Sosiaali- ja terveysvaliokunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta torstai 30.3.2017 klo 10:00 / HE 15/2017 vp / Asiantuntijapyyntö Asiantuntijalausunto hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaalija terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi Esitys siitä, että sote-palvelut tulevat 18 järjestäjän vastuulle on kannatettava ja lisää kansalaisten yhdenvertaisuutta palvelujen käyttäjinä verrattuna nykyiseen pirstaleiseen järjestelmään. Hallituksen esityksen mukaan tavoitteena on muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoa monipuolistaminen siten, että maakunnan omilla sekä yksityisillä ja kolmannen sektorin palvelun tuottajilla on tasapuoliset toimintaedellytykset tuottaa kaikkia markkinoilla olevia palveluja. Tähän liittyen erikseen valmistellaan asiakkaan valinnanvapautta koskeva lainsäädäntö. Samalla toteutetaan asiakaskeskeinen palveluintegraatio. Siinä huolehditaan asiakkaiden palvelutarpeiden kokonaisarvioinnista ja tähän perustuen varmistetaan tarvittavien palvelujen joustava ja oikea-aikeinen saatavuus ja toteutuminen. Vaikka Sote-palvelujen siirtyminen maakuntien järjestämisvastuulle on kannatettava, niin valitettavasti mahdollisuus asettaa näille palveluille yhtiöittämisvelvoite ei tue esityksen tavoitteita, kuten asiakaskeskeisen palveluintegraation toteuttamista. Mahdollisuudesta säätää yhtiöittämisvelvollisuudesta pitäisi alla tarkemmin esitettyjen perusteiden takia luopua. Toiminnan yhtiöittämisvelvoite kilpailutilanteessa on asianmukaisesti säädetty. Esitän Maakuntalain pykälän 8 ensimmäisen momentin toisen lauseen korvaamista seuraavalla lauseella: Yhtiöittämisvelvoite ei koske maakunnan järjestämisvastuullaan tuottamia sosiaali- ja terveyspalveluja. Lisäksi voimaantulosäännösten soveltaminen aiheuttaa tulkinnanvaraisuuksia Eksoten kaltaisen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän omaisuuden siirtymisen osalta. Näiden säännösten tarkentaminen olisi perusteltua.
Yhtiöittäminen Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lakiesityksen 31 :n mukaan palveluntuottajalla olisi velvollisuus tallentaa tietoja maakunnan asiakasja potilastietojärjestelmään asiakas- ja potilastietolain asetuksien mukaisesti. Jos tämä on tavoite, niin laissa pitäisi jäljempänä tarkemmin kuvatuin perustein asettaa kaikille palveluntuottajille (maakunnan liikelaitos, maakunnan yhtiö tai yksityinen yritys) velvoite käyttää yhteistä, maakunnan indikoimaa järjestelmää. KANTA-palvelut eivät tätä asiaa ratkaise. Maakuntalakiesityksen 15 luvun (Maakunnan toiminta kilpailutilanteessa markkinoilla) 112 :n mukaan maakunnan hoitaessa 6 :ssä tarkoitettua tehtävää kilpailutilanteessa markkinoilla sen on annettava tehtävä osakeyhtiön, osuuskunnan, yhdistyksen tai säätiön hoidettavaksi (yhtiöittämisvelvollisuus). Lakiesityksen perustelujen mukaan 15 luvun säännöksiä sovellettaisiin maakunnan toimintaan siltä osin, kuin yhtiöittämisvelvollisuudesta ei ole tehtäväalakohtaisia erityissäännöksiä. Maakuntalaissa on siten huomioitu tilanteet, joissa maakunta toimisi kilpailutilanteessa markkinoilla. Maakuntalakiesityksen 2 luvun (Maakunnan tehtävät) 8 :ssä (Tuottaminen) on kuitenkin todettu, että maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvan palvelun tuottamisen erottamisesta ja yhtiöittämisvelvollisuudesta säädetään erikseen. Lakiesityksen perusteluissa on viitattu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamisen eriyttämiseen maakunnan järjestämistehtävästä sekä palvelutuotannon yhtiöittämisestä. Yhtiöittämisvelvollisuus, silloin kun kyse ei ole kilpailutilanteesta markkinoilla, koskee siis ainoastaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottamista. Yhtiöittämisvelvollisuus on poliittinen ratkaisu, joka ei ole oikeudellisesti välttämätön. Palveluintegraatio Yhtiöittämisvelvoitteesta on tarkoitus säätää tarkemmin valinnanvapauslainsäädännössä, joka on ollut lausuntokierroksella 31.1-28.3.2017. Mahdollisuus säätää yhtiöittämisvelvollisuudesta on kuitenkin kirjattu maakuntalakiin, millä perusteella siitä on syytä lausua jo tässä yhteydessä. Eksoten kokemuksen mukaan yhtiöittämisvelvoite sote-palveluissa heikentää Eksoten ja tulevien maakunnallisten sote-rakenteiden integraatiota ja sen kautta saavutettavia alla olevassa kuvassa esitettyjä kustannushyötyjä.
Yhtiöittämisvelvoitteen myötä nykyisenkaltainen vuodesta 2010 toiminut Eksoten kokonaisuus jouduttaisiin purkamaan ja rakentamaan uudelleen liikelaitoksen, eri yhtiöiden ja sopimusten kautta. Selkeän johtosuhteen muuttuminen sopimussuhteiseksi hidastaisi merkittävästi ja eräissä tapauksissa estäisi toiminnan kehittämisen. Eksote on toiminnallisen integraation seurauksena onnistunut mm. vanhusten asumispalvelujen, kotihoidon, kuntoutuksen ja erikoissairaanhoidon integroidulla toiminnalla vähentämään ympärivuorokautisia hoitopaikkoja yli 20 prosenttia. Muutoksen merkitys on taloudellisesti useita miljoonia euroja vuodessa. Päivystävän sairaalan paikkaluku voidaan Eksotessa pitää verraten pienenä, kun potilaspaikat tarvittavine ylipaikkoineen ovat epidemiatilanteissa käytössä tunnin varoajalla ympäri maakunnan. Myös kotona ja yksityisissä sekä julkisissa hoivakodeissa käyvä ensihoidon yksikkö voi joustavasti lääkärikonsultaation perusteella hyödyntää kaikkia yhteisellä ohjelmalla koordinoituja ja yhteisen johdon alla olevia paikkoja. Kotikuntoutus ja muu kotihoito on käynnistettävissä samana päivänä, kun palvelun tarve havaitaan. Tällainen integraatiohyöty voitaisiin saavuttaa muissakin maakunnissa nykyesityksellä, jos yhtiöittämisvelvoitteesta luovuttaisiin. Silloin liikelaitos voisi tuottaa tai tarvittaessa kilpailuttaa kalliit ympärivuorokautiset paikat eikä maakunnan alueelle syntyisi väistämättä kustannuksia nostattavaa ylikapasiteettia. Muutoinkin erityisesti erikoissairaanhoitoon ehdotettu asiakasseteli ja yhtiöittämisvelvoite voi vakavasti vaikeuttaa päivystysjärjestelmän resursointia ja nostaa päivystyksen kustannuksia. Yliopistosairaalalle säädettävä viimesijainen velvoitevastuu lääkärityövoiman takaamisesta laajan päivystyksen
sairaalalle auttaisi jonkin verran, mutta myös yliopistosairaaloiden päivystävän lääkärityövoiman saanti vaikeutuisi esityksen mukaisella mallilla. Valinnanvapaus on tavoitteena kannatettava. Sen toteuttaminen ei kuitenkaan vaadi julkisten palvelujen yhtiöittämistä vaan sen voi toteuttaa jo nykyisen lainsäädännön mukaisesti palvelusetelien sekä henkilökohtaisen budjetoinnin käyttöä suunnitelmallisesti lisäämällä tai esitetyn lakiesityksen mukaisesti sotekeskusten osalta ilman julkisen palvelun yhtiöittämistä. Täyttä kilpailuneutraliteettia ei koskaan voida sote-keskusten osalta saavuttaa, koska julkiselle puolelle jää velvoitteita syrjäseudun palveluista ja paljon palveluja käyttävistä sekä taustalla oleva lakisääteinen velvollisuus viime kädessä turvata ne palvelut ylipäätään, jos muita tuottajia ei löydy. EU ei ole puuttunut Ruotsin malliin toteuttaa valinnanvapautta ilman julkisten palvelujen yhtiöittämistä eikä tule todennäköisesti näin tekemään vaikka Ruotsissakin tämä asia on nostettu keskusteluun. Ehdotetussa mallissa integraatio perustuu palvelutuottajien kanssa tehtyihin palvelusopimuksiin ja maakunnan palvelustrategiaan. Eri tuottajien sitoutuminen integraatioon ja maakunnan palvelustrategiaan on käytännössä ongelmallinen. Pykälän mukaan strategia laaditaan toiminnan ja talouden suunnittelua ja johtamista varten. Palveluiden tuotannosta on kuitenkin hyväksymisen jälkeen tehty sopimukset, joiden liiketaloudellinen kannattavuus on sidottava riittävän pitkiin sopimuskausiin. Valtakunnallisesti toimivien suurten yritysten omat strategiat, taloudelliset kannustimet ja osakkeenomistajien voiton odotukset eivät ole ohjattavissa kunkin maakunnan omalla strategialla. Palvelujen kehittämisen sykli on huomattavasti nopeampi kuin liiketoiminnallisesti kannattavan ja mahdollisesti investointeja sisältävän sopimuksen kestoaika. Palvelustrategiassa ei voi myöskään etukäteen määritellä innovaatioita arviointikelpoisina kriteereinä. Innovaatio on yrityksille kilpailuvaltti ja se menettää uutuusarvonsa, jos se määritellään hyväksymiskriteereissä. Yritykset eivät myöskään tässä mallissa synnytä innovaatioita keskinäisen yhteistyön kautta, koska niiden resurssit eivät ole yhteisessä käytössä ja ne kilpailevat toistensa kanssa markkinoilla. Kaikki kansainväliset patentti- ja lisenssiointijärjestelmät on luotu suojelemaan yritysten innovaatioita kilpailutilanteessa. Integroidussa ympäristössä saatujen kokemusten mukaan uudet palveluinnovaatiot liittyvät ja muuttavat myös monia muita palveluita. Varsinainen innovaatio synnyttää uutta potentiaalia ja voi kehittää enemmän kokonaan toista palvelua. Kun ohjaus ei enää Etelä-Karjalassakaan perustuisi suoraan johtosuhteeseen vaan sopimussuhteeseen ja palveluista on olemassa kaupalliset sopimukset, jouduttaisiin aina käymään sopimusneuvottelut ja muuttamaan sovittuja toimitus- ja korvausperiaatteita. Näitä neuvotteluja
joudutaan käymään monien yhtiöiden kanssa yhtä aikaa ja muuttamaan useita sopimuksia ja niiden periaatteita. Tälläkin perusteella on hyväksyttävä se tosiasia, että yhtiöittämisvelvoite ei toteuta integraatiota ja hidastaa merkittävästi kaikkea toiminnan kehittämistä. Eksotessa on päästy kustannustehokkuuteen nostamatta asiakasmaksuja ja samalla parantaen sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon että vanhustenpalvelujen hoitoon pääsyä (esim. Suomen lyhin lonkan tekonivelleikkausjono, terveyskeskukseen voi kävellä kiireettömissäkin asioissa hoitajan luo matalalla kynnyksellä saaden saman tien lääkärikonsultaation ja ikäihmisten tehostettuun palveluasumiseen ei ole jonoa). Eteläkarjalaisen palveluiden käyttäjän kannalta lakiesitys vaarantaa integroidun, saumattoman ja nopean hoidon. Voimaantulosäännökset Maakuntalain, sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja pelastustoimen järjestämisestä annetun lain voimaanpanosta annettavan lakiesityksen 18 :ssä (Sairaanhoitopiirien, erityishuoltopiirien ja maakunnan liittojen siirtäminen maakuntiin) on määritelty erikoissairaanhoitolain 7 :ssä tarkoitetut sairaanhoitopiirien kuntayhtymien varojen ja velkojen siirrostaa maakuntaan yleisseuraantona. Viimeksi mainitun lain 20 ja 21 :isä on säädetty erikseen kunnan järjestämän perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen ja pelastustoimen toimitilojen ja irtaimen omaisuuden siirrosta maakunnalle. Viimeksi mainitun lain 22 :ssä on säädetty kuntaa sitovien sopimusten ja vastuiden siirtäminen maakunnalle. Näiden säännösten soveltaminen Eksoten tyyppisen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymään ei lakiesityksen ja sen perustelujen näkökulmasta ole selkeää. Potilastietojärjestelmä Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lakiesityksen 23 :ään liittyen: 1 momentin kohdassa 5 mainitaan palveluntuottajan velvollisuus tallentaa tietoja maakunnan asiakas- ja potilastietojärjestelmään asiakas- ja potilastietolain asetuksien mukaisesti. On hyvä ymmärtää, että asiakas- ja potilastietojärjestelmät ovat vain yksi osa potilaan ja asiakkaan palvelun järjestämiseen liittyvässä kokonaisuudessa. Noihin järjestelmiin kirjataan kliininen tieto tai sosiaalihuollon kontekstitieto, muu tieto on muissa järjestelmä. Aikanaan KANTA-palveluiden toimintamalliksi valittiin arkisto, jonka tavoitteena on sähköistää perinteiset potilas- ja asiakaskertomukset organisaatiolle itselleen ja muiden organisaatioiden käytettäväksi. Tässä yhteydessä jätettiin kokonaan pois asiakas- ja potilasketjuihin, -prosesseihin jne. liittyvät tiedot. Tämän takia KANTApalveluista ei ole juuri mitään hyötyä potilasketjujen hallinnassa. Ne täytyy hoitaa yhteisellä, maakunnan indikoimalla järjestelmällä, huolimatta siitä oliko
palveluntuottaja liikelaitos, maakuntakonsortion tytäryhtiö tai yksityinen yritys. Tämä velvoite pitäisi kirjoittaa lakiin. Lappeenrannassa Tuula Karhula, terveys- ja vanhustenpalvelujen johtaja, vs. toimitusjohtaja, LT, emba, yleislääketieteen erikoislääkäri