Vastentahtoisten eristämisten vähentäminen psykiatrisella osastolla. Sirkka Ala-aho, Helinä Hakko ja Outi Saarento

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Vastentahtoisten eristämisten vähentäminen psykiatrisella osastolla Sirkka Ala-aho, Helinä Hakko ja Outi Saarento Lepositeisiin eristäminen on rajuimpia potilaan itsemääräämisoikeuteen puuttuvia toimenpiteitä. Artikkelissa tarkastellaan psykiatrisen akuuttiosaston eristämistapahtumia OYS:n psykiatrisessa klinikassa vuosina 999. Lähtökohtana näinä vuosina tehdylle kehittämistyölle olivat osaston aiemmat suuret eristämisluvut. Osaston tavoitteina oli eristämiseen johtavien tilanteiden arviointi, ehkäisy ja eristämistoimien määrän vähentäminen. Kehittämistyön aikana eristäminen väheni selkeästi. Se on muuttanut osaston hoitokulttuuria potilasta enemmän ja yksilöllisemmin huomioivaan suuntaan. Lisäksi kehittämistyö on yhdistänyt henkilökunnan näkemyksiä potilaiden hoidon linjoista ja hoitostrategioista. Potilaan eristäminen ja lepositeisiin laittaminen ovat voimakkaita pakkokeinoja, joita käytetään edelleen, vaikka länsimainen psykiatria on viime vuosikymmenien aikana pyrkinyt vähentämään kaikenlaista pakon käyttöä (Kaltiala-Heino 999). Hallitusmuotomme mukaan jokaisella on oikeus henkilökohtaiseen vapauteen ja koskemattomuuteen, joihin ei saa puuttua mielivaltaisesti eikä ilman laissa säädettyä perustetta (Paunio ja Tanttinen-Laakkonen 999). Vuonna 99 voimaan tulleen mielenterveyslain mukaan tarkkailuun otettu tai hoitoon määrätty potilas voitiin eristää, jos hänen sairautensa hoito tai hänen turvallisuutensa tai toisen henkilön turvallisuus sitä välttämättä vaati. Säännöstä täsmennettiin kesäkuussa voimaan tulleessa mielenterveyslaissa. Uuden lain mukaan tarkkailuun otettu taikka tutkimukseen tai hoitoon määrätty potilas saadaan vastoin tahtoaan eristää muista potilaista, muttei sitoa lepositeisiin, jos hän käyttäytymisellään vakavasti vaikeuttaa muiden potilaiden hoitoa tai vakavasti vaarantaa omaa turvallisuuttaan tai todennäköisesti vahingoittaa omaisuutta merkittävästi taikka jos potilaan eristäminen on välttämätöntä muusta erittäin painavasta hoidollisesta syystä. Lepositeisiin tarkkailuun otettu tai hoitoon määrätty potilas saadaan vastoin tahtoaan sitoa vain, jos hän käyttäytymisensä tai uhkauksensa perusteella todennäköisesti vahingoittaisi itseään tai muita (Laki mielenterveyslain muuttamisesta ). Eristyksen ja lepositeiden käytöstä ja vaikutuksista on niukasti luotettavaa tutkimusnäyttöä. Vastentahtoisella eristämisellä voidaan hillitä väkivaltaisia ja uhkaavia potilaita, mutta se on niin potilaille kuin henkilökunnallekin raskasta ja herättää pääasiassa negatiivisia tunnereaktioita (Brown ja Tooke 99, Fisher 99, Kaltiala-Heino 999). Eristyksen ja lepositeiden käyttö ja perusteet vaihtelevat suuresti saman lainsäädännön alueella ja samankintyyppisiä potilaita hoitavien osastojen välillä (Brown ja Tooke 99, Kaltiala-Heino 999, Korkeila ym., Kaltiala-Heino ym. 3). Ei ole myöskään voitu osoittaa pakkotoimien käytön vaih- Duodecim 3;9:

2 telun olevan yhteydessä pelkästään henkilökunnan määrään tai koostumukseen, vaikka eristämistoimien määrä näyttää vähenevän henkilökunnan määrän sekä naisten osuuden ja koulutuksen lisääntyessä. Tutkimusten mukaan vaikuttaa siltä, että pakkotoimien käyttöä säätelevät ensi sijassa hoitokulttuurien erot (Angold 99, Fisher 99, Kaltiala-Heino 999). Eristämisellä voidaan tarkoittaa potilaan sulkemista erityiseen eristyshuoneeseen tai omaan huoneeseensa tai sitomista lepositeisiin eristyshuoneessa tai omassa huoneessaan. OYS:n psykiatrian klinikassa ei yleensä ole käytetty ns. pystyeristystä kalustamattomassa eristyshuoneessa, vaan potilas on asetettu joko ns. %:n valvontaan tai lepositeisiin. Potilaan ollessa %:n valvonnassa hoitaja on jatkuvasti hänen lähellään ja säilyttää yhteyden häneen koko ajan. Tässä artikkelissa tarkastellaan tahdonvastaista leposide-eristystä ja siihen liittyviä tekijöitä. Osaston kehittämistyön tavoitteena vuosina 999 oli tahdonvastaisten leposide-eristysten vähentäminen. Lähtökohtana oli tarkastella osaston toimintatapoja ja rakentaa uutta toimintamallia. Eristäminen koskee koko osastoyhteisöä, ja sillä on selkeä yhteys osaston hoitostrategiaan. Aineisto ja menetelmät Tässä artikkelissa kuvattava kehittämistyö on tehty OYS:n psykiatrian klinikan osastolla 7, jossa hoidetaan uusiutuvia psykooseja ja pitkäaikaispotilaiden vaikeita kriisitilanteita. Osasto on suljettu akuuttiosasto sekä miehille että naisille, ja siellä on myös mielentilatutkimukseen tulleita potilaita. Kaikki akuuttitilanteet hoidetaan osastolla, eikä potilaita siirretä muualle vaikeahoitoisuuden vuoksi. Osaston henkilökuntaan kuuluvat psykiatrian erikoislääkäri, sairaalalääkäri, osastonhoitaja, apulaisosastonhoitaja, viisi sairaanhoitajaa, mielisairaanhoitajaa, toimintaterapeutti, osastonsihteeri ja,5 sairaala-apulaista. Osastolla on, hoitajaa potilasta kohti. Toiminnan lähtökohtana on potilaan yksilöllisyyden ja inhimillisyyden kunnioittaminen. Hoidossa ovat mukana myös omaiset ja yhteistyökumppanit. Palvelun ja hoidon laadusta vastaa moniammatillinen henkilökunta, jonka toimintaa ohjaavat lait ja asetukset sekä tutkimustieto. Osaston kehittämistyön kohteen valintaan vaikuttivat aikaisempien vuosien suuret eristämisluvut (kuva ). Osaston potilaspaikkojen määrä pieneni vuoden 99 alusta kahdeksastatoista viiteentoista. Vuosina 99 ja osastolla tehtiin laatusuunnitelmia ja asetettiin laatutavoitteita, joista yhtenä oli väkivallan käytön ja eristämiskäytännön tarkastelu. Henkilökunnalle tehtiin tammikuussa 99 kysely siitä, miten he kokivat eristämistilanteet. Tulos osoitti, että oli tarpeellisesta tarkastella osaston eristämiskäytäntöä ja siihen liittyviä tekijöitä. Osaston kuormitus oli kehittämistyön aikana 9 %. Potilaiden ikäjakauma oli ja vuoden välillä ja painottui työikäisiin. Diagnoosijakauma pysyi koko kehittämistyön ajan kutakuinkin samana: skitsofrenian ja skitsoaffektiivisten häiriöiden osuus oli 3 %, mielialahäiriöiden %, persoonallisuushäiriöiden %, muiden psykoottisten häiriöiden 7 % ja muiden 9 %. Keskimääräinen hoitoaika lyheni ja oli vuonna vrk, vuonna 7 vrk ja vuonna vrk. Osastolle saapuneista potilaista tahdonvastaiseen hoitoon eli M-lähetteellä tuli vuonna % (57/), vuonna 9 % (9/93) ja vuonna 5% (9/). M-lähetteellä tulleista potilaista noin kaksi kolmasosaa jäi osastolle tahdosta riippumattomaan hoitoon. Eristämiskertoja suhteessa nettohoitopäiviin oli vuonna 999, % (55/5 57), vuonna,5 % (/5 9) ja vuonna, % (/5 ). Aineiston keruussa käytettiin OYS:n psykiatrian klinikan kyselylomaketta, joka on täytetty osastolla jokaisesta tahdonvastaisesta hoitotoimenpiteestä. Tämä lomake uusittiin vuonna 99. Lomakkeella kerättävä tieto on ryhmitelty seuraaviin luokkiin:. potilaan juridinen asema (potilas on tarkkailussa, päätös tahdosta riippumattomasta hoidosta tehty, potilas haluaa omasta tahdosta eristämistä),. toimenpiteet ennen eristämistä (läsnäololla rauhoittaminen, keskustelu, lääkitys, somaattisen tilan selvittäminen), 3. toimenpiteen tai eristämisen perusteet (itsensä suora vahingoittaminen, itsemurhavaara, uhkaava muille, potilaan oma tai muiden turvallisuus edellyttää eristämistä, väkivaltainen muille, kontrolloimaton tai muita potilaita vakavasti häiritsevä tai itselle vahingollinen käytös),. tahdonvastaiset toimenpiteet (huone-eristys, leposidehoito eristyshuoneessa) ja 5. valvonta (jatkuva valvonta, valvonta 5 3 minuutin välein). Lisäksi kirjataan potilaan oma arviointi eristämisestä (ei arviointia, hyötyä, ei hyötyä) ja hoitajan arvio siitä, onko tilanne muuttunut hoitotoimenpiteen aloittamisesta (huonompi, ennallaan, parempi). Tutkimusaineistossa ovat mukana kaikki 3, vuosina 999 osastolla tehdyt tahdonvastaiset leposide-eristykset (kuva ). Aineistoa analysoitiin edellä mainittuun lomakkeeseen kirjattujen tietojen avulla. Näitä tietoja olivat päivämäärä, viikonpäivä, kellonaika, toimenpide, syy, kesto, potilaan arvio, hoitajan arvio ja potilaan sukupuoli. Toimenpiteen perusteina olivat a) itsensä suora vahingoittaminen itsemurhavaara, b) kontrolloimaton tai muita potilaita vakavasti häiritsevä tai itselle vahingollinen käytös psykoottinen, c) uhkaava muille tai potilaan oma tai muiden turvallisuus edellyttää eristämistä aggressiivinen ja d) väkivaltainen muille. Näistä käytettiin vain yhtä perustetta toimenpidettä kohti. Aineisto analysoitiin toistuvasti puolen vuoden välein SPSS for Windows -tilastoohjelmalla, jolloin esille nousseisiin tekijöihin voitiin reagoida heti. S. Ala-aho ym.

3 Määrä 3 5 potilaspaikkaa Laatusuunnitelma ja -tavoitteet Kysely 5 potilaspaikkaa Kehittämistyö Eristykset M- lähetteet Kuva. Eristysten ja M-lähetteiden lukumäärät ja potilaspaikat OYS:n psykiatrian klinikan osastolla 7 vuosina 99 sekä laatu- ja kehittämistyön eri vaiheet. Vuosi 999 Vuosi Vuosi Tammikuu Helmikuu 3 Maaliskuu Huhtikuu Toukokuu Kesäkuu Heinäkuu Elokuu 3 3 Syyskuu Lokakuu Marraskuu Joulukuu Itsemurhavaara Psykoottisuus Aggressiivisuus Väkivaltaisuus Kuva. Eristyksen syyt kalenterikuukausittain. Tulokset Koko seuranta-aikana lepositeisiin eristettiin kaikkiaan potilasta, heistä vain yhden kerran. Eristysten kokonaismäärä oli 3. Naisten osuus eristämisistä vaihteli seuranta-aikana; vuonna 999 se oli 5,5 %, vuonna, % ja vuonna 37,5 %. Noin puolet Vastentahtoisten eristämisten vähentäminen psykiatrisella osastolla 97

4 potilaista (5, %) arvioi eristämisen olleen hoidon kannalta tarpeen, ja joka viides (, %) piti sitä hyödyttömänä. Hoitajien arvioiden mukaan eristäminen oli rauhoittanut, % potilaista. Aineistosta nousivat aluksi esiin alkukevään ja kesän aikana tehdyt psykoottisesti käyttäytyvien potilaiden eristykset, mutta ne vähenivät ja painottuivat vuonna huhtikuulle ja vuonna kesä-, elo- ja lokakuulle (kuva ). Vuonna 999 itsemurhavaaran takia tehdyt eristykset painottuivat alkuvuoteen. Kahtena seuraavana vuonna näitä eristyksiä tehtiin vain kerran, kumpanakin vuonna kesäaikaan. Vuonna 999 eristykset painottuivat alkuvuoteen sekä aamu- ja iltapäivään, vuonna loppukesään ja syksyn ilta- ja aamuyöhön (kuva 3). Eristyksiä tehtiin vuosina 999 eniten huhtikuussa (), kesäkuussa (7) ja heinäkuussa (). Eristykset jakautuivat vuonna 999 tasaisesti kaikkiin viikonpäiviin. Eniten niitä tehtiin maanantaisin ( %). Seuraavina vuosina ne painottuivat keskelle viikkoa. Viimeisenä seurantavuotena torstain osuus oli suurin, 5 % (kuva ). Psykoottisuuden ja aggressiivisuuden vuoksi kontrolloimattomasti käyttäytyviä potilaita eristettiin eniten (kuva 5). Itsemurhavaaran vuoksi eristyksiä tehtiin koko seuranta-aikana vain kuusi kertaa. Eristykset muihin kohdistuvan väkivallan takia loppuivat lähes kokonaan kehittämistyön aikana. Psykoottisuuden ja aggressiivisuuden takia tehtiin eristyksiä kaikkina vuorokaudenaikoina. Itsemurhavaaran takia jouduttiin eristämään lähinnä päiväaikaan. Ensimmäisenä seurantavuotena toisia kohtaan väkivaltaisesti käyttäytyneitä eristettiin suurimmaksi osaksi iltapäivisin, psykoottisista syistä eniten aamupäivisin. Koko kehittämistyön aikana suurin osa eristyksistä kesti 3 7 tuntia (mediaani neljä tuntia). Yli kymmenen tunnin eristysten määrä väheni koko seuranta-aikana. Koko aineistossa eristyksiä tehtiin eniten iltapäivisin (kello, 35 kertaa) ja seuraavaksi eniten aamupäivisin (kello, 7 kertaa). Pohdinta Maassamme ei ole ollut selkeää ja riittävän yksityiskohtaista lainsäädäntöä eikä ohjeita eristyksen toteuttamisesta. Esimerkiksi mielenterveyslain soveltamisesta ei ole juuri annettu ohjeita. Niukat ohjeet eivät ole antaneet riittävää oikeusturvaa potilaille ja henkilökunnalle. Jokainen psykiatrinen sairaala on tämän vuoksi laatinut omat ohjeensa... voimaan tulleen mielenterveyslain muutoksen (Laki mielenterveyslain muuttamisesta ) tavoitteena on ollut täsmentää niitä perusteita, joilla tahdosta riippumattomassa hoidossa olevan potilaan perusoikeuksia voidaan rajoittaa, sekä selkeyttää ja yhdenmukaistaa eristämiskäytäntöjä. Lainsäädäntö muuttui vasta kehittämistyön jälkeen vuonna, eli sillä ei ollut vaikutusta tähän työhön. Uusitun mielenterveyslain vaikutukset eristämiskäytäntöihin on mielenkiintoinen jatkotutkimuksen aihe. Valtakunnallisten selvitysten mukaan Oulussa käytetään vähän pakkotoimia verrattuna maamme muihin psykiatrisiin sairaaloihin (Saarento 999, Korkeila ym. ). Mahdollisia selittäviä tekijöitä ovat toimiva hoidon porrastus, alle kahdenkymmenen potilasmäärä suljetuilla osastoilla ja se, että OYS:n psykiatrian klinikassa käytetään eristyksistä vain leposideeristystä, jolloin kynnys eristämiseen on korkeampi. Potilas sidotaan lepositeisiin vain, jos hän on vaarassa vahingoittaa itseään tai muita eikä hänen turvallista hoitoaan ole voitu toteuttaa valvontaa lisäämällä. Ennen kehittämistyön alkua osastolla oli suoritettu eristyksiä yli sata kertaa vuodessa. Kehittämistyön aikana määrä pieneni 55:stä :ään vuotta kohden. Osaston laatutavoitteeseen eli tahdonvastaisten hoitotoimenpiteiden määrän vähentämiseen päästiin siis hyvin, vaikka kehittämistyön alussa ei asetettu selviä määrällisiä tavoitteita. Merkittävää oli, että eristykset vähenivät toisena ja kolmantena vuonna puoleen verrattuna ensimmäiseen seurantavuoteen, vaikka osastolle tahdonvastaiseen hoitoon tulleiden määrä lisääntyi samanaikaisesti suhteessa potilaspaikkoihin. Muiden suomalaisten tutkimusten mukaan eristykseen ja lepositeisiin joutumi- 97 S. Ala-aho ym.

5 Vuosi 999 Vuosi Vuosi Tammikuu Helmikuu 3 Maaliskuu 3 Huhtikuu 3 3 Toukokuu Kesäkuu Heinäkuu 5 Elokuu Syyskuu 3 Lokakuu Marraskuu Joulukuu Klo.. Klo.. Klo.. Kuva 3. Eristykset vuorokaudenaikojen mukaan. Klo.. Eristyksiä Vuosi 999 Vuosi Vuosi Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai Kuva. Eristysten lukumäärä eri viikonpäivinä. Vastentahtoisten eristämisten vähentäminen psykiatrisella osastolla 973

6 Vuosi 999 Itsemurhavaara Psykoottisuus Aggressiivisuus Väkivaltaisuus Vuosi Itsemurhavaara Psykoottisuus Aggressiivisuus Väkivaltaisuus Vuosi Itsemurhavaara Psykoottisuus Aggressiivisuus Väkivaltaisuus Kuva 5. Eristysten syyt eri syiden mukaan eri vuorokaudenaikoina. nen on liittynyt ennen kaikkea tahdosta riippumattomassa hoidossa olemiseen (Kaltiala-Heino ja Laippala 997). Eristämistilanteiden vähenemiseen vaikutti osaltaan ehkäisy, koska jokaista tilannetta harkittiin ensin työryhmässä, jos se vain ajallisesti oli mahdollista. Ehkäisevinä toimenpiteinä käytettiin läsnäololla rauhoittamista, keskustelua ja lääkitystä. Itsetuhoisesti käyttäytyviin kohdistettiin aina, kun se oli turvallisesti mahdollista, eristämisen sijasta %:n valvonta, jonka potilaat kokivat turvallisemmaksi. Näitä keinoja on muissakin tutkimuksissa ehdotettu eristämisen ehkäisyyn ja vaihtoehdoksi (Lehane ja Rees 99, Salovaara ym. 997). Kehittämistyön aikana tutkimusaineistoa analysoitiin säännöllisesti puolivuosittain ja tarkasteltiin kulloinkin esille nousevia tekijöitä. Osaston viikko-ohjelmaa strukturoitiin ja täydennettiin useampia kertoja vastaamaan potilaiden toiminnallisiin ja hoidollisiin tarpeisiin sekä jäsentämään tarkemmin päivä- ja viikkorytmiä. Esimerkiksi ensimmäisen kehittämisvuoden runsaat maanantaieristykset saatiin vähenemään muuttamalla osaston käytäntöjä: potilaiden maanantaisin tapahtuneet lomaltapaluut porrastettiin useammalle päivälle ja maanantaisin keskityttiin vain akuuttien asioiden ja viikonloppuna osastolle tulleiden päivystyspotilaiden hoitoon. Toinen esimerkki olivat torstai-iltapäivien aggressiivisuudesta johtuneet eristykset. Ne saatiin vähenemään rytmittämällä päiväohjelmaa lounaan jälkeisellä hiljaisella tunnilla, joka rauhoitti osaston käytävää. Potilaiden viikonloppulomat suunniteltiin jo aiemmin hoitoneuvotteluissa, mikä myös rauhoitti torstaipäivää. Itsemurhavaaran vuoksi eristyksiä suoritettiin eniten alkuvuoden aikana. Myös aikaisemmassa suomalaisessa tutkimuksessa kävi ilmi, että itsemurhia tehdään eniten kevään aikana (Hakko ). Osastolla oli aikaisemmin käytössä ns. vastuuhoitajamalli, jolloin yksi hoitaja oli pääasiallisesti vastuussa kunkin potilaan hoidosta lääkärin ja muun työryhmän tukemana. Vuonna 999 siirryttiin omahoitajatyöparimalliin, jossa kaksi hoitajaa ja omalääkäri kantavat kokonaisvastuun potilaan hoidosta. Tämä toimintatapa mahdollistaa paremman hoidon, potilaan tarpeiden ja oireiden laajemman huomioinnin sekä potilaan ja omaisten tehokkaamman tiedonsaannin. Potilaan yksilölliset keskustelut omahoitajan kanssa painotettiin iltavuoroihin, ja iltavuoroa vahvistettiin siirtämällä aamuvuorosta yksi hoitaja iltaan. Potilaan oma ja hoitavan tiimin vastuu korostuivat hoidon suunnittelus- 97 S. Ala-aho ym.

7 sa, mikä selkeytti hoidon toteutusta ja arviointia. Potilas tulee näin paremmin kuulluksi, jolloin mahdolliset eristämiseen johtavat syyt vähenevät; esimerkiksi aggressiota aiheuttavat tilanteet saadaan hallintaan riittävän ajoissa. Potilaiden kokemukset muutoksesta ovat olleet hyviä, sillä omahoitajien ja omalääkärin kanssa tehtävä työ on tiiviimpää ja potilaat tuntevat olonsa hoidon suhteen turvallisemmaksi. Oman kehittämistyömme tulokset vastaavat aiempia tutkimustuloksia, joiden mukaan turvallinen ilmapiiri on tärkeä. Potilaiden ja henkilökunnan välisellä vuorovaikutuksella on ratkaiseva merkitys osaston ilmapiirin kannalta (Saarento ym. 99). Lisäksi psykoottiset potilaat hyötyvät parhaiten ilmapiiristä, jolle ovat ominaisia selkeä järjestys, runsas tuki ja aggressiota aiheuttavien tekijöiden vähäisyys (Friis 9). Kehittämistyön aikana panostettiin henkilökunnan koulutukseen sekä yhteistyön ja toimintatapojen selkeyttämiseen. Jokaisen työntekijän ammattitaidon kehittäminen on hoidon laadun takaamiseksi ensiarvoista, ja henkilökohtaiset kehittämis- ja suunnittelukeskustelut ovat tässä hyvä lähtökohta. Henkilökunnan koulutus tuki sekä yksilö- että työryhmätasolla kehittämistyötä ja painottui väkivaltaisen ja aggressiivisen potilaan kohtaamiseen ja vuorovaikutustaitoihin. Tutkimukset osoittavat henkilökunnan kouluttautumisen tärkeyden aggression ja väkivallan sanallisessa ja fyysisessä hallinnassa sekä vuorovaikutustaidoissa (Phillips ja Rudestam 995). Kuvatunkaltaisella psykiatrisella akuuttiosastolla esiintyy kaikesta huolimatta tilanteita, joissa hoitohenkilökunnan on estettävä tarvittaessa vaikka pakolla psykoottista potilasta vahingoittamasta itseään tai muita. Tässä kuvattu kehittämistyö on osoittanut hoitokäytännön tarkastelun tarpeellisuuden. Se on muuttanut osaston hoitokulttuuria, selkeyttänyt toimintatapoja ja tarkentanut tahdonvastaisten toimenpiteiden käyttöaiheita ja ohjeita. Samantyyppisellä seurannalla ja analysoinnilla jokainen psykiatrinen osasto voisi tarkastella omia toimintatapojaan ja hoitokulttuuria. OYS:n psykiatrian klinikan osasto 7 sai vuonna tästä kehittämistyöstä Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin laatupalkinnon. * * * Kiitämme OYS:n psykiatrian klinikan osasto 7:n henkilökuntaa ja erikoislääkäri Eero Tapiota tiiviistä ja rakentavasta yhteistyöstä koko kehittämistyön ajan. Kirjallisuutta Angold A. Seclusion. Br J Psychiatry 99;5:37. Brown JS, Tooke SK. On the seclusion of psychiatric patients. Soc Sci Med 99;35:7. Fisher WA. Restraint and seclusion. A review of the literature. Am J Psychiatry 99;5:5 9. Friis S. The ward atmosphere; a clinical crucial dimension of inpatient settings. Measurement, clinical relevance and some influence factors. An empirical study. Väitöskirja, Oslon yliopisto 9. Hakko H. Seasonal variation of suicides and homicides in Finland. Acta Universitatis Ouluensis, Medica. D53. Oulu: Yliopistopaino,. Kaltiala-Heino R. Mielen valtaa. Taipale I, toim. Psykiatrian lukemisto. Juva: WSOY, 999, s. 7. Kaltiala-Heino R, Laippala P. Pakkotoimet ja rajoitukset psykiatrisessa sairaalahoidossa. Suom Lääkäril 997;5:35 9. Kaltiala-Heino R, Tuohomäki C, Korkeila J, Lehtinen V. Reasons for using seclusion and restraint in psychiatric inpatient care. Int J Law Psychiatry 3;():39 9. Korkeila J, Tuohimäki C, Kaltiala-Heino R, Lehtinen V, Joukamaa M. Nord J Psychiatry ;5: Laki mielenterveyslain muuttamisesta N:o 3/. Lehane M, Rees C. Alternatives to seclusion in psychiatric care. Br J Nurs 99;5:97 9. Mielenterveyslaki N:o /99. Paunio R-L, Tanttinen-Laakkonen K. Apulaisoikeusasiamiehen päätös eristämisen käytöstä psykiatrisessa sairaalahoidossa Kirjassa: Taipale I toim. Mielen valtaa. Psykiatrian lukemisto. Juva: WSOY, 999, s. 9. Phillips D, Rudestam KE. Effect of nonviolent self-defensive training on male psychiatric staff members aggression and fear. Psychiatr Serv 995;:. Saarento O. Miksi Oulun seudulla käytetään vähän pakkotoimia? Kirjassa: Kaltiala-Heino R, Välimäki M, toim. Rajoitetaanko rajoittamista eristys ja lepositeet psykiatrisessa hoidossa. Julkaisuja. Tampereen yliopiston terveystieteen laitos. Tampereen yliopistopaino Oy, 999, s Saarento O, Isohanni M, Nieminen P. Psykiatrisen osaston ilmapiiri ja sen parantaminen. Duodecim 99;:3 5. Salovaara I, Immonen S, Tyybäkinoja M. Koppiin vai kahleisiin? Psykiatrisen potilaan eristäminen laitoksessa. Vantaa: Mielenterveyden keskusliitto, 997. SIRKKA ALA-AHO, SH, TtM, osastonhoitaja sirkka.ala-aho@ppshp.fi HELINÄ HAKKO, FT, erikoissuunnittelija OUTI SAARENTO, dosentti, osastonylilääkäri OYS, psykiatrian tulosyksikkö PL, 99 OYS Vastentahtoisten eristämisten vähentäminen psykiatrisella osastolla 975