www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENIILI DERMATOMYOSIITTI Mikä se on? Juveniili eli nuoruusiän dermatomyosiitti (JDM) kuuluu autoimmuunitauteihin. Autoimmuunitaudeissa elimistön immuunijärjestelmän epänormaali reaktio aiheuttaa kudoksissa tulehdusreaktion, vaikka ulkopuolista tulehduksen aiheuttajaa ei ole läsnä. Dermatomyosiitin kohdalla tulehdus ilmenee lihasten ( myosiitti ) ja ihon ( dermatiitti ) hyvin pienissä verisuonissa. Tämä johtaa taudille tyypillisiin oireisiin kuten lihasheikkouteen ja -kipuun, joka keskittyy pääasiassa lonkka- ja olkaniveliä ympäröiviin lihaksiin, sekä ihoreaktioihin kasvoissa, silmäluomien yläpuolella, rystysissä, polvissa ja kyynärpäissä. Tautia voi esiintyä sekä lapsilla että aikuisilla. Jos dermatomyosiitin oireet puhkeavat ennen kuudentoista vuoden ikää, puhutaan nuoruusiän tyypistä (eli juveniili dermatomyosiitti). Kuinka tavallinen se on? JDM on lapsilla harvinainen tauti, jota sairastaa arviolta neljä lasta sadasta tuhannesta. Tautia esiintyy tytöillä kaksi kertaa yleisemmin kuin pojilla. Taudin tyypillisin puhkeamisikä on 4 10 vuotta. Taudin levinneisyyseroista eri alueilla tai eri väestöryhmien keskuudessa on hyvin vähän tietoa. Dermatomyosiittia tavataan myös aikuisilla, mutta oireet ja taudin kulku eroavat nuoruusiän tyypistä. Toisin kuin aikuisilla, nuoruusiän tautityypillä ei ole yhteyttä pahanlaatuisiin sairauksiin. Mikä sen aiheuttaa? Onko se perinnöllinen? Miksi lapsellani on JMD? Onko se ehkäistävissä? Kuten useimpien autoimmuunitautien kohdalla, dermatomyosiitin tarkkaa syytä ei tunneta. Taudin taustalla on todennäköisesti useita eri tekijöitä, eli perintö- ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutus aiheuttaa kohonneen alttiuden sairastua dermatomyosiittiin. JDM ei siis ole perinnöllinen sairaus. Korkeintaan voidaan sanoa, että JDM-lasten perheissä esiintyy tavallista enemmän autoimmuunisairauksia. Taudin puhkeamiseen liittyviä ympäristötekijöitä on tutkittu paljon. On esitetty olettamus, jonka mukaan autoimmuunitaudeissa voisi olla kyse mikro-organismien laukaisemasta elimistön immuunijärjestelmän epänormaalista reaktiosta. Koska varsinaista syytä taudin puhkeamiselle ei vielä tunneta, ei myöskään voida antaa suosituksia taudin ehkäisemiseksi. Tarttuuko se? JDM ei tartu, koska sen aiheuttaa potilaan oman immuunijärjestelmän tulehdusreaktio, vaikka ulkoista taudinaiheuttajaa ei ole läsnä. Mitkä ovat tärkeimmät oireet? Nuoruusiän dermatomyosiittiin liittyvän, tulehduksesta johtuvan lihasheikkouden tärkeimmät oireet ovat yleensä lisääntyvä väsymys sekä etenevä fyysisen suorituskyvyn ja liikkuvuuden rajoittuneisuus. Lihas- ja nivelkivut voivat olla hyvin voimakkaita. Joillain lapsilla esiintyy nivelten turvotusta. Ihooireita voi ilmaantua joko ennen lihasoireita tai niiden jälkeen, ja eri oireiden ilmaantumisen välinen aika vaihtelee. Iho-oireet ilmenevät punaisena, usein hilseilevänä ihottumana, jota on tavallisesti 1
nivelten kohdalla, erityisesti rystysissä, mutta myös polvissa, kyynärpäissä ja nilkoissa (Gottronin papulat). Kasvoissa esiintyy tyypillisesti punoitusta sekä turvotusta silmien ympärillä (periorbitaalinen eryteema) sekä poskissa. Yläluomien voimakas tumma punoitus on myös tavallista. Ihottuma pahenee usein potilaan oleskeltua auringossa (valoherkkyys). Ihottumaa voi esiintyä laajemmaltikin eri puolilla kehoa, tai siinä saattaa olla haavaumia. Pinnalliset verisuonimuutokset voivat näkyä punaisina pisteinä kynsivallin reunassa tai silmäluomissa. Taudille on ominaista, että oireita esiintyy symmetrisesti lähellä vartaloa olevissa (proksimaalisissa) lihaksissa, usein samaan aikaan vatsa-, selkä- ja niskalihasoireiden kanssa. Käytännössä tämä tarkoittaa, että lapsi voi kieltäytyä kävelemästä kouluun tai osallistumasta liikuntaan, ja pienemmät lapset voivat alkaa vaatia, että heitä on kannettava. Taudin edetessä portaiden kiipeäminen ja sängystä nouseminen voivat käydä hankalaksi. Tulehtuneilla lihaksilla on taipumus lyhentyä (kontraktuura), ja raajat voivat jäykistyä koukkuasentoon, mikä saattaa huomattavasti heikentää potilaan toimintakykyä. Jos tauti kestää pitkään, ihon alle saattaa kertyä kalsiumia. Se muodostaa kovia kiteytymiä, joihin voi tulla haavaumia, jolloin niistä erittyy maitomaista eritettä (kalsinoosi). Taudin vaikeimmassa muodossa oireita voi esiintyä lähes kaikissa luustoon kiinnittyvissä lihaksissa (luustolihaksissa), eli myös hengitykseen, nielemiseen ja puheen tuottamiseen liittyvissä lihaksissa. Äänen muutokset, syömis- ja nielemisvaikeudet, yskä ja hengästyminen ovat sen vuoksi tärkeitä varoitussignaaleja. Ruuansulatuskanavan toiminnan häiriöt, joihin liittyy vatsakipuja, epämukavuuden tunnetta ja ummetusta, ovat myös tavallisia. Suoliston verensaannista huolehtivien verisuonten tukkeutuminen voi harvinaisissa tapauksissa aiheuttaa vakavia vatsaoireita. Onko tauti samanlainen kaikilla lapsilla? Taudinkulku vaihtelee suuresti. Kirjo on laaja lievästä, erittäin vähäistä haittaa aiheuttavasta tyypistä vakavaan, invalidisoivaan sairauteen. Lasten välillä on eroja siinä, mihin elimiin tauti vaikuttaa. Tauti voi ilmetä pelkkänä ihotautina, johon liittyy vain vähän tai ei lainkaan lihasheikkoutta, pelkkänä lihastautina (juveniili polymyosiitti) tai vakavana iho-, lihas-, keuhko- ja suolistosairautena. Onko tauti lapsilla erilainen kuin aikuisilla? Toisin kuin lapsilla, aikuisilla dermatomyosiitin taustalla voi olla pahanlaatuinen sairaus. Aikuisilla esiintyy useammin pelkkiä lihasoireita ilman ihottumaa (polymyosiitti), mikä taas on lapsilla hyvin harvinaista. Aikuisten verinäytelöydökset ovat myös usein positiivisia, toisin kuin lapsilla, mikä viittaa siihen, että taudin taustalla ovat eri syyt aikuisilla ja lapsilla. Miten JDM todetaan? Mitä laboratoriokokeita tarvitaan? JDM-diagnoosi perustuu yllä kuvattuihin lihas- ja ihotulehduksen kliinisiin ilmenemismuotoihin sekä laboratoriolöydöksiin. Aluksi voi näyttää siltä, että kyseessä on jokin muu sairaus, kuten SLE, lastenreuma, vaskuliitti tai jokin synnynnäinen lihastauti. Tautien erotusdiagnostiikka perustuu erilaisiin kliinisiin taudinkuviin ja taudeille tyypillisiin laboratoriolöydöksiin. Lihastulehduksen vakavuus mitataan tutkimalla lihasvoimaa eri puolilla kehoa. Muutokset pienissä verisuonissa näkyvät pisteinä kynsivalleissa (kynsivallin kapillaroskopia). Valtaosalla potilaista tulehtuneet lihakset muuttuvat aiempaa vuotavammiksi. Tällöin verenkiertoon pääsee sellaisia molekyylejä, joita tavallisesti esiintyy lähinnä vain lihassoluissa. Nämä aineet ovat mitattavissa verinäytteistä. Tärkein tällainen ryhmä ovat lihasentsyymeiksi kutsutut valkuaisaineet. Koska samantyyppinen entsyymikirjo voi olla peräisin myös maksasta, hoitava lääkäri tekee diagnoosin sekä laboratoriokokeiden että taudin kliinisen ilmenemismuodon perusteella. Muita laboratoriokokeita voidaan käyttää diagnoosin varmistamiseen. 2
JDM-potilaalla saattaa esiintyä tumavasta-aineita, samoin kuin muilla autoimmuunitaudeista kärsivillä potilailla. Taudin etenemistä ja hoitoa seurataan yleensä verikokeiden avulla (ks. alla). Lihasten toiminnan muutoksia voidaan tutkia suoraan lihakseen pistettävien neulojen (anturien) avulla (lihassähkötutkimus eli elektromyografia, EMG). Tämä tutkimus on harvoin tarpeen, kun kyseessä on tyypillinen taudinkuva. Lihasten tulehdus voidaan myös havaita magneettiresonanssikuvauksen (MRI) avulla. Lihasbiopsiat eli pienet kudosnäytteet ovat tärkeä apuväline lähinnä diagnoosin varmistamisessa, ja niillä on merkittävä rooli myös tutkimuksissa, joiden tarkoitus on selvittää tautimekanismeja. Muita kokeita voidaan tehdä, jotta saadaan selville onko tauti vaikuttanut muihin elimiin. Sydänsähkökäyrän otto eli elektrokardiografia (EKG) sekä sydämen ultraäänikuvaus antavat tietoa sydämen tilasta, kun taas keuhkoröntgen tai tietokonekerroskuvaus yhdessä keuhkojen toimintakokeiden kanssa voivat paljastaa mahdolliset keuhko-oireet. Varjoaineen nielemisen aikana otettu röntgenkuva puolestaan tuo esille löydkset kurkun ja ruokatorven lihaksissa. Mikä merkitys laboratoriokokeilla on? Tyypillisessä tautitapauksessa, johon liittyy pitkälle edennyt proksimaalinen lihasheikkous (tulehdus reisilihaksissa sekä olkavarren lihaksissa) sekä taudille ominaiset iholöydökset, dermatomyosiitti-diagnoosi voidaan tehdä pelkän taudinkuvan perusteella. Laboratoriokokeita tarvitaan diagnoosin varmistamiseen sekä hoidon seurantaan. Lihastulehduksen vakavuutta voidaan arvioida vakioidun pisteytyksen sekä (lihasvaurioita kuvaavien) verinäytteiden avulla. Hoito JDM on hoidettavissa oleva tauti. Lääkityksen tarkoituksena on hillitä taudin kulkua, kunnes tulwhdus lievenee. Hoito räätälöidään aina kunkin lapsen tarpeiden mukaan. Hoitamattomana tauti saattaa aiheuttaa vaurioita, jotka voivat lapsillakin olla peruuttamattomia. Tällä voi olla pitkäaikaisia seurauksia, kuten pysyvä haitta tai invaliditeetti, vaikka itse tauti paranisi. Fysioterapia ja psykologinen tuki ovat monilla lapsilla tärkeä osa dermatomyosiitin hoitoa. Miten sitä hoidetaan? Kortikosteroidit: nämä lääkkeet hillitsevät erittäin tehokkaasti tulehdusta kaikkialla elimistössä. Jos niiden pitää vaikuttaa erityisen nopeasti, niitä voidaan antaa suoraan verisuoneen. Kortikosteroidit vaikuttavat nopeammin kuin mitkään muut lääkkeet, ja ne voivat pelastaa potilaan hengen. Valitettavasti niillä on myös haittavaikutuksia, minkä vuoksi lääkärit pyrkivät käyttämään muita lääkkeitä pitkäaikaiseen tulehduksen hoitoon. Kortikosteroidien haittavaikutuksia ovat mm. kasvun hidastuminen, kohonnut infektioalttius, verenpaineen nousu ja osteoporoosi (luukato). Kaikki haittavaikutukset ovat riippuvaisia annosmääristä: matalina annoksina steroidilääkkeet aiheuttavat hyvin vähän ongelmia, mutta annosmäärien kasvaessa myös ongelmat lisääntyvät. Steroidilääkkeet hillitsevät elimistön omaa steroidituotantoa, mikä saattaa aiheuttaa vakavia ongelmia ja olla jopa hengenvaarallista, jos lääkkeen käyttö lopetetaan äkillisesti. Tämän vuoksi annosmäärää on pienennettävä vähitellen. Steroidilääkitystä annetaan usein yhdessä muiden lääkkeiden kuten metotreksaatin tai syklosporiinin kanssa, jotka auttavat pitkittämään oireetonta vaihetta ja alentamaan steroidiannosta. Metotreksaatti: kyseessä on lääke, joka alkaa vaikuttaa vasta 6 8 viikon käytön jälkeen. Sitä käytetään yleensä pitkään. Sen yleisimmät haittavaikutukset ovat pahoinvointi, suun haavaumat, vähäinen hiustenlähtö ja maksaan kohdistuvat haitat. Maksan haittavaikutukset ovat lieviä, mutta alkoholin käyttö saattaa pahentaa niitä huomattavasti. Metotreksaatti aiheuttaa vakavia sikiövaurioita, minkä takia sen käyttö on kielletty raskauden aikana. Teoriassa lääkkeen käyttöön liittyy myös lisääntynyt infektioriski, vaikkakin käytännössä ongelmia on esiintynyt lähinnä vain vesirokon yhteydessä. 3
Syklosporiini: kuten metotreksaattia, syklosporiinia käytetään yleensä pitkiä aikoja. Sen haittavaikutuksia ovat mm. kohonnut verenpaine, lisääntynyt karvoitus, ikenien turvotus sekä munuaisvaivat. Muita hoitomuotoja: Suonensisäisesti annettava immunoglobuliini (IVIG), joka sisältää verestä tiivistettyjä ihmisperäisiä vasta-aineita. Sitä annetaan suonensisäisesti, ja joillakin potilailla se vaikuttaa elimistön immuunijärjestelmään tulehdusreaktiota lieventäen. Hoidon tarkkaa vaikutusmekanismia ei tiedetä. Jos potilaalla on taudin vaikeahoitoinen muoto, voi muiden lääkkeiden, kuten atsatiopriinin tai vaikeimmissa tapauksissa syklofosfamidin käyttö olla tarpeen. Uudentyyppisten, esimerkiksi biologisten lääkkeiden käyttö dermatomyosiitin hoidossa on vielä kokeiluasteella. Toiveena on, että ne tuovat jatkossa merkittävää parannusta niin dermatomyosiitin kuin muidenkin autoimmuunitautien hoitoon. Fysioterapia Dermatomyosiitin tavalliset fyysiset oireet ovat lihasheikkous ja niveljäykkyys, mikä johtaa liikkuvuuden ja fyysisen suorituskyvyn alenemiseen. Tätä voidaan ehkäistä säännöllisellä fysioterapialla. Fysioterapeutti opettaa sekä lapsille että heidän vanhemmilleen sarjan venytysliikkeitä sekä lihasvoiman kasvattamiseen ja kunnon parantamiseen tähtääviä harjoituksia, joiden tarkoitus on vahvistaa lihaksistoa sekä parantaa ja ylläpitää nivelten liikeratoja. Vanhempien osallistuminen terapiaan on erittäin tärkeää, jotta he voivat huolehtia siitä, että lapsi noudattaa fysioterapeutin antamia ohjeita. Kuinka kauan hoidon tulisi kestää? Lääkehoidon kesto riippuu kunkin lapsen yksilöllisestä taudinkuvasta. Joillakin lapsilla tauti on lyhytkestoinen, toisilla se saattaa kestää useita vuosia. Hoitavien lääkärien tavoitteena on pitää tauti hallinnassa, ja hoito lopetetaan vasta, kun lapsi on ollut jo jonkin aikaa täysin oireeton. JDM on tauti, joka reagoi erityisen herkästi lääkeannosten pienenemiseen. Liian nopeasti tapahtuva annostuksen vähentäminen voi johtaa oireiden äkilliseen uusiutumiseen. Entä vaihtoehtoiset/täydentävät hoitomuodot? Nykyään on tarjolla paljon vaihtoehtoisia hoitomuotoja. Muiden kuin terveydenhuollon ammattilaisten antamia neuvoja ja niiden seurauksia tulee harkita tarkkaan. Jos aiot turvautua johonkin vaihtoehtoiseen hoitomuotoon, kerro siitä lastasi hoitavalle reumalääkärille. Useimmat lääkärit eivät vastusta vaihtoehtoisia hoitoja, jos lapsen hoidossa noudatetaan lääkärin ohjeita. Jos taudin hallinta vaatii lääkehoitoa, esimerkiksi kortikosteroideja, on erittäin vaarallista lopettaa sen käyttö taudin ollessa vielä aktiivivaiheessa. Kontrollikäynnit Säännölliset kontrollikäynnit taudin ja hoidon haittavaikutusten seuraamiseksi ovat erittäin tärkeitä. Objektiivisen lihasvoiman mittauksen avulla voidaan seurata lihasheikkouden tilannetta. Koska JDM saattaa vaikuttaa mihin tahansa elimistön osiin, lääkärin tulee tutkia koko lapsi huolella. Kontrollikäynteihin kuuluu myös lihasvoiman arviointi sekä erilaiset verinäytteet, joiden avulla tutkitaan lihasentsyymien esiintymistä veressä sekä lääkehoidon turvallisuutta. Ennuste Jos tauti on hoidettavissa, dermatomyosiitin ennuste on lapsilla yleensä hyvä. Toisin kuin aikuisilla, lapsilla dermatomyosiitti ei liity pahanlaatuisiin sairauksiin. Niissä harvinaisissa tapauksissa, jolloin akuutin tautivaiheen aikana kehittyy hengitys- tai sydänkomplikaatioita, neurologisia tai mahasuolikanavan komplikaatioita, kuolleisuusriski on kuitenkin olemassa. Potilaan toimintakyvyn ennuste riippuu pitkälti kalsiumkiteiden (kalsinoosi) muodostumisesta ja laajuudesta sekä lihastulehduksen vakavuudesta. Vaikea-asteinen lihastulehdus voi johtaa lihasten surkastumiseen ja 4
lyhenemiseen (kontraktuura). Kalsinoosia esiintyy tutkimusten mukaan 10 30 prosentilla kaikista nuoruusiän dermatomyosiittia sairastavista lapsista. Kalsinoosiin ei ole olemassa vaikuttavaa hoitoa. JDM voidaan jakaa taudin kulun mukaan useaan alatyyppiin. Monosyklinen dermatomyosiitti on muoto, jossa tautia on esiintynyt vain kerran, oireet ovat hävinneet kahden vuoden kuluessa taudin puhkeamisesta eikä uusia oireita ole ilmaantunut. Tällä muodolla on kaikkein myönteisin ennuste. Krooniselle polysykliselle nuoruusiän dermatomyosiitille on tyypillistä pitkäaikainen oireeton vaihe sekä taudin uusiutuminen kerran tai useammin hoidon lopettamisen jälkeen. Krooniselle aktiiviselle tautimuodolle on tyypillistä oireiden jatkuminen pitkään hoidosta huolimatta (krooninen uusiutuva taudin kulku). Komplikaatioiden riski on suurin tähän ryhmään kuuluvilla potilailla. 5