Näin hoidan Antero Helanterä Munuaispotilaan lääkehoidon tavallisia ongelmia Useiden lääkkeiden vaikutus voimistuu ja pitkittyy munuaisten vajaatoiminnassa. Tämä voi tuottaa ongelmia lääkittäessä iäkkäitä ja kroonisesti sairaita, joilla lihaskudoksen määrä on vähäinen. Plasman kreatiniinipitoisuus antaa heillä valheellisen hyvän kuvan munuaisten toiminnasta. Lisäongelmia munuaispotilaiden lääkehoidossa tuottaa heidän tarvitsemansa suuri määrä erilaisia lääkkeitä. Ongelmia esiintyy etenkin joidenkin mikrobilääkkeiden ja diabeteslääkkeiden käytössä. Reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjät ja diureetit ovat tärkeitä lääkkeitä munuaispotilaille mutta taitamattomasti käytettyinä haitallisia. Tulehduskipulääkkeet eivät ole suositeltavia munuaispotilaille. Erityisen vaarallista on yhteiskäyttö reniiniangiotensiinijärjestelmän estäjien kanssa. Munuaispotilaiden lääkitysongelmat ovat yleistymässä eliniän pidentyessä ja tyypin 2 diabeteksen yleistyessä. Oma erityisryhmänsä ovat munuaisensiirtopotilaat. M unuaisten vajaatoimintaa sairastavien määrä lisääntyy eliniän pidentyessä ja tyypin 2 diabeteksen yleistyessä. Pääkaupunkiseudulla v. 2003 tehdyn kartoituksen mukaan lähes 5 000:lla eli 0,5 %:lla väestöstä oli todettu munuaisten krooninen vajaatoiminta. Suurin osa heistä oli iäkkäitä. Todellinen lukumäärä on ilmeisesti paljon suurempi (Eero Honkanen, henkilökohtainen tiedonanto). Näiden potilaiden haasteelliseen lääkehoitoon joutuu suuri osa lääkäreistä ottamaan kantaa. Kaikki vajaatoimintapotilaat eivät ole nefrologien tai sisätautilääkäreiden hoidossa, vaan suuri osa hoidetaan kokonaan tai osittain perusterveydenhuollossa, eikä vajaatoimintaa aina ole tunnistettu. Monet näistä potilaista kohdataan päivystysvastaanotolla. Kun glomerulusten suodatusnopeus (GFR) pienenee, monien lääkeaineiden ja niiden farmakologisesti aktiivisten metaboliittien eliminaatio hidastuu, jolloin luonnollisesti lääkkeen vaikutus voimistuu ja pitkittyy. Kliinisesti tämä voi olla merkityksellistä jo GFR:n ollessa pienentynyt alle nopeuden 50 ml/min (Olyaei ym. 2003). Lihasmassan vähentyminen iän ja sairauksien myötä heikentää plasman kreatiniinipitoisuuden käyttökelpoisuutta varsinkin vanhusten munuaistoiminnan mittarina. Siksi aloitettaessa munuaisten kautta eliminoituvaa lääkitystä iäkkäälle tai kroonisesti sairaalle on pyrittävä arvioimaan potilaan GFR. Suomessa käytetään yleensä potilaan ikään, sukupuoleen, painoon ja plasman kreatiniinipitoisuuteen perustuvaa Cockcroftin ja Gaultin kaavaa, joka antaa käytännössä riittävän käsityksen vajaatoiminnan asteesta (kuva). Miehet: GFR (ml/min) = Naiset: Tulos kerrotaan 0,85:llä 1,2 x (140 ikä (v) x paino (kg) P-krea (µmol/l) K u va. Glomerulusten suodatusnopeuden (GFR) arviointi Cockcroftin ja Gaultin kaavalla. Duodecim 2008;124:545 50 545
Ellei oma laboratorio tulosta arvoa, se on helppo laskea omalla laskimella. Internetistä löytyy myös laskureita, esimerkiksi Terveysportista. Vajaatoiminnan luokittelussa on pyritty yhtenäiseen kansainväliseen käytäntöön (taulukko). Esimerkiksi plasman kreatiniinipitoisuus 90 µmol/l ei ole normaali, jos potilas on 80- vuotias 60 kg painava nainen. Hänen arvioitu GFR:nsä on vain 39 ml/min. Hän siis sairastaa kohtalaista eli vaiheen 3 vajaatoimintaa. Monilääkitys Taulukko. Munuaisten vajaatoiminnan luokitus (K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2003). GFR = glomeruksen suodatusnopeus. Aste Vajaatoiminnan kuvaus GFR (ml/min) 1. Normaali > 90 2. Lievä 60 89 3. Kohtalainen 30 59 4. Vaikea 15 29 5. Loppuvaiheen vajaatoiminta <15 tai dialyysihoito Norjalaisessa tutkimuksessa kartoitettiin munuaisten kannalta riskin aiheuttavien lääkkeiden käytön yleisyyttä ja niihin liittyviä ongelmia 808 peräkkäisellä potilaalla, jotka oli otettu viiden sairaalan kardiologisille, geriatrisille, reumatologisille ja keuhkosairauksien osastoille (Blix ym. 2006). Potilaista 201:llä oli vaiheen 3 5 krooninen munuaistauti. Sairaalaan tullessaan heillä oli käytössään keskimäärin 6,2 lääkettä. Sairaalahoidon aikana heille aloitettiin keskimäärin 4,3 lääkkeen käyttö. Keskimäärin he altistuivat 6,1 riskilääkkeelle, eli lääkkeelle, jota piti käyttää munuaispotilailla varoen tai annosta pienentäen tai välttää kokonaan. Jonkinasteisia lääkitykseen liittyviä ongelmia, lievimmillään ei-optimaalista lääkitystä, todettiin keskimäärin 3,3 kertaa potilasta kohti. Olisi omahyväistä olettaa, että tilanne olisi Suomessa parempi. Munuaisten vajaatoimintaa sairastava joutuu käyttämään useita lääkkeitä, monesti useampia kuin opittujen lääkehoidon yleisperiaatteiden mukaan olisi suotavaa. Munuaisten vajaatoiminta aiheuttaa lähes aina vaikeahoitoisen verenpainetaudin. Verenpaineen hoito taas on tärkein tekijä, jolla voidaan hidastaa vajaatoiminnan pahenemista. Niinpä munuaispotilailla on yleensä käytössä reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjä tai estäjiä, diureetti, kalsiumkanavan salpaaja ja beetasalpaaja ja ehkä vielä muitakin. Kalsiumin, fosfaatin, D-vitamiinin ja lisäkilpirauhashormonin yhteispeli häiriintyy jo munuaisten vajaatoiminnan varhaisvaiheessa. Jotta verisuonet välttyisivät ennenaikaiselta kalkkiutumiselta ja luusto pysyisi kunnossa, potilaat tarvitsevat kalsiumvalmisteita ravinnon fosfaatin sitomiseen ja hypokalsemian estämiseen sekä yleensä myös D-vitamiinia. Vajaatoiminnan edetessä pidemmälle tarvitaan usein aktiivista D- vitamiinijohdosta, koska munuaiset eivät enää pysty aktivoimaan tavallista D-vitamiinia. Suomessa käytetään yleensä alfakalsidolia. Vaikeassa vajaatoiminnassa kehittyy yleensä anemia, jota hoidetaan ihonalaisilla erytropoieesia stimuloivilla lääkkeillä. Näiden teho jää huonoksi, jos rautavarastot ovat vajaat, joten yleensä käytetään lisäksi rautaa. Diabeettinen nefropatia oli dialyysihoidon aloittamisen syynä 31 %:lla uusista suomalaisista dialyysipotilaista vuonna 2005 (Suomen munuaistautirekisteri 2005). Niinpä insuliinit tai oraaliset diabeteslääkkeet tai molemmat kuuluvat myös monen munuaispotilaan lääkitykseen. Sydän- ja verisuonisairauksilla ja munuaistaudeilla on läheinen yhteys. Lieväkin munuaistauti on vahva valtimotautien vaaratekijä. Toisaalta munuaisten vajaatoiminta on monilla valtimotaudista johtuva. Näin ollen heillä on yleensä käytössä kolesterolia vähentävä lääkitys ja asetyylisalisyylihappo, usein myös nitraatti edellä mainittujen verenpainelääkkeiden lisäksi. Edellä esitetystä voidaan laskea, että muuten terve munuaisten vajaatoimintaa sairastava käyttää helposti kuudesta kahdeksaan erilaista oraalista ja yhtä ruiskemuotoista lääkettä. Tyypillinen munuaispotilas eli diabeettista nefropatiaa ja valtimotautia sairastava taas käyttää 8 12:ta oraalista ja kahta tai kolmea ruiskemuotoista lääkettä. Näiden lisäksi potilaat saattavat tarvita ajoittain kipulääkkeitä, mikrobilääkkeitä, protonipumpun estäjiä ym. Mahdollisuuksia haitallisiin lääkeinteraktioihin on pelottavan paljon. 546 A. Helanterä
Mikrobilääkkeet Munuaispotilaat sairastavat paljon infektioita. Avohoidon mikrobilääkkeistä muutamat aiheuttavat toistuvasti ongelmia. Nitrofurantoiinin toksinen metaboliitti pyrkii kumuloitumaan munuaisten vajaatoiminnassa. Lisäksi lääke tehoaa huonosti vajaatoiminnassa. Sitä on suositeltavaa välttää lievässäkin vajaatoiminnassa ja varsinkin, jos GFR on alle 50 ml/min (Munar ja Singh 2007). Sulfonamideja käytetään lähinnä vain trimetopriimin kanssa yhdistelmävalmisteina. Vaikka niiden käyttö annosta pienentäen on mahdollista muussa kuin munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa (taulukko), se on harvoin kuitenkaan aiheellista. Varsinkin virtsatieinfektion hoidossa päästään yleensä pelkällä trimetopriimilla yhtä hyvään tulokseen. Jos yhdistelmävalmistetta halutaan käyttää, sulfametoksatsolia sisältävät ovat turvallisempia kuin sulfadiatsiinia sisältävät, koska sulfadiatsiini metaboliitteineen saattaa kiteytyä munuaisiin. Trimetopriimia voidaan käyttää vajaatoiminnassakin annosta pienentäen. Se tosin saattaa aiheuttaa huolta suurentamalla kreatiniinipitoisuutta. Suurentuminen johtuu kuitenkin kreatiniinin tubulaarisen erityksen hidastumisesta eikä tarkoita munuaisten toiminnan huononemista. Tetrasykliineistä doksisykliiniä voivat munuaispotilaatkin käyttää turvallisesti, kun muistetaan, että heidän usein käyttämänsä rauta- ja kalsiumvalmisteet samanaikaisesti nautittuina huonontavat lääkkeen imeytymistä. Muilla tetrasykliineillä on antianabolinen vaikutus munuaisten vajaatoiminnassa, joten niitä on varminta välttää (Munar ja Singh 2007). Penisilliini- ja kefalosporiiniryhmän lääkkeet ovat turvallisia. Niillä on laaja terapeuttinen leveys. Makrolidit ovat munuaisten kannalta ongelmattomia, koska ne eliminoituvat maksan kautta. Fluorokinolonit sopivat myös munuaispotilaille, kunhan niitäkin käytettäessä muistetaan raudan ja kalsiumin imeytymistä heikentävä vaikutus. Munuaispotilaan lääkehoidon tavallisia ongelmia Diabeteslääkkeet Insuliineja käytetään munuaispotilailla samalla tavalla kuin muillakin. Pahenevassa vajaatoiminnassa on otettava huomioon, että merkittävä osa eksogeenisen insuliinin kataboliasta tapahtuu munuaisissa. Vaikeassa vajaatoiminnassa tämä hidastuu, jolloin seurauksena saattaa olla yllättävä hypoglykemiaherkkyys. Kun diabeettinen nefropatia on johtanut munuaisten vajaatoimintaan, myös tyypin 2 diabetes on yleensä siinä vaiheessa, että sitä hoidetaan insuliinilla. Tablettilääkityksen käyttö tulee kuitenkin usein eteen vajaatoiminnassa yhdistelmähoidon osana tai tyypin 2 diabeteksen alkuvaihetta sairastavalla. Metformiinia on totunnaisesti vältetty lievässäkin munuaisten vajaatoiminnassa maitohappoasidoosin vaaran vuoksi. Toisaalta siitä on vahvat näytöt diabeetikon kardiovaskulaaririskin pienentäjänä, ja se on halpa lääke. Metformiini eliminoituu munuaisten kautta, mutta sitä kumuloituu vasta vaikeassa vajaatoiminnassa. Tämän kumuloitumisen sinänsä ei katsota lisäävän maitohappoasidoosin vaaraa, ellei tilanteeseen liity kudoshypoksiaa. British Medical Journalin pääkirjoituksessa (Jones ym. 2003) ehdotetaan seuraavia ohjeita: Lopeta, jos seerumin kreatiniinipitoisuus ylittää arvon 150 µmol/l. Tauota epäillyn kudoshypoksian yhteydessä (esim. sydäninfarkti, sepsis). Tauota kolmeksi päiväksi röntgenvarjoaineen käytön jälkeen, ja aloita uudelleen, kun munuaisten toiminta on tarkistettu. Tauota kaksi päivää ennen yleisanestesiaa ja aloita uudelleen, kun munuaisten toiminta on vakaa. Näiden suosituksien mukaan metformiinilääkitystä ei siis tarvitse tauottaa ennen varjoainetutkimusta. Riski liittyy mahdollisen varjoainenefropatian aiheuttamaan munuaisten toiminnan äkilliseen huononemiseen. Suomalaisessa suosituksessa annetaan GFRraja 60 ml/min (Diabeteksen Käypä hoito suositus 2007). Sulfonyyliureoista glipitsidi on turvallisin, ja sitä voidaan käyttää normaaliannoksella vaikeassakin vajaatoiminnassa (Munar ja Singh 2007). Glimepiridiä voidaan käyttää vaikeassa 547
vajaatoiminnassa varoen. Glibenklamidin aktiivisia metaboliitteja kumuloituu vajaatoiminnassa ja se voi johtaa vaikeahoitoiseen pitkittyneeseen hypoglykemiaan. Glitatsonien farmakokinetiikkaan munuaisten vajaatoiminta ei vaikuta. Niitä on kuitenkin käytettävä munuaispotilailla hyvin varoen, koska niiden aiheuttama nesteretentio voi vaikeuttaa näiden potilaiden muutenkin ongelmallista hypertension hoitoa ja provosoida vajaatoiminnan munuaispotilaan usein sairaassa sydämessä. Diureetit Tiatsididiureetit ovat edelleen verenpainetaudin peruslääkkeitä. Ne menettävät kuitenkin tehonsa munuaisten vajaatoiminnassa. Siksi niitä ei kannata käyttää, jos GFR on alle 40 ml/min (Chatoth ja Andreoli 2003). Keski-ikäisellä normaalirakenteisella miehellä plasman kreatiniinipitoisuus on silloin noin 200 µmol/l mutta hennolla iäkkäällä naisella noin 100 µmol/l. Furosemidi tehoaa vaikeassakin munuaisten vajaatoiminnassa, ainakin jos annos on riittävän suuri. Yllättäen tiatsidikin tehoaa vajaatoiminnassa, jos sitä käytetään yhdessä furosemidin kanssa. Tämä yhteiskäyttö voi toteutua huomaamatta, jos ei olla tarkkana potilaan käyttämien tiatsidia sisältävien yhdistelmävalmisteiden kanssa. Liian tehokkaan diureettihoidon aiheuttama hypovolemia ei ole harvinainen syy munuaisten vajaatoiminnan vaikeutumiseen. Reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjät Reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavista lääkkeistä ovat yleisessä käytössä angiotensiinikonvertaasin (ACE:n) estäjät ja angiotensiinireseptorin antagonistit (sartaanit). Niiden vaikutukset munuaisten ja verenkierron kannalta ovat käytännöllisesti katsoen samanlaiset, joten niitä käsittelen yhtenä ryhmänä. ACE:n estäjät ja sartaanit ovat ensisijaisia verenpainelääkkeitä tyypin 1 ja 2 diabeteksessa ja proteinuriassa sekä varhaisvaiheen kroonisessa munuaistaudissa (Chobanian ym. 2003). Toisaalta niiden varomaton käyttö saattaa pahentaa munuaisten vajaatoimintaa. Niiden voidaan sanoa olevan nefroprotektiivisia mutta potentiaalisesti nefrotoksisia. ACE:n estäjät ja sartaanit alentavat glomeruluksen perfuusiopainetta, mikä on yleensä hyödyllistä kroonisessa munuaistaudissa. Paine voi olla kuitenkin jo valmiiksi liian alhainen matalan systeemiverenpaineen, nestevajauksen (esim. liian tehokkaan diureettihoidon), sydämen vajaatoiminnan, munuaisvaltimon ahtauman, munuaisten diffuusin ateroskleroosin tai tulehduskipulääkityksen seurauksena. American College of Cardiology and American Heart Association Chronic Heart Failure Guidelines suosittelee, että ACE:n estäjää määrättäisiin kaikille, jotka potevat sydämen vajaatoimintaa ja vasemman kammion dysfunktiota, ellei ole erityisiä vasta-aiheita. Ongelmiin törmätään, koska sydänpotilailla esiintyy usein jonkinasteista munuaisten vajaatoimintaa tai ainakin sen kehittyminen on vaarana huonon munuaisperfuusion vuoksi. Näiden lääkkeiden käyttöä on totuttu karttamaan hyperkalemiassa ja munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa. Kuitenkin munuaisten vajaatoimintaa sairastava hyötyy usein näistä lääkkeistä (Ahmed ym. 2005). Keneltäkään hoidosta hyötyvältä ei pidä ilman huolellista harkintaa kieltää hoitoyritystä reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjällä. Mitä vaikeampi munuaisten tai sydämen vajaatoiminta, mitä matalampi verenpaine ja mitä iäkkäämpi potilas on, sitä varovaisemmin hoito on aloitettava. Suuren riskin potilailta on tarkistettava kreatiniini- ja kaliumpitoisuudet viikon kuluessa. Hoidon alkuvaiheessa kreatiniinipitoisuus usein suurenee. Jopa 30 %:n suurenema on hyväksyttävä, kunhan arvo ei jatkoseurannassa kasva lisää. Myös kaliumarvo voi suurentua. 5,5 mmol/l on vielä hyväksyttävä (Munar ja Singh 2007). Suuren riskin potilailla aloitusannos on pieni, mutta sitä pyritään lisäämään asteittain täyteen tai suurimpaan siedettyyn määrään. Potilas sietää reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjää paremmin, jos diureettiannosta vähennetään. Sitä voidaankin usein vähentää sydämen toiminnan parantuessa. Pyritään siis niin pieneen diureetti 548 A. Helanterä
annokseen kuin potilas sietää ilman nesteretentiota. ACE:n estäjien annoksen määrittämisessä on oltava varovainen munuaispotilailla senkin vuoksi, että kaikki Suomessa käytettävät valmisteet eliminoituvat munuaisten kautta. Sartaanien käyttäytymisessä on tässä suhteessa valmistekohtaisia eroja. Hypovolemia esimerkiksi infektiotaudin yhteydessä voi romahduttaa munuaisten toiminnan potilaalla, joka vakaissa oloissa sietää hyvin ACE:n estäjää tai sartaania. Hankaluuksilta säästytään, jos lääkkeen käyttö huomataan tauottaa ajoissa. On hyvä neuvoa potilasta itse lopettamaan lääkkeen otto nestehukan, esimerkiksi oksentelun tai ripulin yhteydessä. Jos vahinko on päässyt tapahtumaan, nopea keittosuolainfuusio korjaa usein tilanteen. Reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjien ja tulehduskipulääkkeiden yhteisvaikutus Glomeruluksen verenvirtaus pysyy itsesäätelyn ansiosta samana verenpaineen suurista vaihteluista huolimatta. Sitä säätelee pääasiassa afferentin arteriolin vastus, johon vaikuttavat verisuonia laajentavat prostaglandiinit. Paineen laskiessa tulee mukaan myös angiotensiinin säätelemä efferentin arteriolin supistus. Jos tätä häiritään estävällä lääkkeellä ja samalla tulehduskipulääke estää afferentin arteriolin laajenemisen, seuraa munuaisten vaikea akuutti vajaatoiminta. Toisiaan täydentävien vaikutuksien vuoksi vaara on erityisen suuri yhteiskäytössä. Usein mukana on kolmantena lääkkeenä tilannetta pahentamassa diureetti. Tulehduskipulääkkeet Munuaisensiirtopotilaat Prostaglandiinien synteesiä estävien tulehduskipulääkkeiden lyhytaikainen käyttö on yleensä turvallista terveelle ihmiselle. Tilanteissa, joissa munuaisten perfuusiopaineen ylläpito on riippuvainen verisuonia laajentavista prostaglandiineista, tulehduskipulääkitys voi provosoida munuaisten akuutin vajaatoiminnan. Vaara kohdistuu kroonisesti sairaisiin munuaisiin sekä terveisiin munuaisiin nestehukka- ja hypotensiotilanteissa. Vaaraa lisäävät sydämen vajaatoiminta, diabetes, verenpainetauti ja reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjä. Munuaispotilaille haitallisia tulehduskipulääkkeiden vaikutuksia ovat myös seerumin kaliumpitoisuuden kasvu ja nesteretentio, joka vaikeuttaa verenpaineen ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa. COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet eivät ole näissä suhteissa parempia kuin tavanomaiset valmisteet (Helanterä 2006, Munar ja Singh 2007). Suomessa elää vähän yli 2 000 potilasta munuaissiirteen varassa (31.12.2005 heitä oli 2 194) (Suomen munuaistautirekisteri 2005). He ovat erikoissairaanhoidon säännöllisessä seurannassa mutta saattavat tarvita päivystystilanteissa myös perusterveydenhuollon ja muiden erikoisalojen palveluita. He kaikki käyttävät vieraan kudok y d i n a s i a t Aloittaessasi lääkehoitoa selvitä, eliminoituuko lääke munuaisten kautta ja onko munuaisten toiminta normaali. Iäkkään ja monisairaan potilaan tapauksessa älä tyydy kreatiniinin määritykseen vaan arvioi glomerulusten suodatusnopeus. Reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjät ovat munuaissairaillekin yleensä hyviä lääkkeitä. Munuaispotilailla on vältettävä tulehduskipulääkkeitä. Yhteiskäyttö reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjän kanssa voi olla vaarallista. Munuaispotilaan lääkehoidon tavallisia ongelmia 549
sen hylkimistä estävää immunosuppressiivista lääkitystä. Lähes aina käytössä ovat syklosporiini tai takrolimuusi ja mykofenolaatti tai atsatiopriini sekä usein kolmantena vielä kortikosteroidi. Lääkitys altistaa infektioille, myös mikrobeille, jotka eivät ole terveelle ongelmallisia. Tärkeää on myös, että immunosuppressiivinen lääkitys ei saa keskeytyä. Hylkimisreaktion vaara vaanii etenkin, jos syklosporiinin tai takrolimuusin pitoisuus pääsee pienenemään lyhyeksikin ajaksi. Valitettavasti syklosporiinin ja takrolimuusin terapeuttiset alueet ovat kapeat. Liian suuri pitoisuus aiheuttaa mm. munuaisen toiminnan huononemista ja pieni pitoisuus taas altistaa hyljinnälle. Kaiken lisäksi nämä lääkkeet ovat maksametaboliansa vuoksi erityisen herkkiä interaktioille. Jos potilaalle aloitetaan maksaentsyymejä indusoiva pitkäaikaislääkitys esimerkiksi tuberkuloosiin tai epilepsiaan, on tärkeää, että järjestetään lääkepitoisuuden tiheä seuranta ja varaudutaan muuttamaan annosta nopeastikin. Lopuksi Aina lääkehoitoa aloitettaessa on mietittävä, onko potilaalla sairaus, joka muuttaa lääkkeen vaikutusta. Munuaisten vajaatoiminta usein diagnosoimaton on yleinen iäkkäillä, ja monet lääkkeet eliminoituvat munuaisten kautta. Tässäkin suhteessa on hyödyksi vanha periaate: käytä suppeata valikoimaa, niin opit tuntemaan määräämäsi lääkkeet. Muistin varassa ei tarvitse olla. Ohjeet lähes kaikkien lääkkeiden käytöstä löytyvät Pharmaca Fennicasta. Monilääkityksen ongelmissa auttaa SFINX-lääkeinteraktiotietokanta. Nämä molemmat, samoin kuin GFR-laskuri, löytyvät Terveysportista (www.terveysportti.fi). Aina voi myös konsultoida puhelimitse nefrologia. Kirjallisuutta Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, Perry GJ. A propensity score analysis of the impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heart failure and perceived contraindications. Am Heart J 2005;149:737 43. Blix HS, Viktil KK, Moger TA, Reikvam A. Use of renal risk drugs in hospitalized patients with impaired renal function an underestimated problem? Nephrol Dial Transplant 2006;21:3164 71. Chatoth DK, Andreoli TE. Disorders of extracellular volume. Kirjassa: Johnson RRJ, Feehally J, toim. Comprehensive clinical nephrology. 2. painos. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Toronto: Mosby 2003, s. 71 85. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, ym. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: thee JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560 72. Diabeteksen Käypä hoito -suositus [verkkoversio]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007 [päivitetty 29.10.2007]. www.kaypahoito.fi Helanterä A. Reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjät, tulehduskipulääkkeet ja munuaiset. Tabu 2006;14:6 7. Jones GC, Macklin JP, Alexander WD. Contraindications to the use of metformin. Evidence suggests that it is time to amend the list. BMJ 2003;326:4 5. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2003;42 Suppl 3:510 1. Munar MY, Singh H. Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician 2007;75:1487 96. Olyaei AJ, de Mattos AM, Bennett WM. Principles of drug dosing and prescribing in renal failure. Kirjassa: Johnson RJ, Feehally J, toim. Comprehensive clinical nephrology. 2. pianos. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Mosby 2003, s. 1189 203. Suomen munuaistautirekisteri Vuosiraportti 2005. www.musili.fi/fin/ munuaistautirekisteri www.terveysportti.fi/ltk.koti?p_haku=grf-laskuri www.terveysportti.fi/pharmaca Fennica www.terveysportti.fi/sfinx-lääkeinteraktiot ANTERO HELANTERÄ, LL Päijät-Hämeen keskussairaala Keskussairaalankatu 7 15850 Lahti 550