I II III IV V. Harjoitustyö. Okklusaalipinnan karieksen paikkaushoito. Tietoa allergisoitumisesta yhdistelmämuoveille. Kirjallisuus.

Transkriptio

1 Harjoitustyö Okklusaalipinnan karieksen paikkaushoito Tietoa allergisoitumisesta yhdistelmämuoveille Taitopajaopetus H3, Anja Kotiranta Tee kipsiblokissa olevaan humaanihampaaseen I luokan kaviteetti hampaan okklusaalipinnalle paikkaa kaviteetti yhdistelmämuovilla Filtek Supreme XT tai XTE (nanoyhdistelmämuovi) laita alle flow-muovia ohut kerros sidosaineena käytetään Adper Scotchbond1XT sidosainetta (2 step, etchand-rinse ) Hyväksymismerkinnät seuraavista työvaiheista: valmis kaviteetti valmis yhdistelmämuovitäyte kysy välivaiheissa neuvoa tarvittaessa Työskentely pareittain: arvioikaa/pohtikaa yhdessä työparinne työvaiheita Kirjallisuus Kirja JB Summit, JW Robbins, RS Schwartz: Fundamentals of operative dentistry (2006): kaviteettien nimeämisestä ss taka-alueen esteettiset täytteet yleistä s , kuvia sidostaminen kiilteeseen ja dentiiniin ss erillinen moniste: Sidostaminen Kaviteettiluokat kaviteetit on luokiteltu Blackin luokat: I, II, III, IV ja V luokka kaviteetin luokka riippuu kaviteetin muodosta, joka määrää karieksen esiintymispaikka Greene Vardiman Black ( ), the father of operative dentistry Opetuksen tavoitteet Opetellaan preparoimaan I luokan kaviteetti yhdistelmämuovipaikkaa varten eli korjaava karieshoito okklusaalipinnalle tutustutaan kaviteetin viimeistely- ja yhdistelmämuovin kiillotusinstrumentteihin tutustutaan sidostamiseen etch-and rinse, 2-step sidosaineella opetellaan yhdistelmämuovin käsittelyä: flow-muovi ja paikkausmuovi (nano/nanohybridimuovi ) opitaan työskentelemää yleismuovin kanssa kerrostaen pienerätekniikalla opitaan uusien instrumenttien käyttöä etu- ja taka-alueen muovi-instrumentit Blackin kaviteettiluokitus I II III IV V MOD Käytetään myös nimityksiä hammaspintojen mukaan: - O: okklusaalinen - MO: mesio-okklusaalinen - OD: okkluso-distaalinen - MOD: mesio-okkluso-distaalinen - approksimaalinen; inkisaalinen; kervikaalinen 1

2 Kaviteettiluokat kaviteettien luokittelun mukaista muotoa ei enää nykyisin orjallisesti noudateta tavoitteena aina kudosta säästävä preparointi karieksen poistossa ja kaviteetin reunojen muotoilussa (minimal invasive treatment) amalgaamin yhteydessä paikka-aineen tarvitsema retentio otettava huomioon adhesiiviset paikka-aineet eivät tarvitse retentioita, koska ne sidostetaan hammaskudokseen (syntyy pääasiassa mikromekaaninen liitos) Blackin luokat Luokka VI ei kuulu alkuperäiseen luokitukseen eikä sitä käytetä. Lähde: Wikipedia, the free encyclopedia Kaviteetin yleiset preparointiperiaatteet Porat ja poranterät taitopajassa noudatetaan kaviteettiluokkia, koska muovihampaissa ei ole kariesta potilastyöskentelyssä tärkeintä on kudosta säästävä preparointi! kiillettä avattava kuitenkin niin, että karies on puhdistettavissa puhdistetaan karies huomioiden pulpa! muotoillaan reunat käytettävää materiaalia vastaavaksi huomioidaan purentarasitus/paikkamateriaalin paksuus MOD Turbiinipora: poranteränä timanttifissuura suuret kierrokset (n rpm) pieni vääntömomentti (pysähtyy jos vastus kova) käytetään aina vesijäähdytyksen kanssa terä kitkakiinnityksellä Mikromoottori: ruusupora, liekkimäinen samettitimantti matalammat kierrosluvut moottorissa, säädettävissä jalkavastuksella: rpm tai vaihtamalla kulmakappaletta terän pyörimisnopeus ( rpm) riippuu kulmakappaleesta ja kulmapäästä (fantomsalissa sininen kulmapää, jossa kierrokset 1:1 ) suurempi vääntömomentti kuin turbiinissa voidaan käyttää ilman vesijäähdytystä erityistilanteissa Kaviteettiluokat, I lk I-luokan kaviteetti = okklusaalipinnan kaviteetti eli ykköspinnan kaviteetti myös esim. yläleuan kakkoshampaan palatinaalipuolen invaginaatio paikkauksen yhteydessä puhutaan I lk:n kaviteetistä Kaviteetin preparointiterät Vasemmalta oikealle: timantti-fissuurapora, kovametalli-fissuurapora, ruusupora ja liekkimäinen samettitimantti (samettiliekki) 2

3 I luokan kaviteetin preparointi I luokan kaviteetin preparointi tee kiilteen perusavaus hampaan okklusaalipinnalle aloittaen karioituneen fissuuran alueelta avaus turbiinilla kiilteen alueella säästä kuspit avaa sen verran, että saat hyvän näkyvyyden dentiiniin asti Viimeistele kaviteetin reunat purentarasitukseen ei jätetä ohutta, ilman dentiinitukea olevaa kiilleräystästä ohut kiillesärmä on myös alttiina yhdistelmämuovin kovettumiskutistumisen aiheuttamille voimille okklusaaliseen kiillereunaan ei tehdä erikseen viistettä, vaan reuna tasoitetaan esim. samettiliekillä suoraksi turbiiniporan jäljiltä purentapaine Kuva kirjasta: Summitt et al., Fundamentals of Operative Dentistry I luokan kaviteetin preparointi Mitä tarkoittaa kiilteen viistoaminen? poista mahdollinen karies ruusuporalla vesijäähdytyksessä aloittaen ei- kiilleviiste=kiilleprismat katkaistaan viistosti -> happoetsaus tehostuu kiille pulpaalisilta seinämiltä ruusuporalla ei pysty preparoimaan tervettä kiillettä Kiillereuna viistotaan tietyissä tapauksissa (esim vapailla pinnoilla, joilla ei purentarasitusta) dentiini viiste jos blokkihampaassasi ei ole kariesta, yhdistelmämuovitäytteen poraa noin 3 mm syvyinen yhteydessä saumatiiviyden dentiinikaviteetti parantamiseksi valitse ruusuporan koko kaviteetin koon okklusaalipinnan kaviteeteissä mukaan (ei liian pientä) laajenna kiilteen perusavausta, mikäli dentiinileesio on niin suuri, ettet pääse viistoamista ei käytetä minkään paikkamateriaalin yhteydessä preparoimaan kariesta kunnolla I luokan kaviteetin preparointi I luokan kaviteetin preparointi Kun karies on poistettu, viimeistele kaviteetin muoto pyöristä kaviteetin reunakulmat poistettaessa kariesta ruusulla ja/tai ekskavaattorilla kaviteetin pohjan reunakulmat yleensä automaattisesti pyöristyvät dentiinin alueelle jääviä allemenoja (=koveruuksia) ei tarvitse eliminoida, vaikka niillä ei ole paikan retention kannalta merkitystä allemenoja tulee helposti karieksen poiston myötä Kuva kirjasta: Summitt et al., Fundamentals of Operative Dentistry okklusaalipinnan kaviteeteissä viistoamista ei käytetä minkään paikkamateriaalin yhteydessä kun okklusaalinen reuna tasoitetaan suoraksi, katkeavat kiilleprismat jonkin verran automaattisesti (prismojen suunta) -> kiilteen etsautuvuus paranee 3

4 Kliinisesti tärkeää! kaviteetti ja varsinkin lähelle pulpaa ulottuva kaviteetti pidettävä vapaana syljestä (vanurullat+syljenimuri!!) kun kaviteetti on valmis, se huuhdellaan huolellisesti ja kuivataan ilmapuustilla kuivaksi etsausta varten (2- vaiheisen etsaa ja huuhtele sidostuksen yhteydessä) Kuva kirjasta: Summitt et al., Fundamentals of Operative Dentistry Erillinen kiilteen Huuhtelu etsaus etsauksen jälkeen kiilteen ja dentiinin hyvä huuhtelu vesisprayllä (min. 5 sek) enin vesi poistetaan kaviteetistä vanupalloilla/ superlonpalloilla tai kevyesti kuivaamalla ilmapuustilla dentiinin pinta jää kiiltävän kosteaksi, mutta ei vesilätäköitä Kuva: Artti Juusela 3M Etsaus Etsausaika n. 15 sek kiille ja dentiini etsataan ortofosforihapolla (n.37%) n. 15 sek kiillettä voisi haitatta etsata pidempäänkin (30-60 sek), mutta dentiinin etsausaikaa ei kannata pidentää /ellei ole hyvin skleroottinen dentiini) happo poistaa epäorgaanista ainetta hammaskudoksesta (hydroksiapatiitti) lisää kiinnityspintaa kiilteessä10-20x poistaa smear layerin ja paljastaa kollageenisäikeitä dentiinin alueella Kuva: LFJ. Schneider et al., 2010 Total etching EM-kuvat kirjasta: JB Summit et al., Fundamentals of Operative Dentistry kiille dentiini kollageenisäikeitä!! Etsaus Kaviteetin kuivaaminen happoetsauksen jälkeen aloita etsaushapon levitys kiilteelle nykysuositusten mukaan kiillettä etsataan hiukan kaviteetin reunojen yli sauman värjäytymisongelma vähenee kiilteen jälkeen etsaushappoa aplikoidaan dentiinille lopuksi happoa hierotaan stikillä kaviteettiin Kuvat: Artti Juusela 3M kaviteetin liiallinen kuivaaminen ennen sidostusta dentiiniin dentiinisidostuksissa liika kuivaaminen ilmapuustilla heikentää sidosta useimpien sidosaineiden yhteydessä uusimmilla sidosaineilla laonnutta kollageeniverkkoa saadaan nostettua pystyyn sidosaineella pelkkää kiillesidosta varten hampaan pinta kuivataan, koska ei kollageeniverkkoa (esim. pinnoitus, oikomisbraketin kiinnitys yms) kun kaviteetissä on sekä kiille- että dentiinipintoja, kaviteetti jätetään kosteaksi (eli kuivaaminen dentiinisidoksen mukaan) 4

5 Sidostaminen dentiiniin: Wet bonding Adper Scotchbond 1XT jos etsattu dentiinipinta kuivataan aivan kuivaksi kollageeniverkko lakoaa, sidosaine ei tunkeudu kollageeniverkon sisään ja menetetään mikromekaanista retentiota sidokseen jää paljastettuja kollageenisäikeitä ilman sidosaineen suojaa -> kollageenin hajoamisnen lisäksi tubuluksiin jää ilmaa Älä kuivaa etsattua kaviteettiä liikaa Kuva: JF Thomsen 2-step etch-and-rinse sidosaine liuottimena etanoli ja vesi sisältää nanofillereitä takimmaisesta säiliöstä puristetaan sidosaine etummaiseen säiliöön, jossa stikin pää on (kts ohje) käytön jälkeen stikki työnnetään takimmaiseen säiliöön ja pakkaus laitetaan keräysastiaan Sidostus Sidostus Sidosaineiden jaottelu työvaiheiden lukumäärän mukaan 1-step-systeemi, 2-step-systeemi tai 3-step-systeemi Jaottelu etsaustavan mukaan etch-and-rinse (erillinen happoetsaus, etsausaine huuhdellaan kaviteetistä pois) self-etch =itse-etsaava (ei erillistä happoetsausta, happamuus sidosaineessa, kaviteettiä ei huuhdella sidosaineen jälkeen) self-etch erillisellä kiilteen happoetsauksella (kiilteen etsauksen jälkeen huuhtelu, muuten kuten self-etch ) tässä työssä käytetään 2-step, etch-and-rinse- sidostusta sidosainetta viedään kosteaan kaviteettiin useat valmistajat suosittelevat 2-3 vientierää sidosainetta levitetään stikillä kaviteettiin kevyesti hinkaten sidosaineen liuotin haihdutetaan huolellisesti TÄRKEÄÄ!! puhalletaan kevyesti, mutta pitkään, sidospintaa kunnes se ei enää liiku Ilmapuustinkärki ei saa olla kiinni kaviteetissä pinta jää kiiltäväksi samalla sidosainekerros ohenee sopivan ohueksi sidosaine valokovetetaan! Sidosaineen valokovetusaika riippuu valmisteesta; yleensä 10 sek Kuva: LFJ. Schneider et al., step, etch-and-rinse: Erillinen etsaus, primer+resiini Yhdistelmämuovitäyte/ flow-muovin käyttö sidostetun kaviteetin pohjalle laitetaan kerros flow-muovia (Filtek flow) ohut kerros (n. 0,5mm) valokovetetaan sitä ei laiteta kulutukselle alttiille pinnalle Mikä on flow-muovin hyöty? täyttää helposti pienetkin epätasaisuudet helpottaa jäykemmän ym:n tarttumista kaviteettiin Flow-muovi voidaan aplikoida suoraan ruiskun kärjellä. Levitystä voi viimeistellä eristysinstrumentillä 5

6 yhdistelmämuovin vienti kaviteettiin viedään yhdistelmämuovia pienerätekniikalla kaviteettiin ym:n viejä, johon muovikapseli pujotetaan muovia punssataan kaviteettiin pieniä eriä kerrallaan muovina: FiltekSupremeXTE tai XT yhdistelmämuovin vienti kaviteettiin jokainen viety erä valokovetetaan erikseen max. 2mm kerrokset valokovetuserissä viisto pinta vientierässä lisää vapaan pinnan pinta-alaa -> pienentää C- faktoria vältä kuspien yhdistämistä horisontaalisella muovikerroksella ettei kutistumisvoima aiheuta kuspifraktuuraa Pienerätekniikalla vähennetään yhdistelmämuovin kovettumiskutistumisten aiheuttamia haittoja Instrumentaatiosta Yhdistelmämuovin kovettumiskutistuminen ja C-faktori Etualueen (vihreä) ja taka-alueen muovi-instrumentti -muovin vienti kaviteettiin, punssaus ja muotoilu Myös karveria voidaan käyttää muovin vientiin kaviteettiin C-faktori = sidostuva pinta / vapaa pinta mitä suurempi C-faktori, sitä suurempi kovettumiskutistumisen aiheuttama voima eli mitä suurempi sidostuva pinta (=hammaskudosta vasten oleva pinta) suhteessa vapaaseen pintaa, sitä suurempi saumaa repivä voima suuri C-faktori Instrumentaatiosta Viimeistely samettitimanteilla Pallotäppäin (oranssi) ja punssaus- eli muotoiluinstrumentti -muovin punssaus keilamainen pallo paksu liekki 6

7 Yhdistelmämuovin viimeistely suurempien ylimäärien poisto lohkomalla karverilla tai Maehlumin vuoltimella ylimäärien poisto/viimeistely samettitimanteilla keilamainen paksu liekki (pallomainen) varo hiomasta kiillettä Allergia allergeeneinä toimivat usein orgaaniset komponentit, mutta myös epäorgaaninen antigeeni mahdollinen ihon, limakalvon, hengitysteiden, g-i-kanavan kautta hammashoidossa kysymykseen tulevat joko tyyppi I tai tyyppi IV reaktiot sovita paikka potilastöissä purentaan I luokan kaviteetti: paikkaus yhdistelmämuovilla/ Yhdistelmämuovin viimeistely Kiillotus kumikupeilla ja kärjillä vaaleat värit yhdistelmämuoveille tummat värit amalgaamille Tyyppi I välitön yliherkkyysreaktio, mm. histamiinin Immunofarmakologian perusteita vapautuminen IgE-tyyppisten vastaaineiden välittämiä iholla (nokkosrokko) hengitysteissä (astma, allerginen nuha) ruoansulatuskanava (ruokaaineallergiat) välittäjäaineita vapautuu runsaasti elimistön eri osissa yhtä aikaa (anafylaktinen sokki) Yhdistelmämuovien kiillotus Tyyppi I Esimerkkinä kumiallergia (latex-hansikkaat, kofferdamkumi, latex-käsineiden puuteri, jossa kumipartikkeleja) antigeeninä kumipuusta peräisin olevat proteiinit testaus pistotestillä 1-step kiillotuskärjet Eri karheusluokkaa olevat kiillotuskärjet: aloitetaan karhealla -> siirrytään hienompaan Kiillotuskärkiä saatavana: -eri muotoisia ja eri karheutta -kärkiä, joilla voi kiillotta myös posliinia -kärkiä, jotka riittävät kiillottamaan alusta loppuun 7

8 Tyyppi IV soluvälitteinen, viivästynyt reaktio kemikaali sitoutuu kehon omaan proteiiniin ja saa aikaan immunologisen reaktion aktivoituneet T-lymfosyytit tulehdusreaktio (mm.makrofaagit paikalle) Yhdistelmämuovit allergeeneinä muovien, sidosaineiden ja akryylien metakrylaatit pienikokoisia molekyylejä sitoutuminen elimistön proteiiniin 2-HEMA yleisin herkistäjä Älä koskaan koskettele kovettamattomia sidosaineita tai yhdistelmämuoveja edes hansikkaat kädessä!! Immunofarmakologian perusteita Tyyppi IV tyypillisesti iholla tapahtuva reaktio kontaktidermatiitti aiheuttajina pienimolekyyliset orgaaniset tai epäorgaaniset aineet esim. latex, muovimonomeerit testaus epikutaanitesteillä (lapputesti) Varotoimenpiteitä Allergia ei parane => ennaltaehkäise altistus E. Mäkelä et al, Suomen Hammaslääkärilehti 7/2003 kertakäyttöiset vinyyli- ja latex-käsineet läpäisevät helposti metakrylaatti-molekyylejä synteettisestä kumista (nitriili, kloropeenikumi) valmistetut suojaavat paremmin, mutta eivät riittävästi liuottimien samanaikainen käyttö heikentää merkittävästi suojauskykyä suojateho paranee, jos käytetään kahta käsinettä päällekkäin Allerginen kontaktidermatiitti iholla Läpäisyaikoja (min), esimerkkejä metakrylaattien aiheuttamat dermatiitit yleisimpiä kehittyy vähitellen tyypillinen sormenpäissä sormenpäiden kuivuus halkeileminen jopa tunnottomuus Arenholt-Bindslev, D 2-HEMA+etanoli PVC (vinyyli): 1,2 min kahdet PVC: 8,3 min latex: 2,8 min nitriili: 1,1-3,5 min kahdet nitriili: 29 min kloropreeni: 141 min jos muovimonomeerejä joutuu suojakäsineille => vaihda käsineet heti ja pese kädet huolellisesti 8