Diabetes ja silmät
Lukijalle Diabetes on yleinen kansantauti. Sitä sairastaa arviolta jo noin 500 000 suomalaista. Diabetes voi vaurioittaa verisuonten seinämiä kaikkialla elimistössä, myös silmissä. Silmänpohjien tilaa on vaikeaa tutkia itse. Siksi on tärkeää, että diabetesta sairastavan silmänpohjat tutkitaan säännöllisesti. Säännöllisen seurannan ja kehittyneiden hoitomuotojen ansiosta voidaan yhä useamman diabeetikon näkökyky turvata. Tämä opas tarjoaa tietoa, tukea ja neuvoja diabeetikolle ja hänen läheisilleen silmänpohjan muutoksista. Oppaan lääketieteellisestä sisällöstä vastaa silmätautien erikoislääkäri Satu Välimäki. Novartis Finland Oy www.novartis.fi 2
Silmänpohjan muutokset ovat diabeetikolla yleisiä Diabeteksen pitkä kesto ja huono hoitotasapaino lisäävät diabeettisen verkkokalvosairauden riskiä. Silmänpohjan muutoksia todetaan sekä tyypin 1 (nuoruustyypin) että tyypin 2 (aikuistyypin) diabeteksessa. Ne eivät synny yhtäkkiä, vaan usein ne kehittyvät hitaasti vuosien kuluessa. Silmänpohjan muutokset ovat harvinaisia alle 10-vuotiailla diabeetikoilla riippumatta diabeteksen kestosta. Niiden yleisyys kuitenkin lisääntyy sairauden keston mukaan. Yli 20 vuotta diabetestä sairastaneista tyypin 1 diabeetikoista 90 prosentilla on havaittu verkkokalvomuutoksia. Noin 40 prosentilla on todettu myös hoitoa vaativia silmänpohjamuutoksia. Noin kolmasosalla tyypin 2 diabeetikoilla silmänpohjan muutoksia havaitaan diabeteksen toteamisvaiheessa. Tyypin 2 diabeetikoilla kehittyy kuitenkin harvemmin vakava verkkokalvosairaus kuin tyypin 1 diabeetikoilla. Osalla tyypin 2 diabeetikoista (10 20 %) kehittyy näköä heikentävä tarkan näön alueen eli makulan turvotus (DME). Se on kuitenkin yleisin sokeutumisen syy kehittyneissä maissa. Tupakointi, kohonnut verenpaine ja ylipaino lisäävät diabeteksessa vaaraa sairastua verkkokalvosairauteen. Diabeettisen verkkokalvosairauden kehittymiseen vaikuttavat näin ollen samat seikat, jotka liittyvät myös muihin diabeetikon lisätauteihin. Lähellä normaalia oleva sokeritasapaino vähentää silmänpohjan muutoksia ja niiden etenemistä. Diabeteksen hyvä hoitotasapaino ja silmänpohjien säännöllinen seuranta ovatkin parasta ennaltäehkäisyä. 3
Diabeteksen aiheuttamat muutokset silmänpohjassa Diabeteksessä veren suuri sokeripitoisuus vahingoittaa silmän verkkokalvon suonia. Silmänpohjamuutokset johtuvat verkkokalvon pienimpien verisuonien eli hiussuonien toiminnan ja rakenteen muutoksista. Pitkällä aikavälillä diabetes voi aiheuttaa muutoksia myös verkkokalvon laskimoissa ja valtimoissa. Diabetes vaurioittaa silmänpohjan verisuonten seinämiä. Sen seurauksena niihin voi kehittyä laajentumia eli mikroaneurysmia. Ne ovat usein ensimmäinen merkki silmänpohjan muutoksista. Näitä muutoksia ei voi havaita itse, ja siksi on tärkeää, että diabeetikon silmänpohjat tutkitaan säännöllisesti silmälääkärin vastaanotolla tai silmänpohjat kuvataan säännöllisesti. Verisuonten seinämien rakennemuutokset aiheuttavat silmänpohjissa turvotusta, rasvakertymiä ja verenvuotoja. Pienet hiussuonet tukkeutuvat ja tästä aiheutuu verkkokalvolle hapenpuutetta. Hapenpuute voi aiheuttaa uusien, rakenteeltaan poikkeavien verisuonten kehittymisen. Tällöin puhutaan IRMA-suonista (intraretinal microvascular abnormalities) tai uudissuonista. Uudissuonet ovat vuotoherkkiä ja kasvavat normaaleista suonista poiketen lasiaiseen. Uudissuonet voivat aiheuttaa lasiaisverenvuotoja ja siten äkillistä näön heikkenemistä. Kun turvotusta tai verenvuotoa tulee tarkan näön alueelle, tämä koetaan näön heikkenemisenä. Näkö sumenee ja näkökenttään ilmestyy puutosalueita ja vääristymää. Mikäli silmänpohjamuutoksia ei hoideta ajoissa laserhoidolla, näönmenetyksen uhka kasvaa. Uudissuonialueille voi kehittyä sidekudosta, joka vetää verkkokalvoa koholle ja tästä voi aiheutua verkkokalvon irtauma. Tämä vaatii verkkokalvon korjausleikkauksen, jotta näkö säilyisi. Uudissuonia voi kasvaa myös silmän etuosaan värikalvolle ja tästä voi aiheutua silmänpainetauti. 4
5
Taustaretinopatia varhaiset muutokset Taustaretinopatialla viitataan ensimmäisiin, lieviin silmänpohjamuutoksiin. Se on alkuvaiheessa usein oireeton. Verkkokalvolle syntyy taustaretinopatiassa pieniä, pistemäisiä vuotoja ja eriasteisia verisuonimuutoksia. Jos vuodot lisääntyvät, ne voivat aiheuttaa turvotusta verkkokalvon eri kerroksiin. Verkkokalvolle voi muodostua myös rasvakertymiä haitallisten vuotojen vuoksi. VAIKUTUS NÄKÖKYKYYN: Taustaretinopatia ei vaikuta näöntarkkuuteen, mikäli muutokset eivät ole tarkan näön alueella, mutta se voi vaikeuttaa värien ja kontrastien havaitsemista, mistä on haittaa esimerkiksi autoillessa hämärässä tai vaikkapa sadesäällä. HOITOMUODOT: Taustaretinopatia ei välttämättä vielä vaadi hoitoa, mutta silmänpohjien tilan seurantaa tulee tihentää. Usein tupakoinnin lopettaminen ja diabeteksen hoidon tehostaminen vähentävät muutosten etenemisen riskiä ja alkuvaiheen muutokset voivat vielä hävitä. Myös mahdollisen korkean verenpaineen tehokas hoito on tärkeää silmänpohjan muutosten hillitsemiseksi. Jos muutokset ovat edenneet pitkälle, on ensimmäinen toimenpide usein silmänpohjan laserhoito. Yleensä silmänpohja käsitellään usealla eri hoitokerralla. Laserkäsittelyn tavoitteena on estää uudis suonten syntymistä ja ehkäistä haitallisia vuotoja verkkokalvoon ja lasiaiseen. Hoitoon liittyvät riskit ja mahdolliset hyödyt on syytä käydä läpi hoitavan lääkärin kanssa ennen laserhoitoa. 6
Terve silmänpohja tarkan näkemisen alue eli makula näköhermon nysty laskimo valtimo Taustaretinopatia verenvuodot mikroaneurysmat eli verisuonipullistumat näköhermon nysty laskimo rasvakertymät eli kovat eksudaatit valtimo 7
Proliferatiivinen eli uudissuoniretinopatia pidemmälle edenneet muutokset Proliferatiivisesta retinopatiasta puhutaan, kun verkkokalvon hiussuonistoa tukkeutuu ja hapenpuutteen vuoksi verkkokalvolle muodostuu uudissuonia. Tätä retinopatian vaikeinta muotoa esiintyy enemmän tyypin 1 diabeetikoilla kuin tyypin 2 diabeetikoilla. Proliferatiivinen retinopatia todetaan yleensä aikaisintaan kymmenen sairausvuoden jälkeen. Tämä ennusteeltaan vaikea tautimuoto kehittyy kuitenkin noin 40 prosentille nuoruustyypin diabeetikoista. Tyypin 2 diabeetikoilla uudissuoniretinopatiaa kehittyy harvemmin. VAIKUTUS NÄKÖKYKYYN: Hoitamattomana uudissuonet vuotavat usein verta verkkokalvon pinnalle tai silmän täyttävään lasiaiseen. Lasiaiseen vuotavan veren diabeetikko voi havaita näkökentässään ns. nokisateena eli silmien edessä liikkuu runsaasti tummia pilkkuja ja näkökyky huononee yleensä äkillisesti. Lisäksi kasvaviin uudissuoniin voi kertyä arpikalvoa, joka saattaa johtaa verkkokalvon irtoamiseen osittain tai kokonaan. Verkkokalvon irtoaminen huonontaa reilusti näköä ja näkökenttään ilmaantuu tiivis varjo. Kummassakin tapauksessa diabeetikon tulee hakeutua silmälääkärin vastaanotolle mahdollisimman nopeasti. HOITOMUODOT: Proliferatiivista retinopatiaa voidaan hoitaa verkkokalvon laserhoidolla. Jos silmässä todetaan vakava, näköä uhkaava diabeteksen aiheuttama muutos, on laserhoito vain yksi osa hoitoa eikä se riitä ainoana hoitona pitkällä tähtäimellä. Myös lasiaiseen ja verkkokalvoon kohdistuvat kirurgiset toimenpiteet voivat tulla kyseeseen. 8
Proliferatiivinen retinopatia uudissuonia verenvuotoja hiussuonimuutos eli IRMA uudissuonia rasvakertymät eli kovat eksudaatit IRMA mikroinfarkteja verenvuotoja 9
Diabeettinen makulopatia tarkan näön alueen muutokset Diabeettisesta makulopatiasta puhutaan, kun silmänpohjan muutokset esiintyvät verkkokalvon tarkan näön alueella eli makulassa. Sen keskeinen piirre on makulaturvotus. Hoitamattomana diabeettinen makulaturvotus voi johtaa näkövammaisuuteen ja sokeuteen. Se on yleisin näönmenetyksen syy kehittyneissä maissa. Diabeettinen makulopatia on tyypillistä tyypin 2 diabetekselle, ja sitä esiintyy 10 20 prosentilla tyypin 2 diabeetikoista. VAIKUTUS NÄKÖKYKYYN: Näön heikkeneminen diabeettisessa makulaturvotuksessa johtuu siitä, että silmän verenkierrosta vastaavat hiussuonet ovat vahingoittuneet liian korkean verensokerin takia. Tämä aiheuttaa turvotusta, rasvakertymiä ja verenvuotoa silmässä tarkan näön alueelle ja tämä koetaan keskeisen näön heikkenemisenä. Näkö sumenee ja näkökenttään ilmestyy aukkoja. Esimerkiksi lukiessa kirjainten koko voi välillä muuttua ja muodot vääristyä. Näkökentästä puuttuvien alueiden sijainti riippuu siitä, missä silmänpohjan kohdassa hiussuonet vuotavat. HOITOMUODOT: Diabeettisen makulaturvotuksen kehitystä voidaan usein hidastaa laserhoidolla (fotokoagulaatio). Laserhoidolla on kuitenkin rajoituksensa: se ei tuo takaisin jo menetettyä näköä, se parantaa näöntarkkuutta vain vähän eikä estä näön heikkenemisen etenemistä, vaikka hidastaa sitä. Se ei myöskään sovi kaikille potilaille riippuen vaurioiden tyypistä ja sijainnista. Diabeettiseen makulaturvotukseen on olemassa lääkehoitoja, joiden on todettu parantavan makulaturvotuspotilaiden näköä paremmin kuin laserhoito yksin tai lumehoito. 10
Diabeettinen makulopatia verenvuotoja turvotus tarkan näön alueella mikroinfarktit eli pehmeät eksudaatit rasvakertymät eli kovat eksudaatit Tärkeä osa hoitoa on mahdollisimman hyvä diabeteksen hoitotasapaino. Silmänpohjan muutokset ovat diabeetikolle hälytysmerkki, ja ne kertovat samanlaisista verisuonimuutoksista myös muualla kehossa. Hyvä verenpainetaso, liikunnan lisääminen ja hyvä sokeritasapaino yhdessä laserhoitojen ja asianmukaisen lääkityksen kanssa vähentävät merkittävästi muutosten etenemisen riskiä. Diabeetikon muut silmäsairaudet Diabetes voi hidastaa tavallisista silmätulehduksista parane mista. Lisäksi diabeetikoille kehittyy muita aiemmin harmaakaihia. Harmaakaihi myös leikataan diabeetikoilta usein tavanomaista aikaisemmassa vaiheessa, jotta silmänpohjia voidaan paremmin seurata. Myös glaukooman eli silmänpainetaudin riski on diabeetikolla suurentunut. 11
Laserhoidot Silmänpohjan laserhoidon tarkoituksena on hoitaa diabeteksen aiheut tamia retinopatiamuutoksia, kun ne alkavat olla uhkana näölle. Laserhoito annetaan sairaaloiden silmäklinikoissa polikliinisesti silmämikroskoopin avulla, jolloin mustuainen laajennetaan tipoilla ja silmä puudutetaan silmätipoin ja laserhoito annetaan silmänpinnalle asetettavan linssin läpi. Toimenpide ei yleensä ole kivulias, mutta kirkkaaseen valonvälkkeeseen voi olla alussa vaikea tottua. Tarvittaessa voidaan antaa hoitoa edeltävästi kipulääkettä. Taustaretinopatian hoito Alkuvaiheen eli taustaretinopatian muutokset ovat paikallisia suonipullistumia, verenvuotoja ja ns. rasvakertymiä. Niihin voi liittyä myös turvotusta ja ne voivat vielä hävitä, jos sokeritasapaino paranee. Taustaretinopatiaa hoidetaan ns. paikallisella laserhoidolla. Hoito annetaan niille alueille, jossa muutokset sijaitsevat. Mikäli muutoksia alkaa olla laajemmasti koko silmänpohjassa, joudutaan silmänpohja hoitamaan koko silmänpohjan kattavalla laseroinnilla. Kokonaislaserointimäärä riippuu muutosten vaikeusasteesta. Makulaturvotuksen hoito Mikäli silmänpohjamuutoksia on keskeisessä silmänpohjassa eli makulan alueella, seurauksena on usein myös turvotus makulaalueelle. Makulaturvotusta hoidetaan laserilla, mutta koska turvotus on juuri tarkan näkemisen alueella, ei laserhoitoa voi antaa yhtä tehokkaasti kuin muille alueille, koska tästä aiheutuisi pysyvää arpea ja näkökenttäpuutosta. Laserhoidon lisäksi voidaan laaja-alaisessa makulaturvotuksessa antaa myös lasiaiseen annosteltavia lääkkeitä, jotka vähentävät turvotusta. Proliferatiivisen retinopatian hoito Uudissuoni- eli proliferatiivisessa retinopatiassa uudisuonet ovat tavallisia verisuonia heikompia ja voivat vuotaa verkkokalvolle ja silmän sisälle aiheuttaen lasiaisverenvuodon. Tällaisessa proliferatiivisessa retinopatiassa tulee hoitaa koko silmänpohja kauttaaltaan, jotta uudissuonet surkastuisivat eikä vuotoriskiä enää olisi. Tällöin puhutaan ns. panretinaalisesta laserhoidosta eli yhteensä polttoja 12
annetaan noin 3500 4000 polttoa. Hoito annetaan useammalla eri kerralla, noin 800 1000 polttoa kerralla. Uudissuonet voivat kasvaa myös silmän etuosaan vaikeuttaen silmänsisäistä nestekiertoa, jolloin seurauksena voi olla silmänpainetauti. Myös näissä tapauksissa panretinaalinen laserhoito on tarpeen. Mikäli uudissuonet vuotavat lasiaiseen ja vuoto on runsas eikä kirkastu ajan kuluessa, tehdään ns. lasiaisenpuhdistusleikkaus eli vitrektomia. Leikkauksessa lasiainen vaihdetaan kirkkaaseen nesteeseen ja laserointia täydennetään silmänsisäisesti. Sama toimenpide tehdään, jos uudissuoniin kehittyy arpikalvoa, joka kuroo verkkokalvoa ja uhkana on verkkokalvon irtauma. Silmänpohjien tilaa tulee seurata säännöllisesti Silmänpohjien tilaa ei pysty päättelemään itse. Siksi säännöllinen seuranta on erittäin tärkeää. Silmänpohjan muutokset voivat olla pitkään oireettomia. Onneksi käytettävissä on yksinkertainen, turvallinen ja herkkä seulontamenetelmä. Silmänpohjatutkimus tulee tehdä aina diabeteksen toteamishetkellä. Lapsena sairastuneilla tutkimus tehdään murrosiän alkaessa ja sen jälkeen vähintään kahden vuoden välein niin kauan kun muutoksia ei todeta. Silloin kun silmänpohjamuutoksia ei ole todettu, seurantaväli on 2 3 vuotta. Kun muutoksia on todettu, silmänpohjat tutkitaan 1 2 vuoden välein tai tarvittaessa useammin. Tiheämpi seuranta on tarpeen esimerkiksi raskauden aikana tai kun perustaudin hoidossa ja tasapainossa tapahtuu suuria muutoksia, esimerkiksi kun tablettihoidosta siirrytään insuliinihoitoon. 13
Silmänpohjamuutosten tutkiminen Silmänpohjien seurantatutkimus voidaan tehdä joko silmäntähystyksenä tai silmänpohjien valokuvauksena. Molemmissa tapauksissa tutkimus tehdään laajennetun mustuaisen kautta. Ennen tutkimusta mustuainen laajennetaan silmätipoilla. Näkö hämär tyy tipoista ja mustuaisen mukautumiskyvystä riippuen muutamaksi tunniksi, joten tutkimuksen jälkeen esimerkiksi autolla ajo on kielletty. Tutkimukset ovat kivuttomia. Useissa kunnissa diabeetikoiden silmänpohjatilannetta seurataan säännöllisillä silmänpohjan kuvauksilla. Silmänpohjakuvat arvioi hoitava lääkäri tai ne lähetetään silmälääkärin tarkistettaviksi. Mikäli kuvissa havaitaan muutoksia, ohjataan potilas tarvittaessa silmälääkärin lisätutkimuksiin. Silmänpohjanmuutoksia voi ehkäistä Diabeteksen hyvä hoito, terveet elämäntavat ja hyvä sokeritasapaino ehkäisevät muutosten syntymistä ja etenemistä. Diabetesta sairastava potilas voi itse vähentää merkittävästi riskiään saada näön vaarantava diabeettinen verkkokalvosairaus. Hyvä diabeteksen hoitotasapaino on tärkeintä. Sen selkein mittari on riittävän alhainen veren sokerihemoglobiiniarvo. Silmänpohjamuutosten syntyyn ja etenemiseen vaikuttavat tekijät: Korkea verenpaine vähentää verenvirtausta. Kohonneen verenpaineen tehokkaan hoidon on todettu vähentävän retinopatian ilmaantumista, etenemistä ja laserhoidon tarvetta tyypin 2 diabeteksessa. Silmän kannalta optimaalista verenpainetasoa ei kuitenkaan toistaiseksi tunneta. Huono glukoositasapaino lisää verenvirtausta ja sen on todettu lisäävän silmänpohjamuutosten ilmaantuvuutta, esiintyvyyttä ja 14
ja vaikeusastetta. Tehokkaan insuliinihoidon on todettu vähentävän riskiä saada silmänpohjan muutoksia ja hidastavan muutosten etenemistä. Tupakointi vaikuttaa haitallisesti verenkiertoon. Tupakoinnin lopettaminen hidastaa muutosten etenemistä. Veren korkean kokonaiskolesteroli- ja triglyseridipitoisuuden on todettu nopeuttavan rasvakertymien ilmentymistä, mikä ennustaa näön heikkenemistä. Lipidilääkkeet (statiinit) saattavat hidastaa diabeettisen retinopatian etenemistä ja jouduttaa rasvakertymien häviämistä. Murrosikä ja raskaus voivat vaikuttaa silmänpohjan muutosten kehittymiseen. Raskauden aikana silmänpohjia on syytä seurata tavallista useammin. Diabetesta sairastavien lasten silmänpohjia tulisi tutkia 10 vuoden iästä lähtien. Keskivartalolihavuuden on osoitettu lisäävän silmänpohjan muutosten etenemistä ja ilmaantumista. Antioksidantit saattavat vaikuttaa myönteisesti verkkokalvon verenkiertoon. Kehon tulehdustilat voivat pahentaa retinopatiaa. Diabeteksen hyvä hoitotasapaino estää muutosten syntyä, mutta se myös luo edellytykset muiden hoitokeinojen onnistumiselle. Tärkeä osa ennaltaehkäisyä on myös silmänpohjan muutosten seurantoihin osallistuminen säännöllisesti. Kysy lisää lääkäriltäsi! Muista nämä täysjyväviljavalmisteita eri muodoissaan runsaasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja perunaa, riisiä tai makaronia kohtuullisesti pääaterioilla maitoa, piimää ja muita rasvattomia tai vähärasvaisia maitovalmisteita kohtuullisesti tai niukasti ravintorasvoja vähärasvaista lihaa tai kanaa, ja kalaa vähintään 2 krt viikossa Monipuolinen ja säännöllinen ruokailu on tärkeää diabeteksen hoidossa. Liikunta parantaa veren sokeriarvoja, alentaa verenpainetta, pienentää veren hyytymisriskiä, auttaa painonhallinnassa ja tehostaa sokeriaineenvaihduntaa. 15
Silmänpohjan muutosten kanssa voi elää täyttä elämää: lukea, tehdä tarkkuutta vaativaa työtä ja harrastaa liikuntaa. Kehittyneen hoidon ja seurannan ansiosta näön menettäminen on diabeetikoiden keskuudessa yhä harvinaisempaa. Jokaisen diabeetikon silmänpohjat tulee tarkistaa säännöllisesti. Jos sinulla ei ole vielä omaa tarkastusohjelmaa, ota yhteys hoitavaan lääkäriisi ja pyydä sellaisen tekemistä. Novartis Finland Oy Metsänneidonkuja 10, 02130 Espoo, puh. 010 6133 200, www.novartis.fi FI1409250303