Kansaneläkelaitoksen päätös

Transkriptio

1 Kansaneläkelaitoksen päätös lääketieteellisistä edellytyksistä, jotka sairauden tulee lääkkeen erityiskorvaamiseksi täyttää Kansaneläkelaitos on sairausvakuutuslain (1224/2004) 5 luvun 6 :n 3 momentin nojalla päättänyt, mitkä ovat ne lääketieteelliset edellytykset, jotka valtioneuvoston asetuksessa (1345/2004) säädettyjen vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien tulee täyttää, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen olisi lääketieteellisesti perusteltua. Annettu Helsingissä 31. päivänä joulukuuta 2004 Ylemmän erityiskorvausryhmän (100 %) sairaudet 101. Aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta suoritettuihin tai sisätautien, endokrinologian tai lastentautien erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin Vesitystauti suoritettuihin tai sisätautien, endokrinologian, nefrologian tai lastentautien erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin Diabetes Tyypin 1 diagnoosin ja tyypin 2 diabeteksen insuliinihoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikössä suoritettuihin tai erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin. Tyypin 2 diabeteksen yleisyyden takia hyväksytään sen lääkityksen erityiskorvattavuutta haettaessa muukin kuin erikoissairaanhoidon tutkimuksiin perustuva tai erikoislääkärin antama lausunto. Raskauden aikana ilmaantunut, usein tilapäinen insuliinin tarve aikaisemmin terveellä naisella ei oikeuta erityiskorvaukseen, ellei insuliinin tarve jatku pitkäaikaisena. Erityiskorvaukseen oikeuttavan tyypin 2 diabeteksen diagnoosia voidaan pitää varmistettuna, jos tutkittavalla on tyypilliset diabeteksen oireet (polyuria, polydipsia, glukosuria) ja paastoverinäytteen glukoosipitoisuus (fb-gluk) kapillaari- tai laskimoverestä määritettynä on vähintään 7.0 mmol/l tai plasmasta määritettynä (fp-gluk) vähintään 8,0 mmol/l. Jos diabeteksen oireet puuttuvat, diagnoosi on aiheellista varmistaa määrittämällä veren glukoosipitoisuus useammalla kuin yhdellä tutkimuskerralla. Tyypin 2 diabeteksessa erityiskorvattavan lääkehoidon edellytyksenä pidetään vähintään 6 kuukauden lääkehoitoa ja sen tuloksen kuvaamista. Liikapainoisen tyypin 2 diabetesta sairastavan potilaan lääkehoidon erityiskorvaaminen edellyttää yleensä lisäksi, että lääkehoitoa on edeltänyt vähintään 6 kuukauden ruokavaliohoito. Tyypin 2 diabetesta koskevasta lausunnosta tulee käydä ilmi ruokavaliohoidon pituus ja sen vaikutus potilaan mahdolliseen ylipainoon esimerkiksi painoindeksillä (BMI) ilmaistuna. Lisäksi tulee kuvata oireet ja löydökset sekä veren ja virtsan glukoosistatus ja mahdol-

2 2 linen albuminuria, erityisesti ennen lääkehoidon aloittamista. Myös taudin toteamisajankohta ja -paikka on syytä ilmoittaa Kilpirauhasen vajaatoiminta Taudin yleisyyden takia hyväksytään muukin kuin erikoissairaanhoidon yksikön tutkimukseen perustuva tai erikoislääkärin antama lausunto. Lausunnosta tulee käydä ilmi kliininen taudinkuva, taudin alkamisaika ja sen mahdollinen etiologia. Lisäksi on ilmoitettava kilpirauhasen toimintaa kuvaavien laboratoriokokeiden (esimerkiksi TSH ja T4) tulokset ennen kilpirauhashormonihoidon aloittamista. Oikeudet erityiskorvattaviin lääkkeisiin välittömästi kilpirauhasleikkauksen jälkeen voidaan myöntää vain, jos kilpirauhanen on poistettu kokonaan. Muutoin leikkauksen tai kilpirauhastulehduksen jälkeisessä kilpirauhasen vajaatoiminnassa lausunto on syytä yleensä kirjoittaa vasta puolen vuoden tarkkailun jälkeen Lisämunuaisten kuorikerroksen vajaatoiminta Diagnoosin ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidossa suoritettuihin tutkimuksiin Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta suoritettuun tai sisätautien, endokrinologian tai lastentautien erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin Pernisiöösi anemia ja muut B 12 -vitamiinin imeytymishäiriöt Lausunnon ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikössä suoritettuihin tai alan erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin. Lausunnossa tulee olla kuvattuina mahdolliset taudinmääritystä vahvistavat löydökset, joita voivat olla makrosyyttinen anemia, alhainen seerumin B 12 -vitamiinipitoisuus sekä vaste B 12 -vitamiinin antamiselle (retikulosyyttien lisääntyminen tai punasoluarvojen muutos). Luuydinnäytteen tutkiminen voi osaltaan täydentää tutkimuslöydöksiä. Varsinaisen pernisioosin anemian ohella erityiskorvaukseen oikeuttavia sairauksia ovat eräät ohutsuolen sairaudet ja periytyvä B 12 -vitamiinin imeytymishäiriö. Mahalaukun täydellisen poiston jälkitila oikeuttaa aina erityiskorvaukseen Myasthenia gravis Diagnoosin ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään aina perustuvan erikoissairaanhoidon yksikössä suoritettuihin tai neurologian tai lastenneurologian erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin MS-tauti suoritettuihin tai neurologian erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin.

3 Parkinsonin tauti ja siihen verrattavat liikehäiriöt suoritettuihin tai alan erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin. Parkinsonin taudin lisäksi dopaherkkä dystonia ja muut sellaiset tyvitumakkeiden rappeutumissairaudet, joiden hoidossa Parkinsonin taudin lääkkeiden teho on osoitettu, oikeuttavat erityiskorvaukseen. Lausunnosta tulee käydä ilmi anamnestisten seikkojen lisäksi taudin kliininen kuva (lepovapina, liikkeiden hitaus, lihasjäykkyys jne.). Intentiotremor, essentiaalinen vapina tai neuroleptilääkityksen haittavaikutuksena syntyneet ekstrapyramidaalioireet eivät oikeuta lääkityksen erityiskorvaamiseen Epilepsia ja siihen verrattavat kouristustilat suoritettuihin tai alan erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin. Lasten kuumekouristustilojen lääkehoito ei oikeuta erityiskorvaukseen Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt Lausunnon edellytetään perustuvan psykiatrian, nuorisopsykiatrian, lastenpsykiatrian tai oikeuspsykiatrian erikoislääkärin tai erikoissairaanhoidon yksikön tai mielenterveystoimistossa suoritettuun tutkimukseen. Vaikealla psykoosilla tarkoitetaan tilaa, johon liittyy selvä todellisuuden tajun häiriintyminen. Näitä ovat skitsofrenia ja harhaluuloisuushäiriö. Lisäksi maanisdepressiivinen psykoosi kuuluu tähän vaikeiden mielenterveyden häiriöiden ryhmään. Depression vuoksi erityiskorvattavuus voidaan myöntää vain, kun kyse on depressiosta, jossa on psykoottisia piirteitä (koodi F32.3, F33.3). Psykoottisuuden merkit tulee selvittää todistuksessa. Reaktiivisten psykoosien lääkehoito ei ole erityiskorvattavaa Älyllisesti kehitysvammaisilla esiintyvät käyttäytymisen häiriöt Diagnoosin ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoislääkärin tutkimukseen tai alan erikoisyksikössä suoritettuihin tutkimuksiin Glaukooma Lausunnon edellytetään perustuvan silmätautien erikoislääkärin suorittamaan tai erikoissairaanhoidon yksikössä suoritettuihin tutkimuksiin. Lausunnosta tulee käydä ilmi mm. näköhermon tila, näkökenttä, silmänpaine ja sen vuorokautiset vaihtelut tai ainakin 3 mittausta sekä muut riskitekijät (esim. mykiön eksfoliaatio, myopia, pigmenttihajonta). Oikeus erityiskorvattaviin glaukoomalääkkeisiin voidaan myöntää, jos silmänpaine on kerrankin yli 30 mmhg, tai mikäli vähintään kaksi kriteeriä seuraavasta kolmesta täyttyy: havaittavissa oleva näköhermon kovertuminen näkökenttädefektit silmänpaine toistetuissa mittauksissa on yli 21 mmhg.

4 Rintasyöpä Diagnoosin edellytetään perustuvan patologisanatomiseen tutkimukseen Eturauhassyöpä Diagnoosin edellytetään perustuvan patologisanatomiseen tutkimukseen Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit Diagnoosin edellytetään perustuvan alan erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin. Tähän ryhmään kuuluvat akuuttien ja kroonisten leukemioiden ohella myelodysplastinen oireyhtymä, multippeli myelooma, polysytemia vera, myelofibroosi, essentiaalinen trombosytoosi ja Waldenströmin makroglobulinemia sekä vastaavat tilat. Pahanlaatuisiin imukudostauteihin kuuluvat Hodgkinin tauti ja non-hodgkin-lymfoomat Trigeminus- tai glossofaryngikusneuralgia Diagnoosin ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan alan erikoissairaanhoidon yksikön tai neurologian tai neurokirurgian erikoislääkärin tutkimuksiin Gammaglobuliinin puutostila Diagnoosin ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikön tai alan erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin. Gammaglobuliinihoito korvataan tapauksissa, joissa sen tarve on jatkuvaa. Seerumin gammaglobuliinitason edellytetään tällöin olevan alle 2.0 g/l Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta Lausunnon ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikössä suoritettuihin tai sisätautien, endokrinologian, naistentautien ja synnytysten tai lastentautien erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin. Kysymykseen tulevat pitkäaikaista korvaushoitoa vaativat vaikeat primaariset ja sekundaariset sukurauhasten vajaatoimintatilat molemmilla sukupuolilla. Erityiskorvattavaan lääkehoitoon oikeuttaa naisilla ns. ennenaikainen menopaussi, jolla tässä tarkoitetaan vähintään 8 kuukautta kestävää amenorreaa, toistuvasti suurentunutta FSH-pitoisuutta ja estrogeenin puutteen merkkejä 40 vuotta nuoremmilla naisilla. Lisäksi munasarjojen poisto ennen 45 vuoden ikää oikeuttaa erityiskorvaukseen. Oikeus erityiskorvaukseen voidaan myöntää primaarissa sukurauhasten vajaatoiminnassa naisilla 50 vuoden ja miehillä 60 vuoden ikään saakka. Oikeutta erityiskorvaukseen ei myönnetä käytettäessä hormonivalmistetta osteoporoosin ehkäisyyn ja hoitoon Aplastinen anemia Diagnoosin edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin.

5 D-vitamiinin krooniset aineenvaihduntahäiriöt Lausunnon ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikön tai sisätautien, endokrinologian, nefrologian tai lastentautien erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin. Sairausryhmään kuuluvat lasten ja aikuisten kalsiumin ja/tai fosfaatin aineenvaihdunnan häiriöt, jotka johtuvat perinnöllisestä D-vitamiinin tai sen vasteen puuttumisesta (Dvitamiiniriippuvuus), puutteellisesta fosfaatin imeytymisestä ruoansulatuskanavasta tai takaisinimeytymisestä munuaistubuluksista tai kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta Synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt Diagnoosin ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Tähän ryhmään kuuluvat synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt ("inborn errors of metabolism"), joihin on yleisesti hyväksytty pitkäaikaiseen käyttöön sopiva korvaushoito tai vastaava korjaava hoito Krooniset hyytymishäiriöt Lausunnon ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon sisätautien, hematologian tai lastentautien yksikössä suoritettuihin tutkimuksiin. Kroonisilla hyytymishäiriöillä tarkoitetaan tässä yhteydessä lähinnä hemofilioita sekä von Willebrandtin tautia Elinsiirron tai kudossiirron jälkitila Lausunnon ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon tutkimuksiin Gynekologiset syövät Diagnoosin edellytetään perustuvan patologisanatomiseen tutkimukseen ja lääkityksen tarvearvion erikoissairaanhoidon yksikön tutkimukseen Itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuus Diagnoosin ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikön tutkimukseen Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä erikseen mainittu Lausunnon edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin, joilla potilaan osoitetaan patologisanatomisten tai kuvantamislöydösten perusteella sairastavan sellaista pahanlaatuista kasvaintautia, jonka hoidossa solunsalpaajien tai kipulääkityksen käyttö on perusteltua Sarkoidoosi Diagnoosin ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan kliinisen alan erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin tai erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin.

6 Vaikea haiman krooninen vajaatoiminta Haiman vaikean eksokriinisen vajaatoiminnan diagnoosin ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan tutkimuksiin erikoissairaanhoidon sisätautien, gastroenterologian tai lastentautien yksikössä. Kystinen fibroosi sisältyy tähän erityiskorvattavaan sairauteen Yleinen erytrodermia Lausunnon edellytetään perustuvan ihotautien ja allergologian tai lastentautien erikoislääkärin suorittamiin tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksikössä suoritettuihin tutkimuksiin. Yleisellä erytrodermialla tarkoitetaan tässä yhteydessä laaja-alaista ihon tulehdustilaa, joka syntyy jonkin ihosairauden yleistyttyä käsittämään yli 75 prosenttia ihon pinta-alasta. Ihosairauksista, jotka poikkeustapauksissa saattavat yleistyä yleiseksi erytrodermiaksi, mainittakoon atooppinen ihottuma, psoriaasi ja synnynnäinen lamellaarinen iktyoosi. Tähän ryhmään luetaan kuuluviksi myös erythrodermia desquamativa (Leinerin tauti), dermatitis exfoliativa neonatorum (Ritterin tauti), Gorlinin oireyhtymä ja xeroderma pigmentosum sekä mikro-organismien ja toksiinien aiheuttamat erytrodermiat Rakkoihottuma Lausunnon edellytetään perustuvan ihotautien ja allergologian tai lastentautien erikoislääkärin suorittamiin tai erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin. Tähän katsotaan kuuluviksi kaikki vaikeat krooniset pemfigusmuodot, kuten pemphigus erythematosus (Senear-Usherin oireyhtymä), vegetans, foliaceus ja ocularis, sekä pemfigoidi Dialyysihoitoa edellyttävä uremia Diagnoosin ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon tutkimuksiin Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä vaikea anemia Oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin edellyttää potilaan hoitoa valvovan nefrologian, hematologian, lastentautien tai sisätautien erikoislääkärin antamaa lausuntoa, josta ilmenevät lääkityksen tarve sekä tutkimustulokset, joilla muut vakavan anemian syyt on poissuljettu. Alemman erityiskorvausryhmän (75 %) sairaudet 201. Krooninen sydämen vajaatoiminta Taudin yleisyyden vuoksi hyväksytään selvissä tapauksissa myös yleislääkärin antama lausunto, mikäli erikoislääkärin antamaa tai erikoissairaanhoidon tutkimukseen perustuvaa lausuntoa on vaikea saada. Epäselvissä tapauksissa edellytetään alan erikoislääkärin tekevän taudinmäärityksen ja arvioivan lääkehoidon tarpeen. Lausunnosta tulee käydä ilmi sydämen vajaatoiminnan etiologia, taudin kliininen kuva ja myös tilanne ennen hoidon aloittamista.

7 7 Preoperatiivisesti tai sydäninfarktin akuutissa vaiheessa aloitetun sydämen vajaatoimintalääkityksen ei välttämättä tarvitse olla jatkuvaa, joten lääkityksen pitkäaikaisuuden tarvetta on syytä arvioida tällaisissa tapauksissa noin kuuden kuukauden jälkeen uudelleen Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat Lausunnon edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikön tai alan erikoislääkärin suorittamaan tutkimukseen. Kroonisen nivelreuman lääkehoito kuuluu erityiskorvauksen piiriin riippumatta taudin vaiheesta, myös pysähtyneenä, jos potilas tarvitsee lääkehoitoa. Erityiskorvaus voidaan myöntää myös psoriaasiin liittyvän nivelsairauden ja selkärankareuman perusteella. Nivelrikon lääkehoito ei ole erityiskorvattavaa. Hajapesäkkeisiä sidekudostauteja ja niihin verrattavia tiloja ovat varsinaiset systeemiset sidekudossairaudet, arteritis temporalis, polyarteritis nodosa, Wegenerin granulomatoosi, pitkäaikainen aktiivinen autoimmuunihepatiitti, Hamman-Richin oireyhtymä ja krooniset reumaattiset silmätulehdukset (iriitit, sicca-oireyhtymät, retiniitit). Erityiskorvattavaan lääkehoitoon oikeuttavan sidekudossairauden ja reaktiivisen nivelsairauden edellytetään vaikeutensa, pitkäaikaisuutensa ja hoidon tarpeensa puolesta olevan verrattavissa nivelreumaan Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet Lausunnon edellytetään yleensä perustuvan keuhkosairauksien ja allergologian, sisätautien tai lastentautien erikoislääkärin tai erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin, erityisesti silloin, kun kyseessä on uusi tautitapaus. Keuhkoastmaa on pidettävä vaikeana ja pitkäaikaisena sairautena silloin, kun säännöllinen lääkitys on kestänyt vähintään puoli vuotta ja jatkuu edelleen. Koska astmaan saattaa kuulua alkuvaiheen tehokkaan lääkehoidon jälkeen oireettomia vaiheita, on lääkityksen tarve arvioitava uudelleen aika ajoin. Kun kyseessä on alle 5-vuotias lapsi, jolle aloitetaan inhalaatiohoito, joka on suunniteltu kestäväksi yli 6 kuukautta, voidaan erityiskorvaus myöntää hoidon alusta alkaen. Keuhkoastman puolesta puhuvana voidaan pitää jotakin seuraavista löydöksistä: PEF-arvo tai sekuntikapasiteetti paranee bronkodilatoivalla lääkityksellä 15 % tai enemmän (kuitenkin aikuisilla vähintään 50 l/min tai 0.15 l), fyysisen rasituskokeen jälkeen PEF-arvo tai sekuntikapasiteetti laskee 15 % tai enemmän lähtöarvosta (kuitenkin aikuisilla vähintään 50 l/min tai 0.15 l), yhden vuorokauden aikana mitatuissa PEF-arvoissa todetaan yli 20 %:n vaihtelu korkeimmasta arvosta (kuitenkin aikuisilla vähintään 50 l/min). Lapsuusiässä keuhkofunktiokokeita voidaan käyttää ainoastaan lapsen ollessa kooperoiva. Lapsilla ovat diagnostisia kliinisesti selvät toistuvat, objektiivisesti todetut hengitysvaikeuskohtaukset, jolloin varsinkin uloshengitys on vaikeutunut. Lapsipotilasta koskeva todistus on usein syytä kirjoittaa määräaikaisena. Kroonista keuhkoastmaa sairastavien lisäksi oikeus erityiskorvaukseen voidaan myöntää myös keuhkoastmaa läheisesti muistuttavaa kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sai-

8 8 rastaville, jos heille on bronkodilatoivasta lääkityksestä objektiivisesti osoitettavaa hyötyä likimain samassa määrin kuin mitä keuhkoastmassa edellytetään. Lausunnosta tulee käydä ilmi mahdolliset allergiaan viittaavat seikat, taudin kehitys, kliininen taudinkuva, eosinofiilisten solujen esiintyminen veressä ja ysköksissä tai muissa limakalvoeritteissä sekä keuhkofunktiokokeiden tulokset, jolloin erityistä huomiota on kiinnitettävä obstruktion vaihteluun ja palautuvuuteen. Ihokokeiden ja spesifisten tai epäspesifisten altistuskokeiden tulokset voivat täydentää todistusta. Vaikeat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet eli vaikea hengitysinsuffisienssi kuuluvat tähän ryhmään. Näihin kuuluvat mm. krooninen obstruktiivinen keuhkoputken tulehdus ja/tai keuhkojen laajentuma (COPD), astma, keuhkojen kystinen fibroosi ja krooninen tarkemmin määrittelemätön ilmateiden ahtauma vaikeissa muodoissaan. Myös sairaalatutkimuksin diagnosoitava lasten bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD) kuuluu tähän ryhmään. Vaikeaa kroonista obstruktiivista keuhkosairautta sairastavien potilaiden hengitysfunktio on hyvin huono. Objektiivisesti mitaten vaste keuhkoputkia laajentaville lääkkeille on vähäinen tai epävarma, mutta subjektiivisesti potilaat usein kuitenkin hyötyvät lääkkeistään. Oikeus erityislääkekorvaukseen voidaan myöntää seuraavissa tapauksissa: FEV1 asianmukaisesti tutkittuna on alle 40 % viitearvosta valtimoveren hiilidioksidiosapaine ylittää pysyvästi 6,5 kpa Krooninen verenpainetauti Verenpainetaudin lääkehoidon erityiskorvattavuuden kriteerit eivät ole samat kuin lääkehoidon aloittamisen lääketieteelliset kriteerit. Taudin yleisyyden vuoksi voidaan hyväksyä myös yleislääkärin antama lausunto, jos alan erikoislääkärin antamaa tai erikoissairaanhoidon tutkimukseen perustuvaa lausuntoa on hankala saada. Hypertension lääkehoidon erityiskorvaamista voidaan pitää aiheellisena, vaikka ei olekaan merkkejä sydän- ja verisuonikomplikaatioista, jos vähintään kuusi kuukautta kestäneen seurannan ja lääkkeettömän hoidon jälkeen diastolinen verenpainetaso on toistetuissa mittauksissa 105 mmhg tai enemmän tai systolinen verenpaine on 200 mmhg tai enemmän, ja tätä on seurannut vähintään kuuden kuukauden lääkehoito. Matalampia diastolisen paineen raja-arvoja ( mmhg) voidaan komplisoitumattomissa tapauksissa pitää erityiskorvausoikeuden myöntämiseksi riittävinä, jos jokin seuraavista kriteereistä täyttyy: kyseessä on alle 50-vuotias mies tai alle 40-vuotias nainen; usealla lähisukulaisella on alle 55-vuotiaana todettuja vakavia sydän- ja verisuonisairauksia tai niiden nuorella iällä aiheuttamia kuolemantapauksia; potilaalla on diabetes tai vaikea hyperkolesterolemia tai muu dyslipidemia; potilaan systolinen verenpaine on seurannassa toistuvasti yli 180 mmhg. Komplisoituja tapauksia, joihin myös voidaan soveltaa matalampia diastolisen paineen raja-arvoja, ovat seuraavat: kliinisessä tutkimuksessa on selvät löydökset vasemman kammion hypertrofiasta; potilaalla on oireita ja/tai merkkejä kohde-elinvaurioista (sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti, aivoverisuonitauti, munuaisvaurion merkkejä, verenvuotoja silmän verkkokalvolla).

9 9 Hoitavan erikoislääkärin selvityksen perusteella voidaan diabeettista munuaissairautta (konstantti mikroalbuminuria tai pidemmälle edennyt vaihe) tai muuta munuaissairautta sairastavalla potilaalla tai suurten verisuonten todetuissa aneurysmatapauksissa pitää edellä tarkoitettuna rajana diastolista painetta 90 mmhg. Myös sairaalatutkimuksissa osoitettu pulmonaalinen hypertensio kuuluu erityiskorvauksen piiriin. Lausunnon liitteenä tulee olla kopio verenpaineen ja potilaan painon seurantakortista. Lausunnossa tulee olla tiedot mm. vasemman kammion hypertrofian ja vasemman eteisen kuormituksen merkeistä. Myös sydämen ja munuaisten mahdolliset vajaatoiminnan oireet ja merkit, virtsatutkimuksen tulos ja thorax-rtg-tutkimuksen tulokset on syytä mainita. Erikoistutkimusten tulokset tulee liittää tietoihin, koska niistä voi olla hyötyä rajatapauksissa. Kaikilta verenpainepotilailta on suljettava pois mahdollinen kohonneen verenpaineen syynä oleva, hoidettavissa oleva perussairaus Krooninen sepelvaltimotauti Lausunnon edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon sisätautien tai kardiologian yksikössä suoritettuun tutkimukseen. Selvissä tapauksissa voidaan kuitenkin hyväksyä muun lääkärin antama, pitkäaikaiseen hoitosuhteeseen pohjautuva lausunto. Oikeus erityiskorvattavaan lääkehoitoon voidaan myöntää seuraavin perustein: Potilaan selvä angina pectoris -oire on kliinisen tutkimuksen perusteella tulkittavissa krooniseksi, ja se reagoi lääkehoidolle. Jos lepo-ekg ei anna riittävää osoitusta sepelvaltimotaudin olemassaolosta (esim. infarktiarpi), diagnoosi tulee varmentaa esimerkiksi kliinisellä rasituskokeella. Potilas on sairastanut sydäninfarktin tai hänelle on tehty sepelvaltimoohitusleikkaus tai pallolaajennus tai hänellä on rintakipuoireen lisäksi varjoainetutkimuksessa osoitettu merkittävä ahtauma sepelvaltimoissa Krooniset sydämen rytmihäiriöt Lausunnon edellytetään perustuvan kardiologian, sisätautien tai lastentautien erikoislääkärin tai erikoissairaanhoidon yksikön tutkimukseen. Epäselvissä tapauksissa saatetaan tarvita EKG:n pitkäaikaisrekisteröinti Holter-laitteella. Oikeus erityiskorvattavaan lääkehoitoon voidaan myöntää seuraavin perustein: Kyseessä on todetun kammiotakykardian tai kammiovärinän estohoito tai hemodynaamisesti merkitsevä kammioekstrasystolia. Edellä mainittujen rytmihäiriöiden esiintyminen vain äkillisen sydäninfarktin yhteydessä ei oikeuta erityiskorvattavaan lääkehoitoon. Erityiskorvausoikeus voidaan myöntää myös synnynnäisen kammiotakykardiataipumuksen (ns. LQT-oireyhtymä yms.) perusteella sen vaatiessa pysyvää estohoitoa. Kyseessä on EKG:llä varmennettu toistuva, pitkäkestoinen tai vakavaoireinen supraventrikulaarinen takykardia, joka ei ole korjattavissa potilaalle opetetulla vagusstimulaatiolla. Kyseessä on kohtauksittaisen, EKG:llä varmennetun eteisvärinän tai eteislepatuksen estohoito tai pysyvän eteisvärinän tai eteislepatuksen aikana esiintyvän nope-

10 10 an kammiotaajuuden hidastamiseen pyrkivä lääkehoito Haavainen paksunsuolentulehdus ja Crohnin tauti Diagnoosin ja lääkityksen tarvearvion edellytetään perustuvan sisätautien, gastroenterologian, lastentautien, kirurgian tai gastroenterologisen kirurgian erikoislääkärin tai erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin Periytyvät rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteiset häiriöt Diagnoosin edellytetään perustuvan sisätautien, endokrinologian, kardiologian tai lastentautien erikoislääkärin tai erikoissairaanhoidon yksikön suorittamiin tutkimuksiin ja erikoislääkärin antamaan lausuntoon. Kyseessä voidaan katsoa olevan familiaalisen hyperkolesterolemian, jos tutkittavalla toteutuvat molemmat seuraavassa esitettävät peruskriteerit, ja lisäksi täyttyy yksi tai useampi lisäkriteereistä. Peruskriteerit: seerumin kolesterolipitoisuus on riittävästä ruokavaliohoidosta huolimatta pysyvästi 9 mmol/l tai enemmän (lapsilla 8 mmol/l tai enemmän) ja huomattavasti suurentuneeseen seerumin triglyseridipitoisuuteen liittyvä hyperkolesterolemia (esim. erittäin huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes) sekä sekundaarinen hyperkolesterolemia (esim. hypotyreoosin, munuaistaudin tai maksavaurion aiheuttama) on suljettu pois. Lisäkriteerit: yhdellä tai useammalla ensimmäisen asteen sukulaisella (vanhemmat, sisarukset, lapset) on todettu familiaalinen hyperkolesterolemia tutkittavalla todetaan jänneksantoomia yhdellä tai useammalla ensimmäisen asteen sukulaisella on todettu poikkeuksellisen varhain ilmaantunut sepelvaltimotauti (miehillä alle 45-vuotiaana, naisilla alle 55-vuotiaana). Familiaalisen hyperkolesterolemian diagnoosi voidaan myös varmentaa osoittamalla LDLreseptorigeenin mutaatio DNA-tekniikan avulla tai LDL-reseptorin toimintahäiriö lymfosyyttitekniikan avulla. Erityiskorvattavaan lääkehoitoon oikeuttaa myös tyyppi III hyperlipoproteinemia (dysbetalipoproteinemia) Kihti Lausunnon ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikön tai sisätautien tai reumatologian erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin. Lääkärinlausunnosta tulee anamneesin ohella käydä ilmi kliininen status, seerumin virtsahappo- ja kreatiniinipitoisuus sekä röntgenologisten tai nivelnestetutkimusten tulokset. Oireettoman hyperurikemian lääkehoidon erityiskorvaaminen ei yleensä ole aiheellista muulloin kuin myelo- ja lymfoproliferatiivisten tautien aktiivissa hoitovaiheessa.

11 Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvän rasva-aineenvaihdunnan häiriön lääkkeiden erityiskorvausoikeuden edellytyksenä on molempien seuraavista kriteereistä täyttyminen: 1. Krooninen sepelvaltimotauti, joka täyttää sepelvaltimotaudin (sairaus 206) lääkityksen erityiskorvausoikeuden vaatimukset tai aiemmin myönnetty erityiskorvausoikeus kroonisen sepelvaltimotaudin perusteella (sairaus 206). 2. Toistetussa mittauksessa todettu seerumin kolesterolipitoisuus 5,5 mmol/l tai enemmän tai seerumin LDL-kolesterolipitoisuus 3,5 mmol/l tai enemmän riittävästä ruokavaliohoidosta huolimatta. Sekundaarisen hyperkolesterolemian tulee olla riittävin tutkimuksin poissuljettu. Rasva-aineenvaihdunnan häiriön osalta lausunnon edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikön tutkimukseen tai olevan sisätautien, endokrinologian tai kardiologian erikoislääkärin tai potilasta pitkäaikaisesti hoitavan yleislääkärin antama. Lausunnossa tulee kuvata ruokavaliohoito ja muihin sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin kohdistuva hoito tuloksineen, mukaan luettuna rasva-aineenvaihdunnan lääkityksen aloittamista välittömästi edeltävät kolesteroli- ja triglyseridimääritykset sekä mahdollisesti tehdyt lipoproteiinimääritykset. Tämä päätös tulee voimaan Johtaja Mikael Forss Osastopäällikkö Elise Kivimäki ek05c