TAMPEREEN TEKNILLINEN YLIOPISTO Teollisuustalouden laitos Turvallisuuden johtaminen ja suunnittelu SÄHKÖALAN AMMATTILAISILLE SATTUNEET SÄHKÖTYÖTAPATURMAT TU- KESIN JA TVL:N REKISTEREISSÄ Vaarallisten työskentelytapojen ennaltaehkäisy sähkötöissä -hanke 2008-09-18 Sari Tappura
2 SISÄLLYS 1. Johdanto... 3 2. Ammattilaisten sähkötyötapaturmatiedot TVL:n tietokannassa... 5 3. Ammattilaisten sähkötyötapaturmatiedot Tukesin VARO-rekisterissä... 7 4. Johtopäätöksiä... 14 Lähteet
3 1. Johdanto Tässä selvityksessä analysoidaan Tukesin (Mattila ja Rusanen 2007; Mattila ja Rusanen 2008) ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) tilastoista saatavaa tietoa sähköalan ammattilaisten sähkötyötapaturmista. Tapaturmaraporteista selvitetään erityisesti tiedon ja tiedonkulun merkitystä sattuneissa sähkötyötapaturmissa ja vaaratilanteissa. Osaamattomuus ja tietämättömyys turvallisista työskentelytavoista oli merkittävä riskitekijä aiemman sähkötyöturvallisuustutkimuksen (Tulonen et al. 2003) haastattelujen mukaan. Tässä selvityksessä kuvataan sitä, kuinka paljon ja minkä tyyppisiä tapaturmia on sattunut sekä mistä tapaturmat ovat johtuneet. Selvityksessä käytettyjä tietolähteitä ovat: TUKES VARO-rekisteri 1998-2007 TUKES onnettomuustutkintaraportit 1998-2007 STM Hämeen työsuojelupiirin Tapaturmaselostusrekisteri 2003-2007 TVL TOT-raportit 1998-2007 TVL Tapaturmapakki 2003-2006 Lähde Tyyppi 98 99 0 0 0 1 0 2 03 04 05 06 07 Tukes Amm. sähkötapaturma 27 15 2 1 2 23 22 18 19 25 4 8 4 Virheellinen toiminta, inhimillinen erehdys 21 10 17 14 19 16 15 13 15 22 Käytössä vaaralliseksi tullut laite 3 3 2 1 3 5 1 2 1 1 Uuden laitteiston rakenteellinen vika 3 1 3 3 2 1 1 2 2 2 Muu syy 1 2 1 5 1 1 0 Tukes Onnettomuustutkintaraportit 2 2 1 kuolema 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 vakava loukkaantuminen 1 TVL TOT-raportit 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 STM Taps 5 7 12 5 8 TVL Tapaturmapakki 53 49 74 82 TVL Vahinkokuvaukset 53 48 68 79 Taulukko 1. Ammattilaisten sähkötyötapaturmat vuosina 1998-2007.
4 Ammattiluokan rajauksessa on käytetty luokkia sähkö-, sähkökoneen-, puhelin- ja linjaasentaja. Ns. Täky-uudistus on lisännyt TVL:n tilastoimien tapausten määrää n. 10 % vuodesta 2005 alkaen. Sähköturvallisuusasetuksen mukaan poliisilla, palo- ja työsuojeluviranomaisilla ja verkonhaltijalla on velvollisuus ilmoittaa Tukesille sähkötapaturmista. Tukesille ilmoitettuja tietoja voidaan verrata Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) työtapaturmatilastoihin sekä TVL:n ylläpitämän www-tietopalvelun vahinkokuvauksiin. Määrällisesti TVL:n tietorekisterissä on enemmän tietoa, mutta Tukesin saama tieto on sisällöllisesti tarkempaa. Alla on esitetty Tukesin ja TVL:n tietoon tulleiden sähkötyötapaturmien lukumäärät vuosina 1998-2006. Vuosina 1998-2007 Tukesin tietoon tuli yhteensä 215 ammattilaisille sattunutta sähkötyötapaturmaa. TVL:n tietorekisteriin työtapaturmia alettiin kirjata vuodesta 2003. Vuosina 2003-2006 Tukesille ilmoittettujen sähkötyötapaturmien määrä on ollut 23-45 % TVL:n tietorekisteriin kirjatuista sähkötyötapaturmista. 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 Kuolemantapaukset 0 0 0 0 0 1 2 0 1 0 Tapaturmat Tukesin VARO-rekisteri 27 15 24 18 24 23 22 18 19 25 TVL:n vahinkotilasto - - - - - 53 49 74 82 Taulukko 2. Tukesin ja TVL:n tilastot ammattilaisten sähkötyötapaturmien määrästä eroavat merkittävästi.
5 2. Ammattilaisten sähkötyötapaturmatiedot TVL:n tietokannassa TVL:n www-tietopalveluun on kirjattu vuosina 2003-2006 yhteensä 236 sähköalan ammattilaiselle sattunutta sähkötyötapaturmaa. Tapaturmakuvauksiin on kirjattu työnantajan toimiala, vahingoittuneen ammattiluokka, ikä, sukupuoli, työtehtävä ja työsuoritus, vahingoittunut ruumiinosa, tapaturman vakavuus poissaolopäivinä, tapaturman aiheuttaja ja sanallinen kuvaus tapahtuneesta. Näiden vahinkokuvauksien mukaan suurin osa tapaturmista sattuu rakennusalalla. Rakennusalalla tapaturmat ovat myös lisääntyneet merkittävästi verrattuna muihin toimialoihin. Kuva 1. Suurin osa sähkötyötapaturmista sattuu rakentamisen toimialalla, jossa myös tapaturmien määrä on lisääntynyt merkittävästi viime vuosina.
6 Ns. Täky-uudistus on lisännyt TVL:n tilastoimien tapausten määrää n. 10 % vuodesta 2005 alkaen Kuva 2. Energia-alalla tapaturmat ovat vakavampia kuin muilla toimialoilla. Alla on jaoteltu sähkötyötapaturmat iän mukaan. Eniten tapaturmia sattuu 20-24, 35-39 ja 50-54-vuotiaille. Vakavimmat, kuolemaan johtaneet tapaturmat (3 kpl) ovat sattuneet 50-59-vuotiaiden ikäluokassa. Suhteellisesti eniten vakavia, yli 4 päivän poissaoloon johtavia tapaturmia sattuu yli 40-vuotiaille. Kuva 3. Pidempiin poissaoloihin johtavia tapaturmia sattuu suhteellisesti eniten yli 40-vuotiaiden ikäluokissa.
7 Kuva 4. Kolmasosassa tapauksista sähkötyötapaturmalla on laajamittainen vaikutus vahingoittuneen kehoon. TVL:n tietopalvelun vahinkokuvauksista ei yleensä käy ilmi tapahtuman syytekijä, eikä niiden perusteella voida tarkemmin analysoida vahinkoon johtaneita syitä. Vahinkokuvauksiin kirjattuja syytekijöitä ovat esimerkiksi: asennustyö tai vian selvittely jännitteisenä työkalun lipsahdus käsi osui jännitteiseen johtoon tai osaan meni liian lähelle jännitteisiä osia TVL:n tietopalveluun kirjattujen tapausten voidaan olettaa noudattavan seuraavassa kappaleessa esitettyjä, Tukesin VARO-rekisteristä tuotettuja syytekijöiden jakaumia, koska lähes puolet tapauksista on molemmissa rekistereissä samoja. 3. Ammattilaisten sähkötyötapaturmatiedot Tukesin VARO-rekisterissä Tukesin VARO-rekisteriin kirjatut ammattilaisten sähkötyötapaturmat luokitellaan syytekijöihin virheellinen toiminta/inhimillinen virhe, käytössä vaaralliseksi tullut laitteisto, uuden laitteiston rakenteellinen vika tai muu syy. Alla olevassa kuvassa on esitetty syytekijöiden
8 suhteelliset osuudet. Virheellinen toiminta oli vuosina 1998-2007 syynä noin 75 %:iin tapaturmista. Näissä tapauksissa työkohdetta ei tehty (kokonaan) jännitteettömäksi ennen työn aloittamista eli kohteessa tehtiin jännitetyötä noudattamatta jännitetyöstä annettuja määräyksiä jännitteisten osien suojaus oli puutteellista ja/tai jännitteettömyyttä ei tarkastettu ennen työhön ryhtymistä. Virheellinen toiminta voi johtua esimerkiksi kiireestä, puutteellisesta perehdyttämisestä ja ohjeistamisesta, varomattomuudesta, työkalun tai osan lipsahduksesta tai toisen aiemmin tekemästä työvirheestä. Kuva 5. Suurin osa sähkötyötapaturmista johtuu virheellisestä toiminnasta. Tässä selvityksessä tarkastelluista, vuosina 2003-2008 sattuneista sähkötyötapaturmista 113 tapaturmaa voidaan luokitella luokkaan Virheellinen toiminta, inhimillinen virhe. Tarkastelussa käytetään hyväksi VARO-rekisterin tapahtumakuvauksia ja pyritään niiden perusteella löytämään syytekijöitä ja selityksiä virheelliseen toimintaan. Virheellinen toiminta luokkaan kirjatut tapaturmat voidaan vielä tarkemmin jaotella luokkiin oma työvirhe, oma ja toisen työvirhe yhdessä ja aiemman vaiheen työvirhe alla olevan kaavion mukaisessa suhteessa.
9 Kuva 6. Suurin osa sähkötyötapaturmista johtuu asentajan omasta työvirheestä. Aiemman vaiheen työvirheeseen asentaja ei voi yleensä varautua muuten kuin yleisellä huolellisuudella. Tapaukset olivat sellaisia, että niissä ei ollut syytä tai tarvetta muuten todeta jännitteettömyyttä. Tapaukset ovat olleet esimerkiksi aiemmin tehtyjen asennusten kytkentävirheitä, jotka ovat tulleet esiin muutoksia tehtäessä. Muutamassa tapauksessa keskukseen on jäänyt jotain ylimääräistä, johdonpätkiä tms. joka on myöhemmin aiheuttanut oikosulun keskuksessa. Eräässä tapauksessa onnettomuuden syynä oli vaarallisesti kesken jätetty sähkötyö, kun käytönjohtaja sai sähköiskun koskiessaan kaapelihyllyä remonttityömaalla. Käytönjohtaja sai sähköiskun koskiessaan kaapelihyllyä remonttityömaalla. Tapauksen jälkeen ilmeni, että kaapelihyllylle oli aiemman työn yhteydessä jätetty jännitteisiä MMJ-johtoja, jotka oli katkaistu päättämättä niitä mihinkään rasiaan. Tukes VARO 4223 OHJE: Johdot on päätettävä asianmukaisesti! Kun tapaturman syynä oli oma ja toisen työvirhe yhdessä, tapahtui samanaikaisesti kaksi virhettä, jotka yhdessä johtavat onnettomuuteeen. Jännite oli olemassa erehdyksessä tai toisen tekemän kytkentävirheen seurauksena ja jännitteetömyyttä ei varmistettu, vaikka olisi pitänyt. Useimmat näistä tapauksista olisi voitu estää varmistamalla aina työkohteen jännitteettömyys. Sähköasentaja uskoi urakoitsijan näyttöön syöttöjohdosta eikä todennut jännitteettömyyttä. Keskus jäikin jännitteiseksi toista kautta. Sähköasentaja sai sähköiskun sähköenegiamittarin kytkennän yhteydessä Tukes VARO 4941 OHJE: Jännitteettömyys on aina varmistettava ennen työn aloittamista!
10 Sähköasentajan oman työvirheen syynä oli työnsuunnitteluvirhe, asentajan väärä oletus jännitteettömyydestä, osamattomuus tai kokemattomuus, kiire tai oikominen sekä varomattomuus ja muu määräysten vastainen toiminta alla esitetyn kaavion mukaisessa suhteessa. Kuva 7. Varomattomuus ja määräysten vastainen toiminta on sähkötyötapaturmien merkittävin yksittäinen tekijä. Suurin osa (70 %) työvirheistä voidaan luokitella ainoastaan sähkösentajan omasta varomattomuudesta ja määräysten vastaisesta toiminnasta johtuviksi vahingoiksi. Niihin ei löydy tapauskuvauksista muita selityksiä. Lisäksi on huomattava, että myös muihin kategorioihin kuuluvista tapauksista suurimpaan osaan vaikutti asentajan oma varomattomuus. Kuoriessaan kaapeleita sähkösentaja osui jännitteisiin liittimiin sähköpääkeskuksessa. Valokaari aiheitti asentajalle 2. asteen palovammoja. Työkohdetta ei suojattu tai tehty jännitteettömäksi ennen työhön ryhtymistä. Tukes VARO 4015 OHJE: Työkohteen lähellä olevat jännitteiset osat on suojattava, jollei niitä voida tehdä jännitteettömäksi! Kiire tai oikominen oli syynä 10 %:iin työvirheistä. Näissä tapauksissa työ tehtiin jännitteisenä, työskenneltiin liian lähellä jännitteisiä osia ja jännitteisten osien suojaus oli puutteellista. Kiire näkyi esimerkiksi töiden aloittamisena jo ennen kuin sähköt ehdittiin katkaista, vaikka työ oli tarkoitus tehdä jännitteettömänä. Työn nopeuttamiseksi ja katkojen minimoiseksi työtä pyrittiin valmistelemaan mahdollisimman pitkälle ennen jännitteen katkaisemista, jolloin vahingon riski kasvaa. Työ oli tarkoitus tehdä jännitteettömänä. Asentaja ja työnjohtaja ryhtyivät jo ennen sähkön katkaisemista sovittamaan ensimmäistä jonovarokekytkimen pohjaa paikoilleen. Kiinnityksen yhteydessä pohjan pultti irtosi. Syntyi valokaari, joka aiheutti asentajalle palovammoja kasvoihin.
11 Sähköasentaja pyrki nopeuttamaan työtä valmistelemalla asennusta pylväässä mahdollisimman pitkälle ennen jännitteen katkaisemista. Sähköasentaja kuoli sähköiskun aiheuttamiin vammoihin kosketaessaan 400 voltin avojohtoon. Tukes VARO 3682 Sähköasentaja sai 1. ja 2. asteen palovammoja käsiin valokaaresta osien pudottua varokekentän virtakiskon ja pellin väliin ryhmäkeskuksessa. Työ tehtiin klo 13:30, vaikka se oli sovittu tehtävän klo 14:00, jolloin keskuksen olisi voinut tehdä jännitteettömäksi. Asentaja ei ollut suojannut varokekenttää ylhäältä putoavia esineitä vastaan. Tukes VARO 5351 Aina tapauskuvauksista ei voi päätellä, onko oikominen johtunut muusta syystä kuin kiireestä. Syynä voi olla myös esimerkiksi totuttu tapa tai asenne. Sähköasentaja sai sähköiskun vaihtaessaan 700 W:n elohopealamppua jännitteiseen valaisimeen. Valaisimen pistotulppaa ei oltu irroitettu, koska nostokorista ei ylettänyt pistorasiaan saakka eivätkä asentajat olleet viitsineet siirtää henkilönostinta sen takia. Tukes VARO 3815 OHJE: Valaisin pitää aina tehdä jännitteettömäksi ennen lampun vaihtoa! Väärä oletus jännitteettömyydestä yhdistettynä siihen, että jännitteettömyyttä ei varmistettu, oli syynä 9 %:iin työvirheistä. Nämäkin tapaukset olisi voitu estää sillä, että jännitteettömyys olisi varmistettu ennen työn aloittamista. Asentaja oli kuorimassa johtimia, kun hän sai sähköiskun. Hän jäi johtimiin hetkeksi kiinni ennen kuin kaatui kyljelleen. Hän sai sähköiskusta palovamman peukaloonsa. Asentaja ei ollut varmistanut työkohteen jännitteettömyyttä, vaan oletti sen olevan jännitteetön. Tukes VARO 3845 Osaamattomuus tai kokemattomuus oli syynä 9 %:iin työvirheistä. Näissä tapauksissa perehdytys tai ohjeitus oli puutteelista, laitteiston toimintaa ei ole tunnettu riittävästi tai kokemattoman henkilön valvonnassa oli puutteita. Yhdessä tapauksessa jännitteenkoettimia ei osattu käyttää oikealla tavalla. Varomattomuudesta johtuneet tapaturmat aiheutuivat yleisimmin sormien tai käsien osumisesta jännitteisiin osiin (johtimet, kiskostot, navat, tms.), työskentelystä liian lähellä jännitteisiä osia sekä työkalun tai osan lipsahduksesta ja/tai putoamisesta. Tapauskuvausten mukaan tapaturmat voidaan jakaa vielä alla esitetyn kaavion mukaisiin luokkiin ensisijaisen syytekijän perusteella.
12 Kuva 8. Varomattomuudesta johtuvan sähkötyötapaturman syynä voi olla esimerkiksi työkalun lipsahdus tai käsien osuminen jännitteisiin osiin. Kolmasosassa (34 %) varomattomuuden aiheuttamista työvirheistä jännitteisten osien suojaaminen oli puutteellista. Näissä tapauksissa työ tehtiin tietoisesti jännitteisenä, mutta asentaja joutui vahingossa kosketuksiin jännitteisten osien kanssa tai työkalun tai osan osuminen jännitteisiin osiin aiheutti oikosulun. Työn aikana asentajalta putosi eristämätön kiintoavain pääkeskuksen jännitteisten virtakiskojen päälle, mistä seurasi oikosulku ja voimakas valokaari. Tukes VARO 4568 OHJE: Jännitteiset osat on suojattava tai työkohde tehtävä jännitteettömäksi työn ajaksi! Neljäsosa (25 %) työvirheistä johtui ensisijaisesti siitä, että työkohteen jännitteettömyyttä ei todettu, vaikka olisi pitänyt. Sähköasentaja aloitti keskuksen purkutyön ilman jännitteettömyyden toteamista. Vetäessään irrotettuja johtoja hän sai sähköiskun kädestä käteen. Tukes VARO 5061 OHJE: Jännitteettömyys on todettava luotettavasti ennen johtojen purkamista! 18 % työvirheistä johtui siitä, että työ tehtiin jännitteisenä, mutta ei noudatettu jännitetyöstä annettuja määräyksiä. Näissä tapauksissa myös jännitteisten osien suojaaminen oli puutteellista. Sähköasentaja sai kuoritun johtimenpään sivusta sähköiskun kytkiessään valaisinryhmäjohtoa jakorasialle pikahuippuliittimeen, jossa oli 230 V jännite Tukes VARO 5165
13 OHJE: Valaisinryhmästä on katkaistava jännite ja varmistettava jännitteettömyys ennen kytkentätyön aloittamista! Työvirheistä 8 % johtui työskentelystä liian lähellä jännitteisiä osia, jolloin tapaturman aiheutti oikosulusta syntynyt valokaari. Sähköasentaja meni liian lähelle jännitteisiä osia virtamuuntajien vaihtotyössä ja aiheutti valokaaren Tukes VARO 3987 OHJE: Jos työkohteen lähellä olevia jännitteisiä osia ei voida turvallisesti suojata, eikä voida varmistua siitä, että kukaan menee liian lähelle jännitteisiä osia, työ on tehtävä jännitteettömänä! Edellä kuvattujen tapaturmaraporttien perusteella voidaan myös etsiä keinoja, joilla sähkötyötapaturmia voidaan vähentää. Vuosina 2003-2006 sattuneista sähkötyötapaturmista noin puolet olisi voitu estää varmistamalla työkohteen jännitteettömyys, ks. kuva 5. 38 % tapaturmista olisi voitu estää tekemällä työ jännitteettömässä laitteistossa. Jos jännitettä ei olisi kuitenkaan voitu mitenkään katkaista, onnettomuus olisi voitu estää noudattamalla jännitetyöohjeita. Vain 9 % tapaturmista oli ns. vahinko, joka olisi voitu estää ainoastaan yleisellä huolellisuudella. Kuva 9. Yli puolet sattuneista sähkötyötapaturmista olisi voitu estää varmistamalla työkohteen jännitteettömyys.
14 4. Johtopäätöksiä Sähkötyötapaturmien ilmoittaminen on tärkeää, jotta viranomaiset saavat tietoa sähköturvallisuuden nykytilasta ja kehittämistarpeista. Tukesin ja TVL:n tilastojen eroavaisuudet osoittavat, että läheskään kaikkia sähkötyötapaturmia ei ilmoiteta Tukesille. Myös tehdyt haastattelut tukivat tätä käsitystä. Yritysten on hyvä olla selvillä omasta turvallisuustasostaan. Hyvään turvallisuuskulttuuriin kuuluu se, että sattuneista tapaturmista ja vaaratilanteista kerätään tietoa, tietoja analysoidaan, kokemuksista opitaan ja tarvittaessa toimintatapoja muutetaan. Hyviä käytäntöjä yrityksissä voivat olla esimerkiksi nimettömästi tehtävät vaaratilanneilmoitukset ja niiden läpikäynti kuukausipalavereissa. Oikean tiedon avulla parannustoimenpiteet voidaan kohdistaa työturvallisuuden kannalta tärkeimpiin kohteisiin. Sähkötyötapaturmiin johtaneiden ensisijaisten syiden taustalla on monia piileviä syitä. Tässä selvityksessä nousee esille työntekijöiden oman asenteen ja osaamisen merkitys, mutta niiden taustalla olevia piileviä syitä ei voi tapaturmakuvausten perusteella nimetä. Aiemman sähkötyöturvallisuustutkimuksen mukaan sähköalan ammattilaiset pitävät kiirettä ja työpaineita suurimpana työturvallisuusriskinä. Kiire aiheuttaa laiminlyöntejä, joista seuraa vaaratilanteita ja vahinkoja. Muina syinä ei-turvalliseen työskentelyyn nähtiin ohjauksen puute, tietämättömyys ja oma asenne. Johto ja esimiehet voivat vaikuttaa työntekijöiden käyttäytymiseen ja asenteisiin osoittamalla näkyvästi sitoutumisensa turvallisiin menettelytapoihin. Tärkeää on se, miten johto suhtautuu kiireeseen, turvallisiin työtapoihin, riskinottoon ja suojainten käyttöön.
15 Lähteet Mattila, M. & Rusanen, M. 2007. Toimialan onnettomuudet 2006. Turvatekniikan keskus, TUKES-julkaisu 3/2007. Mattila, M. & Rusanen, M. 2008. Toimialan onnettomuudet 2007. Turvatekniikan keskus, TUKES-julkaisu 2/2008. Tulonen, T., Pulkkinen, J. & Nousiainen, H. 2006. Sähköalan ammattilaisten sähkötapaturmien ennaltaehkäisy. Turvatekniikan keskus, TUKES-julkaisu 6/2006. 66 s. http://www.tukes.fi/tiedostot/julkaisut/6_2006.pdf TVL. Tapaturmavakuutuslaitosten liiton tapaturmapakki.