1. Mallin tarkoituksenmukaisuus ja kansanvaltaisuuden toteutuminen

Transkriptio

1 Perustuslakivaliokunnalle HE 324/2014 Perustuslakivaliokunta antoi lausuntonsa (PeVL 67/324/2014 vp) sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta koskevasta hallituksen esityksestä HE 324/2014. Sen mukaan (PeVL 67/2014 s. 8/I) viisi sosiaali- ja terveysaluetta, jotka koostuisivat keskimäärin 60 kunnasta, eivät toteuta perustuslain 2 :ssä, 14 :ssä ja 121 :ssä edellytettyä kansanvaltaisuutta. Tämän vuoksi järjestämistä koskevaa lakiehdotusta ei voida käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä, jollei siihen tehdä merkittäviä muutoksia. Perustuslakivaliokunta kiinnitti lausunnossaan huomiota kuntakohtaisten maksuosuuksien muutoksen suuruuteen sekä lainsäädännöstä johtuviin kunnallisveron korotuspaineisiin, joiden se katsoi olevan jo niin merkittäviä, että sääntely muodostuu kokonaisuutena arvioiden perustuslain vastaiseksi. (PeVL 67/2014 vp, s. 12/II). Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan lain hallituksen esityksestä (HE 324/2014 vp) annettu sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnos sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi yksitasoisen kuntayhtymämallin. Siinä 19 sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymää vastaisi nykylainsäädännön mukaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Niillä olisi myös hallituksen esityksen tarkoittama tuottamisvastuu. Päärahoitusvastuu säilyisi edelleen kunnilla. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa mietintöluonnoksesta seuraavaa: 1. Mallin tarkoituksenmukaisuus ja kansanvaltaisuuden toteutuminen Perustuslakivaliokunta ei lausunnossaan pidä yksitasoista kuntayhtymämallia ainakaan lähtökohtaisesti ole poissuljettuna vaihtoehtona. Sen toteuttamistapa ei kuitenkaan saisi kokonaisuutena arvioiden olla kansanvaltaisuusperiaatteen tai rahoitusperiaatteen vastainen. Kokonaisarvioinnissa huomioon otettavia seikkoja olisivat muun muassa alueiden koko, kuntayhtymän tehtävien ja toimivaltuuksien kokonaisuus, rahoitusjärjestelyt, erilaisten vastuiden jakautuminen valtion, kuntien ja kuntayhtymän välillä sekä kuntayhtymän ylimmän päättävän elimen kokoonpano, valintatapa ja päätöksentekomenettely. (PeVL 67/2014 vp, s. 8/II). Viitaten sosiaali- ja terveysministeriön perustuslakivaliokunnalle antamaan vastineeseen sosiaali- ja terveysministeriö pitää edelleen erittäin tärkeänä, että sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus perustuu kuntapohjaiselle mallille. Sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan päätöksenteon yhteys kunnan vastuulla olevien muiden toimialojen demokraattiseen päätöksentekoon on uudistuksen kaikissa vaiheissa katsottu tärkeäksi säilyttää niin asiantuntija-arvioiden kuin poliittisten linjausten mukaan. Kaikilla niillä päätöksillä, joita tehdään kunnan muilla toimialoilla (mm. sivistys ja kulttuuri, liikenne, asuminen) on suora vaikutus sosiaali- ja terveydenhuollossa ilmenevään palvelutarpeeseen sekä samalla siellä syntyviin kustannuksiin. Perustuslakivaliokunta piti lausunnossaan tätä tavoitetta sinänsä perusteltuna. Viitaten hallintomallin kuntapohjaisuuteen valiokunta esitti kuitenkin näkemyksenään, ettei ehdotettu järjestelmä kuitenkaan ole ainoa eikä välttämättä kovin tehokaskaan Meritullinkatu 8, Helsinki PL 33, VALTIONEUVOSTO Puhelin (09) Telekopio (09) kirjaamo.stm@stm.fi etunimi.sukunimi@stm.fi

2 2(5) tapa kannustaa kuntia huolehtimaan terveyden edistämiseen sekä terveydellisten ja sosiaalisten haittojen ennaltaehkäisystä. (PeVL 67/2014 vp, s. 7/II). Sosiaali- ja ministeriö toteaa tähän liittyen, että kuntapohjainen ratkaisu on kuitenkin perustuslakivaliokunnan lausunnossa esitetyistä rakenteellisista ratkaisuista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi ainoa malli, joka säilyttää tämän päätöksenteon yhteyden ja sen potentiaalin, joka siihen liittyy. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa myös, että ehdotuksen mukainen yksiportainen 19 kuntayhtymän malli on selkeämpi, kuin puolueiden puheenjohtajien linjausten pohjalta valmistellun hallituksen esityksen viiden sosiaali- ja terveysalueen sekä 19 tuottamisvastuualueen malli. Mallia selkeyttää olennaisesti myös se, että nykyistä järjestämisvastuuta ei jaettaisi kahdeksi erilliseksi tehtäväksi (järjestämisvastuu ja tuottamisvastuu). Kansanvaltaisuuden kannalta malli sen sijaan poikkeaa hallituksen esityksen mukaisesta viiden alueen mallista merkittävästi. Kun viiden alueen mallissa keskimääräinen kuntakoko oli 60, olisi tämä nyt 16. Kuten sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksessa on yksityiskohtaisemmin kuvattu, vastaisivat uusien kuntayhtymien kokonaisuudet lopullisesta muotoutumisesta riippuen suurin piirtein nykyisten sairaanhoitopiirien kuntayhtymiä niin kuntamäärän kuin yksittäisten kuntien äänivallan suhteen. Sen sijaan tehtävien laajuuden osalta uudet alueet eroaisivat sairaanhoitopiireistä siten, että niiden tehtäväalaan kuuluisi koko sosiaali- ja terveydenhuolto. Sosiaali- ja terveysministeriö totesi perustuslakivaliokunnalle antamassaan lausunnossa, sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoiden näkemyksiin perustuen, että kuntayhtymien määrän tulisi yksiportaisessa kuntayhtymämallissa olla selkeästi pienempi kuin hallituksen esityksen mukainen 19 tuottamisvastuualueen enimmäismäärä. Siten sosiaali- ja terveydenhuollon näkökulmasta ehdotuksen mukainen 19 kuntayhtymän määrä ei ole kaikkein optimaalisin joidenkin alueiden jäädessä varsin pieniksi. Yksitasoinen kuntayhtymämalli edellyttää kuitenkin sen tasapainon löytämistä, jossa toteutuisi kohtuudella kansanvaltaisuuden vaatimus sekä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen tavoitteet. Kokonaisarvioinnin kannalta on tärkeää myös, ettei ehdotettu malli poissulje sitä, että alueiden lukumäärä vähenisi jatkossa kuntalähtöisesti. Tämä edellyttäisi kuitenkin kuntien vapaaehtoista sopimista. Kun sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksen mukaista mallia verrataan hallituksen esityksen mukaiseen kaksitasoiseen malliin, eivät mallit uudistuksen keskeisten tavoitteiden kannalta merkittävästi poikkea toisistaan. Integraatioon liittyvien tavoitteiden kannalta malli vastaa hallituksen esityksessä olleita tuottamisvastuualueita. Tämän arvioinnin kannalta on olennaista, että tuottamisvastuutehtävä olisi ollut integraation kannalta keskeinen osa nyt ehdotetun yksitasoisen mallin järjestämisvastuutehtävää. Siten yhdenvertaisten palvelujen saatavuuden turvaamisen, peruspalvelujen vahvistamisen sekä kustannustehokkaan palvelurakenteen toteutumisen kannalta ehdotettu yksiportainen malli toteuttaa uudistuksen tavoitteet. Mallien olennaisin ero tavoitteiden toteutumisen kannalta liittyy palveluverkon rationalisointihyötyihin. Erityisesti sairaalaverkoston optimaalinen tiivistyminen voi 19 kuntayhtymän yksitasoisessa mallissa hidastua erityisesti vaativassa, kalliita investointeja edellyttävässä toiminnassa. Tähän päätöksentekoon kaksitasoisessa mallissa viiden sosiaali- ja terveydenhuoltoalueen päätöksenteolla olisi voitu olennaisesti vaikuttaa. Ehdotetussa yksitasoisessa mallissa sosiaali- ja terveysalueiden välinen työnjako ja päällekkäisyyksien pois-

3 3(5) taminen edellyttävät keskinäistä sopimista sekä valtion ohjausta. Tämän vuoksi mietintöluonnoksessa ehdotetut yhteistyöalueet ja niiden välinen sopimusmenettely sekä sosiaali- ja terveysministeriön neuvottelumenettelyn säilyttäminen ovat keskeisiä mekanismeja ehkäisemään edellä mainittujen riskien toteutumista. Yksiportaisen mallin osalta on toisaalta syytä korostaa, että se olisi nopeampi toimeenpanna ja sen hyödyt realisoituisivat nopeammin. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksen mukaista yksitasoista mallia on arvioitu tarkemmin liitteenä olevassa muistiossa. 2. Kuntien rahoitusvastuu Perustuslakivaliokunta kiinnitti lausunnossaan huomiota kuntakohtaisien maksuosuuksien muutoksen suuruuteen sekä lainsäädännöstä johtuviin kunnallisveron korotuspaineisiin, joiden se katsoi olevan jo niin merkittäviä, että sääntely muodostuu kokonaisuutena arvioiden perustuslain vastaiseksi (PeVL 67/2014 vp, s. 12/II). Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksessa ei esitetä muutettavaksi lähtökohtaista kuntien maksuosuuksien määräytymismallia. Kunnilla olisi edelleen päärahoitusvastuu ns. kapitaatiomallilla, jota on painotettu palvelutarvetekijöillä. Sosiaali- ja terveysministeriö pitää edelleen tätä hallituksen esityksessäkin ollutta lähtökohtaista rahoitusmallia perusteltuna. Se perustuu kustannuksiin, jotka aiheutuvat palvelutarpeeseen vastaamisesta. Kapitaatioon perustuvalla rahoitusmallilla on uudistuksen tavoitteet huomioiden saavutettavissa merkittävämmät hyödyt kuin esimerkiksi suoritteisiin perustuvassa järjestelmässä, jossa syntyy kokonaiskustannusten kannalta epäedullinen kannuste lisätä suoritteiden määrää riippumatta niiden vaikuttavuudesta. Kuten sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, ehdotettuun rahoitusmalliin siirtymisen tekee ongelmalliseksi se, että nykyiset kuntakohtaiset erot sosiaali- ja terveydenhuollon menoissa ovat erittäin suuret. Ministeriö toteaa, että jo hallintorakenteen muutoksella yksiportaiseksi on kuntakohtaisten laskennallisten maksuosuuksien eroja kaventava vaikutus. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa tasauskattojen muutamista siten, että hallituksen esityksen portaittaista +/- 400 euroon päätyvää tasauskattoa muutetaan niin, että edelleen portaittain vuosina päädyttäisiin +/- 200 euron tasauskattoon. Ministeriö pitää tätä muutosta perustuslakivaliokunnan lausunto huomioiden tarkoituksenmukaisena. Muutoksen merkitys on olennainen niille yksittäisille kunnille, joiden maksuosuuksien muutos olisi suuri. Muutosta on laskennallisesti arvioitu yksityiskohtaisemmin liitemuistiossa. Perustuslakivaliokunta totesi lausunnossaan myös liittyen kuntayhtymämalliin, että tasauskaton alentaminen ja siirtymäaikojen pidentäminen ei ratkaisisi kaikkia rahoitusmalliin liittyviä ongelmia. (PeVL 67/2014 vp, s. 12/II). Perustuslakivaliokunnan lausunnossa ei kuitenkaan yksilöidä mihin ongelmiin ratkaisua muutoin tarvitaan.

4 4(5) Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, kuten sosiaali- ja terveysvaliokunta mietintöluonnoksessaan, että tilanteessa, jossa kuntakohtaiset erot ovat jo lähtökohtaisesti suuria, mikä tahansa kapitaatioon perustuva rahoitusmalli aiheuttaa joka tapauksessa varsin suuria muutoksia monien kuntien laskennallisissa maksuosuuksissa ja synnyttäisi osassa kuntia veronkorotuspaineita. Maksuosuuksien muutosten suuruuksiin pystytään vaikuttamaan tasauskattoja ja siirtymäaikoja muuttamalla. Jos näitä keinoja ei voida pitää riittävinä, on puututtava sinänsä uudistuksen tavoitteiden ja taloudellisten kannusteiden kannalta parhaana pidettyyn kapitaatioperustaan. Sosiaali- ja terveysvaliokunta onkin ehdottanut voimaanpanolain 13 :ään lisättäväksi uuden säännöksen, jonka mukaan sosiaali- ja terveysalueen kunnat voivat sopia viiden vuoden määräajaksi järjestämislain 30 :stä poikkeavan rahoitusmallin. Tässä rahoitusmallissa vähintään 70 prosenttia maksuosuuksista määräytyy 30 :n mukaisella kapitaatioperusteella ja enintään 30 prosenttia muulla kuntien sopimalla perusteella, esimerkiksi suoriteperusteella. Päätös vaihtoehtoisen rahoitusmallin soveltamisesta edellyttää, että sitä kannattaa 2/3 kunnista, joilla on äänten enemmistö (vrt. perussopimuksen muutos). Ehdotettu uusi siirtymäkauden rahoitussäännös antaa kunnille hallituksen esitystä väljemmän mahdollisuuden sopia maksuperusteiden määräytymisestä. Lisäksi vaihtoehtoisen rahoitusratkaisun voidaan arvioida tuovan kuntakohtaisia maksuosuuksia jossain määrin lähemmäs nykyisiä maksuosuuksia. Sosiaali- ja terveysministeriö haluaa kiinnittää perustuslakivaliokunnan huomiota edelleen siihen seikkaan, että hallituksen esitykseen sisältyvissä ja sen kanssa julkaistuissa tarkemmissa kuntakohtaisissa nykymenoihin perustuvissa suuntaa antavissa laskelmissa ei ole sisällytettynä sitä kustannushyötypotentiaalia, joka uudistuksella on arvioitu saavutettavan. Jos tämä hyöty huomioidaan, näkyy se väistämättä maksuosuuksia sekä veronkorotuspaineita pienentävänä. Jos uudistusta ei nyt toteuteta, myös menetetään valtakunnan tasolla kokonaan tämä hyötypotentiaali, joka esityksellä on arvioitu olevan. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta tulee tarkastella myös laajemmassa kontekstissa. Vaikka valtionosuusjärjestelmää uudistettiin äskettäin ja uudistus perustui sen hetkiseen parhaaseen mahdolliseen tietoon, seuraa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksesta väistämättä tarve tarkastella jatkossa valtionosuusjärjestelmä uudestaan. Tällä uudistuksella olisi olennainen merkitys nyt arvion pohjana olevien laskelmien merkitykselle kokonaistarkastelussa. Sosiaali- ja terveysministeriö totesi perustuslakivaliokunnalle antamassaan vastineessa , että rahoituksen osalta voisi olla aiheellista harkita myös jonkinlaista määräaikaissääntelyä, jolla vähintäänkin edellytettäisiin rahoituksen uudelleentarkastelua tietyn määräajan kuluttua. Sosiaali- ja terveysministeriö katsoo edelleen, että tämä voisi olla perusteltua. 3. Valtion ohjaus Sosiaali- ja terveysministeriö pitää kokonaisuus huomioiden hyvänä, että mietintöluonnoksessa ehdotetaan säilytettäväksi sosiaali- ja terveysalueiden velvoite tehdä järjestämispäätös sekä siihen liittyvä ministeriön kanssa käytävä neuvottelumenettely. Neuvottelussa olisivat

5 5(5) samanaikaisesti mukana yhteistyöalueen kaikki sosiaali- ja terveysalueet. Näillä ohjausmekanismeilla on keskeinen merkitys valtion ohjauksen kannalta. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintöluonnoksen mukaan yksitasoisessa kuntayhtymämallissa sosiaali- ja terveysalueiden kuntayhtymien keskinäistä yhteistyötä toteutettaisiin alueellisesti sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueilla. Yhteistyöalue ei olisi oikeushenkilö, eikä sillä olisi omaa organisaatiota. Yhteistyön tarkoituksena olisi mm. edistää palvelujen tarkoituksenmukaista tuotantorakennetta. Keinona yhteistyön tavoitteiden toteutumiseksi olisi sosiaali- ja terveysalueiden yhdessä laatima järjestämissopimus. Siinä sosiaali- ja terveysalueet sopisivat keskenään palvelujen työnjaosta ja kattavan ympärivuorokautisen päivystyksen toteuttamisesta, työnjaosta erityispalvelujen ja tukipalvelujen järjestämisessä sekä koulutukseen, tutkimukseen ja kehittämistoimintaan liittyvistä kysymyksistä. Tavoitteena on mm. palvelujen laadun, asiakas- ja potilasturvallisuuden sekä kustannustehokkaan ja vaikuttavan palvelurakenteen toteuttaminen. Ehdotettu säännös vastaa pitkälti nyt terveydenhuoltolain (1326/2010) 43 :ssä olevaa säännöstä. Sen perusteella sairaanhoitopiirien tulee laatia erikoissairaanhoidon järjestämissopimus. Sote-järjestämislain perusteella sopimuksen piiriin tulisivat myös sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon palvelut sekä koulutukseen, tutkimukseen ja kehittämiseen kuuluvat palvelut. Tämän perusteella voitaisiin myös luopua terveydenhuoltolain 34 :n mukaisen terveydenhuollon järjestämissuunnitelman laatimisesta. Ehdotuksen mukainen järjestämissopimus mahdollistaa sen, että sen avulla voitaisiin rationalisoida palvelujen tuotantorakenne koko yhteistyöalueella asukkaiden palvelutarpeita vastaavaksi. Ehdotetun 15 :n mukaisen järjestämissopimuksen valmisteluvaiheessa tulisi alueen kuntien asukkaille antaa mahdollisuus vaikuttaa siihen. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriötä tulee kuulla ennen sopimuksen hyväksymistä. Näin ministeriö voisi edistää muun muassa palveluverkon rationalisointia. Terveydenhuoltolain 43 :n mukaisesti ehdotettu säännös mahdollistaisi sen, että jos johonkin yhteistyöalueeseen kuuluvat sosiaali- ja terveysalueen kuntayhtymät eivät laadi lain edellyttämää järjestämissopimusta, valtioneuvosto voisi määrätä sopimuksen sisällöstä. Terveydenhuoltolain 43 :n mukaista valtioneuvoston päätöstä järjestämissopimuksen sisällöstä ei ole toistaiseksi kertaakaan tarvittu. 4. Lopuksi Kuten aiemmassa vastineessaan, sosiaali- ja terveysministeriö edelleen korostaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon osalta perusoikeudet eivät tällä hetkellä ole koko maassa turvattu riittävällä tavalla eivätkä palvelut toteudu yhdenvertaisesti. Jos uudistus edelleen viivästyy, pahenee tilanne todennäköisesti edelleen. Tilanne on siten vakava ja se korostaa uudistuksen kiireellisyyttä. Hallitusneuvos Päivi Salo