ZYCORTAL Addisonin tauti Näkymätön sairaus - näkyvä ratkaisu
Mikä Addisonin tauti (lisämunuaiskuoren vajaatoiminta) on? Addisonin tauti johtuu kortikosteroidien, ensisijaisesti mineralokortikoidien (pääasiassa aldosteronin) ja glukokortikoidien (pääasiassa kortisolin), tuotannon loppumisesta. Addisonin taudin yleisin syy on lisämunuaiskuoren primaarinen vajaatoiminta, joka johtuu lähes aina lisämunuaisten immuunivälitteisestä tuhoutumisesta. Tämä tila johtaa tavallisesti sekä glukokortikoidien että mineralokortikoidien puutteeseen, tosin myös pelkkää glukokortikoidin vajetta (epätyypillinen lisämunuaiskuoren vajaatoiminta) on ilmoitettu esiintyneen joissakin tapauksissa. Lisämunuaiskuoren sekundaarinen vajaatoiminta (johtuu aivolisäkkeen toimintahäiriöstä) johtaa kortikotropiinin (ACTH, adrenokortikotrooppinen hormoni) puutteeseen. Koiralla tämä on hyvin harvinainen syy lisämunuaiskuoren vajaatoimintaan ja ilmenee usein yksinomaan glukokortikoidin puutteena. Kortisolin ja aldosteronin säätely Aineenvaihdunnallinen stressi Hypotalamus lievittää Glukoneogeneesi Proteiinin + rasvan mobilisointi Immunosuppressio Reniiniangiotensiinijärjestelmä ACTH CRH Aivolisäke Kortisoli Aldosteroni Lisämunuainen Lisämunuainen Ydin Kuori Kotelo Keräsvyöhyke Juostevyöhyke Munuainen Verkkovyöhyke Na + -reabsorptio K + -eritys Nesteretentio Munuainen Verisuonet Lisämunuaisydin Pieni verimäärä Stimuloi Estää Verimäärän suureneminen Verisuonet Hoitamaton Addisonin tauti voi johtaa akuuttiin, henkeä uhkaavaan tilaan.
Addisonin taudin tunnistaminen Addisonin tautia ei ole helppo tunnistaa, joten jo sen parempi tuntemus on askel kohti oikeaa diagnoosia. Addisonin tauti voi olla henkeä uhkaava tila. Koska Addisonin taudin kliiniset merkit ovat epämääräisiä ja voivat vuoroin voimistua ja heikentyä ja koska koira voi vastata yleisluontoiseen hoitoon (kuten laskimoon annettavaan nesteytykseen), tämä sairaus sekoittuu helposti muihin (esim. munuaissairauksiin; maha-suolitulehdukseen, mukaan lukien parvovirusinfektioon; neuromuskulaarisiin ja aineenvaihduntasairauksiin). Addisonin tauti muistuttaa monia muita sairauksia, joten sen diagnosointi voi olla vaikeaa. Addisonin taudin yleisimmät merkit ovat: Lähes aina Yleiset Melko harvinaiset Kliiniset taustatiedot Ruokahaluttomuus Letargia Heikkous Oksentelu Ripuli Painonlasku Vapina/lihasjäykkyys Polyuria Polydipsia Depressio Heikkous Nestehukka Bradykardia Hypotermia Kliininen tutkimus Addisonin taudista johtuva depressio* Hypovolemiasta johtuva mikrokardia* Sapensekainen oksennus** Veriuloste** Purentalihasten kuihtuminen* Addisonin tautia sairastava koiranpentu* Tekijänoikeus: Glasgow n yliopisto **Lupa saatu: BMJ In Practice 2003;25:18-25
Hematologiset ja biokemialliset muutokset alenevassa esiintyvyysjärjestyksessä Verikokeet Stressaantuneella/sairaalla eläimellä ei ole stressileukogrammia Neutrofilia Ei-regeneratiivinen anemia Eosinofilia Lymfosytoosi Biokemialliset määritykset seerumista Hyperkalemia Atsotemia Hyponatremia Hyperfosfatemia Virtsan suhteellinen tiheys < 1.030 Hypokloremia Metabolinen asidoosi Hyperkalsemia Hypoglykemia Kliiniset merkit voivat alkaa sairastuneella koiralla vähitellen, tai koiralle voi kehittyä akuutti, henkeä uhkaava tila (Addisonin kriisi). Addisonin kriisissä eläimellä on usein hypovoleemiseen sokkiin viittaavia kliinisiä merkkejä, kuten pidentynyt hiussuonten täyttymisaika, heikot perifeeriset pulssit, heikkous tai kollapsi. Hypovoleemisuudesta huolimatta sairastuneella koiralla ei välttämättä ole takykardiaa, mikä johtuu hyperkalemian bradykardiaa aiheuttavista vaikutuksista. Tällaisissa tapauksissa tarkat kliiniset taustatiedot voivat voimistaa eläinlääkärin epäilystä Addisonin taudista. Tällöin koiralle tehdään perusteellisen kliinisen tutkimuksen jälkeen diagnostisia tutkimuksia, joita tyypillisesti ovat verikokeet, biokemialliset määritykset seerumista (myös elektrolyytit) sekä mahdolliset muut lisätutkimukset, kuten röntgenkuvaus, kaikukuvaus ja sydänsähkökäyrä. 600 Diagnoosi Addisonin taudin vakiintunut diagnosointimenetelmä on ACTHstimulaatiotesti, jolla arvioidaan lisämunuaisten kykyä tuottaa kortisolia. Vaikka kortisolin pieni paastoarvo (> 55 nmol/l) voi olla hyödyllinen Addisonin taudin poissulkemisessa, se ei riitä diagnoosiin. Kortisolipitoisuus (nmol/l) 500 400 300 200 100 60 0 0 minuuttia Ennen ACTH:ta 30 minuuttia ACTH:n jälkeen Ei Addisonin tautia Addisonin tauti tai steroidihoito
Lisämunuaisen vajaatoiminnan (Addisonin taudin) diagnosoinnin vaiheet Professori Ian Ramseyn (Glasgow n yliopisto) luvalla Kliiniset esitiedot Lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan todennäköisyys vähäisempi Ei aiempia merkityksellisiä sairauksia Takykardia, lihavuus Normaali Na + ja K + Suurentunut valkosolumäärä ja stressileukogrammi ACTH-stimulaatiokokeen jälkeen kortisoli > 55 nmol/l* Kliininen tutkimus Tavanomaiset biokemialliset kokeet (muista elektrolyytit) Hematologia (veren sivelynäyte) ACTH-stimulaatiokoe Esitiedot viittaavat lisämunuaiskuoren vajaatoimintaan. Esim. kohtausmainen heikotus, painonlasku, toistuvat maha-suolikanavan merkit, letargia Odotettua hitaampi sydämen syke, laihempi tai kuivuneempi Matala Na + ja/tai kohonnut K + (tärkeää), Na + : K + suhde < 27, matala albumiini, glukoosi ja/tai kohonnut urea ja kreatiniini Anemia ja pieni valkosolumäärä, johon liittyy suhteellista lymfosytoosia, eosinofiliaa ja neutropeniaa, stressileukogrammi puuttuu ACTH-stimulaatiokokeen jälkeen kortisoli < 55 nmol/l* Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta on todennäköinen Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta voidaan poissulkea Aiempaa steroidien käyttöä ei ole vahvistettu Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta hyvin todennäköinen * Eläinlääkärin tulee käyttää diagnosoivan laboratorion omia viitevälejä. Professori Ian Ramseyn (Glasgow n yliopisto) luvalla Hoito Kun Addisonin tauti havaitaan jo vähemmän oireilevassa vaiheessa ja koiralle aloitetaan asianmukainen lääketieteellinen hoito (esim. Zycortal ja prednisoloni), Addisonin kriisin kehittymisriski pienenee, mikä saattaa siten pelastaa koiran hengen. Yhdessä sairauden paremman tuntemuksen ja oikean diagnoosin avulla Zycortal voi pienentää henkeä uhkaavan Addisonin kriisin riskiä.
Zycortal Zycortal on depotsuspensio, jota käytetään mineralokortikoidien puutteen korvaushoitoon koirille, joilla on lisämunuaiskuoren primaarinen vajaatoiminta (Addisonin tauti). Se on ainoa koiran Addisonin taudin hoitoon hyväksytty eläinlääkevalmiste Euroopassa. Injisoitava depotsuspensio takaa, että Addisonin tauti pysyy hallinnassa noin yhden kuukauden ajan. Zycortal sisältää desoksikortonipivalaattia. Se on puhdas mineralokortikoidihormoni, joka säätelee elektrolyytti- ja nestetasapainoa, joka häiriintyy Addisonin taudin aiheuttamassa mineralokortikoidien puutteessa. Toisin kuin joillakin muilla mineralokortikoideilla, desoksikortonipivalaatilla on vain vähäistä glukokortikoidivaikutusta, joten mineralokortikoidiannosta voidaan muuttaa itsenäisesti ilman riskiä siitä, että liiallinen glukokortikoidilisä aiheuttaisi huomattavia haittavaikutuksia, kuten polyuriaa, polydipsiaa, polyfagiaa ja lihasten surkastumista. Mineralokortikoidi- ja glukokortikoidiannosten yksilöllinen titraus mahdollistaa sairauden optimaalisen hallinnan ja pienentää epätoivottavien haittavaikutusten riskiä.
Zycortalin sisältämä desoksikortonipivalaatti säätelee seerumin elektrolyyttejä tehokkaammin kuin fludrokortisoni. Aiemmin koiran Addisonin tautia hoidettiin Euroopassa ihmisen käyttöön tarkoitetulla valmisteella (fludrokortisoniasetaatilla), jolla on pääasiassa mineralokortikoidivaikutusta ja vähemmän glukokortikoidivaikutusta. Eri koirien mineralokortikoidi-ja glukokortikoiditarpeet ovat kuitenkin erilaiset, eikä sairaus aina edetessään pysy kaikilla koirilla riittävästi hallinnassa fludrokortisoniasetaatilla 1. Zycortal sisältää desoksikortonipivalaattia, jonka on osoitettu säätelevän seerumin elektrolyyttejä (natriumia ja kaliumia) tehokkaammin kuin fludrokortisoniasetaatti; siksi sitä pidetään parempana lääkkeenä mineralokortikoidien korvaushoitoon kuin fludrokortisoniasetaattia 1. Koira, jolla on sekä mineralokortikoidien että glukokortikoidien puute, tarvitsee myös glukokortikoidilisää, tavallisesti prednisolonin muodossa. Zycortal on tarkoitettu pitkäaikaiseen, säännöllisin väliajoin tapahtuvaan hoitoon. Annokset riippuvat yksilöllisestä vasteesta. Aloitusannos on 2,2 mg/painokiloa kohti ihonalaisena injektiona. Pitkäaikaishoito mahdollistaa primaarisen Addisonin taudin pitkäaikaisen hallinnan. Ennuste Koiran Addisonin taudin ennuste on erittäin hyvä, kunhan hoitoa jatketaan koko loppuelämän ajan. Addisonin tautia sairastava koira voi elää pitkän ja onnellisen elämän. Glukokortikoidiannosta voidaan joutua suurentamaan stressikausina.
Seuranta ja annoksen säätäminen 1. päivä Ensimmäinen annos Zycortal-aloitusannos 2,2 mg/kg Aloita glukokortikoidihoito 10. päivä Väliseuranta Tutki kliiniset merkit ja määritä elektrolyytit. Jos kliinisesti epänormaali, säädä glukokortikoidiannosta ja/tai etsi muita syitä Käytä 10. päivän elektrolyyttiarvoja. 25. päivä Toinen annos Kliinisesti normaali Tutki kliiniset merkit ja määritä elektrolyytit Kliinisesti epänormaali Säädä annosta 10. päivän Na + /K + -suhteen mukaan kuten alla olevassa taulukossa on kuvattu Epänormaalit lektrolyytit tai epänormaali Na + /K + -suhde Polyuria/ polydipsia Masennus, letargia, oksentelu, ripuli tai heikkous Muut kliiniset merkit Jos 10. päivän Na + /K + -suhde on: 34 Anna Zycortal-valmistetta 25 vuorokauden kuluttua ensimmäisestä annoksesta seuraavasti:* Pienennä annokseksi: 2,0 mg painokiloa kohti Pienennä glukokortikoidiannosta 32 to < 34 27 to < 32 24 to < 27 Pienennä annokseksi: 2,1 mg painokiloa kohti Jatka annoksella 2,2 mg painokiloa kohti Suurenna annokseksi: 2,3 mg painokiloa kohti Säädä Zycortal-annosta 10. päivän** elektrolyyttiarvojen mukaan Polyuria/polydipsia edelleen ja Na + /K + > 32 Suurenna glukokortikoidiannosta Arvioi diagnoosi uudelleen tai tutki koira jonkin samanaikaisen sairauden varalta < 24 Suurenna annokseksi: 2,4 mg painokiloa kohti *Annoksen muuttamisen sijaan voidaan muuttaa myös antoväliä. Lisätietoa Dechran teknisestä palvelusta: technical@dechra.com Pienennä Zycortal-annosta Seuraavat annokset ja pitkäaikaishoito: Kun koiran sairaus on optimaalisesti hallinnassa, säilytä sama hoito-ohjelma. Jos koiralle tulee epänormaaleja kliinisiä oireita tai elektrolyyttiarvot ovat epänormaaleja myöhemmillä käynneillä, jatka annoksen säätämistä samankaltaisin kertamuutoksin kuin yllä on kuvattu. Jos koiralla on stressiä, glukokortikoidiannosta voidaan joutua suurentamaan. **Käytä 25. päivän elektrolyyttiarvoja, jos 10. päivän elektrolyyttiarvot ovat normaalit
Annostustaulukko: aloitusannos 2,2 mg/painokilo* Paino, kg Zycortalmäärä (ml) Paino, kg Zycortalmäärä (ml) Paino, kg Zycortalmäärä (ml) Paino, kg Zycortalmäärä (ml) Paino, kg Zycortalmäärä (ml) 1 0,09 12 1,1 23 2,0 34 3,0 45 4,0 2 0,18 13 1,1 24 2,1 35 3,1 46 4,0 3 0,26 14 1,2 25 2,2 36 3,2 47 4,1 4 0,35 15 1,3 26 2,3 37 3,3 48 4,2 5 0,44 16 1,4 27 2,4 38 3,3 49 4,3 6 0,53 17 1,5 28 2,5 39 3,4 50 4,4 7 0,62 18 1,6 29 2,6 40 3,5 51 4,5 8 0,70 19 1,7 30 2,6 41 3,6 52 4,6 9 0,79 20 1,8 31 2,7 42 3,7 53 4,7 10 0,88 21 1,8 32 2,8 43 3,8 54 4,8 11 0,97 22 1,9 33 2,9 44 3,9 55 4,8 *Lisätaulukkoja annostukseen voi pyytää Dechran teknisestä palvelusta: technical@dechra.com Teho Zycortal on osoitettu hyvin tehokkaaksi Addisonin taudin hallinnassa: kliinisesti hyvä hoitotulos saavutetaan > 80 %:lla. Zycortalia on testattu kansainvälisellä kentällä tehdyssä kliinisessä monikeskustutkimuksessa: vertailukelpoisuus saavutettiin verrattuna Yhdysvalloissa hyväksyttyyn desoksikortonipivalaattia sisältävään vertailuvalmisteeseen. Zycortal-hoito on osoitettu hyvin siedetyksi suositusannosta käytettäessä 2. Hyvän hoitotuloksen saavuttaneiden koirien osuus, % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 85 % 84 % 87 % 84 % Päivä 90 Päivä 180 Hoitopäivä Zycortal (n=109) Vertailuvalmiste (n=38) Zycortal-hoidon onnistuminen päivinä 90 ja 180 verrattuna vertailuvalmisteeseen (desoksikortonipivalaatti, hyväksytty vain Yhdysvalloissa) 2. Zycortalin etuja ovat tehokkuus, hyvä siedettävyys ja yksilöllinen annostus jokaiselle Addisonin tautia sairastavalle koiralle.
Zycortal-hoitoon siirtyminen Kliinisestä Zycortal-tutkimuksesta saatujen tulosten mukaan hoidon teho ei vaihdellut merkitsevästi, silloin kun hoito aloitettiin suoraan Zycortalilla uusissa diagnosoiduissa tapauksissa ja silloin kun fludrokortisonihoitoa jo saaneiden koirien hoito vaihdettiin Zycortaliin (p > 0,05) 3. Pitkäaikaisesta fludrokortisonihoidosta Zycortal-hoitoon siirtyneillä koirilla ei ilmennyt mitään haittavaikutuksia. Zycortalia voidaan siis antaa sekä juuri diagnoosin saaneille että aiemmin fludrokortisonihoitoa saaneille koirille. Addisonin kriisin (akuutin lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan) hoito Addisonin taudin akuutit ja vaikeat merkit ovat henkeä uhkaava hätätilanne, johon koira tarvitsee mahdollisimman pian hoitoa. Hoidon tavoitteena on korjata hypotensio, hypovolemia, elektrolyyttihäiriöt, asidoosi ja hypoglykemia. Tässä vaiheessa nesteytys on tärkein osa hoitoa, mutta se voi peittää Addisonin taudin merkit. Ennen nestehoitoa on mahdollisuuksien mukaan otettava verinäytteet seerumin biokemiallisia määrityksiä (myös elektrolyytit) ja ACTH-stimulaatiotestillä tehtävää kortisolimääritystä varten. ACTH-stimulaatiotesti on tehtävä ennen mineralokortikoidi-/ glukokortikoidihoidon aloittamista, koska glukokortikoidi vaimentaa ACTH:ta ja siten vaikeuttaa ACTH-stimulaatiotestin tuloksen tulkintaa. Jos kliininen epäily sairaudesta on vahva, lääketieteellinen hoito pitäisi tällaisissa akuuteissa tapauksissa aloittaa heti eikä odottaa ACTHstimulaatiotestin tulosten valmistumista. Kun koiran tila on kliinisesti vakaa, lääkitys voidaan vaihtaa Addisonin taudin ylläpitohoitoon.
Sama koira, samat vaivat? Aika tehdä toinen johtopäätös.
Zycortal 25 mg/ml injektioneste, depotsuspensio, koirille Vaikuttava aine: Desoksikortonipivalaatti. Käyttöaiheet: Mineralokortikoidien puutteen korvaushoitoon koirille, joilla on lisämunuaiskuoren primaarinen vajaatoiminta (Addisonin tauti). Annostus ja antotapa: Aloitusannos: 2,2 mg painokiloa kohti ihonalaisena injektiona. Seuraavat annokset ja annosväli säädetään yksilöllisen vasteen mukaa Ks. tarkemmat ohjeet valmisteyhteenvedosta. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Erityisvaroitukset ja eläimiä koskevat erityiset varotoimet: Addisonin taudin oikea diagnosointi tärkeää. Jos koiralla on vaikea hypovolemia, dehydraatio, prerenaalinen atsotemia ja riittämätön kudosperfuusio (Addisonin kriisi), sitä on nesteytettävä laskimonsisäisesti ennen Zycortal-hoidon aloittamista. Annettava varoen koirille, joilla on kongestiivinen sydänsairaus, vaikea munuaistauti, primaarinen maksan vajaatoiminta tai ödeema. Erityiset varotoimenpiteet, joita eläinlääkevalmistetta antavan henkilön on noudatettava: Vältä silmä- ja ihokosketusta. Jos valmistetta joutuu ihollesi tai silmiisi, pese saastunut alue vedellä. Voi aiheuttaa kipua ja turvotusta injektiokohdassa, jos vahingossa injisoit itseesi valmistetta. Voi vaikuttaa haitallisesti miesten sukupuolielimiin ja hedelmällisyyteen sekä syntymättömien lasten ja vastasyntyneiden kehitykseen. Raskaana olevien ja imettävien naisten on vältettävä antamasta tätä valmistetta. Yhteisvaikutukset: Annettava varoen samanaikaisesti lääkeaineiden kanssa, jotka vaikuttavat joko seerumin natrium- tai kaliumpitoisuuksiin tai natriumin tai kaliumin kuljetukseen solukalvon läpi. Tällaisia ovat mm. trimetopriimi, amfoterisiini B, digoksiini tai insuliini. Haittavaikutukset: Hyvin yleiset: polydipsia ja polyuria. Yleiset: epäasianmukainen virtsaaminen, letargia, karvanlähtö, läähätys, oksentelu, heikentynyt ruokahalu, anoreksia, vähentynyt aktiivisuus, depressio, ripuli, polyfagia, vapina, väsymys ja virtsatieinfektiot. Hedelmällisyys, tiineys ja laktaatio: Turvallisuutta jalostukseen käytettävillä eläimillä, tiineyden tai laktaation aikana ei ole selvitetty. Voidaan käyttää ainoastaan eläinlääkärin tekemän hyöty-haitta-arvion perusteella. Varoaika: Ei oleellinen. Pakkaukset ja hinnat: 05-2016 1x4 ml, 25mg/ml 50 Reseptilääke. Lisätietoja: Ks. valmisteyhteenveto. Markkinoija: Dechra Veterinary Products Oy, puh. 02 251 0500. Tutustu valmisteyhteenvetoon ennen lääkkeen määräämistä. Perustuu 11/2015 päivättyyn valmisteyhteenvetoon. Viitteet 1. Baumstark, M.E et al (2014) Use of plasma renin activity to monitor mineralocorticoid treatment in dogs with primary hypoadrenocorticism: desoxycorticosterone versus fludrocortisone. Journal of Veterinary Internal Medicine 28(5):1471-8 2. CVMP:n arviointiraportti Zycortalista (EMEA/V/C/003782/0000) 2015, s. 19 3. Lockart-Mason, B. and Farr, H (2015) Internal report ZYC2015001: A comparison of the efficacy and safety of desoxycortone pivalate (Zycortal Suspension for Injection ) for the treatment of primary hypoadrenocorticism in client-owned dogs previously treated with fludrocortisone acetate and in newly diagnosed cases Lisäkirjallisuutta 1. Scott-Moncrieff, J. C (2015) Canine and Feline Endocrinology, 4th Edition 485-520 Dechra Veterinary Products Oy www.dechra.fi technical.senofi@dechra.com Puhelin: 02 2510 500 Dechra Veterinary Products A/S Kesäkuu 2016