Hätätilanteet.0 Lapsen elvytys Outi Peltoniemi, Elisa Nurmi Määritelmä Tässä luvussa lapsella tarkoitetaan alle murrosikäistä lasta. Murrosiän saavuttanutta lasta hoidetaan kuten aikuista. Vastasyntyneen synnytyssalissa tapahtuva elvytys on ohjeistettu toisaalla (www.terveysportti.fi/ltk). Sydämenpysähdyksen etiologia ja tunnistaminen Lapsella sydän ja verenkierto pysähtyvät lähes aina hapenpuutteen seurauksena. Sydänperäiset syyt ovat lapsilla harvinaisia (sairaalan ulkopuolella < 0 %). Sydämenpysähdystä tulisi epäillä, jos lapsessa ei havaita elonmerkkejä. Alle yksivuotiaalla lapsella syketaajuus on tärkein sydämen minuuttivirtausta säätelevä tekijä, ja matala syke romahduttaa nopeasti minuuttivirtauksen. Toiminta elottomuuden toteamisen jälkeen Lapsi asetetaan selkäasentoon tasaiselle alustalle. Peruselintoiminnot arvioidaan ABCD-mallin mukaisesti. A (Airway hengitystiet) Hengitystiet avataan nostamalla leuasta ja tarvittaessa kääntämällä päätä taaksepäin varoen tukkimasta hengitysteitä pehmytkudoksia painamalla. Kielen painuminen nieluun voidaan estää nieluputkella. Muista vierasesineen ja kaularankavamman mahdollisuus. Näkyvät vierasesineet poistetaan sormen avulla suusta ja nielusta. Kaularankavammaa epäiltäessä hengitystiet avataan leukaa kohottamalla. Taulukko. Poikkeavan hengityksen viitearvot ikäryhmittäin. Ikä Lievästi poikkeava Poikkeava 0 3 kk alle 30/min yli 60/min alle 20/min yli 80/min 3 kk 2 kk alle 25/min yli 50/min alle 20/min yli 70/min 4 v alle 20/min yli 40/min alle 5/min yli 60/min 4 2 v alle 20/min yli 30/min alle 2/min yli 40/min yli 2 v alle 2/min yli 6/min alle 0/min yli 22/min 8
.0 Lapsen elvytys B (Breathing hengitys) Hengityksen riittävyys tarkistetaan tunnustelemalla ilmavirtausta suusta tai nenästä tai kummastakin. Hengityksen tarkistamiseen käytetään enintään 0 sekuntia. Taulukossa on poikkeavan hengityksen viitearvot eri-ikäisillä lapsilla. C (Circulation verenkierto) Syke tunnustellaan alle -vuotiaalta olkavarren alapuolelta (a. brachialis) tai nivusesta (a. femoralis) ja tätä vanhemmalta lapselta kaulalta (a. carotis). Sykkeen toteaminen on kokeneellekin elvyttäjälle vaikeaa, eikä siihen tule käyttää 0:tä sekuntia pidempää aikaa. Elvytyksen aloittamis- tai lopettamispäätöstä ei tulisi perustaa sykkeen tunnusteluun, vaan samanaikaisesti arvioidaan muita toimintoja (liike, yskiminen, hengitys). Huonokuntoisella lapsella syketaajuuteen < 60/min tulisi suhtautua kuten sykkeettömyyteen. Sydämen ultraäänitutkimuksella voidaan arvioida sydämen toimintaa ja löytää mahdolliset hoidettavissa olevat sydämenpysähdyksen syyt. Tutkimus ei kuitenkaan saa aiheuttaa viiveitä peruselvytyksessä. D (Disability tajunnan taso) Tajunnan taso arvioidaan Glasgow n kooma-asteikkoa käyttämällä (ks. liite 2). Avun pyytäminen ja peruselvytyksen aloittaminen Jos paikalla on useampi elvyttäjä, tulee apua hälyttää samanaikaisesti. Jos paikalla on vain yksi elvyttäjä, tulee hänen antaa peruselvytystä minuutin ajan (5 kertaa PPE-sykli) ennen lisäavun kutsumista. Ellei lapsi hengitä, aloitetaan peruselvytys aina viidellä peräkkäisellä puhalluksella rintakehän liikettä seuraamalla, minkä jälkeen jatketaan painelu-puhalluselvytystä (PPE). Painelu-puhalluselvytys Paineluelvytyksen tulee olla mahdollisimman keskeytyksetöntä. Painelusyvyys on noin kolmasosa rintakehän syvyydestä (imeväiset 4 cm ja lapset 5 cm) ja painelupaikka rintalastan alakolmannes. Ennen ilmatien varmistamista painallukset ja puhallukset rytmitetään. Painelutaajuus on 00 20/min, ja puhallukset tulee ajoittaa näiden väliin suhteessa 5:2. Maallikoita ohjeistetaan rytmiin 30:2. Sisäänhengityksen kesto on sekunti. Hengitystien varmistamisen jälkeen painelua jatketaan keskeytyksettä. Ventilointi tapahtuu 0 kertaa minuutissa (taulukko 2 ja kuva ). Elvytyslääkkeet annetaan algoritmin mukaisesti (Lapsen elvytys ) lääkkeenantoreitin laittamisen jälkeen. Lääkkeitä ei suositella annettavaksi intubaatioputkeen. Hoidettavat syyt identifioidaan ja niiden hoito aloitetaan (4H ja 4T, taulukko 3). 9
Hätätilanteet Ei herätettävissä. Avaa hengitystiet. Hengittääkö normaalisti? Puhalla/ventiloi 5 kertaa. Painele 5 kertaa. Puhalla 2 kertaa. Jatka PPE rytmillä 5:2 tauotta, kunnes defibrillaattori kytketty potilaaseen. Defibrilloitava rytmi VF/VT Defibrilloi kerran 4 J/kg. Jatka välittömästi PPE 5:2 2 minuutin ajan. Analysoi rytmi. Defibrilloi tarvittaessa uudelleen 4 J/kg, jatka PPE 2 minuuttia. Analysoi rytmi. PPE:n aikana Varmista hengitystiet. Intuboidulle tauoton painelu 00/min ja ventilaatio 0 20/min. Avaa suoni- tai i.o.-yhteys. Anna adrenaliinia heti, jos PEA/ Asystole. Anna adrenaliinia 3. defibrillaation jälkeen, jos VF/VT. Toista adrenaliinia 3 5 min välein 0 μg/kg (max mg). Anna amiodaronia 5 mg/kg (max 300 mg) 3. defibrillaation jälkeen. Tarvittaessa lisäannokset amiodaronia 5. defibrillaation jälkeen. Huomioi mahdolliset hoidettavissa olevat syyt (4 H ja 4 T). Ei-defibrilloitava rytmi PEA/Asystole Anna adrenaliinia 0.0 mg/kg i.v./i.o. Jatka välittömästi PPE 5:2 2 minuutin ajan. Analysoi rytmi. Kuva. Elvytyksen eteneminen. VF = kamiovärinä, VT = kammiotakykardia, PEA = pulssiton sähköinen aktiviteetti. 0
.0 Lapsen elvytys Taulukko 2. Painelutekniikka eri ikäryhmissä. Alle -vuotiaat Alle murrosikäiset Murrosikäiset ja vanhemmat Painelupaikka Rintalastan alaosa Rintalastan keskialaosa Rintalastan keskiosa Tekniikka Molemmat peukalot tai 2 tai 3 sormea tai 2 kättä 2 kättä Syvyys /3 rintakehästä (noin 4 cm) /3 rintakehästä (noin 5 cm) /3 rintakehästä (5 6 cm) Nopeus 00 20/min 00 20/min 00 20/min Painelu:puhallus 5:2 5:2 30:2 Taulukko 3. Hoidettavissa olevat syyt. 4 H 4 T Hypoksemia Hypovolemia Hyper/hypokalemia (metaboliset syyt) Hypotermia Tromboosi (sydänperäinen tai keuhkoembolia) Tension pneumothorax Tamponaatio Myrkytys (Toxic) Hengityksen hoito Elvytyksen aikana tulisi käyttää 00-prosenttista happea, jos se vain on mahdollista. Hengityksen monitorointi aloitetaan pulssioksimetrin avulla. Hengitystä hoidetaan alkuun maskin avulla ja hengitystiet varmistetaan intubaatiolla. Intubaatioputken paikan varmistamiseksi suositellaan hiilidioksidin (CO 2 ) osoittamista uloshengitysilmasta, mikä vaatii perfusoivan rytmin ja on elvytyksen aikana epäluotettava. Intubaatio on tehokkain ja turvallisin tapa varmistaa hengitystiet, estää mahalaukun venymistä, suojella aspiraatiolta ja toteuttaa optimaalinen hengitystuki. Elvytyksen aikana suositellaan suun kautta intubaatiota, koska se on nopeampi ja siihen liittyy vähemmän komplikaatioita. Kallovammapotilaat intuboidaan aina suun kautta.
Hätätilanteet Intubaatioputken koko valitaan lapsen iän ja koon mukaisesti siten, että intubaatioputken koko on sama kuin lapsen pikkusormen paksuus (ks. tarkemmat ohjeet taulukko 4). Kalvosimellista intubaatioputkea voidaan käyttää elvytyksen yhteydessä kaikenikäisillä lapsilla. Kalvosimen paine tulee tarkistaa painevaurioiden ehkäisemiseksi (alle 25 cmh 2 O). Jos intubaatio ei onnistu tai ole mahdollista, turvataan hengityksen riittävyys laryngeaalimaskin avulla elvytyksen aikana (maskin painonmukainen koon valinta taulukossa 5). Supraglottiset välineet eivät suojaa aspiraatiolta. Taulukko 4. Intubaatioputken koko eri-ikäisillä lapsilla elvytyksen yhteydessä. Ilmakalvositon intubaatioputki Ilmakalvosimellinen intubaatioputki Keskoset Raskausviikot/0 Ei suositella Täysiaikaiset vastasyntyneet 3,5 3,0 Imeväiset (ikä kk- v) 3,5 4,0 3,0 3,5 Lapsi ikä 2 vuotta 4,0 4,5 3,5 4,0 Lapsi ikä > 2 vuotta Ikä/4 + 4 Ikä/4 + 3,5 Taulukko 5. Laryngeaalimaskin koko erikokoisilla lapsilla. Lapsen koko Laryngeaalimaskin koko Vastasyntynyt tai alle 5 kg Imeväinen tai 5 0 kg,5 0 20 kg 2 20 30 kg 2,5 30 60 kg 3 60 80 kg 4 yli 80 kg 5 2
.0 Lapsen elvytys Lääkkeenantoreitti Ellei potilaan hengitys ja verenkierto käynnisty PPE:n aikana, tulee avata suonensisäinen (i.v.) lääkkeenantoreitti mahdollisimman sentraaliseen suoneen. Sentraalista laskimokanyylia käytetään, jos se on lapsella jo valmiiksi laitettuna. Ellei lapselle saada ensi yrittämällä (enintään yksi minuutti) laskimoyhteyttä, asennetaan intraosseaalineula (i.o.) säären yläkolmannekseen tai reisiluun alaosaan. Intraosseaalineulan kautta voidaan muun muassa ottaa veriryhmämääritykset ja antaa tarvittavat lääkkeet, nesteet ja verituotteet. Intraosseaalineula pidetään paikallaan, kunnes laskimoyhteys on saatu asetettua. Elvytyslääkkeet Keskeisimmät lapsilla käytettävät elvytyslääkkeet ovat adrenaliini ja amiodaroni. Muita mahdollisia lääkkeitä ovat lidokaiini ja Na-bikarbonaatti. Kääntyvien kärkien kammiotakykardiassa annetaan magnesiumsulfaattia. Jos sydämenpysähdyksen syynä on vastasyntyneen valtimotiehyen sulkeutuminen, sen avaamiseen käytetään alprostadiili-infuusiota. Tavallisten lääkkeiden annostelu ja käyttöaiheet ovat taulukossa 6. Nesteytys Infuusionesteenä elvytyksessä käytetään kaikenikäisillä lapsilla isotonisia balansoituja nesteitä (kuten Ringerin liuos) 0 20 ml/kg kertaboluksina ja jokaisen boluksen jälkeen tehdään kliininen arvio vasteesta (ABCD). Tarvittaessa annetaan lisäboluksia tai aloitetaan verenkierron tukilääkitys. Jos lapsella ei todeta hypovolemiaa, nesteitä annetaan ylläpitonopeudella 3 4 ml/kg/h. Henkeä uhkaavassa hypovoleemisessa vuotosokissa (esimerkiksi vamman aiheuttama verenvuoto) käytetään verituotteita massiiviverenvuotoprotokollan mukaisesti. Verensokeria tulee monitoroida, koska etenkin imeväiset ja pienet lapset ovat alttiita hypoglykemialle. Defibrillaatio Defibrillaatiota käytetään kammiovärinän tai sykkeettömän kammiotakykardian kääntämiseen. Asystolessa ei saa defibrilloida. Lapsella energia on 4 J/kg kaikilla defibrillaattoreilla, paitsi supraventrikulaarisessa takykardiassa energia on J/kg. Elektrodit asetetaan anterolateraalisesti oikean solisluun ja vasemman kainalon alle. Jos elektrodit ovat liian isot lapsen kokoon nähden, toinen laitetaan vasem malle rintalastan viereen ja toinen selkään lapaluun alle (kuva 2). Liimaelektrodeja käytettäessä lasten koot valitaan valmistajan ohjeen mukaisesti. Aikuisten elektrodeilla voidaan defibrilloida yli 8-vuotias lapsi. Puoliautomaattisia defibrillaattoreita voidaan käyttää turvallisesti yli yksivuotiailla lapsilla, erityisesti jos käytetään lasten elektrodeja. Manuaalisen defibrillaattorin puuttuessa voidaan puoliautomaattista defibrillaattoria tarvittaessa käyttää myös alle vuoden ikäisillä. Puoliautomaattisessa defibrillaatiossa pitäisi olla lasten defibrillointiin sovitin, jonka avulla voidaan antaa 50 75 J. 3
Hätätilanteet Taulukko 6. Elvytyksen yhteydessä käytettävät lääkkeet ja niiden annokset. Lääke Käyttöaihe Haitat sydämen käynnistyttyä Annos (i.v.) Adrenaliini 0, mg/ml Asystole Pulssiton sähköinen aktiviteetti (PEA) Kammiovärinä Arytmiat 0 µg/kg <-vuotias: 0, mg = ml >-vuotias: 0,2 mg = 2 ml Kouluikäisille ja vanhemmille aikuisten annos = mg (=0 ml) Toistetaan tarvittaessa 3 5 min välein. Amiodaroni Kammiovärinä (3. defibrillaation jälkeen) Hypotensio Sinusbradykardia AV-katkos 5 mg/kg kerta-annos (maks. 300 mg) Tarvittaessa voidaan antaa toinen annos 5. defibrillaation jälkeen. Lidokaiini Kammiovärinä (2. vaihtoehto) mg/kg (maks. 00 mg) 7,5 % Nabikarbonaatti Vaikea asidoosi (ph < 7,) Hyperkalemia Trisyklisten antidepressanttien myrkytys Hypernatremia Hiilidioksidiretentio ml/kg Magnesiumsulfaatti Kääntyvien kärkien kammiotakykardia Hypotensio Apnea 0 25 mg/kg (5 ) 30 60 min aikana (aikuisten annos 2 g) Alprostadiili Valtimotiehyeen avaaminen vastasyntyneellä Hengityslama 0,03 0, µg/kg/min 4
.0 Lapsen elvytys Kuva 2. Elektrodit asetetaan anterolateraalisesti oikean solisluun ja vasemman kainalon alle. Imeväisellä elektrodit voidaan sijoittaa vasemmalle rintalastan viereen ja selkään lapaluun alle. Elvytetyn potilaan jatkohoito Elvytyksen jälkeen potilasta tulee aina hoitaa teho-osastolla. Potilas, joka ei ole tajuissaan välittömästi elvytyksen jälkeen, tulee pitää sedatoituna hengityskoneessa kontrolloidussa ventilaatiossa. Hengitysilman happipitoisuus säädetään siten, että happisaturaatio on 94 98 %. Tavoitteena on veren normaali happi- ja hiilidioksidipitoisuus, mutta syanoottista sydänvikaa tai kroonista hengitysvajausta aiheuttavaa keuhkosairautta sairastavilla lapsilla tavoitteena on oma fysiologinen happija hiilidioksidipitoisuus. Sydänlihaksen toimintahäiriö on tavallista elvytyksen jälkeen, ja riittävästä iänmukaisesta verenpainetasosta tulee huolehtia tarvittaessa verenkiertoa tukevien lääkkeiden avulla. Kudosverenkierron riittävyyttä voidaan arvioida lisäksi laktaatin, sydämen minuuttitilavuuden ja keskiverenpaineen avulla. Hyper- ja hypoglykemiaa tulee välttää ja verensokeria monitoroida. Kuumeilu on haitallista ja tulee aina estää. Hypotermiahoito voi olla hyödyllinen sairaalan ulkopuolella elvytetyillä lapsilla, joiden tajunnan taso jää alentuneeksi. Lämpötila tulee pitää alle 37,5 C:ssa ja harkita hypotermiahoitoa (32 34 C). Neurologinen ennustearvio voidaan tehdä aikaisintaan 2 24 tuntia elvytyksestä. Elvytyksestä luopuminen Elvytys tulee lopettaa, jos spontaaniverenkierron edes hetkellistä palautumista ei tapahdu 45 minuutissa sydämen pysähtymisestä, ellei kyseessä ole hypotermia, jolloin elvytystä jatketaan ruumiinlämmön normalisoitumiseen saakka. Erityisesti asystole elottomuuden toteamisvaiheessa ennustaa huonoa selviytymistä, ja elvytys 5
Hätätilanteet voidaan lopettaa tuloksettomana, jos asystole/pea ilman hetkellistä verenkierron palautumista tai kammiovärinää on jatkunut yli 20 minuutin ajan elvytyksestä huolimatta. Sekundaaristen kuolemanmerkkien esiintyessä ei elvytystä tule aloittaa. Vanhempien läsnäolo Vanhempien läsnäolo elvytyksen aikana on suotavaa, jos elvytystiimistä voidaan irrot taa yksi henkilö tukemaan vanhempia. Elvytyksen seuraaminen voi auttaa vanhempia saamaan realistisen kuvan lapsen tilanteesta ja sopeutumaan paremmin lapsen kuolemaan. Sairaalan ulkopuolisissa elvytyksissä omaiset voivat kuitenkin koitua elvytystilanteessa häiriöksi. Elvytyksen johtaja päättää aina, kuinka vanhempiin suhtaudutaan. Kirjallisuutta Elvytys (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 206 (päivitetty 3.2.206). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 205. Resuscitation 205; 95: 223 48. 6