Maakuntahallitus 27 13.03.2017 Maakuntahallitus 180 11.12.2017 Lausunto luonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöksi 130/04.00.02/2017 MHS 13.03.2017 27 Tiivistelmä Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauden laajentaminen on asiakkaan näkökulmasta positiivinen ja tervetullut uudistus. Valinnanvapaudesta syntyy kuitenkin erittäin monimutkainen, vaikeasti ymmärrettävä ja hallittava järjestelmä. Monituottaja -mallissa voi uudistuksen keskeisenä tavoitteena oleva sote-palvelujen integrointi vaarantua, mikä puolestaan voi johtaa kustannusten kasvuun niiden hillinnän sijaan. Uudistus sisältää huomattavia taloudellisia riskejä ja useista valinnanvapauden keskeisistä elementeistä kuten maksuseteleistä tai henkilökohtaisesta budjetista ei ole aiempaa kokemusta tai edes kansainvälistä vertailutietoa. Yhtiöittämisvelvollisuuden toteuttamisen johdosta palvelutuotannossa siirrytään perinteisestä hallinnollisesta ohjauksesta markkina-, sopimus- ja omistajaohjaukseen, jossa yksityiset suoran valinnan palvelutuottajat tekevät päätöksiä asiakkaiden palvelutarpeesta. Maakunnan rooli järjestäjänä on sinänsä vahva. Toisaalta maakunnan mahdollisuus itsehallintonsa toteuttamiseen voi vaarantua, jos maakunnalla ei kuitenkaan ole todellisia mahdollisuuksia toteuttaa omistajaohjaustaan suhteessa palvelutuottajiin. Uudellamaalla erityinen riski valinnanvapauden toteuttamisessa liittyy lakiluonnoksen liian lyhyisiin ja tulkinnanvaraisiin siirtymäaikoihin. Tämä yhdessä muiden ongelmakohtien kanssa voi asiantuntijoiden mukaan vaarantaa palvelujen jatkuvuuden ja potilasturvallisuuden, vaikka toiminnot pyrittäisiinkin siirtämään nykyisessä muodossaan sellaisenaan muutosten minimoimiseksi vuodenvaihteessa 2018-19. Asian vireilletulo Sosiaali- ja terveysministeriö ja valtiovarainministeriö ovat 31.1.2017 päivätyllä kirjeellä pyytäneet kunnilta, kuntayhtymiltä, muilta sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen tuottajilta sekä muilta jakelussa mainituilta tahoilta lausunnot lakiluonnoksesta valinnanvapauslainsäädännöstä annettavaksi hallituksen esitykseksi. Lausuntopyynnön kohteena olevalla hallituksen esityksellä on tarkoitus edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palvelun tuottaja, parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen. Lakia sovelletaan maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Lain
sisältöön tehtävät tarkennukset valmistellaan lausuntokierroksen aikana lausuntopalautteen pohjalta. Lausuntopyyntöön vastataan 33 kysymystä käsittävällä sähköisellä kyselyllä, joka tulee jättää 28.3.2017 klo 16.15 mennessä. Kyselyyn annettuja vastauksia on mahdollista perustella, minkä lisäksi kyselyyn on varattu runsaasti tilaa myös vapaamuotoiselle kommentoinnille. Lausuntopyynnön sähköinen aineisto: linkki lausuntopyyntöön Asian yksityiskohtainen selostus Uudenmaan liiton lausunto kokonaisuudessaan on esityslistan liitteenä. Lausuntoon sisältyy seuraavia ydinkohtia: Yleisiä huomioita lakiluonnoksesta: Valinnanvapauden mahdollisuus sinänsä on positiivinen uudistus. Lakiluonnoksen mukaan perusvalintojen kuten sosiaali- ja terveyskeskuksen, suun hoidon yksikön valinnan ja maakunnan liikelaitoksen yksiköiden valinnan lisäksi asiakas voi myös jatkossa käyttää valinnanvapauttaan maksu- ja asiakasetelin sekä henkilökohtaisen budjetin palvelutuottajia valitessaan. Asiakkaan näkökulmasta valinnanvapauden laajentaminen on varmasti tervetullutta. Lakiluonnosta ei kuitenkaan ole laadittu erityisesti asiakkaan näkökulmaa silmälläpitäen. Siitä puuttuu esimerkiksi oikeussuojakeinot, jos asiakas kokee, ettei hän ole saanut tarpeensa mukaista riittävää hoitoa. Valinnanvapauden varsinaisen sisällön tarkemman kuvaamisen sijaan lakiluonnos keskittyy hallinnollisten puitteiden rakentamiseen. Valinnanvapauslakiluonnoksen esittämä palvelujärjestelmä ei turvaa sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatiota, joka on yksi uudistuksen kantavista ajatuksista. Pahimmillaan integraation puute voi johtaa asiakkaan hyppyyttämiseen eri toimijoiden välillä yksityisesti toteutetusta julkiseen, eikä asiakas ole varma kuka oikeastaan hänen palveluistaan vastaa. Integraation tulisi näkyä erityisesti suoran valinnan palvelutuottajia koskevana toiminnallisen integraation velvoitteena. Samalla syntyy myös riski siitä, että palvelutuottajat voivat ryhtyä osaoptimoimaan, jos siihen löytyy taloudellisia kannusteita heidän näkökulmastaan. Lakiluonnoksen mukaisessa mallissa yksityisille palvelutuottajille siirtyisi huomattava vastuu suoran valinnan mukaisten palvelujen tuottamisesta. Yksityiset tahot vastaisivat myös asiakkaiden palvelutarpeen arvioinnista, jolloin kyseessä on tehtävän siirto pois perinteisestä hallinnollisesta toiminnasta. Yhtiöittämisvelvollisuuden toteuttamisen johdosta palvelutuotannossa siirrytään perinteisestä hallinnollisesta ohjauksesta markkina-, sopimus- ja omistajaohjaukseen. Siten ohjausmahdollisuudet muodostuvat rajatummiksi ja heikommiksi kuin hallinnollisessa ohjauksessa. Maakunnalla tulee olla riittävät omistajaohjaamisen mahdollisuudet, jotta se voi varmistaa palvelujen yhdenvertaisen ja laadukkaan toteuttamisen myös uudessa tilanteessa.
Hallituksen esityksen perusteluissa valinnanvapaus esitetään keinona kolmen miljardin euron kustannustason hillintään. Sen tueksi ei ole käytettävissä kansainvälisiä kokemuksia. Muutoinkaan lakiesitykseen ei sisälly mitään takeita siihen, että tavoiteltu kustannusten kasvun hillintä onnistuisi. Esimerkiksi asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetoinnin palveluissa piilee erityinen kustannustason kasvun riski, koska asiakasohjausta ja palvelupäätösjärjestelmää ei ole koekäytetty, eikä niistä ole aiempaa kokemusta. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävä maakunnan, kuntien ja palvelutuottajien välillä on jätetty lakiluonnoksessa hyvin vähälle huomiolle. Rajapintojen määrittelyn tärkeyden lisäksi sitä kautta voisi myös löytyä mahdollisuuksia uusille innovaatioille. Uudenmaan suhteellinen osuus koko Suomen väestöstä on lähes yksi kolmasosaa. Uusimaa ei kuitenkaan voi yksin kantaa laskennallista miljardin euron kustannusten säästötavoitetta ottaen huomioon, että maakunnan väestö kasvaa lisääntyvällä tahdilla ja toisaalta väestö myös vanhenee, mikä väistämättä lisää maakunnan kustannuspainetta sosiaalija terveydenhuollossa. Lisäksi alueelle kohdistuu jatkuvasti kasvavaa maahanmuuttoa. Siirtymäsäännökset Uudenmaan näkökulmasta Lain voimaantulon aikataulu on erityisesti Uudenmaan mittasuhteiden kannalta erittäin haastava. Lisäksi sen siirtymäsäännökset nykyisessä muodossaan ovat erittäin tulkinnanvaraiset. Nämä tekijät yhdessä muiden ongelmakohtien kanssa voivat vaarantaa palvelujen jatkuvuuden ja potilasturvallisuuden Uudellamaalla vaikka toiminnot pyrittäisiinkin siirtämään sellaisenaan muutosten minimoimiseksi: Maakunnan tulee tehdä huomattava määrä toimintojen strategisia ja periaatteellisia linjauksia ennen kuin valinnanvapautta voidaan ryhtyä käytännössä toteuttamaan. Nykyisellä aikataululla maakunnalle jää hyvin vähän aikaa näiden linjausten tekemiseen ottaen huomioon, että valinnanvapauden toimeenpano pitäisi aloittaa jo vuoden 2018 jälkipuolella palvelutuottajien ilmoittautumista ja hyväksymistä varten. Jos valinnanvapaus käynnistyy jo vuoden 2019 alussa ja yksityisten palvelujen tarjonta on laajaa, maakunta tuskin pystyy riittävän nopeasti sopeuttamaan omia palvelujaan, mikä aiheuttaa kaksinkertaisia kustannuksia ja tehottomuutta maakunnan omassa järjestelmässä. Uudistuksen taloudelliset riskit ovat suuret ja maakunnan tulee muun muassa osata asettaa oikea taso palvelutuottajille maksettavalle korvaukselle. Lisäksi useat operatiiviset seikat kuten tarvittavat tietojärjestelmät ovat vasta valmisteluvaiheessa. Todennäköisesti maakunnan suoran valinnan palvelutuotantoyhtiö tai yhtiöt voidaan perustaa aikaisintaan vuoden 2019 alussa ja niiden kilpailukykyisen toiminnan käynnistäminen vie 1-2 vuotta. Näin ollen
Uudellamaalla tarvittaan todellinen siirtymäaika, joka mahdollistaisi toiminnan käynnistämisen asioiden vaatimassa aikataulussa. Maakunta sinänsä voisi aloittaa toimintansa 1.1.2019 soveltuvin osin. Suunnitellun valinnanvapausärjestelmän monimutkaisuuden ja maakunnan ohjausmahdollisuuksiin liittyvien puutteiden johdosta sosiaalija terveysministeriön valtiosääntöoikeudellisessa arvioinnissa 15.2.2017 nähdään, että kokonaisuutena arvioiden valinnanvapauden toteuttaminen lakiluonnoksen mukaisella tavalla heikentää maakunnan itsehallintoa sekä lisää hallinnon ja talouden hoidon monimutkaisuutta. Maakuntajohtajan ehdotus: Maakuntahallitus päättää antaa tämän päätöksen liitteen mukaisen lausunnon sosiaali- ja terveysministeriölle ja valtiovarainministeriölle yllä selostusosassa mainituin perusteluin. Vastuujohtaja: Valmistelijat: Käsittely: Ossi Savolainen 040 589 8415 Tero Suursalmi 050 569 3391 Timo Aronkytö 040 631 5011 Maakuntajohtaja muutti kokouksessa päätösehdotustaan niin, että kysymykseen 1 vastataan vaihtoehto e., ei kantaa. Vapaamuotoisiin huomioihin ko. kysymyksen 2. kappaleeksi lisätään teksti: "Terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen vaatii ohjausmekanismit. Tämä edellyttää vaikuttavuusmittareiden luomista ja käyttöönottoa. Koska näitä ei ole vielä määritelty eikä käytössä, ei järjestäjällä ole keinoa ohjata tuotantoa tavoitteen suuntaan. Jos kriteerit ja mittarit saadaan luotua, on ohjaus mahdollista ja terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen voi onnistua." Muutoin ehdotus pysyi muuttumattomana. Päätös: Maakuntahallitus päätti antaa kokouksessa muutetun päätöksen liitteen mukaisen lausunnon sosiaali- ja terveysministeriölle ja valtiovarainministeriölle yllä selostusosassa mainituin perusteluin. Täytäntöönpano: MHS 11.12.2017 180 Muutoksenhakukielto (Kuntalaki 410/2015 147, Kuntalaki 365/1995 91 ) Tiivistelmä Valinnanvapauslain myötä palvelujen saatavuuden parantaminen on mahdollista, mutta se edellyttää samalla palvelutuotantovolyymin lisäämistä. Esitetty valinnanvapausmalli lisää palvelutarjontaa ja markkinaehtoistaa aikaisemmin pääosin julkiseen palveluotantoon perustuvan rakenteen. Palvelujen saatavuuden parantuminen rakenteita
Asian yksityiskohtainen selostus uudistamalla ei kuitenkaan sellaisenaan takaa terveys- ja hyvinvointierojen kaventumista, vaan sitä edistävät parhaiten palvelujen oikea kohdentuminen ja niiden vaikuttavuus. Lähtökohtaisesti asiakkaan lisääntynyt valinnan mahdollisuus sosiaali- ja terveyspalveluissa on perusteltu muutos. Kuitenkin haavoittuvassa asemassa oleville ihmisille järjestelmä saattaa osoittautua varsin monimutkaiseksi. Erityisesti sosiaalihuollon näkökulmasta on epäselvää, miten ehdotettu malli nopeuttaa palveluihin pääsyä ja estää ongelmien kasautumista. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten kannalta palvelujen kokonaisuus on edelleen vaikeasti hahmotettavissa. On keskeistä huomata, että valinnanvapaus ei tämänkään lakiluonnoksen mukaan ole rajatonta. Asiakas ei saa valita itse hoidon tai palvelun sisältöä, vaan ne annetaan käypien hoitosuositusten ja hyväksyttyjen periaatteiden mukaisesti. Koko uudistuskokonaisuuden vahvuutena on järjestämisvastuun integroiminen yhdelle maakunnalliselle tasolle. Sen sijaan palvelujen integraatio sote-keskuksissa jää puutteelliseksi. Palvelutuotannon ja -integroinnin välineiksi esitettyjen asiakassuunnitelman, asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin toimivuus selviää vasta riittävän laajojen ja tarpeeksi pitkien kokeilujen jälkeen. Lakiluonnoksen mukaisen valinnanvapausuudistuksen taloudelliset riskit ovat kaiken kaikkiaan suuret. Esitetty lainsäädäntökokonaisuus on pääosin hyväksyttävissä. Siihen liittyy kuitenkin vielä muutamia keskeisiä lausunnossa esiin tuotuja huolia, jotka vaarantavat uudistuksen turvallisen toteuttamisen. Ne tulee ehdottomasti ottaa huomioon lainsäädännön jatkovalmistelussa. Sosiaali- ja terveysministeriö pyytää Manner-Suomen kunnilta, kuntayhtymiltä, muilta sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tuottajilta sekä eräiltä muilta toimijoilta lausuntoja asiakkaan valinnanvapautta koskevasta hallituksen esitysluonnoksesta. Lausuntopyyntö perustuu hallituksen tarkentamaan valinnanvapauslakiesitysluonnokseen, jonka aikaisemmasta versiosta maakuntahallitus on antanut lausuntonsa 13.3.2017. Lausuntopyyntöön vastataan sähköisellä kyselyllä, jonka aineisto löytyy osoitteesta: http://alueuudistus.fi/lausuntopyynto-3-11-2017 Uudenmaan liiton lausunto kokonaisuudessaan on esityslistan liitteenä. Lausuntoa on valmisteltu laajassa yhteistyössä liiton ja Uusimaa2019 -hankkeen asiantuntijoiden toimesta. Lausuntoon sisältyy seuraavia ydinkohtia: Valinnanvapauslain myötä palvelujen saatavuuden parantaminen on mahdollista, mutta se edellyttää samalla palvelutuotantovolyymin lisäämistä. Esitetty valinnanvapausmalli lisää palvelutarjontaa ja
markkinaehtoistaa aikaisemmin pääosin julkiseen palveluotantoon perustuvan rakenteen. Palvelujen saatavuuden parantuminen rakenteita uudistamalla ei kuitenkaan sellaisenaan takaa terveys- ja hyvinvointierojen kaventumista, vaan sitä edistävät parhaiten palvelujen oikea kohdentuminen ja niiden vaikuttavuus. Lähtökohtaisesti asiakkaan lisääntynyt valinnan mahdollisuus sosiaali- ja terveyspalveluissa on perusteltu muutos. On mahdollista, että asiakas sitoutuu paremmin hoitoonsa ja palveluunsa, kun on itse saanut vaikuttaa siihen, kuka tai mikä organisaatio palvelun tai hoidon hänelle tuottaa. Kuitenkin haavoittuvassa asemassa oleville ihmisille järjestelmä saattaa osoittautua varsin monimutkaiseksi, ja edellyttää siksi huomattavasti nykyistä vahvempaa palveluneuvontaa ja -ohjausta. Erityisesti sosiaalihuollon näkökulmasta on epäselvää, miten ehdotettu malli nopeuttaa palveluihin pääsyä ja estää ongelmien kasautumista. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten kannalta palvelujen kokonaisuus on edelleen vaikeasti hahmotettavissa. Se voi johtaa käytännön toiminnassa ongelmiin lainsäädännön toimeenpanossa ja siten heikentää toiminnan asiakaslähtöisyyttä ja vaikuttavuutta. Koko uudistuskokonaisuuden vahvuutena on järjestämisvastuun integroiminen yhdelle maakunnalliselle tasolle. Esityksessä on kohtuullisen hyvin työkaluja maakunnan järjestämisvastuun toteuttamiseksi. Sen sijaan palvelujen integraatio sote-keskuksissa jää puutteelliseksi. Palvelutuotannon ja -integroinnin välineiksi esitettyjen asiakassuunnitelman, asiakassetelin ja henkilökohtaisen budjetin toimivuus selviää vasta riittävän laajojen ja tarpeeksi pitkien kokeilujen jälkeen. Näissä on syytä edetä jatkuvan kehittämisen kautta ilman ennalta määritellyn mallin käyttövelvoitetta ja liian tiukkoja aikatauluja. Lisäksi on keskeistä huomata, että valinnanvapaus ei tämänkään lakiluonnoksen mukaan ole rajatonta. Esimerkiksi sote-keskusten osalta valinnanvapaus kohdistuu paikkaan, jossa palvelua annetaan ja mahdollisuuksien mukaan myös hoitoa antavaan henkilöstöön. Asiakas ei saa kuitenkaan valita itse hoidon tai palvelun sisältöä, vaan ne annetaan käypien hoitosuositusten ja hyväksyttyjen periaatteiden mukaisesti. Suoraan valinnanvapauteen liittyviä riskejä voitaisiin vähentää siten, että alkuvaiheessa sote-keskuksen palveluvalikoima kattaa vain omalääkärin ja -hoitajan vastaanotot sekä rajatusti sosiaalista neuvontaa. Myöhäisemmässä vaiheessa, 2020-luvun puolivälissä sote-keskustoiminnassa voitaisiin tavoitella suurempaa palveluvalikoimaa. Laajemman valikoiman toteuttamisen ehtona olisi, että se vähentäisi vaativamman tason palveluiden käyttöä. Näin edettäisiin asiallisen vaiheistuksen tiellä. Riittävä ajallinen vaiheistus luo itsehallinnollisille maakunnille mahdollisuuden käynnistää valinnanvapaus turvallisesti. Yleisemmällä tasolla on todettavissa, että lakiluonnos on selkeämpi ja ymmärrettävämpi kuin edellinen versio, mutta sen vaikutusten arviointi on edelleen vaikeaa. Tämänkään lakiluonnoksen pohjalta ei voi mitenkään todentaa, että tavoite kustannusten kasvun hillinnästä tulee toteutumaan. Saatavuuden parantuminen väistämättä lisää palveluiden kysyntää ja siksi
tuottavuuden tulisi muun muassa integraation, uusien toimintatapojen ja innovaatioiden kautta voimakkaasti kasvaa, jotta uhkaava kustannusten kasvu voidaan välttää. Toisaalta laki mahdollistaa sen, että uusien innovaatioiden ja toimintamallien toimeenpanon kautta voi syntyä tuloksia, jotka näkyvät aikanaan myös kustannussäästöinä, jos esimerkiksi palvelujen integraation tuloksena voidaan luopua joistakin päällekkäisistä ja epätarkoituksen-mukaisista toiminnoista. Selvää on, että lakiluonnoksen mukaisen valinnanvapausuudistuksen taloudelliset riskit ovat kaiken kaikkiaan suuret. Vahva valtionohjaus on ristiriidassa maakunnan vahvaa järjestämisvastuuta korostavan pyrkimyksen kanssa. Maakunnilla palveluiden järjestäjänä tulisi olla esitettyä suurempi valta päättää palveluiden tuottamisesta. Maakunnan omien päätösten kautta tulee edetä vaiheittain kohti laajenevaa monituottajamallia ottaen samalla huomioon kunkin maakunnan erityspiirteet. Jatkuvuuden turvaaminen järjestämisvastuun siirtyessä on välttämätöntä jo pelkästään potilasturvallisuuden kannalta. Tämäkin korostaa uudistuksen edellä kuvatun vuosia kestävän vaiheittaisen toteuttamisen merkitystä ja riittävän pitkiä siirtymäaikoja. Toisaalta järjestämisvastuussa olevien maakuntien määrä on liian suuri, jotta niillä kaikilla olisi ylipäänsä mahdollisuudet yhdenvertaisten palvelujen tuottamiseen. Koska maakunnat ovat hyvin erilaisia, lainsäädännön tulisi myös siitä näkökulmasta jättää niille riittävästi omaa päätösvaltaa. Kansallista yhtenäistämistä ja tarvittaessa ohjausta on mahdollista tehdä ainakin tietotuotannon, vertailutiedon ja tiettyjen kansallisten ICT-ratkaisujen (kuten valinnanvapauden ratkaisujen) osalta. Esitetty lainsäädäntökokonaisuus on pääosin hyväksyttävissä. Valinnanvapauslakiin liittyy kuitenkin vielä muutamia keskeisiä lausunnossa esiin tuotuja huolia, jotka vaarantavat uudistuksen turvallisen toteuttamisen. Ne tulee ehdottomasti ottaa huomioon lainsäädännön jatkovalmistelussa. Maakuntajohtajan ehdotus: Maakuntahallitus päättää yllä selostusosassa mainituin perusteluin antaa tämän päätöksen liitteen mukaisen lausunnon sosiaali- ja terveysministeriölle ja valtiovarainministeriölle. Vastuujohtaja: Valmistelija: Käsittely: Ossi Savolainen 040 589 8415 Timo Aronkytö 040 631 5011 Tero Suursalmi 050 569 3391 Keskustelun aikana maakuntajohtaja muutti päätösehdotustaan seuraavasti: kysymyksen 3 kohdalla 41 poistetaan sanat "mahdollisuuksien mukaan" ja lisätään tekstin päätteeksi lause "Kielellisten oikeuksien näkökulmasta nykyinen lakiluonnosversio on kuitenkin edellistä
heikompi." (ei voida katsoa, että :ssä 41 palveluiden turvaaminen mahdollisuuksien mukaan toteuttaa kansalaisten yhdenvertaisuusvaatimusta). Muutoin pohjaehdotus pysyi muuttumattomana. Mia Heijnsbroek-Wirén Markku Markkulan ja Timo Juurikkalan kannattamana esitti, että lausunnon kysymyksien 1, 2, 3, 6, 9a ja 12 vastaukset muutetaan vaihtoehto "ei pääosin" mukaisesti kysymykseen 6 lisätään lause perusteluiden ensimmäisen kappaleen toiseksi lauseeksi: "Maakunnan rahoitusmallin toimivuus pitää turvata." kysymyksen 11a viimeisen kappaleen jatkoksi lisätään lause: "Kiireetöntä leikkaustoimintaa ei pidä säätää pakolliseksi asiakassetelin aiheeksi, vaan jättää asiakassetelin käytön kohteet ja laajuus maakunnan päätettäväksi." Puheenjohtaja totesi, että maakuntahallitus kannattaa yksimielisesti sekä maakuntajohtajan muutosehdotusta että Heijnsbroek-Wirénin ehdotusta. Päätös: Maakuntahallitus päätti hyväksyä pohjaehdotuksen maakuntajohtajan ja Heijnsbroek-Wirénin kokouksessa tekemillä muutoksilla. Täytäntöönpano: Muutoksenhakukielto (Kuntalaki 410/2015 147, Kuntalaki 365/1995 91 )