TAPATURMIEN JA VAARATILANTEIDEN TUTKIMINEN

TAPATURMIEN JA VAARATILANTEIDEN TUTKIMINEN

Tapaturmien ja vaaratilanteiden tutkiminen Sattuneiden tapaturmien perusteellisesta tutkimisesta saadaan täsmällistä tietoa työpaikan vaaroista ja torjuntatoimenpiteiden tarpeesta. Tapaturmien lisäksi tulee tutkia sattuneet vaaratilanteet, koska tapaturmia sattuu yksittäisellä työpaikalla onneksi melko harvoin. Myös työpaikan ulkopuolella esim. työmatkalla tai asennustyössä tapahtuneet tapaturmat tulee tutkia. Tutkinnan tavoitteena on löytää torjuntatoimenpiteitä samankaltaisten tapausten ehkäisemiseksi. Vakavien tapaturmien selvittely kuuluu viranomaisten tehtäviin. Tutkinnan keinoja Tapahtumapaikkaan tutustuminen Uhrin ja silminnäkijöiden haastattelu Asiantuntijoiden apu (työsuojelupiirit, laitetoimittajat ym.) Piirrokset ja valokuvat Tapahtuman lavastaminen ja videointi Tapaturmien ja vaaratilanteiden ilmoittaminen ja tutkinnan järjestäminen Työpaikalla tulee olla valmis suunnitelma tutkinnan toteuttamisesta, siihen osallistuvista henkilöistä ja sen käynnistämisestä. Tutkinnassa tulee olla mukana työnantajan ja työntekijöiden edustajien lisäksi myös esimerkiksi kunnossapidon- tai työnjohdon edustajia, jotka osallistuvat torjuntatoimenpiteiden toteuttamiseen. Tutkinta päättyy toimenpiteisiin. Jotta tapaturmia ja vaaratilanteita voidaan tutkia, täytyy sattuneista tapauksista tiedottaa mahdollisimman nopeasti tutkintaan osallistuville henkilöille. Yrityksessä ja yhteisillä työpaikoilla tuleekin olla selkeä käytäntö tapaturmien ja vaaratilanteiden ilmoittamisesta. Tapaturmat tulevat helpommin esille kuin sattuneet vaaratilanteet. Kynnys vaaratilanneilmoituksen tekemiseen täytyy tehdä mahdollisimman matalaksi. Sekä tapaturman että vaaratilanteen ilmoituslomakkeita tulee olla kaikkien saatavilla ja niiden tulee olla nopeasti ja helposti täytettäviä. Työntekijöitä voidaan myös palkita pienillä palkinnoilla tehdyistä vaaratilanneilmoituksista. Selkeästi tulee myös tuoda esille, ettei tutkinnassa etsitä syyllisiä, vaan tavoitteena on löytää toimenpiteitä, jotta työ sujuisi turvallisemmin. Tutkinnan tekeminen Tutustu tapahtumapaikkaan nopeasti: tapaturman satuttua heti, jotta muistikuvat ovat tuoreita ja vaaratilanteissa mahdollisimman nopeasti tiedon saannin jälkeen. Haastattele silminnäkijöitä ja käytä muita tarvittavia tutkinnan keinoja. Vaaratilannetapausten tutkinta tehdään soveltuvin osin samoilla periaatteilla kuin tapaturmantutkintakin. Tutkinnassa voidaan ottaa lähtökohdaksi mitä olisi voinut sattua. Vaaratilannetutkinta tähtää toteutuskelpoisiin toimenpiteisiin. 2

Mitä tapahtui? Selvitä ja kuvaa: Mitä tapahtui? Missä se tapahtui? Minkälaiset olosuhteet tapahtumapaikalla oli? Mitkä ihmiset, koneet, laitteet tai esineet olivat tapahtumassa osallisena? Mitä työtä tehtiin kun se tapahtui? Mitä normaalista poikkeavaa tilanteessa tapahtui? Kuvaa tapahtumat aikajärjestyksessä (helpointa lopusta alkuun) Mikä oli lopputulos? Murtuiko luu tai venähtikö selkä (vammanlaatu ja ruumiinosa)? Oliko vamman syynä kaatuminen, väliin jääminen vai jokin muu (tapaturmatyyppi)? Mikä vamman aiheutti? Liukastuiko henkilö tai satuttiko liikkuva kone (vamman aiheuttaja)? Miten uhri ja vamman aiheuttaja joutuivat tapahtumapaikalle? Mitkä tapahtumat edelsivät tapaturmaa? Miksi tapahtui? Miksi uhri ja vamman aiheuttaja joutuivat tapahtumapaikalle? Mitkä tapaturmatekijät olivat mukana? Tapaturmatekijät voivat olla esimerkiksi olosuhteita tai toimintatapoja, jotka joko edistävät tapaturman sattumista tai eivät estä sen sattumista. Miten estetään toistuminen? Selvitä miten vastaava tai vastaavan kaltainen tapahtuma voitaisiin estää tulevaisuudessa. Valitse toteutettaviksi tehokkaimmat ja edullisimmat toimenpiteet. Ilmoita asiasta myös muihin kohteisiin, joissa vastaava tilanne saattaa tapahtua. Sovi toimenpiteille aikataulut ja vastuuhenkilöt. Seuraa oliko tehdyillä toimenpiteillä vaikutusta. Yhteiset työpaikat Yhteisillä työpaikoilla tulee lisäksi huomioida muutama asia työpaikan erityisluonteen vuoksi. Etukäteen tulee pääasiallista määräysvaltaa käyttävän työnantajan ja muiden työnantajien välillä sopia toimintatavoista tapaturman tai vaaratilanteen sattuessa: Kuinka ja missä tapauksissa tieto tapaturmasta/ vaaratilanteesta toimitetaan pääasiallista määräys valtaa käyttävälle työnantajalle/päätoteuttajalle, esimerkiksi vastaavalle mestarille. Kuka vastaa yo. tiedon toimittamisesta. Missä tilanteissa järjestetään yhteinen tapaturman tutkinta. Kun tapaturma on sattunut tai vaaratilanne on huomattu tieto siitä tulee työnantajalle kuten muissakin työpaikoissa. Asiasta ilmoitetaan päätoteuttajalle ennalta sovittujen toimintatapojen mukaisesti. Päätoteuttaja tiedottaa sattuneesta tapaturmasta tai huomatusta vaaratilanteesta heti kaikille yhteisellä työpaikalla toimiville työnantajille. Nämä puolestaan kertovat asiasta työntekijöilleen. Päätös yhteisestä tapaturman tutkinnan tekemisestä tulee tehdä nopeasti, jotta tukinnan tekemiseen päästään mahdollisimman pian. Tutkintaryhmään tulisi kuulua mm. päätoteuttajan edustaja, kyseisen työnantajan edustaja, henkilöstön edustajat sekä parannustoteutusten tekemisestä päättäviä henkilöitä että parannusten toteuttajia. Tarvittaessa tutkintaan voivat osallistua myös muiden yhteisellä työpaikalla toimivien työnantajien edustajat. Päätoteuttaja tiedottaa torjuntatoimenpiteiden toteuttamisesta. Muut työnantajat jakavat tiedon omille työntekijöilleen ja varmistavat tiedon perillemenon. Myös torjuntatoimenpiteiden vaikutusten seuranta ja toimenpiteiden toteuttamisen valvonta kuuluuvat päätoteuttajalle. Muut työnantajat seuraavat ja valvovat toimenpiteiden toteutusta omalta osaltaan ja omien työntekijöidensä kohdalta. Ilmoitus vakuutusyhtiöön Tapaturman satuttua asiasta ilmoitetaan myös vakuutusyhtiöön. Ilmoitus tehdään tapaturma/ammattitautiilmoitus lomakkeella. Lomakkeelle kirjoitetaan taustatietoja, kuten yritystietoja ja vahingoittunutta koskevia tietoja. Lisäksi kirjataan tapaturmaa koskevat tiedot mm. miten tapaturma sattui ja minkälaisia vammoja tapaturma aiheutti. Selostuksesta tapaturma luokitellaan vielä eri koodeihin. Luokittelukoodeilla ilmoitetaan tehty työtehtävä, työsuoritus, poikkeama, vahingoittumistapa sekä välitön aiheuttaja. Listasta löytyy myös vaihtoehdot vamman laadulle, vahingoittuneelle ruumiinosalle ja työpisteelle. Lisätietoja, ilmoituskaavakkeista ja listan koodeista saa mm. omasta vakuutusyhtiöstä tai Tapaturmavakuutuslaitosten liitosta. 3

Esimerkki tapaturman tutkimisesta Esineiden putoamiset aiheuttavat työpaikoilla runsaasti tapaturmia ja läheltä piti <-tapauksia. Tapaturmaesimerkkinä on laudanpätkän putoaminen alla kulkevan työntekijän päähän. Mitä tapahtui: Rakennusmies kulki lounastauolta tullessaan työmaan läpi päästäkseen rakennuksen alimpiin kerroksiin. Rakennusmiehen kulkiessa rakennuksen ohi ylimmistä kerroksista putoava laudan pätkä osui hänen päähänsä aiheuttaen haavan. Edeltävät tapahtumat: Rakennusmies tuli lounastauolta työmaalle. Hän kulki rakennettavan talon vieressä ilman suojakypärää, vaikka lähellä olisi ollut virallinen kulkutie. 4

Kirvesmies teki putoamissuojausta varten kaidetta rakennustyömaan viidennessä kerroksessa. Kirvesmies potkaisi pidempää laudanpätkää, joka osuessaan lyhyempään, irtisahattuun laudankappaleeseen pudotti sen alas. Miksi tapahtui: Rakennusmies kulki rakennuksen vieressä, koska virallisen kulkutien oli tukkinut paikalle tuotu rakennusmateriaali. Rakennusmateriaali oli kulkutiellä, koska tulevalle materiaalille ei ollut olemassa merkittyjä varastoalueita. Rakennusmiehellä ei ollut kypärää päässä, koska se oli jäänyt taukopaikan pöydälle. Rakennusmies oli lähtenyt lounaan jälkeen hetkeksi taukopaikan ulkopuolelle keskustelemaan tulevista työtehtävistä. Tämän jälkeen hän oli jatkanut matkaansa työmaalle ja unohtanut kypärän taukopaikalle. 5

Kirvesmiehellä oli rakennuksen reunalla pitkiä lautoja aitaa varten. Irti sahatut pätkät olivat myös samalla alueella, koska jätemateriaalille ei ollut erillistä paikkaa. Koska kaikki materiaali oli samassa kasassa putosi lyhyt laudanpätkä helposti kun toinen lauta osui siihen. Vesikaton reuna ei ollut riittävän korkea estämään laudan putoamista, koska laudat olivat valmiiksi osittain sen päällä. Torjuntatoimenpiteet ja seuranta: Selvitetään kaikki paikat joissa kyseinen tilanne voisi sattua ja toteutetaan kaikki toimenpiteet myös näissä paikoissa. 6

Rakennuksen ympärille aidataan suoja-alue, niin että jalankulku ohjautuu automaattisesti virallisille kulkuteille. Tulevalle materiaalille varataan merkitty varastopaikka Kypärän käytön tärkeyttä korostetaan koko työmaan alueella myös taukotilan ulkopuolella. Sahataan aitamateriaali valmiiksi oikeaan pituuteen ennen aidan asentamista, jolloin jätemateriaalia ei synny rakennuspaikalla. Järjestyksen, siisteyden ja oikeiden työtapojen merkitystä korostetaan. Jäteastia sijoitetaan työpisteen välittömään läheisyyteen Tarvittaessa jätemateriaalia varten hankitaan roskaputket erityisesti, jos kyseessä on saneeraustyömaa tms. josta syntyy paljon jätettä. 7

Aloitetaan viikoittaiset TR-mittaukset, joilla seurataan mm. ovatko sovitut toimenpiteet toteutuneet. Myös vaaratilanteet tulee tutkia Vaaratilanteiden huomioiminen ja tutkinta on tärkeää. Tutkimisesta saadaan paljon arvokasta tietoa tapaturmien ehkäisemiseen. Esimerkkin tapaturma olisi muuttunut vaaratilanteeksi, jos laudanpätkä olisi osunut työntekijään, kun hänellä oli kypärä päässä. Jo laudan tipahtaminen työntekijän viereen on vaaratilanne, joka tulisi tutkia. Tapaturman koodaus vakuutusyhtiön ilmoituslomakkeeseen Vammanlaatu: haava, ruumiinosa: pää, työtehtävä: Uudisrakentaminen rakennukset (koodi 22) työsuoritus: henkilön liikkuminen (koodi 60) poikkeama: aiheuttajan (= lauta) putoaminen (koodi 30) vahingoittumistapa: liikkuvan aiheuttajan osuma (koodi 40) aiheuttaja: materiaalit (= lauta) (koodi 4100) Lähde ja lisätietoja: Työkirja tapaturmien ja vaaratilanteiden tutkimiseen, Helsinki 2001, 40 s. Työtapaturmien luokittelu Opas työpaikkojen käyttöön, Joensuu, 2002, 15 s. 8

Tapaturma-/vaaratilanneilmoitus (vakuutusyhtiöllä on oma lomakkeensa, jolla tapaus ilmoitetaan heille) Tapaturma Vaaratilanne Sattumispäivä: Tapahtuma/tilanne: Vahingoittuneen nimi: Tapahtumapaikka/osasto: Mitä tapahtui? Kirjoita kaikki mitä tiedät. (Mitä, missä, milloin, olosuhteet, osalliset, tehty työ, poikkeamat, lopputulos, vamman syy, vamman aiheuttaja, edeltävät tapahtumat) Miksi tapaturma sattui? Kirjoita kaikki mitä tiedät. (Mitkä asiat myötävaikuttivat tapaturman/vaaratilanteen syntymiseen?) 9

Miten vastaavat tapahtuma/tilanne estetään jatkossa? Sovitut toimenpiteet: Aikataulu: Vastuuhenkilö: Jakelu: Tapaturmista ja vaaratilanteista raportoidaan seuraaville henkilöille: Tapaturman tutkintaan osallistuvat: Käsitelty (pvm ja hyväksyntä): Huom! Lomakkeen ja siinä ilmenevien tietojen käsittelyssä tulee noudattaa luottamuksellisuutta ja ottaa huomioon työntekijöiden oikeus yksityisyydensuojaan!

Muistiinpanoja:

Kokemuksista oppiminen on tärkeimpiä kehityskeinoja. Jos ja kun työtapaturma sattuu, sitä ei pidä lakaista maton alle. Kukaan ei halua tapaturmaa ja sen vuoksi kaikki mieluimmin unohtaisivat sen mahdollisimman pian. Monasti vahingoittuneella on häpeän tunnetta tuli möhlityksi tyyliin. Jos tapaturma osataan käydä lävitse järjestelmällisesti, rakentavassa hengessä, saadaan paljon tietoa työpaikan ja työtapojen kehittämiseen. Syyttely tai huolimattomuuteen vetoaminen eivät vie asiaa eteenpäin. Eihän kukaan voi aina olla huolellinen, työpaikan ja tavan täytyy sietää hetkellisiä lipsahduksiakin. Toimenpiteiden etsiminen sattuneen perusteella vie kehitystä eteenpäin ja estää ennalta vastaavia tapauksia. Tapaturman tutkintaa varten on olemassa järjestelmällisiä menetelmiä. Niistä yksi on suomalainen tapaturmatutkimusmalli, joka on kuvattu Tapaturmavakuutuslaitosten liiton, Työturvallisuuskeskuksen, Työterveyslaitoksen ja Turvatekniikan keskuksen yhteisessä työkirjassa. Tämän tietolehden ovat työkirjan pohjalta toimittaneet Taru Lankinen ja Jorma Saari Työterveyslaitokselta sekä Jukka Mäkeläinen Työturvallisuuskeskuksesta. Jorma Saari Työturvallisuusosasto Työterveyslaitos 12