KIRJAAMISEN MERKITYS POTILASTYÖSSÄ TILU/Päivi Mäkelä-Bengs

Transkriptio

1 KIRJAAMISEN MERKITYS POTILASTYÖSSÄ TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 1

2 Potilasasiakirjat* Muodostuu potilaskertomuksesta, siihen liittyvistä potilastiedoista ja asiakirjoista Viranomaisen asiakirjoja, joita säätelevät julkisuuslain ja potilaslain säännökset ja sen salassapitovelvoitteet Viranomaisen asiakirjoja, joka on viranomaisen hallussa ja liittyvä tosiasialliseen toimintaan viranomainen on laatinut tai joka on toimitettu viranomaiselle asian käsittelyä varten Potilaan oikeus tarkastaa itseään koskevat potilastiedot Ostopalveluiden asiakirjat kuuluvat toimeksiantaneen viranomaisen rekisteriin * SMT julkaisuja 2012:4, potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 2

3 Potilaskertomus Jatkuvaan muotoon laadittu aikajärjestyksessä etenevä potilasasiakirja, Laadittava jokaisesta potilaasta, velvoite koskee Terveydenhuollon itsenäistä ammatinharjoittajaa, Terveydenhuollon toimintayksikköä Terveydenhuollon ammattihenkilöä joka työskentelee terveyden tai sairaanhoidon tehtävissä muualla uin kuin terveydenhuollon toimintayksikössä TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 3

4 Potilaskertomus koostuu Perustiedoista, jotka yksilöivät potilaan ja hoitava tahon Hoitotapahtumaa koskevista merkinnöistä ja Merkinnöistä, joista ilmenee potilaalle tai muille tahoille annetut hoitotapahtumiin ja tietoihin liittyvät lausunnot, todistukset, lääkemääräykset, tietojen luovutukset ja vastaavat seikat TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 4

5 Potilaskertomukseen kirjataan Esitiedot, jotka kuvaavat potilaan terveydentilaa, sairautta, vamma ymv Tehdyt havainnot, laboratoriotutkimusten tulokset, röntgenkuvat ymv Tehdyt toimenpiteet, jotka liittyvät potilaan terveydentilan määrittämiseen, palauttamiseen tai ylläpitämiseen taikka kärsimyksen lievittämiseen Potilasasiakirjamerkinnät on tehtävä viivytyksettä, viimeistään 5 vrk:n sisällä niiden valmistumisesta TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 5

6 Potilastiedot Hoitosuhteen luottamuksellisuus edellyttää syntyäkseen ja säilyäkseen erityistä huolellisuutta potilastietojen käsittelyssä Potilastiedot kuuluvat oikeudellisesti yksityisyyden suojan ydinalueeseen, jota turvaa perustuslaki ja kansainväliset sopimukset Potilastietoja ovat henkilötietolain mukaan ne tiedot, jotka koskevat henkilön terveydentilaa, sairautta tai vammaisuutta taikka häneen kohdistettuja hoitotoimenpiteitä tai niihin verrattavia tietoja ( = arkaluonteisia henkilötietoja) Käyttö edellyttää pääsääntöisesti hoitosuhdetta tai muuta asiallista yhteyttä TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 6

7 Perustuu lakiin Potilasasiakirjamerkintä I Arkaluonteista tietoa saadaan merkitä vain, jos merkityksellistä potilaan hoidon järjestämisen tai toteuttamisen kannalta Merkitään kaikki tiedot, jotka ovat tarpeellisia potilaan hoidon suunnittelussa, järjestämisessä, toteuttamisessa ja seurannan turvaamisessa Merkinnän tulee olla virheettömiä, selkeitä ja ymmärrettäviä Vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttäjä lyhenteitä TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 7

8 Potilasasiakirjamerkintä II Oikeus merkitä vain käyttötarkoituksen kannalta tarpeellista tietoa Tiedonlähde tulee ilmetä Pääsääntöisesti vain potilasta koskevia tietoja Kirjaajan oma oikeusturva Puutteellisesti laaditus potilasasiakirjamerkinnät merkittävimpiä Valviran huomautuksen syitä Terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa niistä merkinnöistä, jotka on tehty hänen sanelunsa perusteella Mitä vaikeampi tai kriittisempi potilaan tilanne on tai mitä merkittävämpi hoitopäätös, sitä tarkemmat ja yksityiskohtaisemmat merkinnät TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 8

9 Potilasasiakirjamerkintä III Diagnoosin kirjaaminen Sairauden olemassaolon ja laadun määrittävä kuvaus Myös ennaltaehkäisevään terveydenhuoltoon liittyvät käynnit Aina hoitopäätösten yhteydessä Ei lääkäreiden yksinoikeus, taudinmääritys kuuluu lääkäreille, ei dg käyttö Lisämääreinä pysyvyys ja varmuusaste Toimenpiteen kirjaaminen Kuvaa potilaan hoidollisesta näkökulmasta tehtyä toimenpidettä, ei laskutusta, ei oman työn näkyvyyttä TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 9

10 Potilasasiakirjamerkintä III Lausunnot ja todistukset silloin kun niiden tarve perustuu lakiin taikka potilaan hoidon, toimeentulon, opiskelun tai muun vastaavan syyn kannalta välttämätöntä Kunnian ja omantunnon kautta allekirjoitetut lausunnot esim A-todistus, B-lausunto, annetaan puolueettomana asiantuntijana, ei hoitosuhteessa TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 10

11 Potilasasiakirjamerkintä IV Kantelu-, muistutus- ym asiakirjat eivät kuulu potilaskertomukseen vaan ne säilytetään erillisinä potilasasiakirjoina Viranomaisten yhteistyövelvotteet, jotka koskevat yhteistyötä sosiaalitoimen kanssa mm. lapsen hoidon ja tuen tarve ( merkintä lastensuojeluilmoituksen tekemisestä) Potilaalla on oikeus tarkastaa hänestä itsestään tallennetut tiedot ja kontrolloida niiden oikeellisuutta TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 11

12 Potilasasiakirjamerkintöjen käyttö I Henkilötietolaissa säädetty arkaluonteisten henkilötietojen käsittelykielto rajaa; käyttötarkoitus ei saa olla ristiriidassa alkuperäisen käyttötarkoituksen kanssa Käyttöoikeuksien hallintajärjestelmä sähköisessä potilastietojärjestelmä Käyttäjän tunnistaminen ja yksiselitteinen todentaminen Käyttö- ja pääsyhallinta Seuranta ja valvonta lokitietojen avulla Työtehtävien mukaiset käyttöoikeudet TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 12

13 Potilasasiakirjamerkintöjen käyttö II ENSISIJAINEN KÄYTTÖ ( Primary use) Hoidollinen tarkoitus TOISIOKÄYTTÖ ( secondary use) Tutkimuskäyttö Hoitorekisteri-ilmoitukset Toiminnanohjausjärjestelmät; prosessimittarit, laskutus jne TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 13

14 KOODISTOPALVELUN PROSESSIKUVAUS Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko _ Tilu, PMB, RV 14

15 Koodistopalvelutoiminta Valtakunnallisesti yhtenäisten sähköisen potilaskertomuksen ja sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmien käyttämien koodistojen elinkaaren hallinta; valmistelu, julkaisu ja ylläpito sekä kierrätys Koodistopalvelimella tällä hetkellä n. 300 julkaistua koodistoa, valmistelussa Koskettaa kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoita ja heidän asiakkaitaan THL:n tieto-osaston tietorakenteet ja luokitukset yksikön toimintaa TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 15

16 Koodistotuotteet Koodisto; koodisto on tiettyyn käyttöön valmisteltu tietokokonaisuus, joka muodostuu yksittäisistä määritellyistä koodeista ja koodistoon liittyvistä metatiedoista. Tietokentät, jotka saavat koodistotuotteen avulla määritellyn arvon, ovat sellaisessa muodossa, että tietoa voidaan hyödyntää potilastietojen toisiokäytössä ( tiedon kerääminen, raportointi, laskutus) Osa sosiaali- ja terveydenhuollon tietorakenteita Osa teknisiä, osa käyttäjän arvottamia TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 16

17 KP-prosessijulkaisu Julkaisu Sosiaali- ja terveydenhuollon koodistopalvelutoiminta: THL:n Koodistopalvelun prosessikuvaus, Ohjaus 9/2013 korvaa aikaisemman Koodistopalvelun käsikirjan Sisältö päivittyy jatkossa Käsiteluettelo päivitetty Tilu, PMB, RV 17

18 Periaatetaso Arkkitehtuuriperiaatteiden kuvaus Tietoturva- ja integraatioperiaatteiden kuvaus Kehittämisvaatimukset ja -tavoitteet Strategiat Standardisalkku Rajaukset ja reunaehdot Sidosarkkitehtuurit Ohjaava tieto Tietoarkkitehtuuri Toimintaarkkitehtuuri Tietojärjestelmäarkkitehtuuri Teknologiaarkkitehtuuri Sidosryhmät Käsitteellinen taso Sidosryhmien vaatimukset ja tavoitteet Käsitemalli Tietojärjestelmäpalvelut Teknologiapalvelut Palvelusalkku Sidosryhmät tiedot -matriisi Tietojärjestelmät tiedot - matriisi Looginen taso Prosessit tiedot -matriisi Päätietoryhmien kuvaus Prosessien kuvaus Tietovirtojen kuvaus Loogiset tietovarannot Looginen järjestelmäjäsennys Tietojärjestelmäkartta Prosessit tietojärjestelmät -matriisi Teknologiakomponenttien kuvaus Liittymät ja rajapinnat Fyysinen taso Sanastot Tietojärjestelmäsalkku Verkkokaavio Sijoituskaavio Fyysiset tietovarannot Teknologiasalkku Koodistopalveluprosessi Koodistotuote Tilu, PMB, RV 18

19 Tieto-osaston johtaminen ja ohjaus Lainsäädäntö Asiakkaiden tarpeet THL:n arvot, visio ja strategia YDINPROSESSI 1: Kehittää terveys- ja sosiaalialan keskeisiä termejä, määrityksiä ja luokituksia YDINPROSESSI 2: Ylläpitää terveys- ja sosiaalialan keskeisiä termejä, määrityksiä ja luokituksia Toiminnan seuranta ja arviointi Tyytyväiset asiakkaat Tukiprosessit Palautteeseen ja toiminnan sisäiseen arviointiin liittyvä jatkuva parantaminen Tilu, PMB, RV 19

20 Koodistopalvelun toimintamalli Ydinprosessit Koodistojen tuottaminen Koodistojen ylläpito Tietorakenteiden ja terminologian harmonisointi Sanastotyö Tukiprosessit Asiantuntijaryhmätyöskentely Sidosryhmätoiminta, asiantuntijatyöskentely Tiedottaminen ja asiakaspalaute Koulutus ja käytön tuki Ohjauksen prosessit Tavoitearvot ja mittarit Vuosikello Seuranta Laatutyö Muutoksenhallinta Tilu, PMB, RV 20

21 Koodistopalveluprosessi - uuden koodiston valmistelu ja julkaiseminen Tilu, PMB, RV 21

22 Koodistopalvelun toimintamalli ja prosessin ohjauspisteet PMB & RV / Tilu Valmistelelija/tiimi Koodistoehdotus Palautus valmisteluun tai avauksen hylkäys Valmisteltava koodisto Valmisteltava koodisto hyväksytään tai palautetaan valmisteluun Julkaistava koodisto hyväksytään tai palautetaan valmisteluun Koodiston julkaiseminen, tarvittaessa julkaisusopimus THL:n asiantuntijaryhmät Asiantuntijaryhmä avustaa tarvittaessa Valmistelu asiantuntijaryhmissä Mahdollisen pilotointivaiheen kommentit Koodistopalvelu / viranomaistoiminta Ehdotukselle on nimetty yhdyshenkilö Palaute Koodistoehdotuksen avauskäsittely KP joryssä, jossa: - Tarkastetaan tarvekriteerit -Määritetään kiireellisyysluokka -Nimetään valmistelija/tiimi ja asiantuntijaryhmä(t) -Arvioidaan valmistelun resurssitarve Avauskäsittely, I JORY-käsittely Palaute Valmisteltavan koodiston hyväksymiskäsittely KP-joryssä, jossa: -Varmistetaan valmistelun riittävyys, käyttöoikeudet -Arvioidaan ylläpitosuunnitelma sekä koodiston käyttettävyyttä ja kustannusvaikutuksia Julkaistavan koodiston käsittely KPjulkaisutoimikunnassa: -Koodiston tekninen, sisällöllinen ja terminologinen tarkistaminen Palaute Palaute Julkaisupäätös Viranomaispäätös julkaisusta ja tarvittaessa julkaisusopimus Julkaisu koodistopalvelimella Hyväksymiskäsittely, II JORY-käsittely Laaturyhmän tarkastus Koodisto on julkaistu Kiireellisyysluokka: 1: Max. 12 kk Max 3 kk Koodistoehdotus Max 5 kk Valmistelu Max 2 kk Hyväksyntä Max 2 kk Julkaiseminen 2: Max. 19 kk Max 3 kk Koodistoehdotus Max 10 5 kk Max 3 kk Max 3 kk Valmistelu Hyväksyntä Julkaiseminen 3: Max. 3 v Koodistoehdotus Valmistelu Hyväksyntä Julkaiseminen Tilu, PMB, RV 22

23 KP-joryn I käsittely: hyväksyminen valmisteluun ja tarvekriteerit 1. Koodistolle on lainsäädäntöön perustuva sosiaali- ja terveydenhuollon aihealueen tarve. i. Säädöksiin perustuva tarve saattaa liittyä myös käytön seurantaan. ii. Säädöksiin perustuva tarve saattaa liittyä myös käytön valvontaan. 2. Koodistolle on valtakunnallisesti yhtenäisten tietorakenteiden käyttöön liittyvä tarve. 3. Koodistolle on kansainvälisesti yhtenäisiin tietorakenteisiin, standardeihin tai termistöihin liittyvä tarve. 4. Koodistolle on tilastovelvoitteeseen perustuva tarve, joka on myös lakiin perustuva tarvekriteeri. 5. Koodistolle on valtakunnallisesti merkittävän sidosryhmän tarve. 6. Koodistolle on muuhun viranomaistoimintaan perustuva tarve. 7. Koodistoon liittyy muu tarve, joka perustellaan koodistoehdotusta tehtäessä Tilu, PMB, RV 23

24 Valmisteluvaiheen muistilista Koodistolla on THL:n yhteyshenkilö. Koodistolla on ehdotettu valmistelija tai valmisteleva taho. Koodiston valmistelun resurssointi ja rahoitus on kuvattu. Koodiston sisältö on kuvattu. Koodiston valmistelutaho ja -suunnitelma on kuvattu. Koodiston käyttötarkoitus on kuvattu. Koodiston käyttöympäristö on selvitetty. Koodiston suhde muihin saman käyttötarkoituksen tai -ympäristön koodistoihin on kuvattu. Koodistolle on nimetty alustavasti koodistosta vastaava asiantuntijaryhmä Tilu, PMB, RV 24

25 Kiireellisyysluokan määrittely 1. Ensimmäinen kiireellisyysluokka max 1 v Koodiston julkaisulle on asetettu velvoite ja sitova aikaraja lainsäädännössä. Koodisto on osa valtakunnallista julkaisua, jolla on vuosikellossa kuvattu julkaisuajankohta. Koodisto on osa valtakunnallista rekisteri- ja tilastotoimintaa, jolle on vuosikellossa asetettu julkaisuajankohta. Koodiston julkaiseminen on valtakunnallisten sähköisten palveluiden toiminnallisuuden kannalta kriittinen. 2. Toinen kiireellisyysluokka max 1½ v Koodiston julkaisulle on asetettu velvoite lainsäädännössä. Koodistolla on merkittävä valtakunnallinen tarve, mutta sen toteutusaikataulua ei ole sidottu lainsäädännössä. Koodistolla on suuri käyttäjäryhmä. Koodisto on osa laajempaa, aikataulutettua valmisteluhanketta. Koodisto täyttää jonkin ensimäisen kiirellisyysluokan kriteereistä, mutta sen valmistelun resurssivaikutukset ovat niin suuret, että koodiston valmistelu aikataulutetaan pidemmälle ajanjaksolle resurssien tasaamiseksi. 3. Kolmas kiireellisyysluokka max 3 v Tilu, PMB, RV 25

26 KP-joryn II käsittely: hyväksymiskriteereitä 1. Koodiston sisältö on valmisteltu riittävästi ja se on kuvattu (esimerkiksi koodistopalvelinmuoto, tietomalli ja/tai näitä tukeva määrittelydokumentti). 2. Koodiston tarveperusta on tarkastettu. 3. Koodiston käyttö ja käytettävyys on arvioitu alustavasti. 4. Koodiston kehittämis- ja ylläpitosuunnitelma on arvioitu ja suunniteltu. 5. Koodiston ylläpidon kustannukset on arvioitu. 6. Koodiston ruotsinnoksen valmistumispäivämäärä on kerrottu tai muutoin selvitetty käännöksen tuottaminen. 7. Koodiston käyttöoikeudet on selvitetty Tilu, PMB, RV 26

27 Laaturyhmä: julkaisuvaiheen kriteereitä 1. koodisto on tuotettu koodistopalvelinmuotoon (määriteltyyn MS Excel -pohjaan), 2. koodistoon on toteutettu Koodistopalvelun johtoryhmän mahdollisesti pyytämät muutokset, 3. koodistosta on sosiaali- tai terveydenhuollon asiantuntijan sisällöllinen lausunto, 4. koodistosta on terminologinen lausunto, 5. Koodistopalvelun edustaja on suorittanut koodistolle teknisen tarkastuksen, 6. koodiston ruotsinnos on valmis tai sen valmistelusta on tehty suunnitelma 7. koodiston käyttöoikeudet on selvitetty ja mahdollisen julkaisuluvan osalta on selvitetty allekirjoittavat osapuolet Tilu, PMB, RV 27

28 Koodistopalveluprosessi - julkaistun koodiston päivitys ja ylläpito Tilu, PMB, RV 28

29 Laaja päivitys Päivityksen kriteerit Koodiston käyttötarkoitus tai sisältö muuttuu (yli kolmannes sisällöstä) esimerkiksi koodien nimi-kenttien, tietotyyppien, koodistoviittausten tai kuvausten osalta Laaja muutos vaikuttaa koodiston käyttöön tai käytettävyyteen. Koodiston käyttö lopetetaan Poikkeuksina ICD-10 ja toimenpideluokitusten päivitykset (aina KP-joryyn) Päivityksen julkaiseminen Edellyttää asiantuntijaryhmän käsittelyä KP-jory hyväksyy Laaturyhmä hyväksyy

30 Peruspäivitys Päivityksen kriteerit Yksittäisen koodin nimen, kuvauksen tai esim hierarkian muokkaaminen Yksittäisen luokan yhdistäminen tai poistaminen Puuttuvat ruotsinnokset Päivityksen julkaiseminen KP-jory: tiedoksi Laaturyhmä hyväksyy

31 Laatupoikkeama (pikapäivitys) ja organisaatiorekisterin päivittäminen Päivityksen kriteerit Valmisteltu kiireellinen korjausehdotus Tekninen virhe, kirjoitusvirhe, koodistopalvelimen generoima tekninen virhe Yksittäisen koodin ruotsinnos SOTE-rekisterin tietojen päivittäminen Päivityksen julkaiseminen Korjataan välittömästi Laaturyhmä: tiedoksi Koodistotiedote SOTE-rekisterin päivittämisestä

32 Seurantatieto, mittarit ja prosessiohjaus Tilu, PMB, RV 32

33 Tilu, PMB, RV 33

34 KOODISTOPALVELUN HALLINTA KP-joryn I käsittely KP-joryn II käsittely KP-laaturyhmä Tieto-osasto Viranomaispäätös VASTUUTAHO Asiakas Tarve Koodiston omistaja ja valmistelutiimi Asiantuntijaryhmä(t) Esittelymuistio Esittelymuistio Koodistoluonnos Lausunnot* Muut kommentit Käsittelyyn kuluva aika Koodistopalvelu Pöytäkirja KP-lomake I Pöytäkirja KP-lomake II Koodistopalvelinmuoto Lausunnot** Pöytäkirja Julkaisulupa Käsittelystä asiakkaalle syntyvä arvo ja lisäarvo *Asiantuntijaryhmien lausunnot, mahdolliset ulkopuoliset kommenttipyynnöt **Terveyden- tai sosiaalihuollon asiantuntijalausunto, terminologinen lausunto, tekninen tarkastus Julkaistu koodisto Tilu, PMB, RV 34

35 Koodistoryhmä Koodistoryhmän nimi P Koodiston OID (ID) P T Koodi Tietokentän nimi P Tietokentän lyhenne Tietokentän OID (ID) P... KoodistoSuhde Koodisto Koodiston nimi P Koodiston OID (ID) P Koodiston versiointi Koodiston status Käyttö alkanut pvm P Käyttö päättynyt pvm Mallinnus (BL) Mallinnuksen linkki (II) Tietokentän OID (ID) T... Koodiston elinkaaritiedot Koodiston nimi P Koodiston OID (ID) P Koodiston versiointi Koodiston käyttö alkanut pvm EP Asiantuntijaryhmä (ID) Päivityssykli Terminologia harmonisoitu pvm Ruotsinnos pvm Ruotsinnoksen status (BL) Vaiheistusasetuksen velvoittama (BL) Linkki (esim malli, määrittelydoc)... Asiakirja AsiakirjaSuhde Asiakirjan tyyppi P Asiakirjatunnus (ID) P Asiantuntijaryhmän tunnus (ID) Koodiston OID (ID) P T Päätös pvm Päätös (teksti) Seuraava käsittely pvm Diaarinumero Dokumentin tila... Asiantuntijaryhmä Nimi P Asiantuntijaryhmä (ID) P Ryhmän tyyppi P Suhde muihin as.tuntijaryhmiin Pj P Sihteeri/yhteyshlö Asettamispäätös (diaarinro) P Toimiaika (IVL) Kuvaus... AsiantuntijaryhmäSuhde Tilu, PMB, RV 35

36 TILU/Päivi Mäkelä-Bengs 36