Purjelento-onnettomuus Nummelassa

Transkriptio

1 Tutkintaselostus D4/2010L Purjelento-onnettomuus Nummelassa OH-726 LS-6b Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ennaltaehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden tutkinnan ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa laissa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä. Tämä tutkintaselostus on laadittu tapahtuman luonne huomioon ottaen poiketen ICAO:n Annex 13 määrittelemästä sisällysluettelosta. Onnettomuustutkintakeskus noudattaa Annex 13 tutkintaselostuksen muotoa A, B ja C-tutkintaselostuksissaan.

2 TUTKINNAN TUNNUS: D4/2010L VALMISTUNUT: TUTKIJA: Jorma Laine Tapahtuma-aika: kello 17:05 Tapahtumapaikka: Ilma-aluksen tyyppi: Rekisteritunnus: Moottorit: Nummela LS-6b, valmistaja Rolladen-Schneider, Saksa OH-726 _ Valmistusvuosi: 1986 Lennon tyyppi: Ilma-aluksen vahingot: Matkalento Huomattavat Henkilömäärä: 1 Ohjaajat: Lupakirjat: Lentokokemus: Päällikkö: Ikä 67 vuotta GPL, MGPL, voimassa. Harrastusilmailijan lääketieteellinen kelpoisuustodistus, voimassa. Kokonaiskokemus: n tuntia Kyseisellä tyypillä: n. 600 tuntia Säätila: Cavok, tuuli 316 astetta, 32 km/h 2

3 JOHDANTO Nummelan lentopaikan läheisyydessä tapahtui perjantaina , kello Suomen aikaa purjelento-onnettomuus, jossa Hiiden Pilotit ry:n omistama ja tunnuksin OH-726 varustettu, LS- 6b-tyyppinen purjelentokone törmäsi loppulähestymisvaiheessa puihin ja vaurioitui pahoin. Yksipaikkaisen koneen ohjaaja ei loukkaantunut onnettomuudessa. Ilmoituksen hätäkeskukseen teki paikalle tullut sivullinen matkapuhelimella ja samalla myös ohjaaja keskusteli hätäkeskuksen kanssa. Paikalle saapuivat poliisi ja sairaankuljetusauto. Poliisi suoritti alueen eristämisen. Länsi- Uudenmaan poliisin tekninen rikostutkintakeskus suoritti tapahtumapaikan tutkinnan, valokuvauksen sekä laati tapahtumapaikasta piirroksen. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkijat saapuivat paikalle myöhemmin illalla ja tekivät paikkatutkinnan, tarkastivat koneen sekä kuulivat ohjaajaa ja silminnäkijöitä. Onnettomuustutkintakeskus valtuutti toimeksiannollaan D4/2010L tutkija Jorma Laineen tekemään tapahtumasta D-tutkinnan. Tutkintakertomuksen luonnokseen annetut lausunnot on otettu huomioon. Tutkinta valmistui TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Tapahtumat lennolla Purjelentokone oli lähtenyt matkalennolle Nummelan lentopaikalta kello 13:04. Lento suuntautui Räyskälän ja Lauttakylän kautta takaisin Nummelaan. Noin neljän tunnin lennon jälkeen ohjaaja liittyi laskukierrokseen Nummelan kiitotielle 27. Laskukierrokseen liittyminen tapahtui noin 380 metrin korkeudessa MSL (keski-määräisestä merenpinnasta). Nummelan kentän korkeus on 112 m MSL. Tuuli oli tapahtumahetkellä suunnasta 316 astetta, 32 km/h. Perusosalla ja loppuosakaarron aikana kone lensi voimakkaaseen laskevaan virtaukseen, joka nopeasti vei purjelentokoneen niin alas, että kentälle pääsy ei enää ollut mahdollista. Ohjaaja totesi tilanteen perusosalla. Koska vaihtoehtoisia laskupaikkoja ei ollut, hän keskittyi ohjaamaan koneen hallitusti puiden latvoihin. Kone törmäsi puiden latvoihin noin 15 metrin korkeudella ja putosi puiden väliin maahan. Kone tuli maahan oikein päin. Runko oli siipien takaa murtunut niin, että takarunko oli kääntynyt 90 astetta vasemmalle. Nuori, suhteellisen tiheä puusto vaimensi putoamista niin, että ohjaaja ei loukkaantunut ja pääsi omin avuin pois koneesta. Ensimmäisenä paikalle saapui ulkoilemassa ollut henkilö, joka teki hälytyksen hätäkeskukseen. Ohjaaja puhui myös samalla hätäkeskuksen kanssa ja kertoi olevansa kunnossa. Paikalle tuli sairaankuljetusauto ja poliisi, joka eristi alueen. Poliisi teki ohjaajalle puhalluskokeen, jonka tulos oli 0,00 promillea. Sairaankuljetusauton henkilöstön kehotuksesta ohjaaja kävi myöhemmin illalla Lohjan terveyskeskuksessa tarkastuksessa. Länsi-Uudenmaan teknisen rikostutkimuskeskuksen tutkijat tutkivat, valokuvasivat sekä tekivät piirroksen tapahtumapaikasta. Hätäkeskus ilmoitti tapahtuneesta Onnettomuustutkintakeskukseen, jonka tutkijat saapuivat paikalle illalla ja suorittivat paikan ja koneen tutkinnan ja kuulivat ohjaajaa ja silminnäkijöitä. Ohjaaja teki Liikenteen Turvallisuusvirastolle, Trafille GEN M1-4 mukaisen ilmoituksen. 3

4 1.2 Yksityiskohtaiset tutkimukset Onnettomuuspaikan ja koneen tarkastelu Onnettomuuspaikka sijaitsee noin 250 metriä ennen Nummelan lentopaikan kiitotien 27 kynnystä. Paikalla kasvaa nuorta, suhteellisen tiheää sekametsää. Kone oli katkaissut parin nuoren männyn latvan sekä katkonut oksia ja kuorinut kaarnaa useasta puusta. Koneen nokka osoitti lähes tulosuuntaan. Runko oli katkennut siipien takaa ja kääntynyt vasemmalle niin että koneen pyrstö vastasi vasemman siiven jättöreunaan. Ohjaamo oli ehjä, kabiinin oikeassa reunassa oli pieni reikä. Siivissä oli useita suuria vaurioita puihin törmäämisen seurauksena. Ohjaamossa laippavipu oli asennossa -5, lentojarrukahva oli pois lukituksesta ja laskuteline ulkona. Vesipainolastin hanat olivat auki-asennossa Säätila Kuva 1. Purjelentokone onnettomuuden jälkeen. Päivän sää oli purjelentoon sopiva. Termiikin voimakkuus oli parhaimmillaan +4 m/s. Pilviraja oli iltapäivällä noin 1500 m. Vaikeuttavana tekijänä oli voimakas, puuskainen tuuli, astetta, km/h. Nummelan kenttä sijaitsee harjulla ja voimakkaalla länsi- ja luoteistuulella tuuli tulee poikittain harjuun nähden. Tämä aiheuttaa tuulen alapuolisen rinteen taakse voimakkaan laskevan virtauksen, koska tuuli siellä taittuu alaspäin. Laskeva virtaus osuu kiitotien 22 myötätuuliosalle ja samalla kiitotien 27 perusosalle. Tämä on kaikkien Nummelassa lentävien tiedossa Lennontallentimen purku Koneessa oli purjelentokoneisiin suunniteltu Cambridge-merkkinen lennontallennin. Sitä ja vastaavan tyyppisiä laitteita käytetään yleisesti purjelentokoneissa lentojen dokumen- 4

5 tointiin. Laite taltio koneen paikan, korkeuden, maanopeuden ja pystynopeuden asetetun tallennusvälin mukaan. Kyseisessä tallentimessa tallennusväliksi oli asetettu 4 sekuntia. Tallenninta ei saatu purettua ohjaajan kuulemistilaisuudessa, joten tutkija otti sen haltuunsa ja tiedot purettiin meneillään olleen purjelennon SM-kilpailujen organisaation toimesta Räyskälässä. Tallenninta ei oltu kalibroitu viimeisen kahden vuoden aikana, mutta siitä saadut tiedot antavat kuitenkin luotettavan kuvan lennon kulusta. Tutkija sai myös kolmen muun purjekoneen lennontallenteet. Koneet olivat tulleet laskuun kiitotielle 27 suunnilleen samoihin aikoihin. Onnettomuuskoneen laskukierrosta verrattiin vajaa minuutti takana tulleen koneen vastaavaan. Onnettomuuskone saapui Nummelaan luoteesta ja liittyi loivalla vasemmalla kaarrolla myötätuuliosalle kiitotielle 27 kello 16:59:16. Koneella oli silloin korkeutta n. 380 m QNH ja koneen maanopeus oli km/h, johtuen voimakkaasta myötätuulesta. Myötätuuliosan lopussa oli vielä termiikkiä, joka nosti konetta 1,9 m/s. Tällä alueella koneen korkeus lisääntyi 15 m. Ohjaajan aloittaessa kaarron perusosalle kello 17:00:16, korkeutta oli 308 m QNH. Perusosan alussa oli vielä pieni nostava alue, mutta sen jälkeen laskeva virtaus voimistui vaihteluvälille -2,5 m/s -3,5m/s. Ohjaajan aloittaessa loppuosakaarron laskevan voimakkuus oli -5m/s. Aikavälillä 17:00:28 ja 17:01:12 koneen korkeus väheni 155 metriä. Kun ohjaaja totesi, että kone ei liidä kentälle saakka, hän keskittyi tekemään hallitun laskun metsään. Lähistöllä ei ollut alueita joille turvallisen laskun teko olisi ollut mahdollista. Lennontallentimien tallentamista reiteistä myötätuuliosalla onnettomuuskoneen ja vajaa minuutti takana tulleen koneen osalta voitiin todeta, että molemmat koneet aloittivat myötätuuliosan samasta pisteestä. Onnettomuuskoneen lento suuntautui kuitenkin hieman kauemmas kiitotien reunasta ja sen perusosakaarto alkoi selvästi kauempana kiitotiestä kuin toisen koneen. Tämä aiheutti sen, että kone joutui perusosalla voimakkaaseen laskevaan virtaukseen. Kuva 2. Lennontallentimen tietojen pohjalta laadittu kuva koneen laskukierroksesta. (Lupa KJT/Oikeusministeriö/MML) 5

6 2 ANALYYSI 2.1 Onnettomuuslento Onnettomuuslento oli normaali harjoitusmatkalento purjelentokoneella. Räyskälän ja Lauttakylän käännepisteiden kautta takaisin Nummelaan suuntautunut lento kesti noin neljä tuntia. Päivän sää oli purjelentoon sopiva mutta vastatuuliosuudella matkantekoa vaikeutti kova tuuli. Lennon aikana ohjaajalla ei kuitenkaan ollut suurempia vaikeuksia ja paluumatka myötätuulessa Nummelaan sujui nopeasti. Onnistuneen lennon päätteeksi ohjaaja aikoi ensin tehdä vauhdikkaan ylilennon kentän päältä mutta radiolla saamansa liikennetilanteen perusteella päätti liittyä normaalisti laskukierrokseen. Ohjaaja sai myös toiselta, ilmassa olleelta purjelentokoneen ohjaajalta tiedon vallitsevasta kovasta tuulesta ja että käytössä oli kiitotie 27. Nummelan kiitotien 27 perusosalla esiintyy usein voimakkaita laskevia virtauksia etenkin kovalla länsi- ja luoteistuulella. Tämä on kaikkien Nummelassa lentävien tiedossa. Ohjaaja on kokenut purjelentäjä ja kyseisellä konetyypillä hän on lentänyt yli 600 tuntia. Pääosan kaikista lennoistaan hän on lentänyt Nummelasta. Näin ollen kaikki oli hänelle tuttua. Tästä on saattanut seurata se, että onnistuneen lennon päätteeksi keskittyminen laskun tekoon on jäänyt vähäiseksi. Kokeneelle lentäjälle se on rutiinisuoritus. Laskukierrokseen liittyminen tapahtui noin 380 m korkeudella. Se oli jonkin verran normaalin laskukierroskorkeuden yläpuolella. Lisäksi myötätuuliosan lopulla oli vielä nostava alue, jossa koneen korkeus hieman lisääntyi. Reilu korkeus laskukierrokseen lähdettäessä ja nostava alue myötätuuliosalla ovat aiheuttaneet ohjaajalle tunteen siitä, että korkeutta on runsaasti eikä hän ole ottanut huomioon mahdollista laskevaa virtausta perusosalla. Voimakas myötätuuli on lisäksi saattanut aiheuttaa sen, että ohjaaja on huomaamattaan lentänyt myötätuuliosan liian pitkälle. Perusosalla voimakas laskeva virtaus yllätti ohjaajan eikä hänellä ollut enää mahdollisuuksia päästä kentälle. Tämän todettuaan ohjaaja keskittyi laskun tekoon metsään, koska vaihtoehtoisia laskupaikkoja ei ollut. Ratkaisu oli oikea koska koneen ohjaaminen hallitusti puiden latvoihin yleensä aiheuttaa sen että kone vajoaa puiden seassa hitaasti alas ja ohjaajan loukkaantumisriski pienenee. Näin kävi nytkin, ohjaaja säilyi onnettomuudessa vammoitta. Mikäli ohjaaja olisi lentänyt myötätuuliosan lähempänä kiitotietä ja aloittanut perusosakaarron aikaisemmin, hän olisi välttänyt voimakkaimmat laskevat virtaukset ja päässyt normaalisti laskuun kentälle. 3 JOHTOPÄÄTÖKSET 3.1 Toteamukset 1. Ohjaajalla oli voimassa oleva purje- ja moottoripurjelentäjän lupakirja sekä harrasteilmailijan lääketieteellinen kelpoisuustodistus. 2. Purjelentokoneella oli voimassa oleva lentokelpoisuustodistus sekä vaadittavat vakuutukset. 3. Tuuli oli kova, astetta, km/h 4. Ohjaaja lensi myötätuuli- ja perusosan niin, että joutui voimakkaaseen laskevaan virtaukseen. 6

7 5. Purjelentokone törmäsi puihin noin 250 m ennen kiitotien 27 alkua. 6. Alueella ei ole vaihtoehtoisia laskupaikkoja. 7. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. 8. Purjelentokone vaurioitui pahoin. 9. Purjelentokoneessa ei havaittu onnettomuutta edeltäviä vikoja tai puutteita. 10. Ohjaaja oli kokenut purjelentäjä. 11. Nummelan lentopaikalla esiintyy kovilla länsi-luoteistuulilla voimakkaita laskevia virtauksia kiitotien 27 jatkeella. Tämä on yleisesti tiedossa Nummelassa toimivien lentäjien keskuudessa. 12. Pelastustoiminnassa ei havaittu puutteita. 3.2 Tapahtuman syyt ja myötävaikuttaneet tekijät Onnettomuuden syynä oli olosuhteisiin nähden liian laaja laskukierros, jonka seurauksena kone joutui perusosalla voimakkaaseen laskevaan virtaukseen. Siinä korkeus väheni nopeasti niin että kentälle pääsy ei enää onnistunut ja kone törmäsi puihin noin 250 m ennen kiitotien alkua. 4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET 4.1 Toteutetut toimenpiteet Tutkijan tietoon ei ole tullut merkittäviä turvallisuuden parantamiseksi tehtyjä toimenpiteitä tutkinnan aikana. 4.2 Turvallisuussuositukset Ei turvallisuussuosituksia. 7