Kuiva suu ja suupolte huonosti tunnetut suuoireilun syyt

Transkriptio

1 Tieteessä katsaus Heli Forssell dosentti, yliopistonlehtori Turun yliopisto, Hammaslääketieteen laitos, suu- ja leukakirurgia Merja Laine dosentti, yliopistonlehtori Turun yliopisto, Hammaslääketieteen laitos, kariesoppi Kuiva suu ja suupolte huonosti tunnetut suuoireilun syyt Syljen erityksen vähenemisen taustalla on usein suuta kuivattava lääkitys. Kuivan suun oireita voidaan lievittää, mutta sen syitä on usein hankala poistaa. Kuivan suun haittavaikutusten ennaltaehkäisemiseksi varhainen diagnostiikka on tärkeää. Suupoltteella tarkoitetaan suun limakalvojen polttavaa kipua, vaikka suun limakalvo on normaali, eikä kivulle ole osoitettavissa mitään lääketieteellistä tai hammaslääketieteellistä syytä. Nykykäsityksen mukaan suupoltekivussa on kyse neuropaattisilla mekanismeilla syntyvästä kivusta, jonka hoito noudattelee neuropaattisen kivun hoitolinjoja. Vertaisarvioitu Suun limakalvon kipuoireita aiheuttavat yleisimmin suun limakalvon sairaudet tai tulehdukselliset muutokset. Näiden tunnistaminen ei useinkaan aiheuta erityisiä ongelmia. Kuiva suu ja suupolte (burning mouth -oireyhtymä) ovat harvinaisempia ja osin melko huonosti tunnistettuja suuoireilun syitä. Potilaat ottavat suun ongelmat vaihtelevasti esiin joko hammaslääkärin tai lääkärin vastaanotolla. Lääkärien asiantuntemusta tarvitaan usein kuivan suun ongelmien hoidossa, koska vähentyneen Suu alkaa yleensä tuntua kuivalta kun syljeneritys vähenee noin puoleen entisestä. syljenerityksen taustalla on useimmiten pitkään jatkunut lääkitys. Nykykäsityksen mukaan suupolteoire syntyy neuropaattisilla mekanismeilla, ja oiretta hoidetaan monesti neuropaattisen kivun lääkkeillä. Kuiva suu Kuivalla suulla tarkoitetaan sekä vähentynyttä syljeneritystä että kuivan suun tunnetta. Useimmiten syynä on syljen vähäinen määrä, mutta suu voi tuntua kuivalta, vaikka syljen määrä ei olisi vähentynyt. Subjektiivista kuivan suun tunnetta kutsutaan kserostomiaksi erotukseksi vähentyneestä syljen erityksestä eli hyposalivaatiosta. Sylkeä on arvioitu erittyvän noin 0,5 1 litraa vuorokaudessa, josta valtaosa erittyy suurista sylkirauhasista. Syljeneritykseen vaikuttaa vuorokausirytmi ja erityisesti se, stimuloidaanko syljeneritystä vai ei. Ravinnon maulla ja koostumuksella on siten merkitystä syljen erittymiseen. Syljen eritystä lisää etenkin pureskelua vaativa ruoka. Pienten sylkirauhasten erittämän syljen osuus koko syljen määrästä on vähäinen. Pienten sylkirauhasten merkitys suun kosteuden yllä pitäjänä on kuitenkin suuri, koska niitä on kauttaaltaan suun limakalvolla ja ne tuottavat musiinipitoista sylkeä. Musiinit ovat glykoproteiineja, jotka sitovat itseensä vettä. Lisäksi pienet sylkirauhaset erittävät jatkuvasti sylkeä toisin kuin suuret sylkirauhaset, joiden eritys vähenee yön aikana. Huulten pienten sylkirauhasten toiminnalla on erityisesti merkitystä kuivan suun tunteen kannalta (1). Kun mitataan syljeneritystä, sylkeä stimuloidaan yleensä pureksimalla parafiinin palaa viiden minuutin ajan. Kuivan suun diagnostiikkaan kuuluu myös stimuloimattoman syljenerityksen mittaus. Sen tiedetään kuvastavan paremmin musiinia tuottavien pienten sylkirauhasten toimintaa. Mittauksessa sylkeä valutetaan passiivisesti mittalasiin min ajan. Syljen koostumuksessa ja määrässä on yksilöiden välillä suurta vaihtelua. Myös miesten ja naisten välillä on eroa. Naisilla syljen eritys on vähäisempää, hyposalivaatiota ja kserostomiaa puolestaan esiintyy enemmän (2,3,4,5 ). Suu alkaa yleensä tuntua kuivalta kun syljeneritys vähenee noin puoleen entisestä. Kuivan suun tunne ei aina liity erittyvän syljen määrään. Kuivasuinen potilas ei välttämättä koe suutaan kuivaksi. Toisaalta suu voi myös tuntua kuivalta, vaikka sylkeä erittyisi normaalisti. Ruotsalaistutkimuksen (6) mukaan neljännes 3037

2 Kirjallisuutta 1 Eliasson L, Birkhed D, Carlén A. Feeling of dry mouth in relation to whole and minor gland saliva secretion rate. Arch Oral Biol 2009;54: Heintze U, Birkhed D, Björn H. Secretion rate and buffer effect of resting and stimulated whole saliva as a function of age and sex. Swed Dent J 1983;7: Nederfors T, Isaksson R, Mörnstad H, Dahlöf C. Prevalence of perceived symptoms of dry mouth in an adult Swedish population--relation to age, sex and pharmacotherapy. Community Oral Epidemiol 1997;25: Ericsson Y, Hardwick L. Individual diagnosis, prognosis and counselling for caries prevention. Caries Res 1978;12(Suppl 1): Sreebny LM, Valdini A. Xerostomia. Part I: Relationship to other oral symptoms and salivary gland hypofunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988;66: Flink H. Studies on the prevalence of reduced salivary flow rate in relation to general health and dental caries, and effect of iron supplementation. Väitöskirja. Swed Dent J Suppl 2007;192: Närhi TO, Meurman JH, Ainamo A ym. Association between salivary flow rate and the use of systemic medication among 76-, 81-, and 86-year-old inhabitants in Helsinki, Finland. J Dent Res 1992;71: Furness S, Bryan G, McMillan R, Birchenough S, Worthington HV. Interventions for the management of dry mouth: non-pharmacological interventions. Cochrane Database Syst Rev Sep 5;9:CD doi: / CD pub3. 9 Furness S, Worthington HV, Bryan G, Birchenough S, McMillan R. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. Cochrane Database Syst Rev Dec 7;(12):CD doi: / CD pub2 10 Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders, 3. painos. Cephalalgia 2013;33: Bergdahl M, Bergdahl J. Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors. J Oral Pathol Med 1999;28: Kohorst JJ, Bruce AJ, Torgerson RR, Schenck LA, Davis MD. The prevalence of burning mouth syndrome: a population-based study. Br J Dermatol 2015;172: naisista, joiden stimuloitu syljeneritys oli määrältään normaalia, koki subjektiivisesti suunsa kuivaksi. Kuivaa suuta tutkittaessa diagnoosin asettaminen vaatiikin aina syljenerityksen mittaamisesta. Syljen laadulla on sen määrän lisäksi vaikutusta kuivan suun tunteeseen. Pienempi määrä musiinipitoista sylkeä riittää pitämään suun kostean tuntuisena paremmin kuin suurempi määrä juoksevampaa sylkeä. Kuivan suun oireet Pitkään jatkunut syljen puuttuminen tai syljenerityksen huomattava väheneminen on varsin yleinen ja ikävä oire, joka voi johtua monesta eri syystä (taulukko 1). Useimmiten suun kuivuus johtuu lääkityksestä, sairaudesta tai sairauden hoidosta. Kuivasta suusta kärsivät etenkin iäkkäät ihmiset, koska he käyttävät yleensä paljon lääkkeitä. Niiden suuta kuivaava vaikutus vaihtelee ja on myös yksilöllistä. Monilla antikolinergisilla lääkkeillä, diureeteilla ja Taulukko 1. Kuivan suun yleisimmät syyt. SYLJEN MÄÄRÄN JA KOOSTUMUKSEN MUUTOKSET Sairaudet ja niiden hoito lääkitys (masennuslääkkeet, diureetit, astmalääkkeet, antihistamiinit jne.) sädehoito kemoterapia reuma/autoimmuunisairaudet, joista yleisimpänä Sjögrenin oireyhtymä diagnosoimaton tai huonossa tasapainossa oleva diabetes sarkoidoosi elimistön kuivuminen anoreksia ja bulimia psykogeeniset tekijät (ahdistus, pitkäaikainen stressi, masennus) Huumeet Tupakointi MUUT SYYT Toimenpiteen tai sairauden aiheuttamat hermovauriot, jotka vaikuttavat pureskeluun, maun aistimiseen tai sylkirauhasten toimintaan Muuttunut aistiminen Parkinsonin tauti Alzheimerin tauti aivohalvaus suupolte masennuslääkkeillä on suuta kuivaava vaikutus. Kaikkia lääkkeiden kuivaa suuta aiheuttavia vaikutusmekanismeja ei vielä tunneta. Tiedetään kuitenkin, että lääkemäärien lisääntyminen lisää suun kuivuutta. Neljän tai useamman lääkkeen käyttö lisää hyposalivaation todennäköisyyttä (7). Monet sairaudet, kuten diabetes, voivat vähentää syljen eritystä. Sjögrenin oireyhtymää sairastavilla on usein lähes syljetön suu. Sädehoidon yhteydessä sylkirauhasten kohdalle osunut sädekenttä vaurioittaa sylkirauhaskudosta. Nykyisillä sädehoitomenetelmillä ympäröiviin kudoksiin kohdistuu pienempi säteilymäärä kuin aiemmin käytetyillä menetelmillä. Vähentyneellä syljenerityksellä on merkitystä niin suun terveydentilan kuin yleisterveyden ja elämänlaadun kannalta. Kuiva suu altistaa etenkin suusairauksille, koska syljen puuttuessa myöskään syljen puolustustekijät eivät suojaa suuta ärsytyksiltä ja infektioilta. Hampaat reikiintyvät nopeasti ja usein epätyypillisistä kohdista, kuten alaetuhampaiden kärjistä. Limakalvot voivat olla haavaiset ja kipeät ja ikenet tulehtuneet. Suun sieni-infektiot ovat yleensä Candidasuvun hiivasienten aiheuttamia. Suun hiivasienitulehdukset ovat kuivasuisilla yleisiä ja saattavat merkittävästi pahentaa potilaan oireistoa. Irto proteesien pitäminen voi olla hankalaa, kun ärsytystä vaimentava sylkikerros puuttuu limakalvon ja proteesin välistä. Suussa voi olla pahaa makua ja hajua syljen huuhtelevan vaikutuksen puuttuessa. Puhuminen ja nieleminen voi olla hankalaa. Ruoka ei maistu eikä kuiva ruoka mene alas ilman nestettä. Tämä voi johtaa terveyden kannalta epäsuotuisiin ruokaainevalintoihin. Potilasta saattaa myös yskittää jatkuvasti. Uni voi olla katkonaista, jos yöllä pitää kostuttaa suuta. Kuiva ilma etenkin talviaikaan lisää suun kuivumista yöllä. Myös suuhengitys lisää oireita. Kliininen näkymä ja diagnoosi Potilas ei useinkaan itse osaa kiinnittää huomiota suunsa kuivuuteen tai yhdistää sitä esim. lääkityksen aloittamiseen. Kysymällä selviää, onko suu kuivan tuntuinen tai tahmainen, onko vaikeuksia niellä tai puhua? Tarttuuko kieli kitalakeen? Onko suu herkkä happamille, suolaisille tai mausteisille ruoille? Onko keksin tai näkkileivän syöminen mahdotonta ilman nes- 3038

3 13 Grushka M. Clinical features of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63: Forssell H, Teerijoki-Oksa T, Kotiranta U ym. Pain and pain behavior in burning mouth syndrome: a pain dairy study. J Orofac Pain 2012;26: Mignogna MD, Pollio A, Fortuna G ym. Unexplained somatic comorbidities in patients with burning mouth syndrome: a controlled clinical study. J Orofac Pain 2011;25: Lopez-Jornet P, Camacho-Alonso F, Lucero-Berdugo M. Quality of life in patients with burning mouth syndrome. J Oral Pathol Med 2008;37: Taiminen T, Kuusalo L, Lehtinen L ym. Psychiatric (axis I) and personality (axis II) dsorders in patients with burning mouth syndrome or atypical facial pain. Scand J Pain 2011;2: Schiavone V, Adamo D, Ventrella G ym. Anxiety, depression, and pain in burning mouth syndrome: first chicken or egg? Headache 2012;52: Scala A, Checchi L, Montevecchi M, Marini I, Giamberardino MA. Update on burning mouth syndrome: overview and patient management. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14: Jääskelainen SK. Pathophysiology of primary burning mouth syndrome. Clin Neurophysiol 2012;123: Forssell H, Jääskeläinen S, List T, Svensson P, Baad-Hansen L. An update on pathophysiological mechanisms related to idiopathic oro-facial pain conditions with implications for management. J Oral Rehabil 2015;42: Forssell H, Jääskeläinen S, Tenovuo O, Hinkka S. Sensory dysfunction in burning mouth syndrome. Pain 2002;99: Khan SA, Keaser ML, Meiller TF, Seminowicz DA. Altered structure and function in the hippocampus and medial prefrontal cortex in patients with burning mouth syndrome. Pain 2014;155: Jääskeläinen SK, Rinne JO, Forssell H ym. Role of the dopaminergic system in chronic pain a fluorodopa-pet study. Pain2001;90: Hagelberg N, Forssell H, Rinne JO ym. Striatal dopamine D1 and D2 receptors in burning mouth syndrome. Pain 2003;101: Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1, Art. No. CD DOI: / CD pub2. tettä? Onko suussa metallin makua tai maistuuko ruoka yleensäkään miltään? Potilasta tutkiessaan lääkärin kannattaa kiinnittää huomioita suupieliin, jotka saattavat olla rikki ja rohtuneet. Tämänkin taustalla on usein hiivasienitulehdus. Huulet voivat olla lohkoiset. Potilas voi myös yskiä ja kakistella kurkkuaan. Sylkirauhaset saattavat olla turvoksissa. Ensinäkymänä suussa voi olla kuiva, sileä kieli, punoittavat limakalvot ja reikiintyneet hampaat. Hyvin kuivan suun suupohjassa ei näy sylkeä. Lusikalla voi koettaa poskea ja kieltä. Syljen puuttuessa lusikka tarttuu sekä poskeen että kieleen. Jos sylkeä on, se on yleensä paksua, venyvää ja vaahtoavaista. Kuivan suun hoito Jotta suun kuivuuteen liittyviltä vakavilta haittavaikutuksilta vältyttäisiin, oleellista on ongelman varhainen toteaminen, ennaltaehkäiseminen ja syihin puuttuminen. Kuivan suun hoidossa pyritään ensisijaisesti vaikuttamaan sen syyhyn, mikäli se on mahdollista. Lääkehoidon mahdollisuudet Jos kuivan suun syynä on lääkitys, pyritään sitä muuttamaan vähemmän suuta kuivaavaksi. Aina se ei ole kuitenkaan mahdollista. Jos suuta kuivattavaa lääkitystä joudutaan jatkamaan tai jos sellainen on potilaalle välttämätön, lääkärin tulisi informoida suusairauksien lisääntyneestä riskistä ja kehottaa potilasta menemään hammaslääkäriin. Suun hiivasienitulehdus varmistetaan sieniviljelyllä limakalvolta otetusta sivelynäytteestä. Hoito on ensisijaisesti paikallisesti vaikuttava sienilääke, neste tai imeskelytabletit. On huomattava, että todella kuivasuinen ei voi käyttää imeskelytabletteja, koska ne eivät liukene. Hoitoa jatketaan yleensä noin viikon ajan oireiden talttumisesta. Yleensä lääkekuurit ovat pitkiä. Vaikka lääkkeet vaikuttavat paikallisesti, osalla paikallislääkkeistä on kuitenkin systeemisiä vaikutuksia. Lääkekuuria määrättäessä on siten huomioitava mahdolliset lääkeaineinteraktiot. Erityisen tärkeää uusintainfektion estossa on hyvä suuhygienia. Jos potilaalla on irtoproteesi, tulee se puhdistaa päivittäin huolellisesti. Hyvin puhdistetut proteesit säilytetään yön yli kannettomassa astiassa, jossa on pohjalla puhdasta vettä. Hammaslääkäri tai suuhygienisti antaa yksilölliset omahoito-ohjeet. Syljen eritystä stimuloiva lääkehoito tulee harvemmin kyseeseen. Pilokarpiinia voidaan käyttää vain, jos toimivaa sylkirauhassolukkoa on jäljellä. Lääkettä otetaan aterian yhteydessä tai ruokailun jälkeen. Vaikutus kestää muutaman tunnin. Myös akupunktiota ja sähköstimulaatiota on kokeiltu. Selkeää tieteellistä näyttöä niiden tehosta ei kuitenkaan ole (8). Vahvaa näyttöä ei ole suunkostutusaineidenkaan tehosta (9). Niistä näyttäisi olevan jonkin verran apua suun kuivuuden lievittämisessä, mutta näyttö tuotteiden antimikrobiaineiden tehosta suun sairauksien ehkäisyssä puuttuu. Jos sylkirauhasten toiminta on voimakkaasti vähentynyt esim. sairauden tai sädehoidon vuoksi, tilanne on haastava, koska syljen määrää ei silloin voi lisätä millään tavoin. Vakavan suun kuivuuden hoito vaatii moniammatillista yhteistyötä. Potilaan omahoito Kuivasuisen potilaan tulee huolehtia hyvin suuhygieniastaan. Hammaslääkäri laatii omahoidon yksilölliset ohjeet potilaalle esim. lisäfluorin käytön suhteen. Erityisen tärkeää on, että potilas jatkaa fluorihammastahnan käyttöä lisääntyneen reikiintymisriskin vuoksi. Hän voi vaihtaa tarvittaessa käyttämänsä hammastahnan kuivan suun tahnaan, jos tavallinen tahnaa tuntuu liian voimakkaan makuiselta tai ärsyttää limakalvoja. Kuivan suun hoitotuotteet ovat mietoja, ja niistä on pyritty poistamaan ärsyttävät ainesosat. Niissä on usein kostuttavan aineen lisäksi limakalvoja rauhoittavia ja hampaita suojaavia aineita. Aiemmin osa Suomessa myynnissä olevista tuotteista sisälsi kosteuttavina ainesosina eläinperäisiä musiineja. Nykyään lähes kaikissa tuotteissa kosteutta ylläpitävä ainesosa on selluloosapohjainen. Tämä on valitettavaa, koska nykykäsityksen mukaan musiinipohjaiset tuotteet tuovat parhaan avun kuivan suun tunteeseen. Vaikka kostutusaineet usein viskositeetiltaan muistuttavat sylkeä, puuttuu niistä syljen elastisuus, jolloin ne huuhtoutuvat helpommin pois. Limakalvot pysyvät kuitenkin pidempään kosteina niitä käyttämällä kuin pelkällä vedellä kosteutettuina. On myös huomattava, että jatkuva veden si u saattaa viedä mennessään sen vähäisen musiinikerroksen, mikä on vielä jäljellä. Koska kuiva suu johtuu monesta eri syystä ei yhtä, kaikille sopivaa hoitoa ole, mutta oireita 3039

4 27 de Moraes M, do Amaral Bezerra BA, da Rocha Neto PC ym. Randomized trials for the treatment of burning mouth syndrome. An evidence-based review of the literature. J Oral Pathol Med 2012;41: tulee aina pyrkiä lievittämään. Oireita lievittävä hoito löytyy usein kokeilemalla. Syljen erittymistä voi yrittää lisätä esim. ksylitolipastilleilla tai -purukumilla. Toistaiseksi ei ole hoitoa, joka pysyvästi lisäisi syljen määrää. Suuta voi kostuttaa myös ruokalusikallisella öljyä, kamomillateellä tai huoneenlämpöisellä keittosuolaliuoksella, jolla voi purskutella ennen ruokailua ja sen jälkeen. Jos oireena on pelkkä kuivan suun tunne, oireita voi koettaa lievittää suun kostutusaineilla. Tarkoituksena on saada limakalvoille syljen musiinikerrosta muistuttava kalvo, joka kosteuttaisi ja lievittäisi kuivan suun tunnetta. Syljen stimulointia tai tehostettua hammashoitoa ei tässä tilanteessa tarvita elleivät muut syyt sitä puolla. Ongelmana kaikkien lievitystä tuovien aineiden kohdalla on se, että tuotteita pitää käyttää jatkuvasti. Jos suu on kuiva erityisesti öisin, kannattaa illalla sivellä limakalvoille kuivalle suulle tarkoitettua kostutusgeeliä tai ruokalusikallinen öljyä (esim. oliivi- tai ruokaöljyä), jotka jonkin verran estävät kosteuden haihtumista limakalvoilta. Talvisaikaan kannattaa käyttää ilmankostuttajaa makuuhuoneessa. Suun öisen kuivumisen taustalla saattaa olla myös suuhengitys, jonka syyt tulisi selvittää. Potilas saattaa juoda nesteitä liian vähän, koska ei halua yöllä herätä useaan otteeseen WC-käynnille. Riittävä nesteen nauttiminen on kuitenkin syljen erityksen kannalta Suupoltteelle on tyypillistä, että kivun voimakkuus vaihtelee eri vuorokaudenaikoina. tärkeää. Elimistön kuivuminen vähentää syljen määrää. Ravitsemukseen on myös kiinnitettävä huomiota. Potilaan tulee nauttia riittävästi nesteitä eikä ruokavalio saisi sisältää likaa sokeripitoisia tai happamia ruoka-aineita. Kofeiinia sisältäviä juomia, kuten alkoholia ja kahvia, tulisi välttää, koska ne kuivattavat suuta. Tupakointi voi pahentaa oireita. Suupolte Nykyisten diagnostisten kriteerien mukaisesti suupoltteella (burning mouth syndrome) tarkoitetaan suun limakalvojen pitkäkestoista, päivittäin ilmenevää polttavaa kipua, vaikka suun limakalvo on normaalin, terveen näköinen, eikä kivulle ole osoitettavissa mitään lääketieteellistä tai hammaslääketieteellistä syytä. Polttavan kivun lisäksi potilaat kokevat usein myös suun kuivuuden tunnetta ja makuaistimushäiriöitä (10). Vuosikymmenien ajan suupoltetta pidettiin lähinnä epämääräisenä oireiluna, tai jopa psykogeenisenä kipuna. Viime vuosien aikana on saatu merkittävää uutta tutkimustietoa suupoltteen patofysiologiasta. On kertynyt vakuuttavaa näyttöä siitä, että suupoltekipuun liittyy ääreishermosto- tai keskushermostotason neuropaattisia, yleensä subkliinisiä muutoksia. Edistykseen alalla on vaikuttanut merkittävästi edellä esitetty diagnostisten kriteerien selkiytyminen. Aiemmissa tutkimuksissa ei useinkaan eroteltu primaarista tai idiopaattista suupoltetta tiloista, joissa suun limakalvoilla ilmenee polttavaa tai kirvelevää kipua muista syistä (sekundaarinen suupolte). Suussa voi esiintyä polttavaa kipua esimerkiksi syljenerityksen vähenemiseen, sienitulehdukseen, suun limakalvosairauksiin tms. liittyen. Viimeksi mainituissa tilanteissa oireilun taustalla olevan syyn hoito johtaa suun limakalvo-oireiden lievittymiseen, ensin mainitussa on kyse itsenäisestä kipuentiteetistä. Esiintymisen yleisyys ja ennuste Suupolteoireen yleisyyttä koskevat arviot vaihtelevat suuresti; epidemiologisten tutkimusten mukaan suupoltetta esiintyy 0,11 3,7 %:lla väestöstä (11,12). Eri tutkimukset osoittavat kuitenkin yhteneväisesti, että suupolte on merkittävästi yleisempää naisilla ja vanhemmilla ikäryhmillä. Jopa 12 %:n vuotiaista naisista on raportoitu kärsivän suupoltteesta (11). Suupoltteen ennusteesta on tehty vain niukasti tutkimuksia, mutta nämä viittaavat siihen, että oireilu on varsin pitkäkestoista. Kliiniset piirteet Suupoltteen pääoire on suun limakalvojen polttava kipu. Kivun intensiteetti vaihtelee lievästä voimakkaaseen (13,14). Kipua voi esiintyä yhdellä tai usealla eri alueella suussa. Kieli, erityisesti sen etuosa, on yleisin esiintymisalue, mutta kipua voi ilmetä myös suulaen etuosassa, huulten sisäpinnoilla ja ikenissä. Kipu on useimmiten molemminpuolista ja symmetristä. Tyypillistä suupoltteelle on, että aamulla herätessä oireita ei ole ollenkaan, ja että kipu li- 3040

5 Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Heli Forssell ja Merja Laine: ei sidonnaisuuksia. sääntyy päivän mittaan. Yleensä kipu on voimakkaimmillaan iltapäivällä tai iltaisin, mutta häiritsee harvoin yöunta. Joillakin voi kuitenkin esiintyä jatkuvaa kipua, ja osalla kipua esiintyy vain ajoittaisesti (13,14). Yli puolet suupoltteesta kärsivistä kokee kivun lisäksi myös suun kuivuuden tunnetta, vaikka suupoltediagnoosi jo sinällään edellyttää normaalia syljenerityksen määrää. Kserostomia Kuiva suu on selvästi yleisempi ongelma kuin suupolte. voi suupoltepotilailla selittyä aistimushäiriön pohjalta. Myös makuhäiriöt, makuaistimusmuutokset tai oudot, jatkuvat makuaistimukset, kuten karvaan tai metallin maku, ovat yleisiä suupoltteeseen liittyviä oireita (13,14). Suupoltepotilailla on enemmän yleisiä terveyteen liittyviä ongelmia kuin verrokeilla, ja heidän elämänlaatunsa on heikentynyt (15,16). Myös psyykkinen oireilu on yleistä. Erityisesti masentuneisuutta, ahdistuneisuutta, somatisaatiota ja persoonallisuushäiriöitä on raportoitu (17,18). Suupoltteen ja psyykkisten tekijöiden yhtäaikainen esiintyvyys voi selittyä yhteneväisellä alttiudella krooniseen kipuun ja psyykkiseen oireiluun, jotka liittyvät esimerkiksi aivojen välittäjäainejärjestelmissä esiintyviin poikkeavuuksiin (17). Diagnoosi Suupoltediagnoosin asettaminen vaatii muiden vastaavia oireita aiheuttavien syiden poissulkua, ja siksi potilas tulee tutkia huolellisesti ennen diagnoosin asettamista. Suun limakalvot tulee tarkastaa ja palpoida kauttaaltaan mahdollisten suun limakalvosairauksien toteamiseksi. Mitatun syljeneritysmäärän tulee olla normaali ja suun sieniviljelytuloksen negatiivinen. On myös otettava huomioon mahdollisuus, että oireet liittyvät paikallisiin ärsyttäviin tekijöihin, ovat allergiataustaisia tai lääkkeiden haittavaikutuksia. Suun polttavaa kipua on esitetty ilmentyvän myös joidenkin puutostilojen yhteydessä (raudan puute, B 12 -vitamiinin puute), ja sidekudossairauksien (Sjögrenin oireyhtymä) tai kilpirauhasen vajaatoiminnan yhteydessä (19). Käytännössä diagnostiikka edellyttää suun terveydentilan arviointiin perehtyneen, yleensä hammaslääkärin, tutkimusta ja laboratoriotutkimuksia. Patofysiologia Parin viime vuosikymmenen aikana tehtyjen tutkimusten mukaan suupoltteeseen liittyy erilaisia neuropaattisia, yleensä subkliinisiä, muutoksia tuntoaistijärjestelmän eri tasoilla (ks. yleiskatsaukset 20,21). Suupoltepotilaille tehdyissä termisissä tuntokynnysmittauksissa on todettu ohutsäieneuropatiaan, erityisesti hermojen heikentyneeseen toimintaan, viittaavia löydöksiä. Neuropatologisten tutkimusten perusteella on todettu, että kielen limakalvon ohutsäietiheys on harventunutta viitaten siihen, että ainakin osalla potilaista oireet selittyvät perifeerisen ohutsäieneuropatian pohjalta. Joidenkin tutkimusten mukaan suupolte saattaisi liittyä laajempialaiseen polyneuropatiaoireiluun. Kosketusta välittävien hermojen toimintaa mittaavien räpäysheijastetutkimusten mukaan osalla suupoltepotilaista on nähtävissä myös paksumpien hermosäikeiden toimintahäiriöitä tai räpäysheijasteen vilkastumista (22). Termisten tuntokynnysmittausten ja räpäysheijastetutkimuksen löydökset ovat osittain päällekkäisiä. Makuaistimuksella ja kivulla ajatellaan olevan yhteisvaikutuksia suupoltteen taustatekijöinä siten, että makuaistimuksella olisi kipua inhiboiva vaikutus. Tämä yhteisvaikutus saattaisi selittää suupoltteeseen liittyvää kliinistä piirrettä, kivun vaimentumista syömisen aikana. Makuaistimushäiriön osuutta suupoltteen patofysiologiassa puoltavat tutkimustulokset, joiden mukaan kielen etuosasta makuaistimusta välittävän chorda tympani -hermon toiminta on heikentynyttä. Suupoltteen taustalla on todettu myös keskushermostotason poikkeavia löydöksiä. Tuoreen tutkimuksen mukaan suupoltepotilailla todettiin harmaan ja valkean aineen muutoksia ja poikkeavuuksia aivojen kipuaistimuksen käsittelyyn osallistuvien alueiden toiminnallisissa yhteyksissä (23). Positroniemissiotomografiatutkimukset osoittivat, että suupoltteeseen liittyy aivojen dopamiinitoiminnan vähenemistä (24,25), joka viittaa kipua inhiboivien radastojen heikentyneeseen toimintaan. Suurimmassa osassa viimeaikaisista suupoltteen patofysiologiaa selvittäneistä tutkimuksista 3041

6 on pyritty selvittämään erityisesti suupoltteeseen liittyviä neuropaattisia mekanismeja. Suupoltteeseen liittyy todennäköisesti kuitenkin monia muitakin patofysiologisia tekijöitä, kuten Monet suun limakalvon kipua kokevat henkilöt pelkäävät oireiden liittyvän syöpään. hormonaalisia tai autonomisen hermoston toimintaa liittyviä tekijöitä, mutta näitä on tutkittu toistaiseksi vain vähän. Suupoltteen hoito Hyvän hoidon lähtökohtana on oikeaan osunut diagnoosi. Jos kyseessä on primaarinen suupolte on tärkeää, että potilaalle kerrotaan ongelman luonteesta ja sen hyvänlaatuisuudesta. Monet suun limakalvon kipua kokevat henkilöt pelkäävät oireiden liittyvän syöpään, joten ymmärrettävässä muodossa annettu informaatio saattaa jo sinällään merkittävästi helpottaa oireen kanssa selviytymistä. Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää huomioida myös kipuun mahdollisesti liittyvät muut ongelmat, kuten psyykkiset tekijät. Perusteellinen informaatio saattaa joillekin potilaille riittää. Potilaita kannattaa kehottaa välttämään suuta ärsyttäviä väkeviä ruokia ja mausteita, jotka saattavat lisätä oireilua. Jotkut potilaat kokevat merkittävää oireiden helpottumista purukumin pureskelusta tai pastillien imeskelystä, ja saattavat näin hoitaa menestyksekkäästi kipuoirettaan (14). Eri hoitomuotojen vaikuttavuudesta suupolteoireen hoidossa on tällä hetkellä niukasti tutkimusnäyttöä. Kognitiivis-behavioraalisen hoidon, paikallisen klonatsepaamin käytön ja kapsaisiinivoiteen käytöstä on niukkaa näyttöä (26,27). Näistä kliinisesti käyttökelpoisin vaihtoehto on paikallinen klonatsepaami, jota käytetään yleensä annoksella 1 mg 3. Klonatsepaamin annetaan liueta hitaasti suussa ja sylkäistään pois, jolloin vältytään kokonaan lääkkeen käyttöön liittyviltä systeemisiltä haittavaikutuksilta. Paikallisesti käytetty klonatsepaami oletettavasti auttaa vain potilaita, joiden kivussa on kysymys ääreishermoston toimintaan liittyvästä häiriöstä. Tutkimukset osoittavatkin, että noin kolmasosa kaikista potilaista ei saa mitään hyötyä tästä lääkityksestä. Koska suupoltekivussa on nykykäsityksen mukaan kyse neuropaattisesta kivusta, sen hoitoon käytettyjä lääkkeitä, kuten trisyklisiä masennuslääkkeitä tai gabapentinoideja, voidaan myös käyttää suupoltteen hoitoon. Yhteenveto Kuiva suu ja suupolte ovat oirekirjoltaan hyvin moninaisia. Vaikka tilat ovat syntymekanismeiltaan erilaisia, voivat oireet kummassakin vaihdella hyvin lievistä koko elämänlaatua heikentäviin. Hoidot pitääkin räätälöidä tapauskohtaisesti. Kuiva suu ja suupolte ovat tiloja, joiden oireita harvemmin pystytään kokonaan poistamaan, mutta niitä voidaan yleensä lievittää ja potilaan oloa helpottaa. Kuiva suu on selvästi yleisempi ongelma kuin suupolte. Lääkärin vastaanotolla kuivan suun ongelmat tulevat harvemmin esiin ellei niitä erikseen kysytä. Uusia lääkkeitä määrättäessä tulisi potilaalle kertoa niiden mahdollisista suuta kuivattavista haitvaikutuksista. Nykykäsityksen mukaan suupolte syntyy neuropaattisilla mekanismeilla, ja siksi sen hoidossa käytetään tarvittaessa neuropaattisen kivun lääkkeitä. Käytännössä hoito voidaan toteuttaa usein eilääkkeellisin keinoin. English summary in english Painful oral symptoms caused by hyposalivation or burning mouth syndrome 3042

7 English summary Heli Forssell D.D.S., Ph.D., Senior Lecturer University of Turku, Institute of Dentistry Merja Laine D.D.S., Ph.D., Senior Lecturer University of Turku, Institute of Dentistry Painful oral symptoms caused by hyposalivation or burning mouth syndrome Dry mouth (hyposalivation and xerostomia) and burning mouth syndrome (BMS) are fairly common, but usually ill-recognized causes of oral pain. The most common consequences of dry mouth are dental caries, oral infections, difficulties in eating and speaking, and sore throat. The diagnosis of hyposalivation is based on oral clinical examination and salivary tests. Early diagnosis is essential to prevent the harmful effects of hyposalivation on oral and dental health. The most common cause of dry mouth are medications inducing dry mouth, and whenever possible drugs with less anticholinergic side effects should be chosen. To alleviate dry mouth sensations, several products that may relieve the symptoms are available. Salivary stimulation-inducing pilocarpine medication can be used in some severe cases such as Sjögren s syndrome. BMS is characterized by burning mucosal pain that arises from a clinically normal, healthy mucosa and is not due to any other local or systemic causes. In addition to pain, BMS patients often complain of a feeling of oral dryness or taste disturbances. A sensation of oral burning can be secondary and associated with systemic or local causes such as hyposalivation, oral candidiasis, and some deficiency states, and these factors need to be taken into consideration before the diagnosis of primary BMS can be made. Considerable progress has been made in the understanding of BMS pathophysiology in recent years. Studies have revealed that several neuropathic, mainly subclinical mechanisms act at different levels of the somatosensory system and contribute to the pathophysiology of primary BMS. The treatment of symptoms needs to be individualized. Information and reassurance alone can suffice in some cases, and lead to symptom resolution and /or better coping. Some patients experience pain alleviation when eating, chewing gum, sucking pastilles, drinking cold beverages, or when avoiding spicy foods. Topical use of clonazepam (1 mg three times a day) improves symptoms in about two- thirds of the patients, and is the first choice for treatment when pain medication is needed. Drugs that are effective in other neuropathic pain conditions, such as tricyclic antidepressants or gabapentinoids, can be used for BMS pain, too. 3042a