Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 1(29) Lääkitysmäärittelyt 2016 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Heikki Virkkunen Päivi Mäkelä-Bengs Riikka Vuokko Riikka Suvanto Versio 0.2 (23.5.2016)
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 2(29) Pvm Päivitetyt asiat Tekijä 30.10.2015 Ensimmäinen (kommentoitavaksi) julkaistava versio RV,PMB,RS,HV
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 3(29) Sisältö 1 Johdanto... 5 2 Sidosryhmät... 6 3 Määrittelyiden tavoitteet ja Lääkityslistan hyödyt... 7 3.1 Määrittelyiden tavoitteet... 7 3.2 Lääkityslistan odotetut hyödyt... 8 4 Määrittelytyön rajaukset... 9 4.1 Määrittelytyön toteuttaminen... 9 4.2 Määrittelytyön rajaukset... 9 5 Määrittelyiden arkkitehtuuri; periaatteet ja linjaukset... 10 5.1 Määrittelyiden perustana olevat periaatteet ja linjaukset... 10 5.2 Lääkitystiedon hyödyntämiseen liittyvät tietojärjestelmäpalvelut ja tietovarannot... 12 5.3 Kokonaislääkityksen hallinnan toiminnallinen tavoitetila... 13 6 Muutokset nykytilanteeseen... 15 6.1 Lääkitystiedon rakenne... 15 6.2 Avolääkityksen työnkulkujen muutos... 15 6.3 Avolääkityksen muutos tietojärjestelmille... 16 6.4 Avolääkityksen muutos Reseptikeskukselle... 16 6.5 Osastolääkitykseen liittyvät muutokset... 16 7 Erilliset määrittelyjulkaisut... 17 7.1 Lääkehoidon työnkulkujen kuvaukset... 17 7.2 Prosessikuvaukset... 18 7.3 Käyttötapaukset... 20 7.3.1... Potilaskertomuksen ja sitä käyttävien järjestelmien käyttötapaukset 20 7.3.2... Reseptikeskuksen ja apteekkitietojärjestelmien käyttötapaukset 21 7.4 Vaatimusluettelo... 22 7.4.1... Potilaskertomuksen ja sitä käyttävien järjestelmien vaatimusluettelo 22 7.4.2... Reseptikeskuksen ja apteekkitietojärjestelmien vaatimusluettelo 22 7.5 Tietosisältömäärittelyt... 23 7.5.1... Lääkemääräyksen tietosisältömäärittely 23 7.5.2... Lääkkeen antomerkinnän tietosisältömäärittely 23 7.5.3... Lääkkeen tarkistusmerkinnän tietosisältömäärittely 23
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 4(29) 7.5.4... Lääkkeen toimittamisen tietosisältömäärittely 23 7.5.5... Reseptin uusimispyynnön tietosisältömäärittely 23 7.6 Lääkitysken luokitukset... 25 7.7 Lääkityksen viestirajapintamäärittelyt... 27 8 Riippuvuudet muihin määrittelyihin... 28 9 Tunnistetut jatkokehitystarpeet... 29
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 5(29) 1 Johdanto Tämä julkaisu kuvaa Lääkitysmäärittelyt 2016 kokonaisuuden tavoitteet, määrittelyiden mukaisten toteutusten avulla tavoiteltavat hyödyt, määrittelyiden yleiskuvauksen ja rajaukset asioista, joita määrittleyissä ei kuvata. Yleiskuvaus sisältää määrittelyiden periaatteelliset linjaukset, lääkitysmäärittelyiden tuotosten yleiskuvan ja niiden muodostaman kokonaiskuvan. Kokonaiskuvan tueksi julkaisussa kuvataan lääkityksen arkkitehtuuriratkaisua, prosessikartta ja riippuvuuksia muihin määrittelyihin. Määrittelyiden mukaiseten toteutusten valtakunnalliset toteutukset tavoitellaan saatavan käyttöön vuoden 2018 lopulla ja ne tulee olla valtakunnallisesti käytössä vuoden 2019 loppuun mennessä. Tällä hetkellä lääkitystietojen suurin ongelma on tietojen pirstaleituneisuus. Kokonaiskuvaa potilaan ajantasaisesta lääkityksestä on vaikeaa muodostaa, kun jokaisella terveydenhuollon organisaatiolla on käytössä omat lääkityslistansa, joiden ajantasaisuus on vaihtelevaa. Myöskin Reseptikeskuksen tiedot kattavat vain tiedot resepteistä eivätkä nekään pysy ajantasaisina, kun lääkitystä muutetaan reseptin voimassaolon aikana. Ajantasaisen lääkitystiedon tunnistaminen ja erityisesti tiedon päivittäminen eri listoille ja tietojen yhdistäminen eri listojen välillä onkin käytännössä mahdotonta. Valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluiden avulla otetaan käyttöön yksi yhtenäinen ja yhteiskäyttöinen valtakunnallinen Lääkityslista (ks. tarkemmin Virkkunen et al, 2015). Lääkityslista näkyy samansisältöisenä kaikille potilaan hoitoon osallistuville tahoille potilaan mahdollisesti asettamien luovutuskieltojen rajoitukset huomioiden sekä jatkossa myös potilaalle itselleen Omakannan kautta. Kaikki potilaan hoitoon osallistuvat, lääkitysmerkintöjä tekevät ammattihenkilöt päivittävät Lääkityslistaa, jolloin se on aina mahdollisimman ajantasainen, kun kertomusmerkinnät ja reseptit on tallennettu Potilastiedon arkistoon tai Reseptikeskukseen. Lääkityslista ei vaadi erillistä ylläpitoa, vaan se päivittyy aina, kun rakenteiset lääkitystiedot tallennetaan valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluihin riippumatta siitä, missä organisaatiossa tiedot on alun perin tuotettu. Tiedonhallintapalvelu koostaa automaattisesti Lääkityslistan Reseptikeskukseen tallennetuista lääkitystiedoista ja palauttaa koostetun tiedon potilastietojärjestelmässä tai apteekkijärjestelmässä käyttäjälle tai Omakannassa potilaalle näytettäväksi. Näin terveydenhuollon ammattihenkilöllä ja potilaalla itsellään on aina käytettävissä mahdollisimman ajantasainen ja kattava kuva potilaan käytössä olevasta lääkityksestä. Potilaskertomukseen tehtävän lääkemerkinnän ensimmäiset määrittelyt on tuotettu 2013-14 ja päivitetty talvella 2015. Ne käsittivät lääkemerkinnän rakenteisen tietosisältömäärittelyn ja toiminnallisen määrittelyn julkaisun käyttötapauskuvauksineen. Reseptin tietosisältöön ei ole vielä tehty valtakunnallisen Lääkityslistan mukaisia muutoksia. Reseptin viimeisimmät päivitykset kattavat reseptilaissa (251/2014) viimeistään 2015 ja 2017 käyttöönotettaviksi mainittujen ominaisuuksien määrittelyt. 2019 loppuun mennessä toteutettavan Lääkityslistan määrittelyt tuotetaan THL:n Lääkitysmäärittelyt 2016 -projektissa ja ne kuvataan omana julkaisupakettina. Lisäksi Lääkityslistan toiminnallisuuteen liittyvät Tiedonhallintapalvelun toiminnalliset määrittelyt pävitetään Tiedonhallintapalvelun määrittelyiden julkaisuihin.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 6(29) 2 Sidosryhmät Lääkitysmäärittelyden pääasiallinen käyttötarkoitus on sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien lääkehoidon tietojen kirjaamiseen ja käyttöön liittyvien tietosisältöjen, rakenteiden ja toiminnallisuuksien valtakunnallisen yhtenäisyyden ja yhteentoimivuuden mahdollistaminen. Sen lisäksi niille on useita muita käyttötarkoituksia, joita on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1. Sidosryhmien käyttötarkoituksia ja arvioinnin näkökulmia määrittelyille. SIDOSRYHMÄ ROOLI MÄÄRITTELYJEN KÄYTTÖTAPA ARVIOINNIN NÄKÖKULMA Potilastietojärjestelmätoimittajat Tietojärjestelmien toteuttaja - järjestelmien ja rajapintojen - määrittelyiden toteuttamiskelpoisuuden Apteekkitietojärjestelmätoimittajat Kela Terveydenhuollon toimijat perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa ja yksityisessä terveydenhuollossa Tietojärjestelmän käyttäjä ja hyödyntäjä toteuttaminen - määrittelyiden hyödyntäminen järjestelmähankintojen arvioinnissa - määrittelyiden hyödyntäminen oman arviointi - järjestelmän käytettävyysseikkojen arviointi - tiedon hyödynnettävyyden arviointi Apteekkitoimijat apteekeissa ja sairaala-apteekeissa Fimea Valvontatehtävän toteuttaja toiminnan suunnittelussa - rakenteisen tiedon käyttö - määräysten linjaaminen Valvira valvontatehtävissä - tiedonkeruutarpeiden arviointi Lääketietokanta Lääketiedon jakaja - lääketiedon ja reseptin yhteiskäyttöisyyden varmistaminen STM Ohjaus- ja valvontatehtävän toteuttaja - lainsäädäntö ja linjaukset sekä niiden vaikutusten arviointi toteutukseen Terveydenhuollon tilasto- ja rekisteritoiminta (THL) Seuranta-, valvonta- ja arviointitehtävän toteuttaja - tietorakenteiden ja tiedonkeruun harmonisointi Lääkitystiedon toisiokäyttö Arviointi- ja tutkimuskäyttö, päätöksenteon tuki jne. - tietotarpeiden ja tiedon saatavuuden arviointi Muita lääkitysmäärittelyihin liittyviä toimijoita ovat: - Sosiaalihuollon tietomäärittelyiden ja tietojärjestelmien toteuttajat määrittelyiden yhteentoimivuuden arvioinnissa sote-integraation näkökulmasta - Koneellisen lääkenannostelun toimittajat yhteentoimivuuden arvioinnissa
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 7(29) 3 Määrittelyiden tavoitteet ja Lääkityslistan hyödyt 3.1 Määrittelyiden tavoitteet Määrittelyiden tavoitteena on tuottaa yhtenäiset tietosisällöt, rakenteet ja toiminnalliset vaatimukset Lääkitystiedon hallintaan. Määrittelyiden perusteella on mahdollista rakentaa kattava ja ajantasainen, käytettävyydeltään ja luotettavuudeltaan hyvä valtakunnallinen Lääkityslista joka mahdollistaa kattavan ja ajantasaisen lääkitystiedon hyödyntämisen järjestelmäriippumattomasti. Toiminnan kannalta tämä tarkoittaa, että terveydenhuollon ammattihenkilöllä on käytettävissä valtakunnallinen Lääkityslista lääkkeen määräysmerkintöjen tai reseptien teossa. Lääkityslistan pohjalta myös kansalainen voi itse tarkastella lääkitystietojaan Omakannan kautta. Yhtenäinen lääkityksen rakenteinen tieto kattaa sekä lääkkeen määräämisen, antamisen ja tarkistamisen kertomusmerkinnän että reseptin tuottamisen, toimittamisen ja uusimisen tiedot. Määrittelyt julkaistaan taulukossa 3 kuvatun suunnitelman mukaisesti: Taulukko 2. Lääkitysmäärittelyiden suunnitellut julkaisut. LÄÄKITYKSEN MÄÄRITTELYJULKAISUT Erilliset osajulkaisut: a) (Word) b) Työnkulun kuvaukset (Word) c) Prosessikuvaukset (QPR - Word) d) Käyttötapauskuvaukset (Word) e) Vaatimusluettelo (Excel) f) Lääkemerkintöjen viestirajapintamäärittelyt (Word) Liite 1: Käsitteet ja käsitemalli (Word) Liite 2: Tietomallit ja tietosisältökuvaukset (Word) Koodistopalvelimelle julkaistavat sisällöt: - Lääkemerkintöjen tietosisältömäärittelyt (Excel - Koodistopalvelu) - Tarvittavat uudet tai päivitettävät koodistot (Excel - Koodistopalvelu) Muiden määrittelyiden päivitys: - Tiedonhallintapalvelun määrittelyiden päivitys (Word) Määrittelyssä varmistetaan lisäksi määritysten riittävä yhtenäisyys järjestelmätoteutuksen ja lääkitystietoihin liittyvän toiminnallisuuden näkökulmasta. Eri työpaketeissa tuotetut määrittelyt harmonisoidaan keskenään siten, ettei valmistuneissa määrittelyissä ole ristiriitoja tai toisistaan poikkeaviin linjauksiin perustuvia ratkaisuja. Lisäksi Tiedonhallintapalvelun lääkitysosion määrittelyihin tehdään tarvittavat päivitykset, joilla määrittelyt yhtenäistetään Lääkitysmäärittelyiden kanssa.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 8(29) 3.2 Lääkityslistan odotetut hyödyt Lääkitysmäärittelyiden keskeinen tavoite on Lääkityslistan käyttöönotto. Taulukossa 3 kuvataan Lääkityslistan käytöstä odottavia suoria ja välillisiä hyötyjä. Taulukko 3. Lääkityslistan odotetut hyödyt. NÄKÖKULMA HYÖDYT MITTARIT Hyödyt kansalaiselle - Kansalaiset voivat tarkastella omia lääkitystietojaan Omakannassa. - Ajantasainen Lääkityslista on katseltavissa Omakannassa. - Omakannan käytön määrät Hyödyt potilaan hoitoon osallistuville sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöille. Hyödyt apteekeille ja sairaalaapteekeille Hyödyt moniammatillisessa lääkityksen tarkastuksessa / lääkehoidon arvioinnissa Hyödyt potilastiedon toisiokäytössä/hyötykäytössä Potilasturvallisuus-hyödyt Kustannushyödyt Hyödyt kansainväliseen terveydenhuoltoon - Lääkitystiedot ovat käytettävissä mahdollisimman kattavasti ja ajantasaisesti alkuperäisen tiedon tuottaneesta organisaatiosta riippumattomasti. - Lääkityslistaa ei tarvitse erikseen ylläpitää. - Tiedon oikeellisuus paranee, kun tieto kirjataan yhtenäistä tietorakennetta käyttäen. - Ajantasainen lääkityslista on haettavissa Reseptikeskuksesta kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa. - Lääkityslistan päivittyvät automaattisesti normaaleista lääkkeenmääräysmerkinnöistä. - Lääkityslista on apteekkien käytettävissä. - Annosjakelutiedot kulkevat osana reseptiä - Lääkityslista nopeuttaa lääkehoidon arviointeja. - Lääkitystiedot ovat tarvittaessa laajemmin myös apteekkien käytössä.* - Annosjakelu voidaan luotettavasti toteuttaa ilman erillisjärjestelyitä. - Lääkityksen tarkistukset ja lääkehoidon arvioinnit voidaan perustaa kattavan ja ajantasaisen Lääkityslistan tiedoille, eikä jatkossa tarvita lääkitystietojen esiselvitystä. - Työaikaa säästyy lääkitystietojen selvitte-lystä varsinaisen hoitotyön toteuttamiseen. - Potilaan lääkehoidon vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta on aiempaa helpompi - Lääkityslistan tietorakenteita käytetään seurata mm. rakenteisesta annostuksesta kertyvän tiedon avulla.* suoraan tilastointi- ja tutkimustarkoituksessa. - Rakenteinen lääkitystieto mahdollistaa päätöksen tekoa tukevien tietojärjestelmien - Päätöksen tekoa tukevat järjestelmät hyödyntämisen hyödyntävät lääkitystietoa. - Ajantasainen lääkityslista mahdollistaa turvallisemman lääkehoidon potilaalle. - Lääkehoitoon liittyvien haittatapahtumien määrä vähenee. - Lääkekustannukset ja lääkityksen haittavaikutuksista johtuvat ylimääräiset - Kelan lääkekorvausmenot pienenevät kustannukset vähenevät. - Lääkehävikki pienenee - Lääkitystiedon keräämiseen ja merkinnän tekemiseen käytettävät henkilötyöaika - Lääkehoitoon liittyvät haittatapahtumat pienenee vähenevät Luodaan perusta EU-tasoisen yhteentoimivuuden rakentamisella. - Lääkitystiedot käytössä muissa EU-maissa * Edellyttää muutosta lainsäädäntöön.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 9(29) 4 Määrittelytyön rajaukset 4.1 Määrittelytyön toteuttaminen Lääkitysmäärittelyt ovat CDA-märittelyitä lukuun ottamatta THL:n vastuulla. Määrittelytyöhön ovat THL:n lisäksi osallistuneet Kelan ja Salivirta & Partnersin edustajat ja projektinhallinnan osalta BDO edustajat. STM:n asiantuntijat ovat osallistuneet työn toteuttamiseen lakimuutosten ja kokonaisarkkitehtuurin arvioinnin osalta. Kelan vastuulla olevat CDA-määritykset on määritelty koordinoidusti THL:n vastuulla olevien määrittelyiden kanssa, jolloin määrittelyiden vaikutukset toisiinsa on voitu paremmin huomioida. 4.2 Määrittelytyön rajaukset Lääkitysmäärittelyiden tuotoksiin ei sisälly: 1. Lääkitystietojen tai reseptin käyttöön liittyvän suostumuksenhallinnan määrittelyt 2. Lääkehoidon hoitoprosessiin liittyvien toimintamallien ja toiminnallisten määrittelyiden tarkentaminen 3. Lääketietokannan määrittelyt 4. Lääkityslistan pilotointi ja testaus Lääkitysmäärittelyissä vaiheistetaan myöhemmän vaiheen jatkokehitykseen: 1. Osastolääkityksen ja antokirjausten arkistoinnin määrittelyt 2. Omakannan Omatietovarannon määrittelyt 3. Lääkityksen tarkistusmerkinnän jatkokehittäminen
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 10(29) 5 Määrittelyiden arkkitehtuuri; periaatteet ja linjaukset 5.1 Määrittelyiden perustana olevat periaatteet ja linjaukset Potilaan voimassaolevaan kokonaislääkitykseen liittyviä määrittelyitä on kuvattu eri julkaisuissa ratkaisun arkkitehtuurin muuttumisen ja täsmentymisen myötä. Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely (viite) kuvasi aiemmin Tiedonhallintapalvelun koostetoiminnallisuuteen pohjautuvan lääkityslistan. Arkkitehtuuria on myöhemmin uudelleenlinjattu pohjautumaan Reseptikeskukseen mm. Kajakki-projektin työssä (Sosiaali- ja terveysministeriön SOTE-tiedot hyötykäyttöön strategian toimeenpanoa suunnitteleva projekti). Vuodesta 2019 alkaen käyttöönotettava kokonaislääkityksen arkkitehtuuri kuvataan tässä dokumentissa ja seuraavaan listaan on koottu lääkitysmäärittelyiden arkkitehtuuriperiaatteita ja linjauksia. Periaatteet ja linjaukset koskevat tavoitetilaa, johon voidaan pyrkiä joiltakin osin myös vaiheittain. A. Lääkemerkintöjen tuottaminen 1. Lääkemerkinnällä tarkoitetaan kaikkia potilaskohtaisesti määrätyn tai potilaan käyttämän lääkkeen elinkaareen kohdistuvista toimenpiteistä tehtyjä tietosisältöjä. 2. Kaikki lääkemerkinnät tuotetaan terveydenhuollon potilastietojärjestelmässä (PTJ), sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmissä (ATJ), selainkäyttöisessä resepti- ja potilastiedon käyttöjärjestelmässä (esim. Kelain) tai kirjataan apteekkijärjestelmässä (AJ) (tässä dokumentissa myöhemmin käytetään kaikista yhdessä nimitystä Potilastietojärjestelmä) ja tallennetaan Reseptikeskukseen (RK). 3. Lääkemerkinnät syntyvät Asiakastietojärjestelmässä kertakirjauksella, eikä erillistä tiedon syöttämistä useampaan järjestelmään tai näkymään tarvita. B. Lääkemerkintöjen tallentaminen 1. Lääkemerkinnät kirjataan kertakirjausperiaatteen mukaisesti yhteen kertaan ja tallennetaan Reseptikeskukseen. Paperimaailmaan perustuneista erillisistä potilaalle lääkkeen hankkimista varten annettavasta reseptistä ja potilaskertomukseen kirjattavasta potilaskertomusmerkinnästä luovutaan ja molemmat toteutetaan Reseptikeskukseen tallennettavalla yhdellä merkinnällä. 2. Jatkossa kansalaisen salliessa myös kansalaisen itsehoitolääkkeistä tai muista lääkitykseen vaikuttavista itsehoitovalmisteista (esim. ravintolisistä tai luontaistuotteista) voidaan tuottaa ammattihenkilön käyttöön Omakannan Omatietovarantoon tallennettuista tiedoista valtakunnalliseen Lääkityslistaan koostettavia lääkemerkintöjä. C. Lääkemerkintöjen rakenne 1. Lääkemerkinnät toteutetaan yhtenäisellä rakenteella. 2. Lääkemerkinnät sisältävät vain merkinnälle oleelliset tiedot siten, että erillisistä tietovarannoista (esim. Lääketietokanta) tai muista lääkemerkinnöistä tarjolla olevien tietojen tuplakirjaamista (esim. määräystietojen toistaminen toimitus-, anto- tai tarkistusmerkinnöillä) tulee arvioida kriittisesti ja välttää. 3. Lääkemerkinnän tietosisällössä erotetaan lääkkeen (koostumuksen) tiedot, lääkkeen käyttöön liittyvät tiedot sekä lääkkeen toimittamiseen liittyvät tiedot.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 11(29) D. Valtakunnallisen Lääkityslistan tietosisällön koostaminen Reseptikeskuksesta 1. Reseptikeskus koostaa potilaan voimassaolevan kokonaislääkityksen tietosisällön kaikista Reseptikeskukseen tallennetuista rakenteisista lääkemerkinnöistä ja välittää sen Potilastietojärjestelmien tai Omakannan näytettäväksi. 2. Potilastietojärjestelmä tai Omakanta muodostaa Reseptikeskuksen palauttamasta tiedosta valtakunnallisen Lääkityslistan terveydenhuollon ammattihenkilöiden tai potilaan itsensä yhdellä silmäyksellä nähtäväksi. 3. Tarkasteluhetkellä voimassaolevan kokonaislääkityksen lisäksi Reseptikeskuksesta voidaan tuottaa tietyn aiemman ajankohdan voimassaollut kokonaislääkitys (tarkasteluhetken kieltotietojen mukaisena). 4. Alkuperäisten kieltotietojen mukaisen aiemman ajankohdan voimassaolleen Lääkityslistan voi Kela jälkikäteen rekonstruoida Reseptikeskuskesta erillisen kirjallisen pyynnön perusteella. E. Valtakunnallisen Lääkityslistan käsittely potilastietojärjestelmässä 1. Potilastietojärjestelmän tai Omakannan tulee hakea aina valtakunnallisen Lääkityslistan tiedot terveydenhuollon ammattihenkilöiden tarkastellessa lääkitystä tai määrätessä lääkettä, mikäli se on saatavilla. 2. Jos valtakunnallisen Lääkityslistan tiedot eivät ole saatavilla, on lääkkeen määrääjän pystyttävä määräämään lääkettä ja tekemään siitä lääkemerkintä ilman valtakunnallisen Lääkityslistan tarkastelua. 3. Potilastietojärjestelmässä pitää olla välineet Reseptikeskuksesta saatujen lääkitystietojen käsittelyyn ja järjestämiseen sekä vähintään toiminnallisessa määrittelyssä kuvattujen näyttöjen tuottamiseen. 4. Potilastietojärjestelmässä voidaan tarpeen mukaan väliaikaisesti tallentaa ja käsitellä lääkitystietojen myös muilla tavoin esimerkiksi erilaisten päätöksentuen/tietämysmoottoreiden avulla. Potilastietojärjestelmän vastuulla on tällöinkin virkistää potilaan voimassaoleva lääkitys, ettei toimita vanhan tiedon pohjalta. 5. Vuodeosastohoidon aikaisen lääkityksen hallinta tapahtuu Potilastietojärjestelmässä, joka toimii yhteen kansallisen lääkityslistan kanssa. Tiedonsiirto valtakunnalliseen järjestelmään tapahtuu ensisijaisesti osastohoidon päättyessä. F. Muita periaatteita 1. Muutokset nykyisiin toteutuksiin pyritään minimoimaan. Ensisijaisesti minimoidaan Potilastietojärjestelmiin tehtävät muutokset ja toissijaisesti Kantapalveluun tehtävät mutuokset. 2. Lääkitystietoa koskevat yhtenäiset käsittelysäännöt ja käyttöoikeudet, jotka perustuvat yhteiseen suostumukseen ja lääkemääräysasiakirjakohtaisiin kieltoihin. Lääkitystiedon käyttöä rajataan käyttöoikeuksin kunkin työtehtäviin liittyvien tarpeiden mukaisiksi. 3. Lääkitystiedon toisiokäyttö on mahdollistettava rakenteisen tietosisällön avulla siten, ettei valvontaa, tilastointia ja raportointia varten tarvita lääkityksen tietosisällön piirissä olevan tiedon osalta erillistä tiedonkeruuta.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 12(29) 5.2 Lääkitystiedon hyödyntämiseen liittyvät tietojärjestelmäpalvelut ja tietovarannot Kuva 1. Lääkitystiedon hyödyntämiseen liittyvät tietojärjestelmäpalvelut ja tietovarannot
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 13(29) Lääkitystietoa hyödyntävät terveydenhuollon organisaatioiden lisäksi mm. apteekit ja potilas itse. Myös mm. tilastoinnissa, lääkkeiden väärinkäytön seurannassa ja haittavaikutusten seurannassa hyödynnetään lääkitystietoa. Lääkitystietoihin liittyviä tietovarantoja ovat Reseptikeskuksen, Potilastiedon arkisto, kansalaisen omien terveystietojen tietovaranto sekä tilastointiin ja raportointiin liittyvät kansalliset tietovarannot. Tietämyspalveluilla ja masterdatalla tarkoitetaan sellaisia tietovarantoja, jotka eivät sisällä asiakastietoa ja/tai transaktionaalista tietoa vaan esimerkiksi alueellisesti tai valtakunnallisesti tarjolla olevia hoitokäytäntöjä, tietämyspalveluita, tietosisältöjä sekä koodistoja ja luokituksia. 5.3 Kokonaislääkityksen hallinnan toiminnallinen tavoitetila Lääkityslistan tiedot perustuvat yksittäisiin lääkemerkintöihin ja jokainen lääkemuutos (ml. mm. reseptin uusiminen, lääkkeen aloitus ja lopetus) tarkoittaa aina uutta lääkemerkintää. Aiemmin tehty merkintä voidaan ottaa Lääkityslistan avulla helposti uuden merkinnän pohjaksi. Myös apteekkijärjestelmissä tehtävät reseptien korjausten tai puhelin- ja paperireseptien kirjaukset koostetaan ajantasaisina mukaan Lääkityslistalle Reseptikeskukseen tallennetuista tiedoista. Lääkitystieto kirjataan kertakirjausperiaatteen mukaisesti yhteen kertaan ja tallennetaan Reseptikeskukseen. Lääkitystietoa koskevat yhtenäiset käsittelysäännöt ja käyttöoikeudet ja lääkitystiedon käyttöä rajataan käyttöoikeuksin kunkin työtehtäviin liittyvien tarpeiden mukaisesti. Lääkitystiedon käsittely voidaan jakaa lääkitystiedon katseluun, lääkkeen määräämiseen, lääkkeen antoon, lääkityksen tarkistamiseen ja reseptin uusimiseen. Lähtökohtaisesti kaikki muut toiminnot lähtevät voimassaolevan lääkitystiedon katsomisesta. Tiedon kulkua näissä toiminnoissa on kuvattu prosessikuvauksissa ja käyttötapauksissa. Lisäksi eri tilanteiden työvaiheita on pyritty kuvaamaan työnkulun kuvauksissa. Lääkitystiedon käsittelyyn on osallisena seuraavia järjestelmäkokonaisuuksia: Potilastietojärjestelmä (PTJ), Reseptikeskus (RK), Apteekkitietojärjestelmä (AJ) sekä Omakanta/Omatietovaranto (PHR). Määrittelyissä kunkin järjestelmän näkökulmat on pyritty esittämään erikseen.
Omakanta / PHR Apteekkitietojärjestelmä Reseptikeskus Potilastietojärjestelmä Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 14(29) Lääkityskokonaisuus 2020 Vaihe RU1 Reseptin uusimispyynnön kirjaaminen LR1 Reseptilääkkeen määrääminen LH1 Lääkityslistan haku ja näyttäminen LM1 Muun lääkkeen määrääminen LT1 Lääkityksen tarkistaminen LA1 Lääkkeen antaminen LK1 Lääkityskoosteen muodostus Reseptin uusimispyyntö Resepti Lääkkeen toimitusmerkinnät Lääkkeen määräysmerkintä Lääkityksen tarkistusmerkintä Lääkkeenantomerkintä RY1 Reseptikoosteen muodostaminen RU1 Reseptin uusimispyynnön kirjaaminen RK1 Reseptin kirjaaminen RT1 Lääkkeen toimittaminen LH1 Lääkityslistan haku ja näyttäminen LT1 Lääkityksen arvioint OU1 Oman reseptin uusimispyyntö OH1 Oman Lääkityslistan haku OL1 Itsehoitolääkkeen lisääminen Itsehoitolääkemerkintä OT1 Oman lääkityksen tarkistaminen Oman lääkityksen tarkistusmerkintä Kuva 2. Lääkitystiedon hallintaan liittyvät tietojärjestelmät ja työnkulku
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 15(29) 6 Muutokset nykytilanteeseen 6.1 Lääkitystiedon rakenne Nykyisin valtakunnallinen lääkitystieto perustuu Reseptikeskukseen tallennettuihin reseptitietoihin, joita yhdistetään ketjuttamalla ne reseptin uusimisessa edelliseen reseptiin. Jos uusi resepti tuotetaan muutoin kuin uudistamismekanismilla, lääkitystiedon ketjuttaminen ei toimi. Kaikkia lääkitysmuutoksia ei myöskään tallenneta lainkaan Reseptikeskukseen vaan ainoastaan potilaskertomukseen. Valtakunnallisella lääkityslistalla lääkitystiedon yhdistäminen tapahtuu määrätyn lääkkeen yksilöivän tunnisteen avulla. Reseptin uusimisen / uuden reseptin kirjoittamisen yhteydessä tarkistetaan aina linkitys aiempiin määräyksiin (tarvittaessa vaikuttavien aineiden mukaisesti), jolloin lääkitystiedon yhdistäminen on varmempaa. Lisäksi kaikki lääkitysmuutokset tallennetaan Reseptikeskukseen, jolloin lääkitystiedot pysyvät ajantasaisina. Lääkitystiedon kaksinkertaisesta tallentamisesta (reseptinä Reseptikeskukseen ja kertomusmerkintänä potilaskertomukseen) luovutaan, jolloin kaikki lääkitystiedot kootaan yhteen tietolähteeseen jonka ajantasaisena pitäminen on varmempaa. Lääkitysiedon rakenteisuutta lisätään. Lääkkeen annostus ja koostumus rakenteistetaan ja annostus- ja käyttöohjeen tuottamiseen määritellään automatiikkaa ja tuotetaan valvottu syöttökoodi annostuskirjauksen yksinkertaistamiseksi ja virheettömämpien potilasohjeiden tuottamiseksi. Rakenteisuuden liäsyksellä mahdollistetaan myös parempi päätöksen tukea tuottavien sovellusten parempaa hyödyntämistä. 6.2 Avolääkityksen työnkulkujen muutos Nykyisin lääkkeen määräjä perehtyy potilaan lääkitykseen pääsääntöisesti potilastietojärjestelmän omasta lääkityslistasta tai Reseptikeskuksesta. Lääkkeen voi tarvittaessa määrätä myös lääkityslistään tutustumatta. Lääkitysmerkinnät tehdään potilastietojärjestelmän omaan lääkityslistaan ja reseptilääkkeistä ja reseptin uusimisista tuotetaan sähköinen resepti reseptikeskukseen. Lääkitysmuutoksista merkinnät tehdään ainoastaan omaan potilastietojärjestelmään. Jatkossa lääkkeen määrääminen lähtee aina (kun mahdollista) valtakunnalliselta lääkityslistalta, jonka potilastietojärjestelmän tulee hakea reseptikeskuksesta. Vain jos valtakunnallista lääkityslistaa ei ole mahdollista käyttää, voi lääkkeen määrätä myös potilastietojärjestelmän oman lääkityslistan pohjalta. Lääkkeen määrääjän kannalta ero näkyy vain lääkitystietojen kattavuudessa (ja huomautuksena, jos valtakunnallinen lääkityslista ei ole käytettävissä) ja muutoksena nykyiseen vain erillinen Reseptikeskushaku jää pois. Myös lääkitysmuutokset lääkkeen määrääjä kirjaa lääkityslistalle kuten nykyisin, potilastietojärjestelmän tehtävä sen sijaan on tehdä myös näistä päivitys Reseptikeskukseen. Määrääjälle ainoa muutos on vaatimus allekirjoittaa reseptilääkkeisiin kohdistuvat muutokset. Myös reseptien uusiminen tapahtuu lääkkeen määrääjän kannalta pääosin kuten nykyisin. Ainoastaan uusimisen aikarajoitukset jäävät merkityksettömiksi, koska kyseessä on (teknisesti) aina uuden reseptin kirjoittaminen, jolle ei ole aikarajoituksia. Uusimispyyntöjen tekeminen ja käsittely sen sijaan säilyy ennallaan aikarajoja myöten.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 16(29) Uutena ominaisuutena tulee lääkityksen tarkistusmerkintöjen kirjaamismahdollisuus. Tarkistus voidaan tehdä lääkekohtaisesti tai eritasoisina kokonaislääkitystarkistuksina. Myös potilaan itse kertoma lääkkeiden käytön toteutus sekä lääkekohtaiset kommentit voidaan kirjata lääkitystarkistuksina. Jatkossa potilaan kommentointi sekä itsehoitolääkkeiden kirjaaminen voidaan toteuttaa myös Omakannan Omatietovarannon kautta. 6.3 Avolääkityksen muutos tietojärjestelmille Tietojärjestelmien kannalta prosessit muuttuvat lääkkeen määrääjän työnkulkuja enemmän, kun potilastietojärjestelmien tulee tallentaa kaikki lääkitysmuutosten tiedot Reseptikeskukseen. Sen sijaan potilastiedon arkistoon ei jatkossa enää tarvitse tallentaa erillistä merkintää. Potilastietojärjestelmiltä edellytetään myös uusia tarkistustoiminnallisuuksia, joilla ehkäistään päällekkäisen lääkityksen käyttöä (vaikuttavien aineiden perusteella) ja mm. uutta reseptiä määrättäessä mitätöidään vanha resepti ja vältetään näin saman lääkkeen päällekkäisten reseptien tuottaminen. Viestiliikenne Reseptikeskukseen yksinkertaistuu. Jatkossa erillistä hakua reseptikeskukseen ei enää tarvita, sillä uusi resepti (ja tarvittava vanhan reseptin mitätöinti tai uusimiskielto) voidaan tehdä Lääkityslistan tietojen pohjalta. Ainoastaan reseptin korjauksissa täytyy lääkkeen määräyksen yhteydessä tehdä erilinen vanhan reseptiasiakirjan haku. Uusina asioina tulee tarkistusmerkintöjen kirjaaminen sekä lisääntyneen rakenteisuuden mahdollistama annostuksen valvotun syöttökoodin käyttö sekä automaattisen annostus- ja käyttöohjeen tuottaminen. Lisäksi rakenteisuus mahdollsitaa myös annosjakelun toiminnallisuuksien kehittämisen ja tiedon kulun parantamisen. 6.4 Avolääkityksen muutos Reseptikeskukselle LUKU KESKENERÄINEN 6.5 Osastolääkitykseen liittyvät muutokset Osastohoidon aikaisen lääkityksen hallinta jää jatkossakin potilstietojärjestelmien hallinnoitavaksi. Tämä edellyttää kuitenkin osastojakson alussa ja lopussa tapahtuvien avo- ja osastolääkityksen vaihtojen entistä tarkempaa hallintaa niin käyttäjien työnkuluilta kuin tietojärjestelmien toimintaprosesseiltakin. Lisäksi osastohoitojakson aikaisen avolääkityksen muutokset tulee estää. Osastohoidon aikana potilastietojärjestelmissä voidaan (ja on suositeltavaakin) käyttää samaa tietosisältöä ja rakennetta kuin avohoidossa, mutta niin kauan kuin osastoholääkityksen teitoja ei tallenneta Reseptikeskukseen, myös muiden rakenteiden (tai pelkän näyttömuodon) käyttö on mahdollista.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 17(29) 7 Erilliset määrittelyjulkaisut LUKU KESKENERÄINEN Lääkitysmäärittelyt julkaistaan useassa erillisessä määrittelydokumentissa. Tässä dokumentissa esitetään kunkin erillisen määrittelydokumentin lyhyt yleiskuvaus. 7.1 Lääkehoidon työnkulkujen kuvaukset 1) Lääkkeen määrääminen (uusi lääke, lääkemuutos, reseptin uusiminen, lääkkeen lopetus) 2) Lääkityksen tarkistaminen 3) Osastolääkityksen aloittaminen (ja ylläpito) 4) Osastolääkityksen lopettaminen 5) Annosjakelulääkkeen määrääminen Kuva toimintamalleista (vrt.prosessikuvaukset vai käyttötapaukset)
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 18(29) 7.2 Prosessikuvaukset LUKU KESKENERÄINEN Lääkityksen prosessikuvaukset kattavat lääkkeen määräämisen, lääkkeen antamisen ja lääkityksen tarkistamisen sekä reseptin tekemisen ja käsittelyn, lääkkeen toimittamisen ja reseptin uusimispyynnön tekemisen ja käsittelyn kirjaukset sekä Lääkityslistan muodostamisen ja katselun prosessit. Prosessien jaottelussa on huomioitu toimintosidonnaisuuden lisäksi käyttöjärjestelmäsidonnaisuus. Osa prosesseista on selkeästi potilastietojärjestelmiä, osa apteekkijärjestelmiä koskevia, osa voi liittyä molempiin. Omakannan käyttöä varten tarvittavat prosessit on tunnistettu projektissa, mutta niiden tarkempi kuvaaminen tapahtuu Omakannan jatkokehityksessä. Valtakunnallisiin palveluihin (Tiedonhallintapalvelu ja Reseptikeskus) liittyvät prosessit on kuvattu pääosin kokonaisprosessien aliprosesseina. Lääkityksen prosessikuvaukset julkaistaan omana määrittelydokumenttina (linkki).
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 19(29) KUVA KESKENERÄINEN Kuva 3. Lääkitystiedon käsittelyn ylätason prosessikuvaukset on ryhmitelty toiminnoittain ja järjestelmäsidonnaisesti.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 20(29) 7.3 Käyttötapaukset LUKU KESKENERÄINEN 7.3.1 Potilaskertomuksen ja sitä käyttävien järjestelmien käyttötapaukset Lääkemerkinnän käyttötapaukset on kuvattu aiemmin lääkemerkinnän toiminnallisen määrittelyn yhteydessä. Käyttötapaukset päivitetään tässä projektissa Lääkemerkinnän käyttötapaukset julkaistaan omana määrittelydokumenttina (linkki). Lääkityksen käyttötapaukset lääkemerkinnän näkökulmasta Versio 0.7, 4.3.2014 Riikka Vuokko, Päivi Mäkelä-Bengs, Heikki Virkkunen, Timo Siira 1) Tehdään uusi lääkemääräys 2) Tehdään uusi lääkemääräys ja sähköinen resepti 3c) Sairaanhoitaja kirjaa lääkemääräyksen muutokset 3) Muutetaan aikaisempaa lääkemääräystä ja reseptiä Alikäyttötapaukset 3a ja 3b Lääkkeen määrääjä Potilas 4) Lisätään itsehoitolääke 5) Tarkistetaan potilaan lääkkeen ajantasaisuutta ja ajanmukaisuutta Sairaanhoitaja 6) Katsellaan omia tietoja 7) Tehdään lääkkeen antomerkintä 8) Aloitetaan osastohoitolääkitys 9) Lopetetaan osastohoitolääkitys
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 21(29) 7.3.2 Reseptikeskuksen ja apteekkitietojärjestelmien käyttötapaukset
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 22(29) 7.4 Vaatimusluettelo LUKU KESKENERÄINEN 7.4.1 Potilaskertomuksen ja sitä käyttävien järjestelmien vaatimusluettelo Alla olevassa taulukossa kuvataan määrittelyiden keskeiset tunnistetut tarpeet, niihin liittyvät päävaatimukset ja näiden tavoiteltu lopputulos. Lääkemerkinnän vaatimusluettelo julkaistaan omana määrittelydokumenttina (linkki). TARVE PÄÄVAATIMUS TAVOITELTU LOPPUTULOS Lääkkeen määrääminen Määrittelyjen ja tietosisällön pohjalta sekä tuottamalla tarvittavat oletustiedot PTJ mahdollistaa lääkkeen määräämisen, annostuksen, muuttamisen sekä lopettamisen. Ammattihenkilö pystyy tekemään hallitusti ja helposti tarvittavat lääkkeen määräämisen kirjaukset. Reseptin tekeminen Lääkkeen antaminen Lääkityksen tarkistaminen Määrittelyjen ja tietosisällön pohjalta sekä tuottamalla tarvittavat oletustiedot PTJ, ATJ tai reseptin käyttöliittymäpalvelu mahdollistavat reseptin kirjoittamisen, korjaamisen, uusimisen ja mitätöinnin sekä synkronointitiedon välittämisen. Määrittelyjen ja tietosisällön pohjalta sekä tuottamalla tarvittavat oletustiedot PTJ mahdollistaa lääkkeen antokirjaukset sekä tarvittavan osastolääkityksen toiminnallisuuden. Määrittelyjen ja tietosisällön pohjalta sekä tuottamalla tarvittavat oletustiedot PTJ mahdollistaa sekä yksittäisen lääkkeen että lääkityksen osa- ja kokonaistarkistukset. 7.4.2 Reseptikeskuksen ja apteekkitietojärjestelmien vaatimusluettelo Ammattihenkilö pystyy hallitusti ja helposti tekemään ja uusimaan potilaan reseptit sekä havaitsemaan mahdolliset reseptien ristiriitatilanteet. Ammattihenkilö pystyy tekemään hallitusti ja helposti tarvittavat antokirjaukset sekä hallitsemaan potilaan avo- ja osastohoidon väliset lääkitysmuutokset. Ammattihenkilö näkee lääkityslistalta potilaan lääkityksen havainnollisesti sekä pystyy tekemään hallitusti ja helposti tarkistukset sekä tarvittaessa lääkkeen/lääkityksen muutokset.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 23(29) 7.5 Tietosisältömäärittelyt LUKU KESKENERÄINEN Lääkityksen tietosisältömäärittelyt on yksityiskohtaisesti kuvattu koodistopalvelinrakenteena. Tässä ne on kuvattu tietomallin avulla: 7.5.1 Lääkemääräyksen tietosisältömäärittely Lääkemerkinnän tietosisältö on julkaistu Koodistopalvelussa nimellä THL/Tietosisältö Lääkemerkintä. Se kattaa lääkkeen määräämisestä muodostettavat kertomusmerkinnät. Siinä on alustavasti huomioitu myös sähköisen reseptin tietosisältö, mutta näiltä osin tietosisältömäärittelyä tarkistetaan ja täydennetään kattamaan myös lopullinen reseptin tietosisältö. Lääkemerkinnän tietosisältö kokonaisuudessaa toimii pohjana Lääktiyslistan koostamiselle. Omakannassa näytettävä Lääkityslistaan perustuva tiedon näyttäminen tarkentuu jatkokehityksessä. 7.5.2 Lääkkeen antomerkinnän tietosisältömäärittely Lääkkeen antomerkinnän tietosisältö on lääkkeen määräysmerkintää huomattavasti suppeampi ja siksi niiden tietosisältö määritykset tuotetaan erikseen? 7.5.3 Lääkkeen tarkistusmerkinnän tietosisältömäärittely Lääkityksen tarkistusmerkintöjen tietosisällöt on lääkkeen määräysmerkintää huomattavasti suppeampi ja siksi niiden tietosisältö määritykset tuotetaan erikseen? 7.5.4 Lääkkeen toimittamisen tietosisältömäärittely Reseptin toimittamisen tietosisältö kuvataan erikseen. 7.5.5 Reseptin uusimispyynnön tietosisältömäärittely Reseptin uusimispyynnön tietosisältö kuvataan erikseen.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 24(29)
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 25(29) 7.6 Lääkitysken luokitukset LUKU KESKENERÄINEN Koodistopalvelimella julkaistaan ja ylläpidetään lisäksi lääkityksen tietosisällöissä käytettävät koodistot. Erityistä niiden käytössä on, että suuri osa koodistoista on käytettävissä myös Lääketietokannan kautta ja tällöin vain osa niiden tiedoista on käyttäjän muokattavissa. KESKENERÄINEN LUETTELO käytetyistä luokituksista.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 26(29)
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 27(29) 7.7 Lääkityksen viestirajapintamäärittelyt LUKU KESKENERÄINEN
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 28(29) 8 Riippuvuudet muihin määrittelyihin LUKU KESKENERÄINEN Lääkitystietoa ja sen käyttöä on määritelty myös muissa julkaisuissa, joista keskeisimmät ovat: - Terveydenhuollon kokonaisarkkitehtuuri - Kanta-arkkitehtuurikuvaukset, suostumuksenhallinnan määrittelyt ja Potilastiedon arkiston määrittelyt, ks. www.kanta.fi o haluaataanko näitä tarkemmin listattuna? - Tiedonhallintapalvelun määrittelyt - Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas: Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen, Osa I, Versio 2015 (lääkehoidon kirjaaminen luvussa 14) - Turvallisen lääkehoidon opas, THL lisättävä julkaisutiedot, kun saatavilla - Lääketietokannan määrittelyt http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/laaketietokannan-kehittaminen
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.2 29(29) 9 Tunnistetut jatkokehitystarpeet LUKU KESKENERÄINEN Tarkistetaan Lääkemerkinnän toiminnallisessa määrittelyssä julkaistut ajan tasalle ja täydennetään lopuksi.