Valvira Lausunto 1 (5) Sosiaali-ja terveysalan lupa-ja valvontavirasto Eduskunnan sosiaali-ja terveysvaliokunnalle Lausunto hallituksen esityksestä eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali-ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi (HE 15/2017 vp) Yleistä Eduskunnan sosiaali-ja terveysvaliokunta on pyytänyt muun muassa Sosiaali-ja terveysalan lupa-ja valvontaviraston (Valvira) asiantuntijalausunnon hallituksen esityksestä eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali-ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi (HE 15/2017 vp). Valvira esittää lausuntonaan kunnioittaen seuraavaa: Valvira toteaa, että nyt valmisteilla oleva maakunta- sekä sosiaali-ja terveydenhuollon järjestämistä ja tuottamista koskeva uudistus on erittäin laaja ja se muuttaisi merkittävästi nykyisiä sosiaali-ja terveyspalvelujen järjestämis-ja tuotantorakenteita. Kokonaisuuteen kuuluvat nyt eduskunnan käsiteltäväksi saatettujen lakiluonnosten lisäksi sosiaali-ja terveydenhuollon palvelujen tuottamista koskeva uudistus ja valinnanvapausuudistus, joista viimeksi mainittu on vasta lausuntokierroksella. Valvira pitää uudistusta lähtökohtaisesti hyvänä ja kannatettavana. Valvira toteaa kuitenkin, että uudistuksen osien erillinen ja eriaikainen valmistelu vaikeuttaa kokonaiskäsityksen muodostamista. Kokonaisuuden arviointia vaikeuttaa myös se, ettei sosiaali- ja terveydenhuollon sisältölainsäädäntöön (mm. terveydenhuoltolaki, sosiaalihuoltolaki, potilaan asemasta ja oikeuksista annettu laki, sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettu laki) tulevista muutoksista ole vielä tarkempaa tietoa. Lisäksi uudistukseen ja sen onnistumiseen tulee osiltaan vaikuttamaan myös se, miten sosiaali-ja terveydenhuollon valvonta on tulevaisuudessa järjestetty. Uutta valtion lupa- ja valvontavirastoa koskeva lakiesitys on vasta lähdössä lausuntokierrokselle todennäköisesti huhtikuun aikana. Valvonnan tehtävä on erityisen vaativa juuri nyt, kun sosiaali-ja terveydenhuollon palvelurakennetta uudistetaan laajamittaisesti monella tavalla. Kansainvälinen näyttö osoittaa, että muutos ja murrosvaihe tulee kestämään vuosia ja sen aikana palvelujen saatavuus voi heiketä ja potilas- ja asiakasturvallisuus saattavat vaarantua. Kansainvälinen kokemus on osoittanut myös, että suurissa muutoksissa valvonnan tarve tulee kasvamaan. Sosiaali-ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan lakiluonnoksen mukaan lain tarkoituksena on edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä varmistaa yhdenvertaiset, kustannusvaikuttavat ja tuottavuudeltaan hyvät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut koko maassa. Valvira toteaa, että järjestämisvastuun siirtyminen 295 kunnalta 18 maakunnalle parantaa lähtökohtaikirjaamo@valvira.fi Puhelin 0295 209 111 www.valvira.fi PL 210, 00531 Helsinki Lintulahdenkuja 4, 00530 Helsinki Faksi 0295 209 700 Koskenranta 3, 96100 Rovaniemi Faksi 0295 209 7.04
Lausunto 2(5) sesti alueiden välistä yhdenvertaisuutta. Jatkossakin maakunnat ovat kuitenkin keskenään hyvin erikokoisia ja kantokyvyltään erilaisia ja niiden välillä tulee olemaan eroja palveluiden saatavuudessa ja saavutettavuudessa. Siihen, kuinka hyvin esityksellä pystytään parantamaan yhdenvertaista saatavuutta, vaikuttaa kiinteästi valittu valinnanvapauden toteuttamistapa. Valvira on huolissaan siitä, miten maakunta kykenee eduskunnalle annettuihin ja muihin valmisteilla oleviin lakiluonnoksiin sisältyvässä sosiaali-ja terveyspalveluiden tuotantojärjestelmässä huolehtimaan sille ehdotetun maakuntalain 7 :n mukaan kuuluvasta järjestämisvastuusta. Maakunta vastaa sen mukaan muun muassa maakunnan asukkaiden palvelukokonaisuuksien yhteensovittamisesta, palveluiden yhdenvertaisesta saatavuudesta, palveluiden tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä sekä tuottamisen ohjauksesta ja valvonnasta. Niin kutsutun sote-uudistuksen yksi keskeisimpiä tavoitteita on ollut palveluiden vertikaalinen ja horisontaalinen integraatio. Eri palveluntuottajien palvelujen yhteensovittamiseen liittyy kuitenkin aiotulla tavalla rakentuvassa monituottajamallissa haasteita. Yhtenä haasteena aiotussa monituottajamallissa tulee olemaan myös palveluiden kattavuuden varmistaminen sekä määrällisesti että palveluvalikoimaltaan samoin kuin yhdenvertaisen saatavuuden ja laadun varmistaminen. Palvelukokonaisuuden suunnittelu, tuottajien kanssa tehtävien sopimusten valmistelu ja toiminnan omavalvonta tulevat olemaan järjestämisvastuussa olevalle maakunnalle hyvin vaativia, mutta ensiarvoisen tärkeitä tehtäviä. Palveluiden tuotannon ohjaus tapahtuisi aiotussa monituottajamallissa hyvin pitkälti palvelutuottajien kanssa tehtävien sopimusten kautta. Tähän nähden on Valviran näkemyksen mukaan ongelmallista, että maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvia palveluita tuottaisivat lausunnolla olevan valinnanvapauslakiluonnoksen mukaan myös sellaiset palveluntuottajat, joiden kanssa maakunnalla ei olisi mitään sopimusta, käytännössä siis asiakas-ja maksusetelipalvelujen muodossa. Täten maakunnan ohjausmahdollisuudet näiden tuottajien suuntaan jäisivät hyvin heikoiksi. Valvira toteaa lisäksi, että maakunnalle lakiehdotusten mukaan kuuluvat tehtävät edellyttävät mm. hyvää johtamis-ja sopimusosaamista sekä velvoittavia laatu-ja palvelujen saatavuusindikaattoreita. Tällä hetkellä esimerkiksi laatuindikaattorit ovat hyvin eritasoisia. Sopimusosaamisen ja -ohjauksen on myös havaittu olevan kunnissa nykyisin usein puutteellista. Esimerkiksi menettelytavat, joilla ilmenneisiin ongelmiin sopimustuottajien kanssa voidaan puuttua, ovat kankeita, ja sopimuksia on tällaisissa tilanteissa vaikea purkaa. Valviran näkemyksen mukaan tarvitaan valtakunnantasoisia velvoittavia laatu- ja palvelujen saatavuusindikaattoreita sopimusten taustalle sekä valtakunnantasoista tukea sopimusosaamisen kehittämiseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 4 :ssä säädettäisiin palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava väestön tarpeet huomioon ottaen lähellä asiakkaita, mutta säännöksen mukaisten edellytysten täyttyessä palveluja voidaan koota suurempiin kokonaisuuksiin. Valvira pitää palvelujen toteuttamista ensi sijassa asiakasta lähellä hyvänä tavoitteena. Kuitenkin esimerkiksi terveydenhuollossa on paljon palvelualoja, joiden osalta on välttämätöntä, että palvelut keskitetään suuremmille alueille. Kaikkien erityispalvelujen tuottamista lähellä asiakasta ei
Lausunto 3(5) voida siis pitää itseisarvona, vaan tärkeämpää on hoidon tai palvelun laadun mahdollisimman korkean tason turvaaminen. Esimerkiksi kiireettömien leikkausten keskittäminen voi usein olla perusteltua, jos näin voidaan parantaa toimenpiteiden laatua ja varmistaa potilasturvallisuuden entistä korkeampi taso. Maakunnat muodostaisivat viisi yhteistyöaluetta, joista kussakin olisi kolmesta neljään maakuntaa. Yhteistyöalueeseen kuuluvat maakunnat laatisivat sosiaali-ja terveydenhuollon järjestämislain 16 :n mukaisen yhteistyösopimuksen. Siinä maakunnat sopisivat keskinäisestä yhteistyöstä palvelujen järjestämisessä ja toteuttamisessa. Sopimus olisi pykälän perustelujen mukaan maakuntia velvoittava. Valvira toteaa, että palvelutuotannon yhteensovittaminen sekä erikoissairaanhoidon ja muiden erityisosaamista edellyttävien palveluiden järjestäminen ja keskittäminen edellyttävät alueellista koordinointia. Ehdotettujen säännösten perusteella jää kuitenkin epäselväksi, miten yhteistyösopimuksen toteutuminen yhteistyöalueella turvataan siinä tapauksessa, että jokin maakunta/maakunnat ei/eivät noudata sitä. Pelkkä koordinaatiovastuu ei varmista tavoitteisiin pääsemistä. Edellä mainitun pykälän mukaan erityistason sairaanhoidon lisäksi mahdollista olisi myös sosiaalihuollon erityisryhmien tai muiden vaativien sosiaalipalvelujen keskittäminen. Esitykseen ei kuitenkaan sisälly tarkempaa tietoa tai esimerkkejä siitä, mitä nämä keskitettävät sosiaalipalvelut tulisivat mahdollisesti olemaan. Näin ollen niiden keskittämisen tarpeellisuuteen on vaikea ottaa kantaa. Valvira toteaa kuitenkin, että esimerkiksi Terveyden-ja hyvinvoinnin laitoksen alaiset koulukodit muodostavat nyt jo keskitetyn sosiaalihuollon palvelun. Tällaista vaativaa lastensuojelun sijaishuoltoa ei jatkossakaan tule olemaan kaikkien maakuntien alueella. Ehdotetun sosiaali-ja terveydenhuollon järjestämislain mukaan valtion ohjausta sosiaali-ja terveydenhuollossa vahvistettaisiin merkittävästi nykyiseen verrattuna. Valvira pitää vahvaa valtion ohjausta tärkeänä, jotta yhdenvertaisuus alueiden välillä voidaan turvata. Vastaavasti maakuntien sisäisen ohjausjärjestelmän tulisi monituottajamallissa olla vahva ja toimiva. Valviran näkemyksen mukaan varsinkin maakunnallinen ja yhteistyöalueiden ohjausjärjestelmä jäävät esityksen perusteella epäselviksi, eikä siitä ilmene kaikilta osin riittävän selvästi, mitä toimivaltuuksia esimerkiksi STM:llä, maakunnalla ja niiden yhteistyöalueella on huolehtia ohjauksen, päätösten, sopimusten jne. noudattamisesta. Järjestämislain 22 :n mukaan maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen. Palvelujen tuottamisen ja järjestämisen eriyttäminen on Valviran näkemyksen mukaan perusteltua erityisesti kilpailuneutraliteetin ja valinnanvapauden näkökulmasta. Esityksestä ilmenee, että maakunnalla olisi yhtiöittämisvelvollisuus paitsi silloin, kun maakunta hoitaa sosiaali-ja terveydenhuollon tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla, myös jos maakunta tuottaisi valinnanvapauslakiluonnoksessa tarkoitettuja suoran valinnan palveluita. Yhtiöittämisvelvoite koskisi siis
Lausunto 4(5) merkittävää osaa maakunnan lakisääteisen järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvasta tuotantotoiminnasta. Valvira toteaa, että valinnanvapausjärjestelmään liittyvää yhtiöittämisvaatimusta ei ole juurikaan perusteltu, eikä yhtiöittämiseen liittyviä etuja ja toisaalta mahdollisia haittoja ole analysoitu. Yhtiöittämisvelvoite voi Valviran näkemyksen mukaan johtaa järjestelmän monimutkaistumiseen ja sen muodostumiseen vaikeasti hallittavaksi ja ohjattavaksi, mikä voi hankaloittaa myös palvelujen integrointia. Yhtiöittämisellä voi olla myös esimerkiksi toiminnan avoimuutta heikentäviä vaikutuksia. Yhtiöittämisvelvoite edellyttää lisäksi uusia tietohallinnon ja potilas-ja asiakastietojen käsittelyn ratkaisuja, joiden toteuttamiseen maakuntien keinot voivat olla liian vähäisiä. Asiakas-ja potilastietojen hyödyntäminen on yksi uudistuksen tavoitteena olevan integraation keskeisistä edellytyksistä. Ehdotetun sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan lain 58 :n mukaan maakunta olisi sen järjestämisvastuulle kuuluvassa toiminnassa syntyvien sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas-ja potilastietojen rekisterinpitäjä. Kuten jo viime syksynä julkaistuissa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen lakiluonnoksia koskevassa ennakkoarvioinnissakin on todettu, pelkkä rekisterinpidon vastuuttaminen maakunnille ei synnytä sellaista maakunnallista tietojärjestelmäratkaisua, jolla varmistetaan, että järjestäjällä on käytössään tarvittava tieto palvelujärjestelmän vaikuttavuuden ja tavoitteiden seurantaan. Tietopohjan rakentaminen tulee siis varmistaa erikseen. Rakennettavan tietopohjan tulisi olla sellainen, että se hyödyttäisi niin palveluntuottajia, järjestämisvastuussa olevia kuin valtakunnallisia valvonnasta ja ohjauksesta vastaavia viranomaisia. Tiedot tulisi saada ensi sijassa suoraan potilas-ja asiakastietojärjestelmistä tai toiminnanohjausjärjestelmistä. Kattava tietopohja luo pohjan myös valinnanvapauden toteutumiselle. Valinnanvapaus edellyttää keskeisesti asiakkaiden mahdollisuutta saada vertailukelpoista tietoa palveluista. Nykyisellään Suomessa on kuitenkin vain niukasti saatavilla tietoja esimerkiksi palveluiden sisällöstä, laadusta ja odotusajoista. Jos näitä tietoja ei ole saatavilla, ei asiakkailla ole mahdollisuutta tehdä tietoon pohjautuvia valintoja. Tietopohjan ja tietojärjestelmien yhdenmukaiseksi kehittämiseksi tarvitaan vahvaa valtakunnallista ohjausta. Tietojärjestelmien toimivuus ja tietojen liikkuvuus on erittäin keskeinen kysymys myös potilas-ja asiakasturvallisuuden näkökulmasta. Tietopohjan ja tietojärjestelmien toimivuus on Valviran näkemyksen mukaan ehdoton edellytys uudistuksen ja sen tavoitteiden onnistumiselle. Erityisesti viranomaisvalvontaa koskevista ehdotuksista Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevaan lakiin ehdotetut sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisvalvontaa koskevat säännökset (45-51 ) vastaisivat pitkälti voimassa olevia kansanterveyslaissa, erikoissairaanhoitolaissa, mielenterveyslaissa, sosiaalihuoltolaissa ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa olevia valvontasäännöksiä. Järjestämislakiin otettaisiin kuitenkin myös eräitä nykyisiin valvontasäännöksiin nähden uusia säännöksiä. Sosiaali-ja terveydenhuollon valvontaviranomaisille todettaisiin
Lausunto 5(5) esimerkiksi kuuluvan yleisen sosiaali-ja terveydenhuollon järjestämisen valvonnan ohella erikseen palvelurakenteen lainmukaisuuden valvonta ja valvontaan liittyvä ohjaus (45 :n 1 ja 2 mom.). Valviran näkemyksen mukaan ehdotettujen säännösten perusteella jää epäselväksi, miten kyseinen velvoite suhteutuu lakiluonnoksen 19 :n 2 momentissa tarkoitettuun valtioneuvoston toimivaltaan velvoittaa maakunta tekemään muutoksia palvelujärjestelmäänsä, jos sen palvelurakenteen ei katsota varmistavan palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, laatua, vaikuttavuutta tai tuottavuutta. Toimivallanjakoa voitaneen kuitenkin selventää viranomaisten keskinäisin neuvotteluin. Valvira toteaa, että ehdotetun 45 :n säännökset valvontaviranomaisten, Valviran ja aluehallintovirastojen, välisestä työnjaosta vastaavat voimassa olevaa lainsäädäntöä. Parhaillaan valmistellaan Valtion lupa-ja valvontavirastoa koskevaa uutta lainsäädäntöä, jonka mahdollisen hyväksymisen ja voimaantulon myötä valvontaviranomaisena toimisi sanottu viranomainen ja mainitut työnjakosäännökset kävisivät tarpeettomiksi. Lakiin otettaisiin myös ohjaus- ja arviointikäyntejä koskevat säännökset (46 ), jotka on jo otettu valtion järjestämää vankiterveydenhuoltoa ja puolustusvoimien terveydenhuoltoa koskeviin säännöksiin. Säännökset ilmentävät ajatusta valvonnan kohdentamisesta entistä ennakoivampaan suuntaan. Valvontaviranomaisten tarkastusoikeutta koskevissa säännöksissä (47 ) ei nykyisen lainsäädännön tapaan edellytettäisi nimenomaista perusteltua syytä. Kuten pykälän perusteluissa on todettu, tämä mahdollistaa muun muassa sen, että valvontaviranomainen voi tehdä tarkastuksia satunnaisesti valittuihin kohteisiin tai riskianalyysiin perustuen. Valvira pitää näitä säännöksiä kannatettavina. Valvira pitää tärkeinä myös lain 50 :ään ehdotettuja uusia valvonta-asioiden käsittelyyn liittyviä, valvontaviranomaisten harkintavaltaa ja valvonta-asioiden vanhentumista koskevia säännöksiä. Laissa (51 ) säädettäisiin myös valvontaviranomaisten pyyntöön perustuvasta tiedonsaantioikeudesta, mikä on perusteltua senkin vuoksi, että asiaa koskevat nykyiset säännökset ovat osin puutteelliset. Maakunnan omavalvonnasta säädettäisiin järjestämislain 21 :ssä ja palvelun tuottajan omavalvonnasta 24 :ssä. Valvira pitää hyvänä omavalvonnan roolin korostamista myös säädöstasolla. Valvira pitää tärkeänä myös 24 :ään otettua velvoitetta omavalvontasuunnitelman seurannassa saatujen havaintojen ja toimenpiteiden julkaisemisesta. Ylijohtaja Lakimies Marika Puusa