Kristiina Koivusalo AMKSA9 LASTENPSYKIATRINEN KOTITUTKIMUS JA -HOITO PERHEEN TUKENA - ASIAKASPERHEIDEN KOKEMUKSIA TYÖMUODOSTA

Transkriptio

1 Kristiina Koivusalo AMKSA9 LASTENPSYKIATRINEN KOTITUTKIMUS JA -HOITO PERHEEN TUKENA - ASIAKASPERHEIDEN KOKEMUKSIA TYÖMUODOSTA Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaalialan koulutusohjelma Marraskuu 2007

2 KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaalialan koulutusohjelma TIIVISTELMÄ Työn tekijä: Työn nimi: Kristiina Koivusalo Lastenpsykiatrinen kotitutkimus ja -hoito perheen tukena - asiakasperheiden kokemuksia työmuodosta Päivämäärä: Sivumäärä: liitettä Työn ohjaaja: Työn tarkastajat: FM Eila Passoja FM Eila Passoja KT Pirjo Forss-Pennanen Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa asiakasperheiden kokemuksia lastenpsykiatrisesta kotitutkimuksesta ja -hoidosta Keski-Pohjanmaan keskussairaalan lastenpsykiatrian yksikössä. Päähuomio tutkimuksessa suuntautui perheiden kokemuksiin kotikäyntien miellyttävyydestä ja hyödyllisyydestä sekä perheitä auttaneisiin tekijöihin. Tutkimuksen tarkoituksena oli myös etsiä niitä asioita, joita työmuodossa tulisi perheiden mielestä kehittää. Tutkimuksen kohderyhmänä olivat kaikki Keski-Pohjanmaan keskussairaalan lastenpsykiatrian yksikön asiakasperheet, jotka ovat hyödyntäneet kotitutkimusta tai -hoitoa. Puolistrukturoitu kyselylomake postitettiin 61 perheelle, joista 17 palautti täytetyn kyselylomakkeen. Monivalintakysymysten vastaukset analysoitiin laskemalla frekvenssit eri muuttujille ja avoimet kysymykset sisällön analyysin menetelmällä. Tutkimustulosten mukaan perheet olivat enimmäkseen kokeneet lastenpsykiatriset kotikäynnit miellyttävinä ja hyödyllisinä. Auttavina tekijöinä kotikäynneissä perheet mainitsivat omassa kodissa, tutussa ympäristössä olemisen, työntekijöiden tuttuuden, turvallisuuden ja luottamuksen heitä kohtaan sekä työntekijöiltä saadun rohkaisun. Kehittämisen kohteina perheet toivat esiin asioita, jotka liittyvät vahvasti työmuotoon varattuihin resursseihin, kuten työntekijöihin, yhtä käyntiä varten varattuun aikaan ja käyntien lukumäärään. Avainsanat: lastenpsykiatria, kotitutkimus, kotihoito, yhteistyösuhde, perhe

3 CENTRAL OSTROBOTHNIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Degree Programme of Social Work ABSTRACT Author of the Thesis: Name of the Thesis: Kristiina Koivusalo Child Psychiatric Home Research and Home Care as Family Support - Client Families Experiences from Working Model Date: November the 13 th 2007 Pages: Appendices Counselor of the Thesis: Supervisors of the Thesis: m.a. Eila Passoja m.a. Eila Passoja Doctor of Education Pirjo Forss-Pennanen The purpose of this thesis was to chart experiences of client families from child psychiatric home research and home care at Central Hospital of Central Ostrobothnia s child psychiatric unit. In the research the main attention was directed to the families experiences of house calls amenity and utility and also to the factors which have helped families. The aim of the research was also to inquire things, which in families`opinion should be developed in the working model. As the target group of the research were all Central Hospital of Central Ostrobothnia s child psychiatric unit s client families who have utilized home research or home care. The halfstructured questionnaire were posted to 61 families which some 17 returned the filled questionary. The multiple-choice questions were analyzed by counting frequencies and open-ended questions with content analysis. According to results families were mainly experienced child psychiatric house calls comfortable and useful. As the helping factors in house calls families mentioned being at own home, in familiar environment, familiarity of the employees, security and confidence towards them and also encouragement given by employees. As a developing targets families expressed things that connect to the resources, which have reserved to the working model such as to employees, to the time which is reserved to one house call and to the number of house calls. Keywords: Child Psychiatry, Home research, Home care, co-operation relationship, family

4 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO MIELENTERVEYS Mielenterveyden määrittelyä Mielenterveys lapsuudessa LASTENPSYKIATRINEN TUTKIMUS JA HOITO Lastenpsykiatriset tutkimus- ja hoitomenetelmät Lastenpsykiatrinen hoitojärjestelmä Perhe lastenpsykiatrisessa työskentelyssä Lastenpsykiatrinen kotitutkimus ja -hoito Työmuodon piirteet Koti tutkimus- ja hoitoympäristönä Kotitutkimus ja -hoito Keski-Pohjanmaan keskussairaalan lastenpsykiatrian yksikössä TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Aikaisemmat tutkimukset ja projektit Tutkimuksen lähtökohdat ja tarkoitus Tutkimuksen lähtökohdat Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset Tutkimuksen empiirinen toteutus Tutkimusstrategia ja tutkimusmenetelmät Kohderyhmä Aineiston hankinta Aineiston analyysi TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JA EETTINEN POHDINTA Luotettavuuden arviointi Eettisyyden arviointi LASTENPSYKIATRINEN KOTITUTKIMUS JA -HOITO PERHEIDEN KOKEMANA Taustatietoja perheistä ja kotikäynneistä Perheiden kokemukset lastenpsykiatrisista kotikäynneistä Perheiden kokemukset Kokemusten taustatekijät Perheiden kokemusten muuttuminen jakson aikana Perheen sisäiset poikkeamat mielipiteissä kotikäynneistä Perheiden kokemukset kotikäyntien hyödyllisyydestä Perheitä auttaneet tekijät Asioita, joita perheiden mielestä kotikäynneillä voisi tehdä Kehittämisen kohteet perheiden näkökulmasta Perheiden viesti kotikäyntejä tekeville työntekijöille Kyselyyn vastaamiseen osallistuneet perheenjäsenet JOHTOPÄÄTÖKSET POHDINTA LÄHTEET...65 LIITTEET

5 1 1 JOHDANTO Lasten ja nuorten lisääntynyt pahoinvointi on puhuttanut viime aikoina runsaasti. Kymmenen vuoden seurantajakson aikana vuodesta 1995 vuoteen 2004 alaikäisten psykiatriset sairaalahoitojaksot lisääntyivät etenkin 90-luvun loppupuolella (Tuori, Sohlman, Ekqvist ja Solantaus, 2006, 30), mikä ei suoraan kerro psyykkisten häiriöiden lisääntymisestä, mutta antaa kuvaa tilanteesta, johon ollaan tultu. Valtioneuvoston eduskunnalle tekemästä lasten ja nuorten hyvinvointia koskevasta selonteosta selviää, että vakavia psyykkisiä häiriöitä on noin neljällä prosentilla ja keskivaikeita psyykkisiä häiriöitä noin 17 prosentilla 8-9- vuotiaista. Lievemmistä häiriöistä kärsivistä lapsista avun piirissä on vain yksi kuudesta. (Valtioneuvosto, 2002.) Lamavuosien leikkaukset lasten peruspalveluista näkyvät nyt lisääntyneenä, jopa useammin sairaalahoitoa vaativana psyykkisenä oireiluna. Ongelmana lasten mielenterveystyössä on resurssien puute ja palveluiden hajanaisuus, joista seuraa se, että lapsi ei saa aikaisessa vaiheessa tarvitsemaansa apua. Hyvä esimerkki on lasten hidas ohjautuminen mielenterveystyön perustasolta erikoissairaanhoidon piiriin. Lapsen lievään oirehtimiseen ei kiinnitetä huomiota, jolloin psyykkinen oireilu pahenee usein paljonkin ennen kuin lapsi saa tilanteeseensa apua. Kun oireet ovat vakavia, myös lapsen hoito kestää kauemmin ja saattaa vaatia huomattavasti massiivisempia toimia kuin lievien oireiden hoito. Lasten mielenterveyspalvelujen piiriin on yleisesti ottaen pitkät jonotusajat, joihin on pyritty vaikuttamaan uudistetulla mielenterveysasetuksella, jossa on määrätty enimmäisjonotusajat hoidon tarpeen arviointiin ja hoidon aloittamiseen. (Valtioneuvosto, 2002.) Alaikäisille suunnatun mielenterveystyön parantamiseksi ja kehittämiseksi eduskunta päätti ylimääräisestä valtionavustuksesta, jota kunnat saivat vuodesta 2000 vuoteen 2002 (Valtioneuvosto, 2002). Tämän lisämäärärahan turvin on palveluita kyetty kehittämään ja juuri tämän määrärahan avulla myös Keski-Pohjanmaan keskussairaalan lastenpsykiatrian yksikössä käynnistettiin Kotitutkimus-kotihoitoprojekti, jonka tarkoituksena oli kehittää yksikön toimintaa siten, että asiakasperheitä voitaisiin tavata heidän kotonaan. Kotona tapahtuvassa työskentelyssä on painottunut Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa lastenpsykiatrinen tutkimus, jonka tarkoituksena on kerätä tietoa lapsen ja perheen tilanteesta jatkotyös-

6 2 kentelyä varten. Kotiinpäin suuntautuva toiminta vakiinnutti asemansa yksikön työmuotona projektin aikana, mutta työtä toteuttavalla taholla ei ole ollut tilaisuutta systemaattisesti tiedustella asiakasperheiden kokemuksia kotiin päin suuntautuvasta toiminnasta, vaikka tietynlainen tuntuma asiakasperheiden mielipiteisiin yksikössä on toki ollut. Tilaisuus perheiden kokemusten kuulemiseen avautui, kun esitin yksikölle kiinnostukseni tehdä sosionomi (AMK)-tutkintoon kuuluvan opinnäytetyöni lastenpsykiatrian piirissä toteutettavaan perhetyöhön liittyvästä aiheesta. Tämän kiinnostuksen pohjalla itselläni on halu tutustua syvällisemmin sekä perhetyöhön että lasten mielenterveystyöhön liittyviin asioihin. Tutkimuksen tavoitteeksi nousi saada kerättyä perheiltä sellaista tietoa, jota lastenpsykiatrian yksikössä voidaan hyödyntää etenkin kotitutkimuksen, mutta myös kotihoidon kehittämisessä. Tutkimuskysymykset liittyvät siis perheiden kokemuksiin kotikäyntien miellyttävyydestä ja hyödyllisyydestä, näiden kokemusten taustalla vaikuttaviin tekijöihin sekä siihen, minkälaisia asioita kotikäynneissä voisi edelleen kehittää. Tiedot kerättiin perheiltä postitse lähetetyllä kyselylomakkeella, johon oli mahdollista vastata nimettömänä. Kysely oli suunnattu vanhemmille, mutta lasten osallistuminen vastaamiseen oli toivottavaa. Vastausten analysoinnissa olen halunnut tuoda esiin juuri perheiden kokemukset, koska tällaisesta tiedosta on työn kehittämisen kannalta eniten hyötyä. Tämä tavoite vaikutti myös siihen, että valitsin aineistolähtöisen sisällön analyysin vastausten käsittelymenetelmäksi. Eettiset kysymykset ovat keskeisiä tutkimuksessani, koska käsittelemäni aihe saattaa olla joillekin perheille hyvin arka. Olen koko prosessin ajan kiinnittänyt huomiota eettisiin kysymyksiin. Kuten raportista käy useammassa yhteydessä ilmi, olen tehnyt monia ratkaisuja eettisin perustein. Olen pitänyt ensiarvoisen tärkeänä sitä, ettei vastaajia kyetä tunnistamaan, joten laadullisen tutkimuksen yleisestä linjasta poiketen en esitä alkuperäisiä vastauksia raportissa. Näkökulmani aiheeseen, lastenpsykiatriseen kotitutkimukseen ja -hoitoon on selkeästi sosiaalialalle ominainen koulutuksestani johtuen. Vaikka lastenpsykiatriassa on kysymys erikoissairaanhoidosta, ei sosiaalialan näkökulma ole poissuljettu vaan se täydentää hoitotyön ja lääketieteen näkökulmia. Keski-Pohjanmaan keskussairaalan lastenpsykiatrian yksikön moniammatilliseen tiimiin kuuluu sosiaalityöntekijä, joka toteuttaa niin perhetyötä kuin yksilöllisempää työskentelyä asiakkaiden kanssa. Hän on myös yksi kolmesta kotikäyntejä tekevästä työntekijästä. Sosiaalityöllä on tärkeä rooli lastenpsykiatrian piirissä ja

7 3 toivon, että opinnäytetyöni osaltaan osoittaa, että sosiaalialalle ominainen näkökulma on käyttökelpoinen myös erikoissairaanhoidon piirissä. Näkökulmani aiheeseen on perhekeskeinen. Perhettä tarkastelen systeeminä, jonka yhden osan toiminta vaikuttaa muihin osiin ja perheeseen kokonaisuutena. Tällöin voidaan ajatella, että niin lapsen psyykkinen oireilu kuin kotikäynnitkin vaikuttavat koko perheeseen, joten perheiden antamien vastausten tarkasteleminen koko perhettä koskevina, ei siis ainoastaan vastaajaa koskevina, on perusteltua. Tärkeä rooli opinnäytetyössäni on myös auttamisella ja avun saamisella, koska lapsen ja hänen perheensä auttaminen sekä se, että he kokevat saaneensa apua ovat lastenpsykiatrisen kotitutkimuksen ja -hoidon tavoitteena.

8 4 2 MIELENTERVEYS 2.1 Mielenterveyden määrittelyä Mielenterveys voidaan käsittää voimavarana, joka ylläpitää psyykkisiä toimintoja ja avustaa ihmistä elämän ohjaamisessa ja jota ihminen käyttää ja kerää jatkuvasti. Mielenterveyttä määritellään yleensä tarkastelemalla sitä normaalin ja poikkeavan toiminnan valossa, mutta sitä on mahdollista tarkastella myös ihmisen elämässä ilmenemisen kautta. Psykiatrian, mielenterveyden ongelmiin erikoistuneen lääketieteen osa-alueen piirissä näkökulma mielenterveyteen on usein kuitenkin häiriö- ja ongelmakeskeinen näkökulma voimavarakeskeisen näkökulman sijaan. (Lehtonen & Lönnqvist, 2001, ) Mielenterveyttä on mahdollista tarkastella siis toisaalta positiivisen mielenterveyden ja toisaalta mielenterveysongelmien kautta. Positiiviseen mielenterveyteen kuuluu hyvinvoinnin kokemus, kyky solmia, kehittää ja ylläpitää tyydyttäviä ihmissuhteita, erilaiset voimavarat, kuten elämänhallinnan tunne, itsetunto ja optimismi sekä kyky kohdata vastoinkäymisiä. (Lavikainen, Lahtinen & Lehtinen, 2004, 16.) Tärkeitä mielenterveyden tunnusmerkkejä etenkin psykiatrian näkökulmasta katsottuna ovat lisäksi myös todellisuuden taju, jonka avulla on mahdollista erottaa omat ajatukset todellisuudesta, hyvin kehittynyt identiteetti sekä sosiaalinen itsenäisyys. Voi siis ajatella, että hyvää mielenterveyttä on tietynlainen psyykkinen joustavuus ja kyky suojata omaa itseä vaikeissakin elämäntilanteissa. (Lehtonen & Lönnqvist, 2001, ) Mielenterveysongelmia taas ovat puolestaan psyykkinen stressi, tavalliset ja vakavat mielenterveyden häiriöt, päihteiden väärinkäyttö, yksilölle ja ympäristölle haitalliset luonteen piirteet sekä etenevät elimelliset aivosairaudet (Lavikainen ym. 2004, 16). Mielenterveyden olemusta voidaan lähestyä myös tarkastelemalla sitä kehitysprosessia, jonka kautta mielenterveys syntyy. Ihmisen elämän ja mielenterveyden kehityksen alussa biologisten tarpeiden tyydyttäminen on keskeisellä sijalla. Biologisten tarpeiden tyydyttyminen riittävän hyvässä vuorovaikutuksessa luo mielenterveydelle ytimen. Kun kehitys etenee, biologisten tarpeiden tyydytystä alkaa säädellä ihmisen vuorovaikutus ympäristön

9 5 kanssa. Tämä vuorovaikutus koostuu ihmissuhteista ja yhteisön arvoista ja normeista. Tärkeiden ihmissuhteiden merkitys psyykkiseen kehitykseen vaikuttavana tekijänä alkaa lisääntyä. Nuoruusikään tultaessa on tärkeää sopeutua aikuistumiseen ja ryhtyä rakentamaan omaa identiteettiään. Aikuisuudessa ihminen kohtaa erilaisia kehitykseen ja elämäntilanteisiin liittyviä kriisejä, joihin hänen tulee sopeutua uuden elämänjakson alkamiseksi. Tämän prosessin aikana biologiset ja psyykkiset tapahtumat nivoutuvat yhteen siten, ettei niiden erottaminen toisistaan enää ole mahdollista. (Lehtonen & Lönnqvist, 2001, 15.) Prosessinomaisuus tulee mielenterveyden kohdalla esille siinä, että se on sidoksissa yksilön elämänhistoriaan ja elämäntilanteeseen (Saarelainen, Stengård &Vuori-Kemilä, 2000, 13). Mielenterveydellä on kuitenkin kyky uusiutua. Normaaleissa arkipäiväisissä olosuhteissa mielenterveyden uusiutuminen ja kuluminen ovat hyvin pitkälle tasapainossa ja kumpaakin prosessia tapahtuu tavallisten arkipäivän onnistumisten ja epäonnistumisten yhteydessä. Jos elinolosuhteet ovat stressaavat, tapahtuu kulumista enemmän, mikä tarkoittaa, että myös uusiutumisen pitäisi lisääntyä tasapainon säilymiseksi. Mikäli uusiutumista tapahtuu suhteessa kulumiseen vähemmän, ilmenee mielenterveyden häiriöiden oireita, jotka toimivat merkkinä siitä, että kuormittumista on olemassa ihmisen elämässä. (Taipale, 1998, ) Mielenterveyden uusiutumiseen ja kulumiseen liittyvät läheisesti mielenterveyttä suojaavat ja haavoittavat tekijät. Suojaavat tekijät edistävät mielenterveyden uusiutumista ja haavoittavat tekijät kuormittavat yksilön mielenterveyttä. Sekä suojaavat että haavoittavat tekijät voidaan jakaa yksilön ulkopuolelta tuleviin tekijöihin ja yksilön sisältä tuleviin tekijöihin. Suojaavia tekijöitä ovat mm. fyysinen terveys ja perimä, myönteiset varhaiset ihmissuhteet, oppimiskyky, vuorovaikutustaidot, turvallinen ympäristö, sosiaalinen tuki ja koulutusmahdollisuudet. Haavoittavia tekijöitä ovat puolestaan mm. synnynnäinen sairaus tai vamma, huonot ihmissuhteet, avuttomuuden tunne, eristäytyneisyys, erot ja menetykset, hyväksikäyttö ja väkivalta, päihteet, kiusaaminen vertaisryhmässä ja haitallinen ympäristö. (Lehtonen & Lönnqvist, 2001, 15.) Mielenterveys on hyvin vahvasti sidoksissa ympäristöön. Ajasta ja kulttuurista riippuu hyvin pitkälle, minkälainen toiminta nähdään normaalina ja minkälainen ei. Erilaiset mielenterveyden häiriöt ovat myös kytköksissä aikaan ja yhteiskuntaan. Nämä seikat asettavat mielenterveyden tarkasteluun vaatimuksen siitä, että mielenterveys tulee nähdä laajemmassa kontekstissa kuin vain yksilötasolla. Tämä tarkoittaa myös sitä, että mielenterveyden

10 6 edistämistä toteutetaan yksilötasosta aina yhteiskunnallisella tasolla asti. (Saarelainen, Stengård & Vuori-Kemilä, 2000, 14.) 2.2 Mielenterveys lapsuudessa Lapsuudessa mielenterveyteen vaikuttavat lapseen itseensä, hänen perheeseensä ja ympäröivään yhteisöön liittyvät seikat. Lapsi itse on aktiivinen osapuoli suhteessa ympäristöönsä ja näin ollen hän on mukana prosessissa, jossa luodaan pohjaa tulevalle. (Taipale, 1998, 13; Friis, Eirola & Mannonen, 2004, 34.) Lapseen itseensä liittyviä tekijöitä ovat lapsen ikä, sukupuoli ja temperamentti. Lapsen ikä on yhteydessä siihen, mitä lapselta odotetaan ja mitä hänen oletetaan osaavan ja kykenevän käsittelemään. Lapsen sukupuoli vaikuttaa siihen, miten lasta kasvatetaan ja minkälaisia roolimalleja hänellä on. Sukupuolella on merkitystä myös yhteisöön sopeutumisen kannalta, koska poikia on lastenpsykiatrian palveluiden piirissä ennen nuoruusikää tyttöjä enemmän. Tämä ero kuitenkin tasoittuu ja kääntyy päinvastaiseksi nuoruusikään saavuttaessa. Lapsen temperamenttipiirteet vaikuttavat vahvasti siihen, miten lapsi toimii ympäristössään ja miten häneen suhtaudutaan. (Taipale, 1998, ) Lapsillakin mielenterveyden taustalla ovat fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset tekijät. Fyysiset tekijät ovat lapsella jatkuvasti läsnä, koska ruumiilliset kokemukset ovat lapsilla voimakkaita eivätkä ne ole eriytyneet psyykkisistä kokemuksista niin paljon kuin aikuisilla. Esimerkiksi kipu saa lapsessa aikaan kokonaisvaltaisen pahan olon. Hermoston rakenteen ja toiminnan poikkeavuudet altistavat lasta myös mielenterveyden ongelmille, koska poikkeavuudet vaikuttavat lapsen havainnointiin, oppimiseen ja sosiaalisten suhteiden luomiseen ja ylläpitämiseen sekä tunnereaktioihin. Osassa mielenterveyden häiriöitä on havaittavissa perinnöllisyyttä, joka osaltaan altistaa lasta psyykeen ongelmille. (Taipale, 1998, ) Psyykkiset tekijät eli tieto, tahto ja tunteet ovat lapsuuden aikana esillä samoin kuin aikuisuudessakin mielenterveyttä tarkasteltaessa, mutta lapsuudessa näissä tekijöissä tapahtuu jatkuvaa kehitystä. Lapsi kehittyy vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa ja vuorovaikutuksen laatu erityisesti suhteessa vanhempiin on merkityksellinen lapsen kehityksen ja mie-

11 7 lenterveyden kannalta. Lapsen tulee saada ihmislajin kehitystä edistäviä kokemuksia, jotta kehitystä voi tapahtua. (Taipale, 1998, 16.) Pienelle lapselle sosiaaliset suhteet mahdollistavat tarvittavan hoivan ja turvan saamisen ja tätä kautta hengissä pysymisen (Taipale, 1998, 19-20). Lapsi tarvitsee toisaalta rauhallista ja vastaanottavaista hoivaajaa, mutta toisaalta kiinnostuvaa, innostavaa ja rohkaisevaa aikuista. Aikuinen jakaa lapsen tunnekokemukset ja auttaa kehitystä eteenpäin luomalla tilanteita, jotka ovat riittävän haasteellisia lapselle. Hoivaajaan samastumalla lapsen on mahdollista luoda omia psyykkisiä rakenteitaan. (Mankinen, 2007, 117.) Perhe on lapselle tärkein kasvuympäristö. Perheen historia, kokonaistilanne, tasapainotila, sisäiset suhteet ja erilaiset riskitekijät vaikuttavat perheessä elävien lasten mielenterveyteen (Taipale, 1998, 13-14). Olennaista perheen ja lasten hyvinvoinnin kannalta on perheen arjenhallinta eli perheen kyky käsitellä sisäsyntyisiä ongelmia ja vastata ulkopuolelta tuleviin haasteisiin sekä toisaalta ottaa ulkopuolista apua vastaan. Arjenhallinnan kannalta olennaista on perheen kyky muutokseen siten, että perheen rutiinit, jotka luovat jäsenille turvallisuutta, eivät häiriinny. (Friis ym. 2004, 24.) Lasta ympäröivä yhteisö antaa lapselle vaikutteita ja mahdollisuuksia, mutta toisaalta se luo lapseen kohdistuvia odotuksia. Yhteisö toimii lapsen kehitysympäristönä. Yhteisössä lapseen vaikuttavia tekijöitä ovat kulttuuri, lapsen yhteiskunnallinen asema, yhteiskunnan tarjoamat palvelut sekä työnteon ja perhe-elämän välinen tasapaino. Muutokset ympäröivässä yhteisössä heijastuvat lapsiin vanhempiin kohdistuvien odotusten ja paineiden sekä lapsille ja lapsiperheille tarkoitettujen palveluiden resursoinnin kautta. Esimerkkinä yhteisöön liittyvästä ilmiöstä, jolla oli suuria vaikutuksia lasten hyvinvointiin, on 1990-luvun lama. (Taipale, 1998, 13-14, ) Lasten psyykkisistä ongelmista käytetään kehityksen häiriön, tunne-elämän häiriön tai käyttäytymisen häiriön nimitystä. Psyykkisen häiriön synty on yleensä lasten kohdalla pitkä prosessi eikä se alkuvaiheessa ilmene oireina. Kun oireet ilmaantuvat, lapsi kokee monenlaisia haasteita, joihin hän vastaa käyttämällä toisinaan myös toimimattomia selviytymiskeinoja. Ympäristö reagoi näihin sopimattomiin selviytymiskeinoihin usein siten, että lapsen kehitys häiriintyy entisestään. Psyykkinen häiriö voidaan nähdä paitsi kehityksen vinoutumana, myös viestinä siitä, että lapsen elämässä eivät kaikki asiat ole kohdallaan.

12 8 Tällöin lapsen oireilu tulisi ymmärtää oikein, jotta lapsi saa tarvitsemansa avun. (Mankinen, 2007, 112.) Lapsuuden psyykkisillä ongelmilla on pitkäaikaisia seurauksia. Ongelmat vievät tarvittavia voimavaroja lapsen kehitykseltä, mikä johtaa kehityksen pysähtymiseen. Ongelmilla on myös vaikutuksensa lapsen koulussa toimimiseen ja oppimiseen sekä toverisuhteisiin. (Friis ym. 2004, 34.) Erilaisista lapseen itseensä, hänen perheeseensä tai yhteisöön liittyvistä riskitekijöistä huolimatta monet lapset selviävät ilman mielenterveyden ongelmia. Tässä keskeisiä ovat suojaavat tekijät, joita ovat lasten kohdalla läheisen aikuisen läsnäolo, emotionaalinen tuki, erilaiset myönteiset kokemukset, taidot ja asiat lapsen elämässä sekä myönteiset toverisuhteet. Suojaavien tekijöiden vaikutusmekanismeja ei vielä täysin tunneta, mutta niiden on havaittu vähentävän riskiolosuhteiden vaikutuksia ja kielteisten ketjureaktioiden syntyä, tukevan hyvän itsetunnon ja myönteisen minäkuvan rakentumista sekä avaavan uusia mahdollisuuksia. (Taipale, 1998, )

13 9 3 LASTENPSYKIATRINEN TUTKIMUS JA HOITO 3.1 Lastenpsykiatriset tutkimus- ja hoitomenetelmät Lastenpsykiatria on lasten psyykkisten häiriöiden diagnosointiin ja hoitoon erikoistunut lääketieteen osa-alue. Lastenpsykiatrisia tutkimus- ja hoitomenetelmiä tarvitaan silloin, kun lapsen kehitys ja hyvinvointi on vaarantunut tai estynyt. Häiriöt ilmenevät käyttäytymisen, emootioiden tai psyykeen ongelmina, jotka häiritsevät lapsen kehitystä ja sosiaalisten suhteiden hoitoa. (Tikkanen, 2001, 9.) Lastenpsykiatristen tutkimusten tarkoituksena on antaa sellaista tietoa, jota voidaan hyödyntää arvioitaessa lapsen psyykeen kehitystä sekä mielenterveyden ja persoonallisuuden häiriöiden mahdollisuutta. Lastenpsykiatrisen tutkimuksen pohjalta ryhdytään siis hoitotoimenpiteisiin, mikäli tämä nähdään tarpeellisena. Lastenpsykiatrisen tutkimuksen suorittaa siihen teoreettisesti ja käytännön työn kautta perehtynyt henkilö, jonka on tärkeää tuntea myös lapsen normaali kehitys. (Almqvist, 2000b, ) Ensimmäinen tapaaminen on luontevaa toteuttaa siten, että koko perhe on läsnä. Perheen on hyvä kertoa oma näkemyksensä tilanteesta, jonka vuoksi tutkimuksiin on tultu lapsen omaa näkökulmaa unohtamatta. Erilaiset esitiedot kerätään haastattelemalla ja huomiota kiinnitetään itse tutkimukseen hakeutumisen syyn lisäksi myös lapsen fyysiseen terveyteen, persoonallisuuteen, koulussa toimimiseen ja yleiseen toimintakykyyn. (Moilanen, 2000, ) Ensimmäisellä tapaamisella nousee keskeiseksi pohjan luominen luottamukselliselle suhteelle lapsen ja hänen perheensä kanssa. Tärkeää on, että lapsi ja perhe saavat mahdollisuuden tutustua tutkijaan miellyttävässä tilanteessa. Tutkimusprosessin keskivaiheessa huomiota kiinnitetään lapsen kertomusten ja leikkien sisältöön ja lopussa esitetään selkeitä kysymyksiä tietojen tarkentamiseksi. (Almqvist, 2000a, ) Tutkimusmenetelminä käytetään haastattelun lisäksi lastenpsykiatriassa leikin havainnointia ja piirtämistä. Nämä ovat hyviä menetelmiä, koska etenkin leikki on luonnollinen osa lasten elämää. Tutkija havainnoi leikkiä, mutta kommenttien esittäminen ja kannustaminen tai rauhoittaminen ovat myös sallittuja. Piirtämisen yhteydessä tulkintoja tehdään lapsen kertomusten pohjalta. (Almqvist, 2000a, )

14 10 Lastenpsykiatriseen tutkimukseen on kehitelty avuksi myös erilaisia strukturoituja ja standardoituja menetelmiä tehokkuuden lisäämiseksi. Tällaisia ovat mm. erilaiset kyselylomakkeet ja perhearviointimenetelmät. Tutkimukseen voidaan sisällyttää myös psykologinen arviointi lapsen tilanteesta. Tämä tapahtuu havainnoinnin ja haastattelun avulla, mutta myös erilaisten lapsille suunnattujen psykologisten testien tekeminen on mahdollista. Kestoltaan lastenpsykiatrinen tutkimus on noin 4-6 käyntikertaa. (Almqvist, 2000a, ; Nieminen, 2000, 149.) Lasten psyykkisten ongelmien hoito ja hoidon kesto riippuu luonnollisesti häiriön luonteesta. Psykoterapeuttisissa hoidoissa lapsi voi käsitellä yksin tai ryhmässä omaa tilannettaan terapiatyön koulutuksen saaneen työntekijän kanssa. Terapiamuotoja on erilaisia ja niissä asioita voidaan käsitellä mm. keskustelun, leikin, kuvataiteen, musiikin tai muun toiminnan avulla. (Räsänen, 2000a, ) Perheen kanssa työskentely on olennainen osa lastenpsykiatrista hoitoa, mutta mikäli lapsen ongelmat liittyvät kiinteästi perheen sisäiseen vuorovaikutukseen, voidaan koko perheen kanssa työstää asioita perheterapiassa siten, että jokaisen perheenjäsenen on mahdollista kehittyä ja kasvaa psyykkisesti. (Piha, 2000c, 347.) Psyykenlääkkeiden käyttö lasten psyykkisiä häiriöitä hoidettaessa on vähäistä, mutta niiden yhdistäminen muihin hoitomuotoihin voi tuoda lapsen tilanteeseen oleellista helpotusta (Räsänen, 2000b, 352). Yhteenvetona voi siis sanoa, että sekä lastenpsykiatrisessa tutkimuksessa että hoidossa pyritään ottamaan lapsi huomioon kokonaisvaltaisesti. Lapsi nähdään lisäksi osana perhettään, joten koko perheen tilanteeseen kiinnitetään paljon huomiota. Luottamuksellisen suhteen luominen lapseen ja hänen perheeseensä sekä tutkimus- ja hoitotilanteiden miellyttävyys ovat olennaisia asioita toimenpiteiden onnistumisen kannalta. 3.2 Lastenpsykiatrinen hoitojärjestelmä Suomalainen lastenpsykiatrinen hoitojärjestelmä on kehittynyt kolmessa eri järjestelmässä eli lastensuojelun ja sosiaalityön piirissä, josta kehittyivät perheneuvolat, entisten mielisai-

15 11 raanhoitopiirien yhteydessä, joista kehittyivät lasten mielenterveystoimistot sekä keskussairaaloissa, joihin perustettiin lastenpsykiatrian poliklinikoita ja osastoja. Nykyään toimintayksiköt sijoittuvat sosiaalitoimeen, perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. (Piha, Kaivosoja & Salomaa, 2000, 2-3.) Avohoito Avohoito on ensisijainen hoitomuoto lapsilla ja nuorilla, koska kotoa pois joutumisesta saattaa olla suuriakin haittoja. Avohoidossa lapsi perheineen käy työntekijän vastaanotolla sovittuna aikana, mutta muuten perhe elää täysin normaalisti. Avopalveluiden tarkoituksena onkin tukea perheen normaalia elämää ja omia voimavaroja. (Taipale, 1998, 339.) Avohoidossa voidaan käyttää kaikkia tutkimus- ja hoitomenetelmiä ja sitä voivat toteuttaa sekä sosiaalihuollon piirissä että terveydenhuollon piirissä olevat toimijat (Tamminen, 2000, ). Avohoito soveltuu tilanteisiin, joissa lapsen psyykkinen kehitys on vaarantunut tai hänellä on vaikeuksia vuorovaikutussuhteissa tai itsenäistymisessä (K-PKS). Osastohoito Jos lastenpsykiatrisen avohoidon keinot eivät ole riittäviä lapsen auttamiseksi, turvaudutaan osastohoitoon. Myös osastolla ovat käytössä tavalliset tutkimus- ja hoitomenetelmät. Osastohoitoa voidaan toteuttaa siten, että lapsi on osastolla aamusta iltapäivään (päiväosastotoiminta), maanantaista perjantaihin (viikko-osastotoiminta) tai jatkuvasti, riippuen lapsen ja perheen tilanteesta ja osaston hoitokäytännöistä. Resurssien puutteen vuoksi osastohoitoon on vaikeaa päästä ja yleensä osastohoitoon pääsee ongelmien ollessa vakavia esim. lapsella on itsetuhoisuutta tai psykoottisia oireita tai siinä tapauksessa, että lapsen oireet ovat yhteydessä perheen tilanteeseen. (Piha, 2000a, ) Puoliavoimet hoitomuodot Puoliavoimia hoitomuotoja ei ole vielä monia käytössä, mutta niitä kehitellään koko ajan. Syinä tähän kehitystyöhön ovat niin taloudelliset, hoidolliset kuin inhimillisetkin näkökulmat. Osastohoidossa on olemassa aina laitostumisen vaara ja samalla kärsii lapsen sosiaalistuminen omaan elinympäristöönsä. Puoliavoimien hoitomuotojen etuna on myös ollut

16 12 hoidon tulosten paraneminen lapsen saadessa viettää enemmän aikaa perheensä kanssa. Lisäksi osasto- ja sairaalahoito on kallista, joten esimerkiksi hoidon tapahtuminen kotona pienentää kustannuksia huomattavasti. (Tamminen, 2000, ) Hoitoketjut lastenpsykiatriassa Ensimmäinen edellytys lastenpsykiatrisen hoitoprosessin käynnistymiselle on luonnollisesti huolen herääminen lapsen psyykkisestä kehityksestä. Tämä huoli voi herätä esimerkiksi vanhemmille, päivähoidon henkilökunnalle, opettajalle, koulukuraattorille tai terveydenhoitajalle. Hoidon tarpeen arviointi tapahtuu perusterveydenhuollossa terveyskeskuksessa tai perheneuvolassa, joista lapsen on mahdollista saada lääkärin kirjoittama lähete erikoissairaanhoidon piiriin kuuluvaan lastenpsykiatrian yksikköön, mikäli tilanne sitä vaatii. On myös mahdollista, että lapsi ohjautuu lastenpsykiatristen palveluiden piiriin yksityiseltä lääkäriltä tai keskussairaalan muulta poliklinikalta. Lähetteen käsittelyn jälkeen perheelle varataan ensikäyntiaika poliklinikalle ja tällöin neuvotellaan perheen kanssa jatkoarviosta. Jatkoarviossa kartoitetaan lastenpsykiatriasia tutkimusmenetelmiä hyödyntäen jatkotoimenpiteiden tarvetta. Jatkotoimista päätetään yhdessä perheen kanssa arviojakson päätyttyä. (K-PKS.) 3.3 Perhe lastenpsykiatrisessa työskentelyssä Perhe voidaan nähdä yhteiskuntamme perusyksikkönä sekä lasten ja nuorten tärkeimpänä ja keskeisimpänä kehityksen kontekstina. Perhe koostuu yhdessä asuvista avo- tai aviopuolisoista lapsineen, yhdestä vanhemmasta lapsineen tai pelkästään avo- tai aviopuolisoista. (Friis ym. 2004, 19.) Perheen voidaan ajatella kehittyvän tiettyjen vaiheiden kautta. Perustana perheessä on vanhempien parisuhde. Ensimmäisessä kehitysvaiheessa vanhempien irtautuminen primaariperheistään ja kiinnittyminen parisuhteeseen ja uusiin rooleihin luo alun perheelle. Toisessa kehitysvaiheessa lasten syntymän myötä vanhempien tulee kyetä kasvamaan vanhemman rooliin ja hyväksyä lapset sellaisina kuin he ovat. Tässä vaiheessa apuna on puolisoiden hyvä keskinäinen suhde. Seuraava kehitysvaihe alkaa kun vanhin lapsi tulee nuoruusikään. Tällöin vanhemmat joutuvat hyväksymään lapsen heistä riippumattomat suhteet esimerkiksi seurustelusuhteet ja ottamaan vastaan ympäristön palautetta lapsesta. Keskei-

17 13 sellä sijalla on myös lapsen kasvamisen ja seksuaalisen kypsymisen hyväksyminen sekä molemminpuolinen irrottautuminen ja nuoren itsenäistyminen. Perheen kehityksen viimeisenä vaiheena voidaan pitää sitä, kun nuori muuttaa pois kotoa. Tällöin vanhempien on hyväksyttävä nuoren itsenäistyminen. Kun viimeinenkin lapsi elää itsenäisesti, on vanhempien totuteltava taas kaksin elämiseen. Tähän vaiheeseen saattaa liittyä myös isovanhemman roolin omaksuminen. (Piha, 2000b, ) Perheelle kuuluu myös tiettyjä tehtäviä. Näistä tehtävistä on olemassa monia erilaisia näkemyksiä. Myös se, mitä tehtäviä minäkin aikakautena painotetaan, vaihtelee. Janne Kontturi (1999) esittelee Urpu Niemisen (1983, 9-14) listauksen perheen tehtävistä verkkojulkaisunsa kolmannessa luvussa. Perheen ensimmäisenä tehtävänä on huolehtia erilaisten fyysisten tarpeiden tyydyttämisestä. Tähän ryhmään voidaan lukea ravinnon, asunnon, vaatteiden jne. tarpeet. Yksittäiset ihmiset huolehtivat luonnollisesti omista fyysisistä tarpeistaan, mutta perhe hoitaa tämän jäsenten välisellä yhteistyöllä. Seuraavina tehtävinä perheellä voidaan katsoa olevan biologinen eli suvun jatkamiseen liittyvä tehtävä ja tähän läheisesti liittyen hoivatehtävä eli huolenpidon tarjoaminen lapsille, sairaille ja vanhuksille. On luonnollista, että perheellä on hoivaan ja huolenpitoon liittyviä tehtäviä, koska etenkään pienet lapset eivät selviä yksin. Perheelle kuuluu myös sosialisaatiotehtävä eli lasten kasvattaminen ja kouluttaminen ympäröivän yhteisön vallitsevien normien mukaan, jotta lapsi kykenee selviämään elämässään itsenäisesti. Perheen on tärkeää hoitaa jäsentensä emotionaalista puolta jäsentensä tasapainoisuuden turvaamiseksi, joten sillä on emotionaalinen tehtävä. Emotionaaliseen tehtävään liittyy lapsen kehityksen edesauttaminen, perheenjäsenten lohduttaminen ja tukeminen, kiintymys ja läheisyys sekä vanhempien seksuaalisuuden osoitukset. Viimeisenä perheen tehtävänä on tarjota jäsenille elämänsisältöä, joka vaikuttaa heidän elämänlaatuunsa, mielekkyyteen ja onnellisuuteen. Jos perhe on hyvin toimiva, elämänsisällöllä on positiivisia vaikutuksia. Perhe vaikuttaa yksilöön hyvin monin eri tavoin ja sen on tarkoituskin vaikuttaa; kuuluuhan perheelle vastuu lasten sosiaalistamisesta. Vanhempien suuri vaikutus lapseen perustuu kiintymykseen, lapset ottavat helpommin mallia kohteista, joihin ovat kiintyneet. Perheen vaikutus lapseen voi olla joko suoraa ja tietoista tai epäsuoraa ja tiedostamatonta. Monet asiat, kuten parisuhdemalli, lasten kasvatuskäytännöt sekä rahankäytön ja vapaa-ajanvieton mallit siirtyvät vanhemmilta lapselle ilman suuressa määrin tapahtuvaa tietoista ohjausta. Toisaalta vanhemmat voivat tarjota lapselleen tietoisesti mallin esim. pöydän kattamisesta

18 14 tai tarjota lapselle tietoa sanallisesti. Vanhemmat voivat vaikuttaa lapseen myös mahdollistamalla, rajoittamalla tai estämällä erilaisia seikkoja. Tällaisia ovat mm. kontaktit muihin ihmisiin, harrastukset ja leikit. Sillä, mitä vanhemmat mahdollistavat, rajoittavat tai estävät on suuri vaikutus lapsen kehitykseen ja erilaisiin taitoihin. Näkyvin vaikuttamisen tapa on luultavasti hyväksyminen ja rankaiseminen. Hyväksynnän avulla vanhemmat vahvistavat toimintaa ja rankaisemalla he sammuttavat tai tukahduttavat toimintaa. (Hurme, 1995, ) Lapsen sairaus vaikuttaa aina monella tavalla koko perheeseen. Kun on kysymys psyykkisistä ongelmista, perheen tilanne saattaa olla vielä hankalampi kuin somaattisten sairauksien yhteydessä, koska ongelmat eivät näy ulospäin ja koska ympäristön suhtautuminen psyykkisesti oireilevaan lapseen saattaa olla hyvinkin negatiivista. Niin somaattisten sairauksien kuin psyykkisen oireilun ilmetessä on tärkeää antaa tukea koko perheelle identifioidun potilaan tukemisen ja hoitamisen ohella. Perheen kanssa tehtävän yhteistyön ja tukemisen taustalla on aina ajatus siitä, että perheellä on ongelmien laadusta ja lukumäärästä huolimatta muutospotentiaalia ja omia voimavaroja, joita voidaan hyödyntää (Aaltonen, 1982, 202). Jotta potilaana olevan lapsen perhettä voidaan tukea, tulee hoitohenkilökunnan luoda yhteistyösuhde perheeseen. Yhteistyö etenkin vanhempien kanssa on tärkeää, koska tällöin vanhemmat saavat mahdollisuuden auttaa lastaan tarjoamalla ammattilaisille sitä tietoa, mitä heillä on lapsesta ja toimimalla lapsensa kanssa työntekijöiden neuvoja hyödyntäen. Yhteistyö on myös hyvä keino auttaa vanhempia heidän mahdollisten syyllisyyden ja häpeän tunteidensa kanssa ja luoda heille turvallisuuden tunnetta. (Brummer, 2005, 175.) Tukeva yhteistyö perustuu luottamukseen ja avoimuuteen sekä siihen, että osapuolet tuntevat toisensa, minkä vuoksi sen rakentumiselle tulee varata aikaa (Davis, 2003, 47). Työntekijältä vaaditaan aitoa arvostusta ja inhimillistä kunnioitusta vanhempia ja heidän vanhemmuuttaan kohtaan, jotta turvallinen ja luottamuksellinen suhde on mahdollinen (Brummer, 2005, 175). Tulee kuitenkin muistaa, että vanhemmatkin vaikuttavat yhteistyösuhteen laatuun, joten sen luominen on molemminpuolinen prosessi eikä vastuu toimivasta yhteistyöstä ole yksin työntekijällä (Davis, 2003, 48). Kun yhteistyötä lähdetään luomaan vanhempien kanssa, on työntekijän tärkeää esitellä itsensä, kertoa oma roolinsa lapsen auttamisprosessissa, luoda vanhempien kanssa yhteis-

19 15 ymmärrys yhteistyöstä, sopia mitä tehdään ja miten sekä osoittaa oma luotettavuus, hyödyllisyys ja yhteistyökyky vanhemmille. Yhteistyön alkuvaiheessa on oleellista, että työntekijä saa riittävän hyvän käsityksen perheen tilanteesta ja kykenee tarkastelemaan asioita vanhempien näkökulmasta, mutta kuitenkin kriittisesti. Tämän jälkeen työntekijä voi auttaa vanhempia luomaan omia osatavoitteita perheen ja lapsen tilanteen helpottamiseksi ja tehdä heidän kanssaan suunnitelmia tavoitteiden saavuttamiseksi. Kun vanhemmat toteuttavat suunnitelmia, on työntekijä heidän tukenaan. Vanhempien on tärkeää saada palautetta toiminnastaan ja tätä voidaan antaa prosessin kaikissa vaiheissa, mutta viimeistään kun arvioidaan toiminnan onnistumista. (Davis, 2003, ) Psykiatrian piirissä yhteistyötä ja tukea ei ole syytä rajata ainoastaan vanhempiin, varsinkaan jos työntekijöille herää ajatus siitä, että lapsen psyykkiset ongelmat liittyvät perheen sisäiseen vuorovaikutukseen, vaan voidaan hyödyntää perhekeskeistä työotetta. Tällä tavoin on mahdollista saada avun piiriin myös sellaiset perheen jäsenet, joiden kohdalla huoli ei ole ollut niin suurta, että apua olisi lähdetty hakemaan. (Aaltonen, 1982, 191.) Tällaisia perheenjäseniä ovat esimerkiksi identifioidun potilaan sisarukset. Perheen tukemisen päämäärinä voidaan nähdä ensinnäkin sekä vanhempien että lasten sopeutumisen helpottaminen niin psyykkisellä, fyysisellä kuin sosiaalisella osa-alueella ja perheen hajoamisen ehkäiseminen. Erityisesti voidaan kiinnittää huomiota vanhempien rohkaisemiseen, heidän itsetuntonsa tukemiseen ja parisuhteen vahvistamiseen. Toisekseen auttamisen päämääränä voi olla vanhempien ja sisarusten opettaminen vastaamaan sairaan lapsen tarpeisiin siten, etteivät heidän omat tarpeensa jää taka-alalle. Tällöin voidaan auttaa perhettä kehittämään selviytymisstrategioita erilaisiin tilanteisiin, opastaa tehokkaaseen kommunikaatioon ja auttaa rakentamaan perheen ulkopuolista tukiverkkoa. Kolmanneksi tärkeä päämäärä on se, että sairas lapsi voi saavuttaa parhaan mahdollisen elämän laadun. Erityisesti esille nousee perheen hallinnan tunteen lisääminen, sairauden mukanaan tuomien muutosten ja seurausten ymmärtämisessä ja ennakoimisessa auttaminen sekä tukeminen päätöksissä, joita perhe tekee joko itsenäisesti tai ammattilaisten kanssa. (Davis, 2003, ) Lapsen sairaus aiheuttaa luonnollisesti perheelle kuluja ja auttamistyön yhteydessä vanhempien tiedot erilaisista heitä koskevista etuuksista on hyvä kartoittaa. Vanhemmat voivat hakea Kelalta perheen tilanteesta riippuen mm. hoitotukea tai erityishoitorahaa (Toimeentuloturva 2004).

20 16 Yhteistyö perheen kanssa alkaa, kun perhe tuo lapsen tutkimuksiin. Tutkimusten jälkeen vanhemmille kerrotaan niiden tulokset ja annetaan mahdollisesti myös diagnoosi. Diagnoosin kertominen ei ole mikä tahansa ilmoitusluontoinen asia, vaan työntekijän tulee kiinnittää tilaisuuteen erityistä huomiota. Diagnoosin kertomisesta alkaa usein sopeutumisprosessi, jossa työntekijä auttaa vanhempia muutoksessa. (Davis, 2003, ) Aina muutos ei tapahdu vanhemmissa helposti vaan työntekijän tulee auttaa vanhempia siinä. Yksi keino tukea vanhempien muutosta on haastaminen. Tällöin työntekijä pyrkii auttamaan vanhempia löytämään asioihin uusia näkökulmia. Mm. tiedon antaminen, syvempi empatia, välittömyys ja vastakkainasettelu ovat tapoja haastaa vanhempia. Muutokseen voidaan pyrkiä myös tietoisella ongelmanratkaisulla, jolloin asetetaan tavoitteita, tehdään suunnitelma tavoitteen saavuttamiseksi ja testataan käytännön toiminnalla suunnitelman toimivuutta. Arviointi vaiheessa tarkastellaan miksi jokin suunnitelma toimi ja miksi toinen ei toiminut (Davis, 2003, 82-89, ). Auttamissuhde loppuu aina joko vanhempien tai työntekijän ehdotuksesta. Suhteen lopettamiseen tulee varata aikaa ja korostaa sitä, että apua saa tarvittaessa myös jatkossa. (Davis, 2003, 109.) Vaikka lapsella olevat ongelmat olisivat samanlaisia useassa eri perheessä, perheet tulee kuitenkin kohdata aina yksilöllisesti ja auttamisstrategiat suunnitella jokaisen perheen kohdalla uudelleen (Davis, 2003, 110). Päämääriin voidaan siis pyrkiä monen eri reitin kautta. 3.4 Lastenpsykiatrinen kotitutkimus ja -hoito Työmuodon piirteet Lastenpsykiatrinen kotitutkimus ja -hoito ovat suhteellisen uusia työmuotoja siitäkin huolimatta, että kotona tapahtuva sairauden hoito on psykiatriankin piirissä vanha asia (Tikkanen, 2001, 11-12). Vaikka lastenpsykiatriassa pyritään huomioimaan perhe kaikissa tapauksissa, tarjoaa kotona tapahtuva tutkimus ja hoito syvällisemmän ja perhekeskeisemmän

21 17 tavan työskennellä lapsen psyykkisen kehityksen turvaamiseksi. Lastenpsykiatrisessa kotitutkimuksessa ja -hoidossa yhdistyy elementtejä perhekeskeisestä psykiatrisesta hoidosta ja perheterapiasta. Se, mitkä elementit painottuvat enemmän, on seurausta työntekijöiden erilaisista koulutuksista ja työorientaatioista. (Arhovaara, 1999, ) Perhekeskeisessä psykiatrisessa hoidossa työskentelyn tavoitteena on muuttaa perheen sisäistä vuorovaikutusta tietoisesti identifioidun potilaan oireiden helpottamiseksi. Perhekeskeisessä psykiatrisessa hoidossa ovat perheen voimavarojen tukeminen ja hyödyntäminen keskeisellä sijalla, koska niiden avulla voidaan saada muutosta aikaan. (Aaltonen, 1982, , 202, 208.) Perheterapiassa asiakkaille annetaan mahdollisuus oivaltaa, millä tavalla perheen ja identifioidun potilaan vuorovaikutuskuviot liittyvät toisiinsa ja nähdä perheenjäsenten keskinäiset suhteet uudella tavalla. Perheterapiassa asiakkaan on myös mahdollista kokea erilaista vuorovaikutusta perheenjäsenten kanssa ja jakaa kokemuksia perheenjäsenen käytöksen muutoksesta yhteisesti ja tätä kautta vahvistaa muutoksen pysyvyyttä. (Wahlbeck, Lounavaara-Rintala & Vuornos, 2001.) Kotitutkimusta ja -hoitoa voidaan toteuttaa moniammatillisessa työryhmässä, kuten esimerkiksi Satakunnan sairaanhoitopiirin toteuttamassa kokeilussa 1996 (Laiho, Marjamäki & Sivonen, 1997, 4). Työryhmässä täytyy kuitenkin olla edustettuna lastenpsykiatrinen osaaminen, jotta työmuotoa voidaan kutsua lastenpsykiatriseksi kotitutkimukseksi ja - hoidoksi. Työryhmään kuuluu yleensä ainakin lääkäri, psykiatrinen sairaanhoitaja, psykologi ja sosiaalityöntekijä. Kotikäynnit toteutetaan useimmiten pareittain ja työparina voivat toimia ketkä tahansa edellä mainituista työntekijöistä. (Arhovaara, 1999, 164.) Työpari voi olla myös lastenpsykiatrisen yksikön ulkopuolelta esim. lastensuojelusta tai perusterveydenhuollosta (Mattila, 2003, 1). Kotitutkimus ja -hoito soveltuu työmuotona käytettäväksi monissa eri tilanteissa joustavuutensa ansiosta. Lapsen ja perheen kanssa työskentely voi tapahtua pääsääntöisesti vain kotona. Tilanteita, joissa tähän päädytään voivat olla esimerkiksi se, että lapsen oireet liittyvät selkeästi perhetilanteisiin tai perheen moniongelmaisuus sekä useamman lapsen psyykkinen oireilu. Kotitutkimus ja -hoito voivat toimia työmuotona myös yhdessä osastolla tapahtuvan hoidon kanssa, jolloin osastojaksot ja kotijaksot vuorottelevat. Tällaista menetelmää voidaan soveltaa mm. silloin, kun lapsella on tarkkaavaisuushäiriöitä tai laajaalaisia kehityshäiriöitä. Kotihoitoa voidaan hyödyntää myös lapsen osastohoidon päätyttyä,

22 18 kotiutumisvaiheessa, jolloin lasta ja hänen perhettään tuetaan normaaliin tilanteeseen palattaessa. Kotona voidaan toteuttaa myös ainoastaan tutkimusjakso, jonka jälkeen jatkoa arvioidaan yhdessä perheen kanssa. Pelkkää tutkimusjaksoa hyödynnetään mm. silloin kun lapsi on jo jonossa odottamassa pääsyä osastolle, kun katsotaan, että kotona tapahtuva tutkimus antaa parempaa tietoa kuin poliklinikalla tapahtuva tutkimus tai kun vanhemmat ovat erimielisiä hoidon tarpeesta. (Laiho ym. 1997, 4.) Kotona työntekijä on osallisena erilaisissa arkipäivän tilanteissa leikkiessään lapsen kanssa, keskustellessaan vanhempien kanssa tai osallistuessaan muulla tavoin perheen toimintaan, jolloin kodin arki näyttäytyy erilaisessa valossa kuin poliklinikalla tai osastolla perheen toimintaa ja tilannetta havainnoitaessa. Mm. perheen erilaisille asioille antamat merkitykset nousevat kotona esille paremmin kuin kodin ulkopuolella. Tämä voi olla erittäin informatiivista. Kotona tapahtuvan työskentelyn avulla voidaan tukea lasta ja hänen perhettään omassa ympäristössä ilmenevien ongelmien ratkaisussa ohjauksen avulla. Tällöin työntekijä voi esimerkiksi näyttää, miten lasta voi rajoittaa. Kotona mahdollistuu perheen kohtaaminen aidosti. (Friis ym. 2004, ) Koti tutkimus- ja hoitoympäristönä Koti herättää ihmisissä monenlaisia mielikuvia, muistoja ja ajatuksia. Se on siis asuinpaikkana toimivan rakennuksen tai asunnon psyykkinen kokemus, jonka asukas on luonut omakseen. Koti voidaan nähdä monimutkaisena olotilana, johon liittyvät hyvin kiinteästi psyykkisten elementtien kuten muistojen, ajatusten ja tunteiden lisäksi myös arkirutiinit, erilaiset rituaalit ja elämänmeno. Koti mielletään hyvin usein positiiviseksi, mutta tässäkin tulee ottaa huomioon yksilön elämäntilanne, joka saattaa tehdä kodista negatiivisesti värittyneen ympäristön. (Pallasmaa, 1992.) Koti voi ilmentää asukkaidensa persoonaa monella tavalla ja tällä tavoin se antaa ulkopuolisille tietoa asukkaista. Koti toimii myös asukkaan itsetunnon ja itsetuntemuksen vahvistajana ja se jäsentää yksilön maailmankuvaa kotiin liittyvien valintojen kautta. Koti nähdään kulttuurissamme hyvin pitkälle yksityisen persoonan alueena ja tällä tavoin se auttaa asukkaitaan määrittelemään, mikä kuuluu yksityiseen ja mikä julkiseen persoonaan. Ihanne

23 19 tilanteessa koti on yksilön identiteetin perusta ja siellä hän voi olla oma itsensä. (Pallasmaa, 1992.) Koti ei ole vieras ympäristö hoito- ja perhetyön toteuttamisessa, mutta sen merkitys jäi taka-alalle siinä vaiheessa kun ihmisiä ryhdyttiin hoitamaan sairaaloissa. Kun hoito- ja perhetyö ovat muuttuneet jälleen avohoitopainotteisiksi, on kodin merkitystä ryhdytty tutkimaan uudelleen. (Tikkanen, 2001, 12.) Lastenpsykiatrian piirissä tätä kodin soveltuvuutta tutkimusten ja hoidon ympäristöksi ollaan selvitelty viime vuosituhannen lopulta saakka. Kodilla toimintaympäristönä on havaittu monia positiivisia puolia. Työntekijöiden tuleminen perheen kotiin nähdään usein positiivisena sekä helpompana ja vähemmän leimaavana kuin poliklinikalla käynti. Kotona on myös mahdollista tavoittaa sellaisia henkilöitä, joita ei välttämättä poliklinikalla tapaa ja vaikeistakin asioista on luonnollisempaa keskustella tutussa ja turvallisessa ympäristössä. Perheen kotona työntekijöiden ja asiakkaiden välinen suhde muotoutuu olennaisesti erilaiseksi kuin poliklinikalla tapahtuvassa työskentelyssä. Ensinnäkin työntekijöillä on mahdollisuus tehdä huomattavasti enemmän havaintoja perheen tilanteesta ja vuorovaikutuksesta kotona kuin poliklinikalla ja toisekseen työntekijöiden ja asiakkaiden välinen valtasuhde on täysin toisenlainen perheen kotona työskenneltäessä; perheen on mahdollista määrittää mm. istumapaikat ja jäsenet voivat valita kuinka kauan ja millä tavalla he työskentelyyn osallistuvat. Kotona työskentely vaikuttaa myös työtapojen valintaan. (Arhovaara, 1999, ) Kotona tapahtuvassa työskentelyssä on olemassa myös varjopuolensa työntekijöiden kannalta. Varsinkin hoitoa vastustavien perheiden kodissa tehtävään työskentelyyn liittyy aina väkivallan kohteeksi joutumisen riski. (Arhovaara, 1999, 163.) Myös kauempana asuvien perheiden luokse siirtymiseen kuluva aika muodostuu ongelmalliseksi samoin kuin perheiden toivomukset käyntien sijoittumisesta iltapäivään tai iltaan (Mattila, 2003, 9) Kotitutkimus ja -hoito Keski-Pohjanmaan keskussairaalan lastenpsykiatrian yksikössä Keski-Pohjanmaan keskussairaalan lastenpsykiatrian osasto on perustettu vuonna Silloin osastohoidossa olleen lapsen hoitoon kuului kotikäynti. Myös poliklinikalla kotikäynnit ovat olleet kiinnostuksen kohteena ja oli yksikössä käyn-

24 20 nissä valtion rahoittama kotitutkimus-kotihoitoprojekti, jonka aikana kotona tapahtuvaa lastenpsykiatrista tutkimusta ja hoitoa kehitettiin työmuotona. Projektin tavoitteina oli mm. aikaistaa avunsaantia, ennaltaehkäistä perheen muiden lasten kehityksen häiriöitä, löytää perheen voimavarat ja hyödyntää niitä hoitoa suunniteltaessa sekä arvioida, millaisissa tilanteissa kotitutkimus ja kotihoito ovat toimivia työtapoja. (Mattila, 2003, 1-4.) Kotitutkimus-kotihoitoprojektin myötä palvelujen avopainotteisuus lisääntyi ja tutkimusta ja hoitoa voitiin tarjota entistä nopeammin. Asiakasperheiden suhtautuminen työmuotoon oli projektin aikana myönteistä ja perheet sitoutuivat työskentelyyn hyvin. Tutkimuksen ja hoidon kannalta kotona tapahtuva työskentely on havaittu projektin aikana monilta osin informatiivisemmaksi kuin poliklinikalla tapahtuva työskentely. Esimerkiksi vanhemmuuteen liittyvät asiat, lapsen asema ja toiminta perheessä sekä mahdolliset vuorovaikutuksen ongelmat tulevat hyvin esille kotioloissa. Kotitutkimus-kotihoitoprojektissa havaitut ongelmat liittyvät käytännön järjestelyihin; pitkät välimatkat sairaanhoitopiirin sisällä aiheuttavat sen, että varattaessa kotikäynnille aikaa tulee huomioida myös matkaan kuluva aika ja iltapäivään painottuva työaika saattaa venyttää työntekijän työpäivää. Projektin loputtua etenkin kotitutkimus on ollut keskeinen työmuoto Keski-Pohjanmaan keskussairaalan lastenpsykiatrian yksikössä. Intensiivisen kotihoidon tarjoamiselle ei lastenpsykiatrian yksikössä ole ollut eikä ole edelleenkään henkilöstöresursseja, joten sen käyttö on jäänyt vähäiseksi, mikä on koettu yksikössä puutteena etenkin kotitutkimus-kotihoitoprojektin päätyttyä. (Mattila, 2003, 8-11.) Kotitutkimusta tai -hoitoa saaneet asiakasperheet ovat tulleet lastenpsykiatrian poliklinikalle lähetteellä tai he ovat perheitä, joiden lapsi on ollut osastolla tutkimuksissa tai hoidossa. Asiakkaana olevien lasten iät vaihtelevat 0:sta noin 12:n ikävuoteen asti. Mahdollinen siirtymä nuorisopsykiatrian yksikköön on liukuva. (Mattila, 2003, 5.) Kotitutkimusjakso muodostuu yleensä viidestä kotikäynnistä, jotka tapahtuvat kerran viikossa ja kestävät kerrallaan kahdesta neljään tuntiin. Kotitutkimusjakson päätteeksi järjestetään poliklinikalla palaute-jatkohoidon suunnitteluneuvottelu. Kotihoitojakso poikkeaa tutkimusjaksosta siinä, että se kestää luonnollisesti ajallisesti pidempään, yleensä useampia kuukausia. Kotikäyntejä järjestetään kerran viikossa mikäli mahdollista. Kotikäynnit pyritään toteuttamaan työparityöskentelynä ja työpari voi olla myös muulta perheen kanssa työskentelevältä taholta kuin lastenpsykiatrian yksiköstä esim. lastensuojelusta tai perus-