KUNTIEN JA KAUPUNKIEN JOHTAJIEN NÄKEMYKSET

KAKS KUNNALLISALAN KEHITTÄMISSÄÄTIÖ TUTKI: KUNTIEN JA KAUPUNKIEN JOHTAJIEN NÄKEMYKSET SOTE-UUDISTUKSESTA Tiivistelmä tuloksista Kuntajohtajien mielestä paras tapa järjestää tulevat sosiaali- ja terveyspalvelut on jompikumpi maakunnallisista malleista. Maakunnallisia kuntayhtymiä kannatti lähes puolet (48 %) ja maakunnallista itsehallintoaluetta reilu kolmannes (34 %). Valtion järjestämisvastuu sai vain joka kymmenen tuen (10 %). Vajaa kymmenes (8 %) ei osannut tai halunnut sanoa kantaansa. Kysymyksen taustalla oli eduskunnan perustusvaliokunnan keväinen linjaus mahdollisista sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuualueista. Yli puolet (54 %) kuntajohtajista kannatti alueellista sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen keräämistä ja kohdentumista. Vajaa kolmannes (29 %) kannatti alueellista, itsenäisen verotusoikeuden omaavaa rahoittajaa. Joka neljännen (25 %) mielestä alueellisesti yhdistetty rahoitus (kunnat ja valtio) olisi paras vaihtoehto. Kansallisesti yhdistetty rahoitus (15 %) ja valtion keräämä sote-maksu (8 %) saivat yhteensä vajaan neljänneksen (23 %) kannatuksen. Vakuutusrahastopohjaiset mallit saivat vain 12 prosentin kannatuksen. Kantansa jätti ilmaisematta joka kymmenes (11 %). Kuntajohtajien mielestä kunnat ja kuntayhtymät pitävät pintansa sotepalvelujen tuottajina myös tulevaisuudessa. Kaksi kolmesta (61 %) on sillä kannalla. Yritysten osuuden arvioidaan olevan reilu neljännes (28 %) ja kolmannen sektorin kymmenys (10 %). KAKS Kunnallisalan kehittämissäätiön SurveyPal-verkkokyselyyn vastasi 122 kuntajohtajaa (vastausprosentti 41 %) 14. 21.4.2015 välisenä aikana. Lisätietoja: Asiamies Antti Mykkänen, 0400-570087 1

Kyselyn tausta KAKS Kunnallisalan kehittämissäätiön kyselytutkimuksessa selvitettiin kunnan- ja kaupunginjohtajien näkemyksiä sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelurakenneuudistuksesta, joka hallitsi poliittista keskustelua vuoden 2014 ja kevään 2015 aikana. Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan sote-uudistuksella pyrittiin turvaamaan yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa sekä vahvistamaan sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja. Järjestämislain käsittely pysähtyi eduskunnassa keväällä 2015. Ministeriön työryhmä julkaisi 26.3. raportin, jossa he esittelevät mahdollisia rahoitusmalleja sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen keräämiseen ja kohdentamiseen (STM 26.3.2015). KAKS selvitti kunnan- ja kaupunginjohtajien sekä sote-alan johtajien näkemyksiä sote-uudistuksesta. Tutkimuksen avulla pyritään tuomaan esiin kunta-alan asiantuntijoiden näkemys sote-uudistusta käsittelevään julkiseen keskusteluun. Tässä raportissa käsitellään kunnan- ja kaupunginjohtajien vastauksia. Aineiston keruu ja käsittely Tutkimusaineisto kerättiin Surveypal-verkkokyselypalvelussa luodulla verkkokyselyllä 14.4. 21.4.2015. Kutsu verkkokyselyyn lähetettiin 299 kunnan tai kaupungin johtajalle sähköpostitse, lisäksi kyselyyn osallistumisesta muistutettiin kerran. Kysely koostuu taustakysymyksistä ja kolmesta sosiaali- ja terveydenalan uudistusta koskevasta kysymyksestä. Kuntajohtajille esitettiin kolme kysymystä, jotka käsittelivät keväällä 2015 esillä olleita ehdotuksia sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä, rahoittamisesta ja tuottamisesta. 2

Kyselyyn vastasi 122 kuntajohtajaa. Vastausprosentti oli 41 %, mikä on melko korkea verkkokyselyllä kerätylle aineistolle. Vastausaktiivisuuteen saattoi vaikuttaa samaan aikaan käynnissä ollut eduskuntavaalikampanjointi. Aktiivisimpia vastaajia olivat kymenlaaksolaiset (71 %), eteläkarjalaiset (67 %), uusmaalaiset (58 %) ja eteläsavolaiset (57 %) kuntajohtajat. Alhaisimmat vastausprosentit olivat Lapissa (19 %) ja Keski-Pohjanmaalla (20 %). Vastaajat ilmoittivat taustatietoina sukupuolensa ja kunnan tai kaupungin jossa on virassa. Vastausten perusteella taustatietoja täydennettiin vastaajien edustamien kuntien maakunnilla ja väkiluvuilla. Vastaajista 87 prosenttia on miehiä ja 13 prosenttia naisia, mikä noudattaa melko hyvin kuntien ja kaupunkien johtajien sukupuolijakaumaa. Vastanneiden kuntajohtajien lukumäärä maakunnittain ja kunnan väkiluvun mukaan sekä tarkemmat vastausprosentit on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1. Vastaajat maakunnan, vastausprosentin ja kunnan väkimäärän mukaan Maakunta Lukumäärä (maakunnan vastausprosentti) Väkiluku Lukumäärä Etelä-Karjala 6 (66 %) Yli 80 000 4 Etelä-Pohjanmaa 9 (50 %) 80 000-30 000 9 Etelä-Savo 8 (57 %) 30 000-10 000 22 Kainuu 4 (44 %) 10 000-5 000 37 Kanta-Häme 4 (36 %) Alle 5 000 50 Keski-Pohjanmaa 2 (25 %) Keski-Suomi 8 (35 %) Kymenlaakso 5 (71 %) Lappi 4 (19 %) Pirkanmaa 11 (50 %) Pohjanmaa 4 (26 %) Pohjois-Karjala 6 (46 %) Pohjois-Pohjanmaa 9 (31 %) Pohjois-Savo 8 (42 %) Päijät-Häme 4 (36 %) Satakunta 8 (50 %) Uusimaa 15 (57 %) Varsinais-Suomi 11 (40 %) 3

Tulokset Maakunnalliset kuntayhtymät päävastuuseen sote-palvelujen järjestämisessä Eduskunnan perustuslakivaliokunta linjasi 5.3.2015 sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän esitystä käsittelevässä lausunnossaan kolme vaihtoehtoa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjäksi. Ensimmäinen vaihtoehto on järjestämisvastuun jakaminen maakuntiin perustuville väliportaan itsehallintoalueille, joilla olisi vaalit ja verotusoikeus. Myös yksitasoisten kuntayhtymien mallissa nojataan maakuntiin. Mahdollista on myös, että järjestämisvastuu siirretään valtion vastuulle. (STM 16.4.2015.) Koska perustuslakivaliokunta ei esittänyt kuntia tai maakuntia pienempiä kuntayhtymiä vaihtoehtoiseksi järjestäjäksi, tutkimuksessa pysyttiin tässä rajauksessa eikä kuntiin perustuvaa sote-ratkaisua tarjottu vastausvaihtoehdoksi. Tutkimuksen ensimmäisessä kysymyksessä vastaajia pyydettiin arvioimaan, millä eduskunnan perustuslakivaliokunnan linjaamasta kolmesta vaihtoehdosta tulisi olla päävastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä. 4

Osuus vastaajista (%) Kuvio 1. Päävastuu sote-palvelujen järjestämisessä 60 50 48 40 34 30 20 10 10 8 0 Maakunnalliset kuntayhtymät Maakunta Valtio En osaa sanoa Maakuntiin perustuvilla ratkaisuilla (maakunnalliset kuntayhtymät tai maakunnat) sote-palvelujen järjestämisessä on kuntajohtajien vankka tuki, sillä neljä viidestä (82 %) kuntajohtajasta asettuu sen kannalle. Kahdeksassa maakunnassa maakuntiin perustuva järjestämisvastuu sai sadan prosentin kannatuksen. Erityisesti Itä-Suomessa usko maakuntien järjestämisvastuuseen oli vahvaa. Lähes puolet (48 %) kuntien johtajista arvioi maakunnallisten kuntayhtymien olevan sopivin taho vastaamaan pääasiallisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä. Vahvinta kannatus oli Kanta-Hämeessä (100 %) ja Keski- Pohjanmaalla (100 %). Myös Etelä-Karjalassa (67 %), Varsinais-Suomessa (60 %), Pirkanmaalla (60 %), Uudellamaalla (58 %) ja Etelä-Pohjanmaalla (56 %) kuntayhtymien kannatus oli keskimääräistä korkeampi. 50 prosentin kannatus maakunnallisille kuntayhtymille oli Kainuussa, Lapissa, Päijät- Hämeessä ja Keski-Suomessa. Maakuntiin perustuvia itsehallintoalueita kannatti kolmannes (34 %) vastaajista. Suoraa maakuntaitsehallintoa kannatettiin vahvimmin Kymenlaaksossa (67 %), Pohjois-Karjalassa (60 %), Etelä-Savossa (57 %) ja Kainuussa (50 %). Vastaajista vain kymmenen prosentin mielestä valtiolla tulisi olla päävastuu palvelujen järjestämisessä. Valtio sai ylipäätään kannatusta kymmenessä maakunnassa. Laajimmillaan valtion päävastuuta kannatti maakunnissa 5

neljännes vastaajista Satakunnassa, Päijät-Hämeessä, Pohjanmaalla ja Lapissa. Vastausvaihtoehdon En osaa sanoa tai vastaamatta jättämisen valitsi 8 prosenttia vastaajista. Kuviossa 2. järjestämisvastuuta koskevat vastaukset on luokiteltu maakunnittain. Vertailu on suuntaa-antava erityisesti alhaisen vastausprosentin (20 27 %) maakuntien (Lappi, Keski-Pohjanmaa ja Pohjanmaa) osalta. Kuvio 2. Päävastuu sote-palvelujen järjestämisessä maakunnittain Kanta-Häme Keski-Pohjanmaa Etelä-Karjala Varsinais-Suomi Pirkanmaa Uusimaa Etelä-Pohjanmaa Keski-Suomi Kainuu Lappi Päijät-Häme Etelä-Savo Pohjois-Savo Pohjois-Pohjanmaa Pohjois-Karjala Satakunta Kymenlaakso Pohjanmaa 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Maakunnalliset kuntayhtymät Maakunta Valtio 6

Alueellisuus korostuu sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän malliehdotusten kannatuksessa Seuraava kysymys taustoitettiin kertomalla, että sosiaali- ja terveysministeriön työryhmä on luonut kuusi mallivaihtoehtoa sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen kohdentamisesta. Mallit on esitelty lyhyesti taulukossa 2. ja tarkemmin liitteessä 1 (s. 11). Taulukko 2. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän mallivaihtoehdot Malli 1. Alueellinen järjestäjä-rahoittaja, jolla on vero-oikeus Malli 2. Alueellisesti yhdistetty rahoitus Malli 3. Kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot Malli 4. Valtion keräämä sote-maksu Malli 5A. Vakuutusrahastopohjainen hallinto: Kansallinen sosiaali- ja terveysrahasto Malli 5B. Vakuutusrahastopohjainen hallinto: Vakuutusyhtiöpohjainen malli Vastaajia pyydettiin valitsemaan, mitä esitetyistä vaihtoehtoa pitää parhaimpana sosiaali- ja terveysalan rahoittamisessa. 7

Osuus vastaajista (%) Kuvio 3. STM:n työryhmän rahoitusmallien kannatus 35 30 25 20 15 10 5 0 29 25 15 8 8 4 11 Yli puolet vastaajista (54 %) asettui alueisiin perustuvien mallien Alueellinen järjestäjä-rahoittaja, jolla on vero-oikeus (29 %) ja Alueellisesti yhdistetty rahoitus kannalle (25 %) kannalle. Etelä-Karjalassa ja Etelä-Savossa näiden mallien kannatus oli yli 80 prosenttia ja Uudellamaalla lähes 80 prosenttia. Kolmanneksi suosituimmassa mallissa Kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot (15 %) nousee myös alueellisuus esiin valtion ja kuntien yhteistyön muodossa. Kokonaisuutena mallien kannatusluvut ovat suoraan verrannollisia, kuinka laajan itsehallinnon ne antavat alueelliselle toimijalle. Vain neljä prosenttia vastaajista näki vakuutusyhtiöpohjaisen mallin parhaimpana. Vahvimmin mallia alueellisesta järjestäjä-rahoittajasta kannatetaan Kymenlaaksossa, Kainuussa ja Keski-Pohjanmaalla kukaan kuntajohtajista ei asettunut sen kannalle. 8

Kuviossa 4. on esitetty rahoitusmalleja koskevat vastaukset maakunnittain luokiteltuna. Kuvio 4. STM:n työryhmän rahoitusmallien kannatus maakunnittain Kymenlaakso Kanta-Häme Lappi Pohjanmaa Satakunta Uusimaa Keski-Suomi Etelä-Karjala Pohjois-Karjala Pohjois-Pohjanmaa Etelä-Savo Pohjois-Savo Päijät-Häme Pirkanmaa Etelä-Pohjanmaa Varsinais-Suomi Kainuu Keski-Pohjanmaa 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Malli 1 Malli 2 Malli 3 Malli 4 Malli 5A Malli 5B 9

Kunnat ja kuntayhtymät pitävät pintansa sote-palvelujen tuottajina Vielä voimassa olevassa sosiaali- ja terveyspolitiikan strategiassa ja hallitusohjelmassa painotetaan, että yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut täydentävät kunnallisia palveluita ja tarjoavat niille vaihtoehtoja (STM 11.3.2015). Viimeisessä kysymyksessä vastaajat arvioivat, kuinka palvelujen tuottaminen jakaantuu tulevaisuudessa kunnan tai kuntayhtymän, yksityisen sektorin yritysten ja kolmannen sektorin välillä. Tarkoituksena oli, että jokaisen vaihtoehdon kohdalla vastaaja määrittelee 10 prosentin tarkkuudella kyseisen tahon osuuden siten, että yhteensä prosenttiosuudet muodostavat 100 prosentin kokonaisuuden. 17 %:ssa vastauksista prosenttiosuuksien yhteissumma ei ollut sata. vastausten käsittelyvaiheessa epäselvät vastaukset skaalattiin siten, että 100 prosenttia täyttyi. Kuviossa 5. kuvataan prosenttiosuuksien keskiarvot. Kuntajohtajien mukaan palvelujen tuottaminen jakaantuu siten, että kunta tai kuntayhtymä tuottaa lähes kaksi kolmasosaa (61 %), yksityinen sektori lähes kolmanneksen (28 %) ja kolmas sektori kymmenen prosenttia. 10

Kuinka suuren osan tuottaa (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Kuvio 5. Sote-palvelujen tuottamisen jakaantuminen tulevaisuudessa 61 Kunta tai kuntayhtymä Yksityinen sektori 3. Sektori 28 10 Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan yksityiset palveluntuottajat eli yritykset ja järjestöt tuottavat runsaan neljänneksen kaikista sosiaali- ja terveyspalveluista (STM 11.3.2015). Vastaajien arvion mukaan yksityisen sektorin osuus kasvaa jonkin verran lähitulevaisuudessa. 11

Lähteet: Sosiaali- ja terveysministeriö. Sote-uudistus. http://www.stm.fi/vireilla/kehittamisohjelmat_ja_hankkeet/palvelurakenneuudis tus. Viitattu 27.4.2015. Sosiaali- ja terveysministeriö. Työryhmän ehdottamat rahoitusmallit. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderid=13010752&name=dlf E-34027.pdf. Viitattu 27.4.2015. Kuntalehti. Sote-rahoitusmallien kartoitus valmistui. http://kuntalehti.fi/kuntauutiset/talous/sote-rahoitusmallien-kartoitus-valmistui/. Viitattu 27.4.2015 Perustuslakivaliokunnan lausunto. www.eduskunta.fi/fi/vaski/sivut/trip.aspx?triptype=valtiopaivaasiat&docid=he +324/2014. Viitattu 27.4.2015. Sosiaali- ja terveysministeriö. Yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut. www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/vastuutahot/yksityinen_sektori. Viitattu 27.4.2015. 12

Liite 1. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmän ehdottamat sotepalvelujen rahoitusvaihtoehdot Työryhmän valmistelemissa mallivaihtoehdoissa käsitellään sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksen keräämistä ja kohdentumista. Mallit sisältävät useita osia, joita on mahdollista yhdistellä toisiinsa eri tavoin. Rahoituksen ohjautuminen palvelutuotantoon on jätetty tarkastelun ulkopuolelle. (STM 26.3.2015.) Malli 1. Alueellinen järjestäjä - rahoittaja, jolla verotusoikeus Mallissa järjestämisvastuullisella toimijalla on suorilla alueellisilla vaaleilla valittu valtuusto ja itsenäinen verotusoikeus. Järjestämisvastuullinen toimija kerää pääosan tuloistaan veroina. Myös sairaanhoitovakuutuksen tuloja vastaava osuus kerätään osana järjestäjän keräämää veroa. Valtio maksaa järjestäjälle kehittämis- ja tasoitusrahoitusta. Malli 2. Alueellisesti yhdistetty rahoitus Mallissa kunnat ja valtio keräävät rahoituksen verotuloina. Sairaanhoitovakuutusmaksua vastaava osuus kerätään kunnallisen tai kansallisen verotuksen yhteydessä. Kunnat rahoittavat palveluita lain määrittämällä tavalla. Valtion keräämä rahoitusosuus kohdennetaan kokonaisuudessaan järjestämisvastuullisille kuntayhtymille. Niillä on itsenäinen päätäntävalta rahoituksen käytöstä lainsäädännön ja muun kansallisen ohjauksen puitteissa. Järjestämisvastuullisen toimijan järjestämisvastuun piiriin kuuluvat sekä nykyiset julkiset että sairaanhoito vakuutuksesta korvattavat sote-palvelut, eikä asukkaille ole erillisiä sairaanhoitokorvauksia. Malli 3. Kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot Mallissa kunnat ja valtio keräävät rahoituksen verotuloina. Valtion nykyistä vastaava, kunnille ohjautuva sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuusrahoitus ja sairaanhoitovakuutusrahoitus yhdistetään koko maan tasolla ja kohdennetaan järjestämisvastuullisille toimijoille. Mallin erityispiirteeksi muodostuu kansallisen ohjauksen vahvistaminen: valtio voi vaikuttaa yhdistetyn rahoituksen kokonaismäärään, sen jakaumaan ja sosiaali- ja terveysalueille kohdentamisen perusteisiin. Kunnat rahoittavat palveluita laissa määritellyllä tavalla. Järjestämisvastuullinen toimija on vastuussa siitä, että sille laskennallisesti kyseisenä vuonna kohdistetut sairaanhoitovakuutuksen rahat riittävät sen asukkaiden saamien korvausten maksamiseen. Toisaalta järjestämisvastuullinen toimija voi käyttää mahdollisesti säästyvät sairaanhoitovakuutuksen korvausrahat oman järjestämisvastuunsa piiriin kuuluvan toiminnan rahoittamiseen. Malli 4: Valtion keräämä sote-maksu Mallissa valtion verotuksen yhteydessä kerätään kansallisesti yhdenmukainen sote-maksu, jolla korvataan nykyinen sekä kunnille että sairaanhoitovakuutukseen maksettava valtionosuus, vakuutetun sairaanhoitovakuutusmaksu sekä kuntien rahoitusosuus. Valtion keräämän rahoituksen on tarkoitus kattaa lakisääteisistä sosiaali- ja terveyspalveluista aiheutuvaksi arvioidut riittävät kustannukset. Valtio kohdentaa sote-maksun tuoton järjestämisvastuullisille toimijoille, jotka ovat kuntayhtymiä. Kunnat vastaavat sote-palveluiden kustantamisesta, jos valtion keräämä sote-maksu ei niihin riitä. Kelan toimeenpanemaa 13

sairaanhoitokorvausjärjestelmää kehitetään tukemaan järjestämisvastuullisen toimijan toimintaa. Järjestämisvastuulliset toimijat rahoittavat sairaanhoitokorvausmenoja sen perusteella, kuinka paljon niiden alueella käytetään sairaanhoitokorvauksia. Järjestäjä vastaa oman alueensa palveluiden ja sen asukkaiden käyttämien sairaanhoitokorvauksien menoista. Malli 5: Vakuutusrahastopohjainen hallinto 5A. Kansallinen sosiaali- ja terveysrahasto Mallissa rahoitus kerätään kansalliseen rahastoon pakollisella vakuutuksella. Rahastosta katetaan kaikkien sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä nykyisen sairaanhoitovakuutuksen mukaiset menot. Vakuutuksen kattavuus ja vakuutusmaksun perusteet säädetään lainsäädännöllä. Järjestämisvastuullinen toimija (kuntayhtymä tai valtio) määrittää vakuutuksen piiriin kuuluvat tuottajat. Palveluiden hintakatot ja omavastuuosuudet määritellään kansallisesti. Valtio vastaa eräiden erityisryhmien vakuutusmaksuista ja eräiden palvelujen rahoituksesta. 5B. Vakuutusyhtiöpohjainen malli Mallissa rahoitus kerätään yksityisiin vakuutusyhtiöihin pakollisella vakuutuksella. Vakuutuksella katetaan kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut sekä nykyisen sairaanhoitovakuutuksen mukaiset menot. Jokaisen Suomessa asuvan ja Suomen sosiaaliturvan piiriin kuuluvan henkilön tulee ottaa vakuutus yksityisestä vakuutusyhtiöstä. Vakuutusyhtiöiden välillä on riskien tasaus, koska vakuutusyhtiö ei voi estää ketään tulemasta sen asiakkaaksi. Valtio vastaa eräiden erityisryhmien vakuutusmaksuista, eräiden palvelujen rahoituksesta sekä tehtävistä, jotka sisältävät julkisen vallan käyttämistä. Pakollista vakuutusta voi täydentää lisävakuutuksella. Pakollisen vakuutuksen kattavuutta, vakuutusmaksuja ja maksettavia korvauksia ohjataan lainsäädännöllä. Asiakkaalla on valinnanvapaus vakuutuksen piiriin kuuluvista palveluntuottajista. 14