Porkkalankatu 1 00180 Helsinki Puh. 09-6850 120 www.fine.fi VAKUUTETULLA JO ENNEN MATKAA OLLEIDEN SAIRAUKSIEN KORVAAMINEN MATKUSTAJAVAKUUTUKSESTA Katja Lappi, Vakuutus- ja rahoitusneuvonta 2011 kuvat K. Lappi Tässä oppaassa selostetaan perusasioita siitä, miten matkustajavakuutuksista korvataan vakuutetulla jo ennen matkan alkamista olleita sairauksia. Kyseessä on yleinen selvitys aiheesta, tarkemmin asiasta tulee kysyä vakuutusyhtiöistä. Lisätietoja asiasta saa Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta puhelinnumerosta (09) 6850 120. Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta on saatavilla myös yleisopas matkavakuutuksista sekä muita vertailuja. Vakuutusvertailut ja -oppaat löytyvät myös internet-sivuiltamme www.fine.fi. Matkustajavakuutus on henkilövakuutus, josta korvataan muun muassa matkasairaudesta tai matkatapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja ja vakavissa tapauksissa erikseen sovitusti kotiinkuljetus. Lisäksi matkustajavakuutukseen voi liittyä korvaus matkan peruuntuessa tai matkan keskeytyessä. Joihinkin vakuutuksiin sisältyy myös korvaus, jos matkalta myöhästytään tai matkaa joudutaan odottamaan. Jo ennen matkaa vakuutetulla olevia sairauksia korvataan vain rajoitetusti matkustajavakuutuksesta korvaus voi jäädä myös kokonaan saamatta. Olemassa olevan sairauden äkillisen ja odottamattoman pahentumisen johdosta voi saada korvauksia hoitokuluista, mutta tyypillisesti korvataan korkeintaan välttämätön ensiapuhoito matkakohteessa. Muita kuluja ei yleensä korvata.
2 Matkasairaus Matkustajavakuutus korvaa matkasairautena yleensä sellaisen lääkärin hoitoa vaatineen sairauden, joka on alkanut tai jonka ensi oireet ovat ilmaantuneet matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkaa ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen mukainen korvattava matkasairaus. Myöskään sellainen sairaus, joka on oireillut ennen matkaa, mutta todetaan vasta matkalla, ei tyypillisesti ole matkasairaus. Tällaisista sairastumisista ei siis vakuutuksesta lähtökohtaisesti ole mahdollisuutta saada korvausta. Olemassa olevan sairauden äkillisen ja odottamattoman pahenemisen osalta voi korvausta kuitenkin saada matkakohteessa annetusta ensiapuhoidosta. Mikäli sairastumisen matkalla katsotaan olevan uusi sairastuminen, korvataan useissa vakuutuksissa ehtojen mukaan muitakin kuluja kuin hoitokuluja, esimerkiksi matkan keskeytymiskuluja sairaalassa oloajalta, mahdollisia ylimääräisiä matka- ja majoituskuluja ja vakavissa tapauksissa vakuutetun kotiin kuljetus. Olemassa olevan sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen Matkustajavakuutuksista korvataan yleensä vakuutetulla jo ennen matkaa olleen sairauden odottamattomasta ja äkillisestä pahenemisesta aiheutunut, matkan aikana annettu ensiapuhoito. Tällä tarkoitetaan sen kaltaista odottamatonta ja äkillistä sairauden pahentumista, joka ei kuulu kyseisen sairauden tyypilliseen luonteeseen ja on odottamatonta kyseessä olevalle sairastuneelle. Pahentuminen ei siis saa olla yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan tyypillistä kyseiselle sairaudelle ja normaaliin taudinkuvaan kuuluvaa. Korvaus äkillisesti ja odottamattomasti pahentuneen sairauden osalta on yleensä rajattu vain ja ainoastaan välttämättömään ja akuuttiin ensiapuhoitoon matkakohteessa. Lisäksi osassa vakuutuksista korvattavalla ensiapuhoidolla on vuorokausimääräinen yläraja (esimerkiksi 7 vrk). Siten esimerkiksi akuutin ensiapuhoidon jälkeinen hoito voi jäädä matkustajavakuutuksesta korvaamatta. Myöskään muita kuluja, kuten matkan keskeytymiskuluja tai kotiinkuljetuksen kustannuksia ei matkustajavakuutuksesta yleensä korvata, mikäli kyseessä on olemassa olevan sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen. Olemassa olevan sairauden osalta ei korvata myöskään jatkohoitoa kotimaassa. Mikäli sairauden paheneminen liittyy normaaliin ja tyypilliseen vaihteluun sairaustilassa, voi korvaus jäädä saamatta kokonaan. Oikeuteen saada korvausta matkustajavakuutuksen perusteella ei ole vaikutusta sillä, että hoitava lääkäri Suomessa on antanut luvan matkustaa. Vaikka vakuutusyhtiö on saanut tietää ennen vakuutuksen myöntämistä, että vakuutetulla on perussairaus, ei tämä tarkoita sitä, että sairaus olisi matkustajavakuutuksen perusteella korvattava matkasairaus. Lisäksi vakuutuksen ehdoissa saattaa olla rajauksia, joiden johdosta korvausta ei makseta tiettyjen sairauksien osalta lainkaan. Esimerkiksi korvattavuuden ulkopuolelle saattaa olla rajattu syöpä, nivelreuma, tukirangan kulumaoireiden paheneminen tai muita sairauksia sekä sairausperäisiä tiloja.
3 Olemassa olevan sairauden vaikutus tapaturmavammaan Olemassa oleva sairaus voi vaikuttaa myös tapaturmasta maksettaviin korvauksiin. Tapaturmana ei yleensä korvata vammaa, joka johtuu vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta tapahtumasta. Esimerkiksi jos vakuutettu kaatuu hänelle tyypillisen sairauteen liittyvän huimauskohtauksen johdosta ja satuttaa päänsä, ei kysymyksessä yleensä ole korvattava tapaturma. Toisinaan tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan katsotaan olennaisesti myötävaikuttaneen olemassa oleva sairaus tai vika. Tällöin kyseessä ei katsota olevan puhtaasti tapaturmainen vamma. Esimerkiksi akillesjänteen katkeaminen, olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä sekä selän välilevytyrä ovat useimmissa tapauksissa lähtökohdaltaan rappeumaperäisiä eli sairausperäisiä vammoja. Tällä tarkoitetaan sitä, että esimerkiksi vaikkapa olkapään kiertäjäkalvosin on iän tai muiden seikkojen johdosta jo valmiiksi haurastunut ja siitä syystä johtuen lievempikin tapaturma aiheuttaa kiertäjäkalvosimen repeämisen tai katkeamisen. Vaikka oireilu on alkanut matkalla tapaturman yhteydessä, tiedetään yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella, että täysin terve ja haurastumaton kiertäjäkalvosin olisi kestänyt kyseisen tyyppisen tapaturman. Vammaa ei tällöin korvata tapaturmavammana. Monet matkustajavakuutukset korvaavat tämänkaltaisen tilanteen alkuhoitoa kuitenkin matkasairautena tai sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahentumisena. Tästä voi matkustajavakuutuksissa olla poikkeuksia siten, että vakuutuksen ehdot rajaavat korvattavuuden pois kokonaan. Tällöin on mahdollista, ettei korvausta saa lainkaan. Matkan peruuntuminen olemassa olevan sairauden johdosta Matkan peruuntuminen sellaisen sairauden johdosta, joka vakuutetulla on ollut ennen vakuutuksen ottamista ja matkan varaamista, korvataan matkustajavakuutuksista vain, mikäli sairauden paheneminen on odottamatonta ja äkillistä. Jotta korvausta on mahdollista saada, tulee sairauden pahentumisen olla poikkeuksellista eikä paheneminen saa olla normaaliin taudinkuvaan kuuluvaa. Sairaus ei yleensä estä matkustajavakuutuksen saamista Perussairaus ei yleensä ole este matkustajavakuutuksen saamiselle, sillä olemassa olevien sairauksien kustannukset on rajattu vakuutusehdoissa vakuutuksen ulkopuolelle tai niitä korvataan rajoitetusti edellä esitetyllä tavalla. Vaikka vakuutusta myönnettäessä sairautta ei vakuutuskirjassa ole erikseen rajattu pois vakuutuksen piiristä, ei vakuutus kuitenkaan laajene korvaamaan kyseistä sairautta. Vakuutuksen ehtojen rajoitukset ovat voimassa vakuutuksessa ilman erillistä mainintaa vakuutuskirjassa. Pidempikestoiselle, esimerkiksi useamman kuukauden kestävälle, matkalle vakuutusta haettaessa vaaditaan yleensä terveysselvitys. Tällaiselle pidemmälle matkalle saattaa olla vaikeampi saada matkustajavakuutusta, mikäli matkustajalla on perussairaus. Tällöin kannattaa olla yhteydessä vakuutusyhtiöön hyvissä ajoin ennen matkaa.
4 VAKUUTUSYHTIÖILTÄ KYSYTTYJÄ ESIMERKKEJÄ KORVATTAVUUDESTA Korvausesimerkit ovat yleisiä ja hyvin yksinkertaistettuja esimerkkejä. Jokaiseen aitoon vahinkotapaukseen liittyy paljon erilaisia huomioon otettavia asioita, joten esimerkit eivät kata kaikkia vastaavan kaltaisia tilanteita. Esimerkiksi sen arviointi, onko kyseessä korvattava sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, vaatii yleensä mm. vakuutetun sairaushistorian tutkimista. Korvattavuus arvioidaan aina tapauskohtaisesti! Lisäksi vakuutusyhtiöillä voi olla erilaisia tuotteita (esimerkiksi ryhmämatkavakuutuksia), joissa ehdot saattavat olla erilaisia. KORVAUSESIMERKKI 1 Vakuutettu on allerginen monille siitepölyille. Hän syö allergialääkkeitä siitepölykauden ja käy vuosittain lääkärintarkastuksessa, mutta hän on joutunut käymään akuutin allergiakohtauksen johdosta hoidossa viimeksi lapsena yli viisitoista vuotta aikaisemmin. Lomamatkalla Madagaskarilla vakuutettu sai vakavia hengitysvaikeuksia paikallisista siitepölyistä. Vakuutettu joutui sairaalaan hoidettavaksi kahdeksi vuorokaudeksi. Sairaalahoidosta aiheutui vakuutetulle kuluja. Vakuutusyhtiö Tiedot yhtiössä antoi Aktia Tove Snellman Eurooppalainen/ Pohjola Ilkka Valanne Fennia Susanna Nousiainen If Ancelika Lankinen Lähivakuutus Ninni Lehtovuori Pohjantähti Sirpa Lehtinen Tapiola Päivi Vuorenmaa Tryg Lena Ohvo Turva Jaana Chelbi Korvataanko sairaalahoito kokonaan tai osittain? Korvataan akuutti ensiavun luonteinen hoito. Korvataan kokonaan. Korvataan kokonaan. Korvataan kokonaan ensiapuluonteinen sairaalahoito olemassa olevan sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena (ensiapuhoito matkakohteessa enintään 7 vuorokauden ajalta). Korvataan kokonaan (akuutin ensiapuhoidon maksimipituus on viikko). Korvataan kokonaan. Korvataan kokonaan. Korvataan kokonaan (välttämätön ensiapuhoito matkan aikana enintään yhden viikon ajalta). Korvataanko matkan keskeytyminen eli menetetyt matkapäivät sairaalassaoloajalta? Korvausta menetetyistä matkapäivistä sairaalahoidon ajalta korvataan vain, mikäli kyseessä on matkasairauden hoito. Nyt kyseessä ei ole matkasairaus. Kyseessä on olemassa olevan sairauden paheneminen. Ei korvata, koska kysymyksessä on olemassa oleva sairaus.
5 KORVAUSESIMERKKI 2 Vakuutetulla on krooninen keuhkoahtaumatauti (COPD). Lomalla Pariisissa vakuutettu sai taudille tyypillisen hengenahdistuskohtauksen ja joutui sairaalaan. Vakuutettua hoidettiin lisähapen avulla sairaalassa kolme vuorokautta. Tilanne parantui hoidolla. Vakuutetulle aiheutui kuluja sairaalahoidosta. Vakuutusyhtiö Korvataanko sairaalahoito kokonaan tai osittain? Korvataanko matkan keskeytyminen eli menetetyt matkapäivät sairaalassaoloajalta? Aktia Korvataan akuutti ensiavun luonteinen hoito. Eurooppalainen/ Pohjola Ei korvata lainkaan. Fennia Korvataan kokonaan. If Lähivakuutus Ei korvata, mikäli kyseessä ei ole sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen. Eli jos kohtaus on esiintynyt vakuutetulla usein aikaisemminkin ja se on kyseessä olevalle sairaudelle tyypillinen eli normaaliin taudinkulkuun kuuluva, ei korvausta voi saada.. Korvataan kokonaan sairaalahoito (akuutin ensiapuhoidon maksimipituus on viikko). Kyseessä ei ole matkasairaus. Kyseessä on olemassa olevan sairauden paheneminen. Pohjantähti Tapiola Arvioidaan lausuntojen perusteella, onko äkillinen ja odottamaton sairauden paheneminen. Tryg Korvataan kokonaan sairaalahoito (välttämätön ensiapuhoito matkan Ei korvata, koska kysymyksessä on olemassa oleva sairaus. aikana enintään yhden viikon ajalta matkakohteessa). Turva Huom! Kelan eurooppalaisella sairaanhoitokortilla matkustaja voi saada kortin piiriin kuuluvissa Euroopan maissa, mm. Ranskassa, julkisessa hoitolaitoksessa hoitoa samalla hinnalla ja samoin menettelyin kuin kyseisen maan kansalaiset. Kelan eurooppalainen sairaanhoitokortti tulee esittää hoitolaitoksessa hoitoon hakeuduttaessa, joten kortti on hankittava jo ennen matkaa (lisää kortista sivulla 8).
6 KORVAUSESIMERKKI 3 Vakuutettu (40-vuotias nainen) oli neljän viikon matkalla Yhdysvalloissa. Heti matkan alkupäivinä, istuessaan tuolilla ja nostaessaan lastaan syliinsä, hän tunsi selässään yllättäen kipua. Välittömästi tämän jälkeen oikea jalka meni tunnottomaksi. Hänet vietiin yksityissairaalaan tutkittavaksi ja magneettikuvauksessa todettiin nikamavälilevytyrä, joka vaati välittömän leikkauksen. Vakuutetulla ei ole ollut aikaisemmin mitään suurempia ongelmia selän kanssa, mutta tutkimuksissa tapahtuman jälkeen todettiin rappeumaperäisiä muutoksia selkärangassa. Vakuutetulle aiheutui kustannuksia leikkauksesta ja sairaalahoidosta viiden vuorokauden ajalta. Kotiin hän pääsi kuitenkin palaamaan alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisella lennolla. Vakuutusyhtiö Korvataanko leikkaus ja sairaalahoito kokonaan tai osittain? Korvataanko matkan keskeytyminen eli menetetyt matkapäivät sairaalassaoloajalta? Aktia Korvataan matkasairautena. Eurooppalainen/ Pohjola Korvataan kokonaan. Fennia Korvataan kokonaan. If Korvataan leikkaus ja sairaalahoito kokonaisuudessaan matkasairauden hoitona, mikäli vakuutetulla ei ole ollut selkäoireita ennen matkaa. Lähivakuutus Korvataan kokonaan sairaalahoito ja leikkaus. Pohjantähti Korvataan kokonaan. Tapiola Tryg Korvataan magneettikuvaukseen asti. (Eli leikkausta ja hoitoa magneettikuvauksen jälkeen ei korvata). Ensiapuhoito korvataan tapauskohtaisesti. Ensin on selvitettävä taustatiedot, koska vakuutetulla ei ole ollut aikaisemmin mitään suurempia ongelmia selän kanssa. Menetetyt matkapäivät korvataan matkasairauden aiheuttaman sairaalahoidon ajalta. Korvauksen määrä on 80 /vrk., enintään alkuperäisen matkan hinta. Turva Tapauskohtainen arviointi. Ensin on selvitettävä taustatiedot.
7 KORVAUSESIMERKKI 4 Vakuutettua on ennen matkaa seurattu useamman kuukauden ajan kohonneen verenpaineen johdosta. Hän on myös tuntenut rintakiputuntemuksia, joita ei ole kuitenkaan tutkittu ennen matkaa. Vakuutetulla ei ole ennen matkaa diagnosoitu koronaaritautia. Matkalla Thaimaassa vakuutettu sai sydäninfarktin ja joutui ohitusleikkaukseen. Vakuutettu joutui olemaan sairaalassa kaksi viikkoa. Lentoluvan vakuutettu sai vasta kolmen viikon kuluttua leikkauksesta, joten vakuutettu pääsi lähtemään kotimaahan viikkoa alkuperäistä matkasuunnitelmaa myöhemmin. Vakuutetulle aiheutui kuluja leikkauksesta ja sairaalahoidosta. Lisäksi vakuutettu joutui ostamaan uuden lennon kotimaahan sekä seitsemän hotelliyötä lisää. Vakuutusyhtiö Korvataanko leikkaus ja sairaalahoito kokonaan tai osittain? Korvataanko uusi lento ja ylimääräiset hotelliyöt? Korvataanko matkan keskeytyminen eli menetetyt matkapäivät sairaalassaoloajalta? Aktia Eurooppalainen/ Pohjola Korvataan kokonaan. Fennia Korvataan kokonaan, jos Korvataan kokonaan, jos Korvataan kokonaan, jos näin yksiselitteisesti näin yksiselitteisesti näin yksiselitteisesti ilmaistu tapaus. ilmaistu tapaus ilmaistu tapaus. If Korvataan sydäninfarkti Korvataan kohtuulliset Korvataan menetetyt ja ohitusleikkaus ylimääräiset matka- ja matkapäivät matkasairauden hoitona. majoituskulut matkasairauden matkasairauden aiheuttaman hoitokuluina. sairaalahoidon ajalta. Korvauksen määrä on 80 /vrk., enintään alkuperäisen matkan hinta. Lähivakuutus Korvataan kokonaan sairaalahoito ja leikkaus. Pohjantähti Ei korvata, koska oireet ovat alkaneet jo ennen matkaa. Tapiola Tryg Käsitellään tapauskohtaisesti. Mikäli vakuutettua ei ole tutkittu tai hoidettu rintakiputuntemusten vuoksi, kyseessä on matkasairaus. Mikäli kyse on matkasairaudesta, niin kulut maksetaan matkan keskeytymisenä. Korvataan, mikäli kyse on matkasairaudesta. Turva Korvataan osittain.
8 Matkustajavakuutus on tärkeä Vaikka olemassa olevia sairauksia korvataankin edellä esitetyn mukaisesti vain rajoitetusti matkustajavakuutuksista, kannattaa muistaa, että myös muita sairastumisia ja tapaturmia voi matkoilla sattua! Matkavakuutus korvaa normaalisti ehtojensa mukaisesti muut kuin olemassa olevaan sairauteen liittyvät sairastumiset ja tapaturmat. Matkavakuutuksesta voi saada korvauksia osittain myös olemassa olevien sairauksien osalta, joten kaikista matkalla sattuneista sairastumisista tai tapaturmista aiheutuneista kuluista kannattaa tehdä vahinkoilmoitus vakuutusyhtiöön. Olemassa olevan sairauden mahdollinen korvattavuus vakuutuksesta arvioidaan tapauskohtaisesti. Lisäksi saatetaan arvioida, että sairastumisen laatu joissain tapauksissa on sen kaltainen, että kyseessä katsotaankin olevan uusi, kokonaan korvattava sairastuminen eli matkasairaus. Monet muut vakuutukset, esimerkiksi sairauskuluvakuutukset ja yksityistapaturmavakuutukset ovat voimassa kaikkialla maailmassa, mutta ne korvaavat usein ehtojensa mukaan vain Suomessa annettua hoitoa. Siten ne eivät tyypillisesti korvaa ulkomaanmatkalla annettua hoitoa. Liikenneonnettomuudesta aiheutuneita henkilövahinkoja korvataan liikennevakuutuksista, mutta liikennevakuutukset eroavat korvauksien osalta hyvinkin paljon eri maissa. Esimerkiksi joissain maissa vahingon aiheuttaneen ajoneuvon kuljettajalle ja matkustajille aiheutuneita vammoja ja kuluja ei korvata liikennevakuutuksen perusteella. Mikäli esimerkiksi vuokratulla ajoneuvolla aiheuttaa liikennevahingon, saattaa matkustajavakuutus olla ainoa vahingon aiheuttaneen ajoneuvon kuljettajan ja matkustajien hoitokuluja matkakohteessa korvaava taho. Lisäksi monessa maassa korvauksien hakeminen liikennevakuutuksesta voi myös syyttömänä osapuolena olla monimutkaista ja aikaa vievää, jolloin matkustajavakuutuksesta saatava korvaus on tärkeä liikennevakuutuksen korvauksia odotettaessa. Ota yhteyttä myös Kelaan ennen matkaa Matkustajavakuutuksen lisäksi kannattaa hankkia Kelasta Kelan eurooppalainen sairaanhoitokortti (European Health Insurance Card, EHIC). Kortti on esitettävä hoitoon hakeuduttaessa, joten kortti on hankittava ennen matkaa. Kelan eurooppalaisella sairaanhoitokortilla saa kyseiseen järjestelmään kuuluvissa Euroopan maissa lääketieteellisestä syystä välttämätöntä hoitoa samoin maksuin ja menettelyin kuin kyseisen maan kansalaiset. Kannattaa kuitenkin muistaa, että hoidon hinnat ja taso eri maissa voivat vaihdella paljonkin. Matkustajavakuutusta Kelan eurooppalainen sairaanhoitokortti ei vastaa, joten matkustajavakuutus suositellaan ottamaan Euroopassakin matkustettaessa. Kelan eurooppalainen sairaanhoitokortti voi kuitenkin olla hyvä apu esimerkiksi sellaisessa tilanteessa, jossa matkustajavakuutuksesta ei korvata olemassa olevaa sairautta. Mikäli sairaus vaatii myös ylläpitävää hoitoa (eli ei pelkästään äkillisiä sairauskohtauksia koskevaa akuuttia hoitoa) kannattaa Kelaan olla yhteydessä riittävän ajoissa, sillä joitain hoitotoimenpiteitä varten saatetaan tarvita erillinen sitoumus etukäteen Kelalta. Suomella on myös joidenkin maiden kanssa sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimuksia, joten ennen matkaa kannattaa olla yhteydessä Kelaan oman matkakohteen tilanteen selvittämiseksi. Lisätietoja Kelan eurooppalaisesta sairaanhoitokortista ja sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimuksista saa Kelan internetsivuilta www.kela.fi ja Kelasta.