SYÖVÄN LÄPILYÖNTIKIPU JA BREAKYL Tietoa lääkäreille
Sisältö 01 JOHDANTO... 5 02 MITÄ ON SYÖVÄN LÄPILYÖNTIKIPU?... 5 3 KUINKA ARVIOIN POTILAANI LÄPILYÖNTIKIVUN?... 6 4 MIKÄ ON BREAKYL?... 7 5 KENELLE PITÄISI MÄÄRÄTÄ BREAKYL -VALMISTETTA?... 8 6 KENELLE EI PIDÄ MÄÄRÄTÄ BREAKYL -VALMISTETTA?... 9 7 ANTOTAPA... 10 8 TITRAUSOHJEET... 12 9 POTILAIDEN SEURANTA JA VALVONTA... 14 10 VAKAVAT HAITTAVAIKUTUKSET (MUKAAN LUKIEN HENGITYSLAMA JA YLIANNOSTUS)... 15 11 VÄÄRINKÄYTÖN JA TAHATTOMAN ALTISTUKSEN ENNALTAEHKÄISY... 15 12 HUOMIOITAVIA ASIOITA... 17 Syövän läpilyöntikupu 2 3
1 Johdanto Tämä esite on tehty erityisesti lääkäreille antamaan käytännön tietoa Breakyl - valmisteesta ja sen oikeasta sekä turvallisesta käytöstä syövän läpilyöntikivun hoidossa. Se auttaa sinua: Ymmärtämään mitä on syövän läpilyöntikipu ja kuinka sen voi tunnistaa potilaillasi. Ymmärtämään Breakyl -valmisteen formulaation. Määräämään ja käyttämään Breakyl -valmistetta turvallisesti potilaillasi. Oppimaan kuinka Breakyl -valmisteesta titrataan yksilöllinen annos. 2 Mitä on syövän läpilyöntikipu? on kivun ohimenevää pahentumista potilailla, joilla on hallinnassa oleva taustakipu, johon he saavat opioidihoitoa (katso kohdasta 5 määritelmä opioidiylläpitohoidosta). Tyypillisesti se alkaa nopeasti, saavuttaa huippunsa 3-5 minuutissa ja kestää alle 60 minuuttia (keskimäärin 30 minuuttia). Esiintyvyyden arvioidaan olevan 40-80 %. On olemassa kolme erilaista syövän läpilyöntikivun tyyppiä: Spontaani kipu: kun kipu ilmenee odottamatta ilman että se olisi yhdistettävissä johonkin tapahtumaan. Tiettyihin tapahtumiin liittyvä kipu: kun kipu liittyy tiettyyn tapahtumaan, joka on joko ennustettavissa (tahdonalaiset liikkeet, kuten kävely tai pukeminen) tai ei-ennustettavissa (ei-tahdonalaiset liikkeet, kuten yskiminen tai sisäelinten liikkeet). Annosvälin loppuun liittyvä kipu: kun taustakivun ylläpitohoidoksi käytettävän opioidin teho alkaa vähentyä ennen seuraavaa annosta. 4 5
Mikä aiheuttaa syövän läpilyöntikivun? Läpilyöntikipu saattaa liittyä potilaan syöpään, heidän syöpähoitoihinsa tai samanaikaiseen sairauteen. Se on yleisempää potilailla, joilla on voimakas taustakipu, heikko kivunhallinta tai edennyt sairaus, sekä potilailla, joilla kipu on lähtöisin selkärangasta tai hermopunoksesta. Potilailla, jotka kärsivät läpilyöntikivusta, on alentunut terveyteen liittyvä elämänlaatu, esiintyy ahdistusta, masennusta sekä on suuremmat terveydenhuollon kustannukset kuin potilailla, joilla ei esiinny läpilyöntikipua. 3 Kuinka arvioin potilaani läpilyöntikivun? Kysy potilaaltasi minkä tasoista heidän läpilyöntikipunsa on, koska he eivät välttämättä spontaanisti valita siitä useista eri syistä riippuen. On tärkeää, että taustakipu on hyvin hallinnassa ennen Breakyl -valmisteen käyttämistä. Jos potilaalla ei ole aiemmin ollut käytössään lääkitystä läpilyöntikipuun, keskustele hänen kanssaan tästä mahdollisuudesta. Jos heillä on aiemmin ollut käytössään joku lääkitystä, ovatko he käyttäneet sitä, kuten on ohjeistettu? 4 Mikä on Breakyl? Breakyl on transmukosaalinen muoto fentanyylistä liukenevana kalvona, joka on tarkoitettu käytettäväksi posken limakalvolla. Breakyl -kalvo näyttää pieneltä, taipuvalta, litteältä suorakulmiolta, jossa on pyöristetyt kulmat. Jokainen kalvo muodustuu kahdesta erillisestä kerroksesta: ihonvärinen bioadhesiivinen kerros sisältää fentanyylisitraattia ja valkoinen ei-lääkkeellinen taustakalvo, joka eristää fentanyyliä sisältävän kerroksen syljestä (Kuva 1). Tämä valkoinen taustakalvo rajoittaa lääkeaineen siirtymistä sylkeen ja maksimoi lääkeaineen kulkeutumisen posken limakalvolle. Lisäksi taustakalvo sisältää piparminttuöljyä, joka peittää vaikuttavan aineen tai apuaineiden makua. Kalvon polymeerit ovat biohajoavia, joten kalvo liukenee itsestään 15-30 minuutissa. Käytetystä tuotteesta ei jää mitään jäljelle, joka pitäisi hävittää. Kuva 1. Breakyl -kalvon kaksoiskerroksen rakenne, joka asetetaan posken limakalvolle. Pienet ympyrät esittävät vaikuttavaa ainetta (fentanyyli) Kalvo (200µm) Rohkaise potilastasi pitämään päiväkirjaa läpilyöntikivun ominaisuuksista (ts. tiheydestä päivän aikana ja jokaisen kohtauksen kestosta ja voimakkuudesta (ts. käyttämällä 11-pisteistä numeerista asteikkoa, jossa 0 = ei kipua ja 11 = pahin mahdollinen kipu), mikä aiheutti tai laukaisi kivun, aiemmat ja nykyinen hoito ja sen tehokkuus); tämä auttaa sinua selvittämään potilaasi tämän hetkistä lääkitystä ja annoksen oikeellisuutta ja näin ollen potilas saavuttaa riittävän kivunhallinnan. Kuten on kerrottu kohdassa 9, potilailla, jotka kokevat enemmän kuin neljä kohtausta päivässä, saattaa olla tarpeen nostaa ylläpitohoitoon käytetyn opioidin annosta ennen Breakyl -valmisteen annostitrauksen aloittamista. Jos tarpeellista tai sinulla ei ole riittävästi aikaa arvioida ja hoitaa läpilyöntikipua, ohjaa potilaasi kipuyksikköön tai palliatiivisen hoidon asiantuntijalle läpilyöntikivun yksilöllistä arviointia ja hoitoa varten. Limakalvon alaiset verisuonet Posken limakalvo Vaaleanpunainen tarttuva kerros Valkoinen taustakalvo 6 7
Breakyl liukenevia bukkaalikalvoja on saatavilla 200, 400, 600, 800 ja 1200 mikrogramman annoksissa. Fentanyylin konsentraatio on bioadhesiivisessa kerroksessa sama kaikissa vahvuuksissa, joten annos määräytyy kalvon pinta-alan mukaan. Breakyl -kalvojen kokovalikoima on koosta 0,94 cm (200µg kalvo) kokoon 2,18 cm (1200µg kalvo). Kuva 2. Breakyl -vahvuuksien koot ja muodot 0,94cm 2.18cm 6 Kenelle ei pidä määrätä Breakyl -valmistetta? Vasta-aiheet Breakyl -valmistetta ei pidä määrätä potilaille: akuutin kivun, muun kuin läpilyöntikivun, hoitoon, koska tällaisilla potilailla on suurentunut riski saada hengenvaarallinen hengityslama. jotka eivät saa opioidiylläpitohoitoa (kuten määritelty kohdassa 5). joilla vaikea hengityslama tai vaikea ahtauttava keuhkosairaus. jotka käyttävät monoamiinioksidaasin (MAO) estäjiä tai kahden viikon kuluessa niiden lopettamisesta. jotka ovat yliherkkiä fentanyylille tai apuaineille (katso kohta 15a). 200µg 400µg 600µg 800µg 1,200µg 5 Kenelle pitäisi määrätä Breakyl - valmistetta? vähintään 8 mg hydromorfonia suun kautta vuorokaudessa, Ekvianalgeettista annosta jotakin muuta opioidia vähintään viikon ajan. Saatavilla olevat vahvuudet Breakyl -valmisteesta (todelliset kalvojen koot) Breakyl on tarkoitettu läpilyöntikivun hoitoon syöpää sairastavilla aikuisilla, jotka käyttävät jo entuudestaan opioideja kroonisen syöpäkivun ylläpitohoitona. Potilaat, jotka saavat ylläpitohoitona opioideja käyttävät: vähintään 60 mg morfiinia suun kautta vuorokaudessa, vähintään 25 mikrog fentanyyliä ihon läpi tunnissa, vähintään 30 mg oksikodonia vuorokaudessa, Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Lapset: Breakyl -valmistetta ei pidä käyttää alle 18-vuotiailla. Iäkkäät potilaat: Iäkkäiden potilaiden annostitrauksessa on noudatettava erityistä varovaisuutta, koska he ovat herkempiä fentanyylin vaikutuksille ja heillä on suurempi riski saada haittavaikutuksia kumuloitumisen takia, kun fentanyyliä on annosteltu laskimoon. Potilaat, joilla on mukosiitti: Potilaita, joilla on mukosiitti, on seurattava tarkasti ja annoksen muuttamista on harkittava. Tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkitty potilailla, joiden mukotiisin vaikeusaste on suurempi kuin 1. Raskaus ja imetys: Fentanyyliä ei pidä käyttää raskauden tai imetyksen aikana, ellei se ole selvästi välttämätöntä. Katso kohdasta 15b lisätietoja. Mahdolliset yhteisvaikutukset: Fentanyyli metaboloituu CYP3A4 isoentsyymin välityksellä maksassa ja suoliston limakalvolla. CYP3A4:n estäjät saattavat aiheuttaa fentanyylin suurentuneen plasmakonsentraation, joka voi johtaa mahdollisesti kuolemaan johtavaan hengityslamaan (myös sedatiivisten lääkkeiden yhteiskäytön seuraus). CYP3A4:n induktorit voivat johtaa fentanyylin pienentyneeseen plasmakonsentraatioon, joka saattaa heikentää fentanyylin tehoa. Katso kohdasta 15c lista mahdollisista yhteisvaikutuksista. 8 9
7 Antotapa 7.1. Jokainen yksittäinen Breakyl -kalvo on suljettu lapsiturvalliseen annospussiin. Breakyl -kalvo tulisi poistaa pakkauksesta juuri ennen käyttöä leikkaamalla saksilla katkoviivaa pitkin ja sitä pidellään kuivin sormin siten, että värillinen puoli on ylöspäin. Kalvo on sitten valmis annosteltavaksi (Kuva 3a-b). 7.2. Potilaiden on kostutettava posken sisäpinta kielellään tai juomalla hiukan vettä. Kuivin käsin kalvo on asetettava tarkasti suun sisäpuolelle niin, että värillinen puoli on poskea vasten ja pidettävä paikallaan vähintään 5 sekuntia, kunnes se kiinnittyy tiiviisti (Kuva 3c). 7.3. Huomioi, että kun kalvon on asetettu paikalleen, on valkoisen puolen oltava näkyvissä. Kalvo jätetään paikalleen ja se liukenee täysin (yleensä 15-30 minuutin kuluessa) (Kuva 3d). Potilaita on neuvottava välttämään kalvon koskemista kielellä tai sormella, sekä välttämään syömistä, kunnes kalvon on kokonaan liuennut. Nesteitä voi kuitenkin juoda 5 minuutin kuluttua kalvon asettamisesta. Kuvat 3a-d. Breakyl -kalvon asettaminen Kuva 3a Kuva 3b Kuva 3c Kuva 3d 10 11
8 Titrausohjeet Hoidon aloittaa ja hoitoa valvoo lääkäri, joka on perehtynyt opioidilääkitykseen syöpäpotilailla. Opioidien aiheuttamien haittavaikutusten minimoimiseksi ja tehokkaan annoksen selvittämiseksi on välttämätöntä, että hoitohenkilöstö seuraa potilaan tilaa huolellisesti titrausvaiheen aikana. On olemassa kaksi eri mahdollisuutta titrata annos 800 : a. Käyttämällä Breakyl Start -pakkausta, joka sisältää yhden kalvon jokaista saatavilla olevaa vahvuutta (200, 400, 600 ja 800 µg). Kuva 5. Breakyl Start -pakkaus Tehokasta Breakyl -annosta syövän läpilyöntikipuun ei voida ennakoida opioidien päivittäisen ylläpitoannoksen eikä muun syövän läpilyöntikivun hoitoon käytettävän lääkityksen perusteella, joten annos on määritettävä titraamalla. Aloitusannos: 200µg 400µg 600µg 800µg Jokaiselle potilaalle titrauksen aloitusannos on 200 µg. Siitä eteenpäin Breakyl - annosta suurennetaan asteittain annokseen, joka tuo riittävän kivunlievityksen siedettävillä haittavaikutuksilla. Jos riittävää kivunlievitystä ei saavuteta 30 minuutin kuluessa tietyn suuruisesta Breakyl -annoksesta ja potilas on sietänyt kyseistä annosta, potilaan tulee käyttää seuraavan läpilyöntikipujakson hoitoon seuraavaksi suurinta annosta. Tämä prosessi on toistettava, kunnes löydetään annos, joka tuo riittävän kivunlievityksen siedettävillä haittavaikutuksilla. b. Käyttämällä useita 200 mikrogramman kalvoja, joista jokainen asetetaan suoraan posken limakalvolle samanaikaisesti, ja tarvittaessa molemmille puolille Kuva 6. Breakyl 200µg useita kalvoja Kuva 4. Breakyl -valmisteen titrausohjeet Hoida seuraava Kyllä jakso tällä annoksella Tehokas 30 min kuluessa? Arvioi seuraavaksi suurin annos 200µg Ei seuraavassa jaksossa 1x 200µg 2x 200µg 3x 200µg 4x 200µg 200µg 400µg 600µg 800µg 12 13
Kun sopiva Breakyl -annos on määritetty, käytetään seuraavien läpilyöntikipukohtausten hoitoon yhtä kalvoa, joka sisältää oikean annoksen. Jos Breakyl Start -pakkauksen suurin annos (800 µg) tai neljä 200 µg kalvoa samanaikaisesti käytettynä eivät lievitä kipua riittävästi, Breakyl 1200 µg, joka on suurin saatavilla oleva annos, voidaan käyttää. Breakyl -annosten välillä on oltava vähintään 4 tuntia. Jos riittävää kivunlievitystä ei saavuteta 30 minuutin kuluessa minkä tahansa läpilyöntikipujakson aikana, potilas voi käyttää lisälääkitystä lääkärin ohjeisen mukaisesti. Tärkeää: Kun läpilyöntikivun hoidossa siirrytään toisesta transmukosaalisesti fentanyylivalmisteesta Breakyl -valmisteeseen, kaikille potilaille on tehtävä annostitraus aloittaen 200 mikrogramman annoksesta! Eri tuotteiden välillä vaihtoa ei voida tehdä suhteessa 1:1, koska tuotteiden biologiset hyötyosuudet saattavat vaihdella merkitsevästi. 10 Vakavat haittavaikutukset (mukaan lukien hengityslama ja yliannostus) Breakyl -valmisteen käytön yhteydessä on olemassa riski kliinisesti merkittävään hengityslamaan. Erityistä varovaisuutta on noudatettava annoksen titrauksessa potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea krooninen keuhkoahtaumatauti tai jokin muu hengityslaman riskiä suurentava tila. Näillä potilailla normaalitkin Breakyl - hoitoannokset saattavat heikentää hengitystoimintaa niin paljon, että kehittyy hengitysvajaus. Hengityslaman lisäksi vakavimmat opioidien, myös Breakyl -valmisteen, käyttöön liittyvät haittavaikutukset ovat verenkiertovajaus, hypotensio ja sokki. Kaikkia potilaita on seurattava huolellisesti näiden vaikutusten varalta. Muita opioidiyliannostuksen oireita ovat sedaatio, kooma, bradykardia, hypotonia, hypotermia, lihastonuksen alentuminen, ataksia, kouristukset ja mioosi. 9 Potilaiden seuranta ja valvonta Potilaita, jotka käyttävät Breakyl -valmistetta, tulisi seurata säännöllisesti riittävän analgesian varmistamiseksi, sekä läpilyönti- että taustakivussa. Kaikille Breakyl - valmistetta käyttäville potilaille on tärkeää, että he saavat ylläpitohoitoa opioideilla. Seurannan aikana saattaa joillakin potilailla olla tarpeellista muokata ylläpitohoitoa taustalla olevan sairauden etenemisen takia. Potilailla, joilla on enemmän kuin neljä läpilyöntikipukohtausta päivässä yli neljän peräkkäisen päivän aikana, ylläpitohoitoon käytettävän opioidin annoksen nostamista tulee harkita. Jos opioidiannosta nostetaan, on Breakyl -annos arvioitava uudelleen. Kaikkia annostitrauksia on lääkärin valvottava. 11 Väärinkäytön ja tahattoman altistuksen ennaltaehkäisy Potilaille ja heitä hoitaville henkilöille on kerrottava, että Breakyl sisältää vaikuttavaa ainetta määrän, joka voi johtaa lapsen tai opioideihin tottumattoman henkilön kuolemaan ja siksi olisi säilytettävä aina poissa lasten ja ei-potilaiden näkyviltä ja ulottuvilta koko ajan. Breakyl -valmistetta tulee määrätä ainoastaan sellaisille läpilyöntikipupotilaille, jotka saavat jo ylläpitohoitoa opiodeilla taustakipuun hengityslaman riskin takia. Lääkärin on huomioitava potilaan nykyinen lääkitys ja 14 15
Ennakoitava mahdolliset yhteisvaikutukset, jotka saattavat lisätä tai pitkittää opioidien vaikutusta ja aiheuttaa hengityslaman. Opioideihin liittyvien haittavaikutusten minimoimiseksi ja oikean annoksen löytämiseksi lääkärin on valvottava annostitrausta koko ajan. Kun oikea annos on tunnistettu, tulisi käyttää ainoastaan yhtä Breakyl -kalvoa yhteen läpilyöntijaksoon ja korkeintaan neljä kertaa päivässä. Breakyl -annosten välissä on oltava vähintään 4 tuntia. 12 Huomioitavia asioita Kipu ei ole syövän hyväksyttävä osa. Useimmilla potilailla syöpäkipua voidaan hoitaa ilman pelkoa riippuvuudesta. Breakyl on tarkoitettu ainoastaan syövän läpilyöntikivun hoitoon sellaisilla, jotka jo saavat syöpäkipuun ylläpitohoitoa opioideilla. Breakyl ei saa olla lasten tai ei-potilaiden saatavilla. Tarkista vasta-aiheet jokaisen potilaan kohdalla Varmista, että potilaalle on neuvottu, kuinka aloittaa ja suorittaa annostitraus (katso kohdasta 8 titrausohjeet)? Vaihdettaessa toisesta transmukosaalisesta fentanyylivalmisteesta Breakyl -valmisteeseen vaaditaan annostitraus aloittaen 200 mikrogramman annoksesta. Varmista, että lääkäri, jolla on kokemusta opioidihoidosta syöpäpotilailla, valvoo titrausprosessia 16 17
HAITTAVAIKUTUKSISTA ILMOITTAMINEN Terveydenhuollon asiantuntijoita pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista. Haittavaikutuksista voi ilmoittaa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimeaan. Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 00034 FIMEA www.fimea.fi Voit ilmoittaa haittavaikutuksista myös suoraan myyntiluvanhaltijalle: MEDA Oy Vaisalantie 4 02130 Espoo puh: +358 20 720 9550 Riskienminimointimateriaalia Breakyl, versio 1.0, heinäkuu 2019 RMP v.4.1 Fimean hyväksymispäivä 10.7.2019