EDUSKUNNAN SOSIAALI- JA TERVEYSVALIOKUNNALLE KOSKIEN OPERATIIVISTEN ERIKOISALOJEN JÄRJESTÄMISTÄ JA SAIRAALOIDEN VÄLISTÄ TYÖNJAKOA Hallituksen esityksessä eduskunnalle (HE 224/2016) ehdotetaan muutettaviksi mm. terveydenhuoltolain erikoissairaanhoidon keskittämistä ja kiireellistä hoitoa koskevia säännöksiä. Keskityn asiantuntijalausunnossani edellä mainittuihin kahteen asiakokonaisuuteen operatiivisten (kirurgisten) erikoisalojen järjestämisen ja sairaaloiden välisen valtakunnallisen työnjaon näkökulmasta. Nykytila, erikoisalojen segmentoituminen, volyymien merkitys kirurgiassa, työvoiman saatavuus Operatiivisten erikoisalojen järjestäminen ja sairaaloiden välinen työnjako ei ole Suomessa toteutettu tarkoituksenmukaisella tavalla. Sairaalaverkostoa ei ole kyetty kehittämään erikoisaloilla tapahtuneen kehityksen mukana. Sairaalaverkon ja osaamisen pirstaleisuus, pienet alueelliset väestöpohjat ja kirurgisten erikoisalojen vaihteleva saatavuus eivät ole otollinen lähtökohta riittävän monipuolisen kirurgisen erikoissairaanhoidon järjestämiselle tasapuolisesti koko väestölle. Kun tarkastellaan Suomessa tehtyjen leikkausten määriä ja suhteutetaan luvut väestöpohjaan, todetaan alueellisia eroja. Tätä havaintoa on vaikea selittää millään muulla kuin leikkausindikaatioiden erilaisuudella. Alueellinen sairastuvuus tai lääketieteelliset syyt eivät näitä eroja selitä. Leikkauskriteerit vaikuttaisivat olevan isoissa yksiköissä tiukemmat kuin pienissä sairaaloissa. Keskittämällä leikkaustoimintaa suurempiin yksiköhin ja lisäämällä alueellista ohjausvoimaa voidaan yhtenäistää käytäntöjä ja ohjata resurssit tasapuolisesti eri erikoisaloille sekä varmistaa yhtäläinen samoilla kriteereillä tapahtuva hoidon tarjonta potilaille. Suomessa toteutettiin vuonna 1999 lääketieteen erikoisalauudistus, joka segmentoi erityisesti kirurgian. Nykyisin meillä on 14 lääketieteen erikoisalaa, joiden toiminnasta kirurgia muodostaa keskeisen osan. Erikoisalat ovat ortopedia ja traumatologia, vatsaelinkirurgia, sydän- ja thoraxkirurgia, verisuonikirurgia, plastiikkakirurgia, urologia, käsikirurgia, yleiskirurgia, lastenkirurgia, suu- ja leukakirurgia, neurokirurgia, silmätaudit, korva-, nenä- ja kurkkutaudit sekä gynekologia. Lisäksi monilla mainituista erikoisaloista on useita suppean erityisosaamisen alueita, mikä lisää operatiivisten toimintojen segmentoitumista. Kouluttautuminen kirurgiassa suppean erikoisalan huippuosaajaksi edellyttää lääkäriksi valmistumisen jälkeen käytännössä 6-8 vuoden koulutusta. Kirurgisen ammattitaidon ylläpito edellyttää riittävää suurta vuotuista leikkausvolyymia sekä moniammatillisen osaajaryhmän kokoamista, kouluttamista ja sitouttamista. Kaikilla operatiivisilla erikoisaloilla tiettyjen vaativien leikkausten kirurgikohtaisten suoritemäärien tulisi olla vähintään 50-100 leikkausta vuodessa, joissain toimenpiteissä jopa tätäkin suurempi. Monissa Suomen sairaaloissa vuotuiset kirurgi- ja sairaalakohtaiset suoritemäärät jäävät liian alhaisiksi. Hoidon lopputuloksen kannalta ei ole kyse pelkästään yksittäisten lääkärien osaamisesta tai leikkausmääristä, vaan koko hoitoprosessin ja -ketjun toimivuudesta. Isoissa keskuksissa on parempi valmius jatkuvaan osaamisen ylläpitämiseen sekä 1 (5)
yllättävien ongelmien ja komplikaatioiden hoitoon. Lisäksi suuret yksiköt ovat vähemmän haavoittuvia esimerkiksi ydinosaajien poissaolojen vuoksi. Riittävän kirurgi-, ja sairaalakohtaisen leikkausvolyymin saavuttaminen edellyttää toimintojen keskittämistä ja työnjakoa sekä alueellisesti että valtakunnallisesti. Kirjallisuuden perusteella tiedetään, että laatu voi olla pienissä keskuksissa hyvää, mutta suuremmat yksiköt takaavat varmemmin tasaisemman laadun ja hoidon saatavuuden. Potilasvakuutuskeskuksen vastikään julkaiseman tutkimuksen mukaan lonkan tekonivelleikkauksiin liittyviä potilasvahinkoja on enemmän pienissä sairaaloissa. Esimerkiksi nivelkupin virheasennon vuoksi korvattuja vahinkotapauksia sattui pienissä sairaaloissa jopa yhdeksän kertaa useammin kuin suurimmissa sairaaloissa. Operatiivisilla erikoisaloilla erikoislääkäreitä on hyvin saatavilla yliopistosairaaloihin, joissa on mahdollisuus kouluttautua suppeiden osa-alueiden osaajiksi ja tehdä myös alan tutkimus- ja kehittämistyötä. Eräissä maamme keskussairaaloista erikoislääkärivaje on nyt sitä luokkaa, että riittävää eri erikoisalojen osaamista ja hoitoja ei kyetä tasapuolisesti tarjoamaan alueen väestölle. Potilaat ovat eriarvoisessa asemassa asuinpaikasta riippuen. Jotkut sairaalat joutuvat ylläpitämään leikkaus- ja päivystystoimintaa monin erilaisin ostopalvelujärjestelyin. Toiminnoista osa on kokonaan tai osittain ulkoistettu. Palveluita tarjoavat sivutoimisesti julkisen sektorin osaajat ja yksityissektorilla toimivat kirurgit. Lääketieteellisen teknologian kehitys, uudet hoitomuodot, investointien tarve ja käyttöasteet Lääketieteellisen teknologian, tutkimus- ja hoitomuotojen sekä tietotaidon kehittymisen ansiosta monien sairauksien hoitomahdollisuudet ja -tulokset ovat parantuneet parin viimevuosikymmenen aikana. Tietotaidon ja erikoisalojen pirstaloituminen yhä suppeampiin osa-alueisiin on johtanut samalla tilanteeseen, jossa moniammatillisten työryhmien merkitys korostuu. Tarjolla olevien tutkimus- ja hoitovaihtoehtojen valintaan ja toteuttamiseen tarvitaan laaja-alaista ja saumatonta yhteistyötä ja kehittämistä. Tämä on mahdollista vain riittävän suurissa, hyvin resursoiduissa ja varustetuissa sairaaloissa. Lääketieteellisen teknologian muutos ja oikeanlainen työnjako mahdollistavat yhä useammalle potilaalle nykyaikaisen, turvallisen ja laadukkaan kirurgisen erikoissairaanhoidon asuinpaikasta riippumatta. Osaamisen keskittäminen ja sairaaloiden välisen työnjaon terävöittäminen kaikilla viidellä yliopistosairaaloiden johtamalla erityisvastuualueella (ERVA) on välttämätön edellytys ja lähtökohta tietotaidon ja osaamisen kokoamiselle, uuden teknologian hyödyntämiselle, järkevälle investointipolitiikalle ja leikkaussalien sekä kalliiden laitteiden käyttöasteiden lisäämiselle. Ikääntymisen aiheuttama tautikirjon muutos, syöpäkirurgian keskittäminen, syöpäkeskusten toiminta Ikärakenteen muutoksen seurauksena myös väestön tautikirjo muuttuu. Muutos tulee näkymään monen lääketieteen erikoisalan kysynnän lisääntymisenä. Syöpätautien määrän ja ikääntymisen välillä on suora yhteys. Vuoden 2014 lopussa 243 000 suomalaista sairasti syöpää. Suomen Syöpärekisterin ennusteiden mukaan vuonna 2025 elossa olevien syövän sairastaneiden määrä on 373 000. Uusia syöpätapauksia arvioidaan vuonna 2025 todettavan yhteensä n. 40 0000, kun se nykyisin on n. 30 000. Uusien syöpien määrä lisääntyy lähes yksinomaan yli 65-vuotiaiden keskuudessa. 2 (5)
Ennusteiden mukaan neljä yleisintä syöpämuotoa 2020-luvulla tulevat naisilla olemaan rintasyöpä, paksu- ja peräsuolen syöpä, ihosyöpä ja gynekologiset syövät, miehillä vastaavasti eturauhassyöpä, paksu- ja peräsuolen syöpä, keuhkosyöpä ja ihosyöpä. Näiden, kuten muidenkin elimistön kiinteiden kasvaimien, parantava ja ensisijainen hoitomuoto on kirurginen. Potilaan ennusteen kannalta määräävin tekijä on leikkaus ja sen suoritustapa. Kokeneen syöpäkirurgiaan perehtyneen kirurgin ja hoitoon osallistuvan moniammatillisen ryhmän merkitys on ratkaiseva. Monissa paikallisesti levinneissä tai etäpesäkkeitä jo lähettäneissä kirurgisesti hoidettavissa taudeissa tarvitaan erilaisia onkologisia liitännäishoitoja, kuten solunsalpaajia, sädehoitoja tai niiden yhdistelmiä. Valtakunnallisesti koordinoitu alueellisten syöpäkeskusten, biopankkien ja genomikeskusten vastuiden yhteensovittaminen on tärkeä osa meneillään olevaa erikoissairaanhoidon kehittämistä. Syöpäkirurgiassa osaamisen kokoaminen on oleellinen osa kirurgisten erikoisalojen tulevia järjestelyjä. Vaativaa syöpäkirurgiaa tehdään nykyisin liian monessa sairaalassa. Operatiivisten erikoisalojen työnjako ja päivystyskirurgian keskittäminen Hallituksen esityksessä eduskunnalle laiksi terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolain muuttamisesta ehdotetaan kiireellisen hoidon säädöksiä muutettavan siten, että maassa olisi 12 ympärivuorokautista laajan päivystyksen sairaalaa (5 yliopistosairaalaa ja 7 keskussairaalaa). Muissa keskussairaaloissa (8) järjestettäisiin ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys. Samoin esitetään säädettäväksi erikoissairaanhoidon työnjaosta osoittamalla tiettyjä tehtäviä valtakunnallisesti joitain tehtäviä vähempään kuin viiteen yliopistosairaalaan, joitain viiteen yliopistolliseen sairaalaan ja tiettyjä toimintoja 7 laajan päivystyksen ja tiettyjä 8 muuhun keskussairaalaan. Operatiivisten erikoisalojen uudelleen järjestelyt 2020-luvun tarpeita vastaavaksi edellyttävät kummankin osakokokonaisuuden sekä päivystyksen että päiväaikaisen kirurgisen toiminnan - uudelleen järjestelyjä Suomen sairaaloissa. Toista uudistusta ei voi toteuttaa ilman toista. Yliopistosairaaloiden valmiudet ja niiden välinen työnjako Yliopistosairaaloiden näkökulmasta ei vallitse juurikaan erimielisyyttä yhteen yliopistosairaalaan (Helsinki) keskitettävistä hoidoista. Tällaisia valtakunnallisesti keskitettäviä kokonaisuuksia ovat esimerkiksi elinsiirrot, lasten avosydänkirurgia ja tehohoitoa vaativien palovammojen hoito. Vähempään kuin viiteen yliopistosairaalaan tai kaikkiin viiteen yliopistosairaalaan keskitettävien kirurgisten hoitojen suhteen vallitsee jonkin verran näkemyseroja lukuun ottamatta gynekologian tai neurokirurgian valtakunnallista työnjakoa. Näkemyseroissa on kyse huippuammattilaisten mielipide-eroista koskien haiman, mahalaukun, ruokatorven ja peräsuolen radikaalia syöpäkirurgiaa tai eräiden harvinaisten urologisten syöpien leikkaushoitoa. Viiteen yliopistosairaalaan hajautettuna joidenkin mainittujen syöpien vuotuiset leikkausmäärät jäävät kansainvälisesti pieniksi, mutta kokonaisuuden kannalta näin voidaan toimia. Ajan myötä on odotettavissa, että myös yliopistosairaalat keskittyvät tiettyihin kokonaisuuksiin. Tähän päästäneen rekisterien, hoitotulosten 3 (5)
seurannan, valinnanvapauden ja perustettavien alueellisten syöpäkeskusten yhteistyön ja valtakunnallisen koordinaation kautta. Kaikissa yliopistollisissa keskussairaaloissa tulee olla ympärivuorokautinen ortopedian ja traumatologian, käsikirurgian, neurokirurgian, plastiikkakirurgian, gastroenterologisen kirurgian, verisuonikirurgian, sydän- ja thorax-kirurgian, urologian, lastenkirurgian, gynekologian, korva, nenä ja kurkkutautien, suu- ja leukakirurgian sekä silmätautien päivystysvalmius. Lisäksi niissä tulee olla riittävät päivystysaikaiset anestesia- ja tehohoidon palvelut sekä ympärivuorokautinen diagnostiikkavalmius kuvantamisessa ja laboratoriopalveluissa. Kaikissa yliopistosairaaloissa tulee olla valmius henkeä uhkaavissa vuototilanteissa ympärivuorokautisiin angioradiologisiin toimenpiteisiin ja ruoansulatuskanavan tähystyksiin. Kaikilla viidellä yliopistosairaalalla ei ole mahdollisuuksia tarjota kaikkien erikoisalojen suppeaa osaamista. Nykyisin on jo olemassa monia toimivia ratkaisuja ja sopimuksia yliopistosairaaloiden ja erikoisalojen kesken harvinaisten päivystysleikkausten keskittämisestä viikonloppuisin ja loma-aikoina. Työnjaon tarkentamista ja vastuiden jakoa tulee kuitenkin vielä terävöittää etenkin loma-aikoina. Seitsemän laajan päivystyksen keskussairaalan valmiudet ja työnjako Osalla ns. laajan päivystyksen sairaaloista on riittävä väestöpohja, virat täynnä ja valtakunnallista kärkiosaamista. Potilaita lähetetään sairaanhoitopiirien välisillä sopimuksilla tällaisiin sairaaloihin sekä omalta että muilta ERVA-alueilta. Joillakin ns. laajan päivystyksen keskussairaaloista on vaje tiettyjen erikoisalojen osaajista. Laajan päivystyksen keskussairaaloissa tulee olla ympärivuorokautinen ortopedian ja traumatologian, gastroenterologisen kirurgian sekä gynekologisen kirurgian päivystysleikkausvalmius, riittävät anestesia- ja tehohoidon valmiudet sekä sisätautien (ml. kardiologia) konsultaatiovalmius. Lisäksi tulee olla valmius ympärivuorokautisiin kuvantamis- ja laboratoriopalveluihin ja ruoansulatuskanavan tähystyksiin. Kahdeksan suppean päivystyksen keskussairaalan valmiudet ja profiili Eniten keskustelua ja epätietoisuutta on aiheuttanut 8 ns. suppean päivystyksen keskussairaalan tulevaisuus. Näkemyserot perustuvat kahteen seikkaan. Huoli oman alueen päivystysvalmiuden turvaamisesta ja huoli päiväaikaisen kirurgian profiilista ja volyymin säilymisestä leimaa käytävää keskustelua. Kaikissa niissä keskussairaaloissa, joissa on synnytystoimintaa, säilyy myös erikoissairaanhoidon synnytystoimintaa tukeva päivystysvalmius. Synnytyssairaalassa tulee olla gynekologian ja lastenlääkäripäivystyksen lisäksi sekä anestesia- että tehohoidon ja pehmytkudoskirurgian päivystysvalmius. Yhden päivystysrenkaan ylläpito vaatii n. 10-12 lääkärin virkapohjan ja heille riittävästi päiväaikaista toimintaa ja potilaita. Näissä keskussairaaloissa voidaan tehdä päivä- ja ilta-aikaan sekä viikonloppu- ja pyhäpäivinä tiettyjä päivystysleikkauksia kuten nytkin. Vaativa- ja yöaikainen päivystysleikkaustoiminta (n. 15 % kaikista päivystysleikkauksista) on syytä keskittää laajan päivystyksen sairaaloihin, joissa saatavilla on riittävät ympärivuorokautiset diagnostiset tukipalvelut ja usean erikoisalan osaaminen. 4 (5)
Yhteenveto Toinen keskusteluun nostettu huoli liittyy päiväaikaisen kirurgisen toiminnan jatkumiseen. Tällä hetkellä keskussairaaloiden päiväaikaisesta leikkaustoiminnasta 50 60 % on ns. päiväkirurgista toimintaa. Päiväkirurgian osuus riippuu kunkin sairaalan erikoisalatarjonnasta. Tämä osa kirurgisesta toiminnasta jatkuu näissä keskussairaaloista entiseen tapaan. Suurin huoli ja näkemysero liittyy vuodeosastokapasiteettia vaativan kirurgian menettämiseen. Kyse on tiivistettynä tekonivelkirurgiasta ja syöpäkirurgiasta. Osaamisen kokoaminen ja sairaaloiden välinen työnjako ei tarkoita vain yhdensuuntaista keskittämistä eli toimintojen siirtämistä laajan päivystyksen sairaaloihin tai yliopistosairaaloihin. Monissa suppean päivystyksen keskussairaaloista on hyvää osaamista ja riittävästi virassa olevia kirurgeja. Kullakin yliopistosairaaloiden johtamalla ERVA-alueella tulee kyetä jatkossa entistä tarkemmin sopimaan, mitä leikkauksia kussakin sairaalassa on tarkoituksenmukaista tehdä. Kyse ei ole ainoastaan kirurgeista. Kirurgien ohella tarvitaan myös monen muun lääketieteen erikoisalan osaajia ja moniammatillisten työryhmien osallistumista toimintaan. Suppean päivystyksen kategoriaan kuuluvissa keskussairaaloissa on mahdollista järkevällä työnjaolla päästä riittäviin vuotuisiin volyymeihin. Vuodeosastokirurgiaa vaativia leikkauksia voidaan ERVA-alueilla ohjata myös suppean päivystyksen keskussairaaloihin. Operatiivisten erikoisalojen järjestäminen ja sairaaloiden työnjako ei ole Suomessa nykyisin toteutettu tarkoituksenmukaisella tavalla. Sairaalaverkostoa ei ole kyetty kehittämään erikoisaloilla tapahtuneen kehityksen mukana. Sairaalaverkon ja osaamisen pirstaleisuus, pienet alueelliset väestöpohjat ja kirurgisten erikoisalojen vaihteleva saatavuus eivät ole otollinen lähtökohta riittävän monipuolisen kirurgisen erikoissairaanhoidon järjestämiselle tasapuolisesti koko väestölle. Suomessa on paljon yksiköitä, joissa leikkausmäärät jäävät tarpeettoman pieniksi. Riittävän kirurgi- ja sairaalakohtaisen leikkausvolyymin saavuttaminen edellyttää toimintojen keskittämistä ja työnjakoa sekä alueellisesti että valtakunnallisesti. Operatiivisten erikoisalojen toiminnan uudelleen järjestäminen ja osaamisen keskittäminen 2020-luvun tarpeita vastaavaksi onnistuu, mikäli viidellä yliopistosairaalalla on riittävä ohjausvoima erityisvaatuualueella. Sen tulee sisältää myös lääkärityövoiman liikuteltavuus. Pelkästään koordinatiivinen rooli ei tule riittämään uudistuksen läpiviemiseen 18 itsenäisen maakunnan alueella. Operatiivisten erikoisalojen järjestämistä ja keskittämistä koskevien muutosten läpivienti edellyttää siirtymävaiheessa tarkkaa ministeriötason seurantaa ja ohjeistusta sekä toimivan työnjaon päivittämistä. Valtakunnallisesti tarvitaan erikoisala- ja sairauskohtaisia rekisteritietoja, joiden avulla hoidon tuloksia, laatua, laatua ja potilasturvallisuutta voidaan verrata ja niistä tiedottaa. Helsingissä 21.11.2016 Reijo Haapiainen johtava ylilääkäri HYKS LKT, kir. dos., prof (h.c) 5 (5)