PurFys tenttitärpit ja esseet. DensCursus Laine (2011)

Transkriptio

1 PurFys tenttitärpit ja esseet DensCursus Laine (2011) mallivastauksia vuoden 2013 ja 2007 tentteihin, sekä kirjan (Temporomandibular disorders and occlusion, 7th edit. 2013) koealueesta tehtyjä tiivistelmiä. Koska luentomateriaalit :-)

2 Sisällysluettelo s.1 2 tentti 2013 t.1 Mitä tiedät purentaeimen toimintahäiriön (TMD) etiologiasta 9 tentti 2013 t.2 Palautuva ja palautumaton anteriorinen dislokaatio 13 tentti 2013 t.3 Stabilisointikisko 16 tentti 2013 t.4 Bruksismin etiologia sekä oireet ja löydökset purentaelimistössä 17 tentti 2013 t.5 Eaglen syndrooma ja heijastekipu 19 tentti 2007 t. 2 b muscle splinting ja paljon muuta lihaksistoon liittyvää 29 tentti 2007 t.3 purentaelimen toimintahäiriöiden spesifit ja epäspesifit oireet anamnestiset näkökohdat huomioiden 30 tentti 2007 t.4 Purentakiskojen valmistus ja merkitys hoidossa 38 tentti 2007 t.5 TMD profylaksia 39 tentti 2007 u t.3 Psykologiset tekijät dysfunktioiden etiologiassa 40 tentti 2007 u t.4 Fysiologinen okkluusio (+ ideaali, ei-fysiologinen ja terapeuttinen purenta) 42 TMD ja lääkehoito 44 s TMD-oireiden diagnostiikka 46 s. xx Deep pain input 47 Toiminnalliset lihasten häiriöt 52 s Lihasten palpaatio 56 s Functional disorders of the tempuramandibular joint 59 kpl 11 s.258- Yleisiä huomioon otettavia seikkoja TMD hoidossa 62 Purentaelimen epäspesifit kliiniset löydökset 63 s Selective Grinding = purennan hionta 67 Terapica odonthologica tiivistelmä 77 1

3 2013 t.1 Mitä tiedät purentaelimen toimintahäiriön etiologiasta. Purentaelimen toimintahäiriöistä käytetään yhteisnimitystä temporomandibular disorders (TMD). TMD:stä kertovat kliiniset löydökset ovat väestössä yleisiä, jokaisella löydöksiä omaava ei saa kuitenkaan TMD:n oireita. TMD:llä on useita eri etiologisia syitä, sillä oireetkin voivat olla moninaiset ja purentaelimen alueella on monia eri rakenteita (lihakset, nivelet ja ligamentit), jotka voivat vaurioitua ja oirehtia. Purentaelimen normaalit tehtävät ovat puhuminen, pureskelu ja nieleminen. Etiologian selvittäminen liittyy olennaisesti hoitoon, jos taudin syytä ei selvitetä, hoitovaste ja paranemisennuste on todennäköisesti huono. Tiettyjen etiologisten tekijöiden merkitys vaihtelee potilaittain. Purentaelimen toimintahäiriö voi aiheutua purennasta, parafuntioista, traumasta, emotionaalisesta stressistä ja deep pain inputista. Purentaa luultiin aiemmin merkittävimmäksi TMD:n etiologiseksi tekijäksi. Purenta vaikuttaa ortopediseen stabiliteettiin kun mandibula kuormittaa kalloa painuessaan sitä vasten. Akuutit muutokset purennassa voivat vaikuttaa madibulan toimintaan ja siten aiheuttaa TMD:n oireita. Ortopedisessa stabiliteetissa hampaiden interkuspidaatio on harmoniassa MS-asennon kanssa. Tällöin purentavoiman kohdistuvat hampaisiin ja niveliin ilman kudosvaurion uhkaa. Muutoin liikakuormitus ja vamma ovat mahdollisia. Kun purentaelimistössä on ortopedinen epästabiliteetti, kondyylit pidetään fossassa MS-asennossa sulkijalihasten avulla suun ollessa auki. Tässä tilassa hampaita yhteentuotaessa vain yhdellä hampaalla saattaa olla kontakti, mitä kutsutaan epästabiiliksi purennaksi. Jäljelle jää kaksi vaihtoehtoa, joko ylläpitää yhden kontaktin purentaa tai saadakseen enemmän kontakteja leukanivelten tasapainoa horjutetaan. Yleensä leukanivelten tasapaino järkkyy kun alaleuka siirtyy asentoon, jossa purennassa on enemmän kontakteja. Yleensä ongelmia aiheuttaa se, kun ortopedisesti epästabiilia asentoa kuormittaa joko trauma tai suunsulkijalihakset. Kuormitus vaikuttaa joko hampaistoon tai niveleen, riippuen niiden asennon stabiilisuudesta. Nivelen kuormitus voi johtaa diskuksen ohenemiseen tai ligamenttien venymiseen, mistä aiheutuu oireita. Ortopedisen epästabiliteetin ja leukanivelen kuormituksen määrä (esim. bruksaus) ratkaisevat intrakapsulaaristen oireiden kehittymisen. Akuutit muutokset purennassa voivat myös aiheuttaa TMD-oireita, sillä muutokset voivat lisätä puremalihasten aktiivisuutta (hyperaktiivisuus, tonuksen lisääntyminen). Akuutti muutos voi myös aiheuttaa suojaavaa ko-kontraktiota (protective co-contraction), mikä voi johtaa lihasoireisiin. Vääränlaiset MTR ja LTR kontaktit (kontaktit MTR:ssä ja posterioriset kontaktit LTR:ssä) tai taka-alueen kontaktit protruusiossa eivät ole vahvasti kytköksissä TMD:hen. (Niitä esiintyy myös oireettomissa kontrolliryhmissä). Purentaa voi epäillä TMD-oireiden aiheuttajiksi etenkin silloin, jos oireet alkavat heti purennan muutoksen jälkeen (esim. paikan tai kruunutuksen). Merkityksellisimmät TMD-oireisiin vaikuttavat purennalliset tekijät ovat skeletaalinen etualueen avopurenta, toispuoleinen ristipurenta, yli 2mm RP-IP -liuku, suuri 2

4 horisontaalinen ylipurenta (AII-purenta), AIII-purenta ja viisi tai enemmän puuttuvaa, korvaamatonta molaaria. Trauma voi aiheuttaa myös TMD:tä. Traumalla on yleensä enemmän vaikutusta intrakapsulaarisiin oireisiin kuin lihasoireisiin. Traumat jaetaan mikro- ja makrotraumoihin. Makrotraumalla tarkoitetaan yhtäkkistä voimaa, joka voi aiheuttaa rakenteellisia muutoksia. Mikrotraumalla tarkoitetaan pientä voimaa, joka kohdistuu rakenteisiin toistuvasti. Emotionaalinen stressi vaikuttaa myös purentaelimistön toimintaan ja aiheuttaa TMDoireita. Stressistä vastaavat keskushermoston keskukset vaikuttavat myös lihasaktiivisuuteen. Hypotalamus herkistää gamma-efferenttejä säikeitä lihaskäämeissä, ja pienikin venytys saa lihaksen supistumisen, mikä aiheuttaa lihaksen tonuksen lisääntymisen. Stressi voi lisätä lihaskireyksien lisäksi myös bruksaamista ja tiukkaa yhteenpuremista (clenching). Stressi voi myös vähentää potilaan fysiologista toleranssia ja aiheuttaa TMDoireiden ilmaantumisen. Parafunktiot ovat TMD-oireiden aiheuttajia edellä mainittujen tekijöiden lisäksi. Parafuntioilla tarkoitetaan toimintoja, joita ei voi pitää funtionaalisina (muita kuin pureskelua, puhumista ja nielemistä), esimerkiksi bruksaus, hampaiden tiukka yhteenpureminen ja tietyt oraaliset tavat (kynsien pureskelu jne.). Parafunktiot jaetaan päivä (tiukka yhteenpureminen, tietyt oraaliset tavat)- ja yöaikaisiin (bruksaus ja tiukka yhteenpureminen). Kliinikon tulee tuoda päiväaikaiset parafuntiot potilaan tietoisuuteen, jotta potilas voisi vähentää niitä. Yöaikaisesta bruksauksesta erityisen haitallista purentaelimistölle tekee se, että potilaan suojaavat refleksit eivät ole estämässä toimintaa. Bruksauksen purentavoimat voivat olla tahdonalaisia maksimipurentavoimia suurempia, hampaiden liike on vertikaalisen sijaan haitallisempaa horisontaalista liikettä, mandibulan asento on epästabiilimpi ja suojaavat neuromuskulaariset refleksit ovat vaimentuneet. 3

5 2013 t.1 TMD:N ETIOLOGIA Purentaelimistön toimintahäiriöille johtava etiologia eli syyoppi on multifaktoraalista. Nykyään vallalla on useita eri teorioita, jotka ovat muovautuneet vuosien kuluessa. TMD pitää sisällään kaikki toiminnalliset häiriöt purentaelimistön alueella, kliinikolle etiologian ymmärrys on erittäin tärkeää. Normaaleihin purentaelimistön tehtäviin luetaan pureskelu, nieleminen sekä puhuminen, parafunktioita mm. bruksaus, clenching, sormen tai huulen imeminen, kynsien pureskelu. Etiologian multifaktoriaalisuuden vuoksi hoitomahdollisuuksia on paljon samankaltaisille oireille, huomioitavaa on potilaskohtaisuus sopivaa valittaessa. Oireita esiintyy 25-50%:lla väestöstä, mutta kliinisiä löydöksiä havaitaan jopa 40-90%:lla. Hoidon tarvetta tavataan 7-9%:lla. Esiintyvyys on naisten keskuudessa suurempaa kuin miesten, tyypillinen potilas vuotias nainen. Erilaisia teorioita tunnetaan 1)mekaaninen teoria, 2)muskulaarinen teoria. 3) psykofysiologinen teoria, 4) lihasteoria sekä 5)psykologinen teoria. Yhteistä näille on lihaksiston rasittuminen erilaisten etiologioiden pohjalta. TMD:n eli purentaelimistön toimintahäiriöiden taustalla oletetaan tärkeimpinä tekijöinä olevan traumat, purennan tekijät, emotionaalinen stressi, parafunktiot sekä deep pain input. Varsinaisesti deep pain input voidaan ajatella olevan sekundaarista, jonka takia luennoilla jätettiin käsittelemättä viides päätekijä. TMD:n syytekijä voi olla altistava, ylläpitävä tai hoitoa/parantumista häiritsevä. Tekijä voi kuulua näistä yhteen tai useampaan ryhmistä. Onnistuneen hoidon kannalta kaikki nämä edellä mainitut kolme tekijäryhmää tulee huomioida. Tekijät voivat olla paikallisia (mm. purennan muutokset, bruksaus) tai systeemisiä (mm. stressi, yleissairaudet), mutta tärkeintä on yksilöllinen vaste häiritseville tekijöille. TMD johtuu heikoimman lenkin ylikuormittumisesta ja vaurioitumisesta, jolloin tasapaino purentaelimistöstä häviää. Tutkittaessa potilasta täytyy mielessä pitää kaikki mahdolliset syytekijät, sillä vaikka yhdestä löytyy vikaa, täytyy kaikki tutkia huolellisesti multifaktoraalisuuden takia. Purennalliset tekijät Tutkittaessa purentaa täytyy muistaa tutkia sekä staattisesti että toiminnallisesti. Purennan kannalta tärkeitä tekijöitä ovat purennan tasapaino (orthopedic stability), lataukset/voimat sekä akuutit muutokset purennan kunnossa. Tutkittaessa on pidettävä mielessä hyvän purennan kriteerit, mutta muistettava myös fysiologisen purennan merkitys. Poikkeamat ideaali purennasta siis sallitaan, jos toiminnallisuus säilyy; toimiva purenta, riittävästi hampaita, ei esteitä suuhygienian toteutukselle, ei esteettistä/psyykkistä haittaa. Jotkin virhepurennat voivat olla purennallisesti tasapainossa, tällöin se ei toimi riskinä TMD:lle. Alaleuka on irrallinen muusta kallosta ja kiinnittyy nivelrakenteilla. Hampaisto tukee tätä asemaa. Purennan tasapaino esiintyy, kun IP-asema on stabiili ja harmoninen nivelten asentojen kanssa. Tällöin toiminnalliset voimat eivät vaurioita hampaita tai niveliä. Kun tasapainoa ei ole seuraa ylikuormittumista ja vauriot voivat tapahtua. Tämän estämiseksi ja 4

6 korjaamiseksi lihakset tekevät paljon työtä. Tarpeen mukaan nivel/hampaisto joutuu olemaan epätasapainossa, jolloin seuraa esimerkiksi nivelvaurioita. Tutkimuksen mukaan, naiset joilla oli vähemmän kontakteja IP-asemassa kärsivät enemmän TMD-oireista. Äkilliset muutokset purennassa voivat vaikuttaa asemiin ja johtaa lihasaktiivisuuden muutokseen. Yksi purennan ylikuormitusta aiheuttava tekijä on bruksaus. Bruksaajilla, joilla lisäksi epästabiili purenta, suurempi riski TMD:lle. Merkityksellisimmät purentaan liittyvät etiologiset tekijät ovat skeltaalinen etualueen avopurenta, RP IP -liuku enemmän kuin 2 mm, suuri HYP, viisi tai enemmän puuttuvaa ja ei-korvautuvaa molaaria, AIII-purenta, toispuoleinen ristipurenta. Yleisesti parafunktiot sekä kasvanut lihasaktiivisuus voivat myös toimia syytekijöinä. Kasvanut lihasaktiivisuus on tässä tapauksessa normaaliin toimintaan kuulumatonta. Syitä aktiivisuuden muutokseen voivat olla esimerkiksi bruksaus, stressi ja interferenssit. Tutkimuksissa on todettu, että MTR-kontakti lateraaliliikkeessä, ryhmäohjaus laterotruusiossa, korottavat täytteet sekä purentainterferenssit nostavat lihasaktiivisuutta. Traumat Traumoilla on todettu olevan suurempi vaikutus nivelperäisiin oireisiin kuin lihasperäisin. Traumat voidaan jakaa makro- ja mikrotraumoihin. Makrotrauma on seuraus mistä tahansa äkillisestä voimasta, kuten iskusta kasvoihin, kaatumisesta tai kolarista. Iskun kohdistumishetkellä vauriot riippuvat paljolti siitä missä asemassa alaleuka on (Open mouth vs. Closed mouth). Isku voi myös olla suora tai epäsuora (kuten piiskaniskuvamma eli whiplash). Makrotraumoissa kondyylimurtumat yleisiä. Mikrotraumat ovat toistuvan pienen voiman aiheuttamia vaurioita, kuten bruksauksen tai clenchingin. Voi johtua myös purennan epätasapainosta, jolloin leukanivelen alueelle kohdistuu epäsuotuisasti kovia voimia. Emotionaalinen stressi ja muut vastaavat taustatekijät Keskushermosto vaikuttaa voimakkaasti lihasaktiivisuuteen, mm. gammavälitteisesti. Stressi itsessään aktivoi hypotalamus-käpylisäke-akselia, joka kasvattamalla gammavälitystä saa lihaksiin aikaan säikeiden supistumista. Stressi yleensä lyhytaikaisena positiivista, pitkään jatkuessaan aiheuttaa negatiivisia ongelmia. Tämän takia stressi täytyy purkaa joko ulkoisesti (mm. huutamalla, liikkumalla) tai sisäisesti (mm. verenpaineen kohoamisella, lihasjäykkyydellä).emotionaalinen stressi on tärkeä tekijä TMD:ssa, sillä se lisää lihasten kireyttä ja lisää bruksausta/clenching. Muihin vastaaviin tekijöihin voidaan lukea kiputilat, psyykkiset tekijät (depressio, syömishäiriöt, ahdistuneisuus) sekä geneettiset tekijät. Parafunktiot Normaaleihin toiminnallisiin purentaelimistön tehtäviin luetaan puhuminen, pureskelu ja nieleminen. Kaikki näiden ulkopuolella oleva on epätavallista toimitaa. Yleensä kyseiset toiminnat ovat tiedostamattomia, tämän takia kliinikon on tärkeä tehdä toiminnat selkeiksi potilaalle, jotta tämä voi muuttaa tapojaan. Parafunktiot jaetaan päivällä tapahtuviin (mm. 5

7 kynsien pureskelu) sekä yöllisiin (mm.bruksaus). Yönaikaiset ovat yleisiä ja tapahtuvat yleensä unen vaihtuessa kevyestä syvään tai syvästä kevyeen. Yöllä potilas voi bruksata tai purra hampaitaan tiukasti yhteen. Bruksauksen yöllinen kesto vaihtelee paljon jopa potilaan sisällä (11-38 min/yö, 6-40s/kerta). Huomioitavaa on käytettävien voimien suuruus, voimien suunta sekä usein leuan virheellinen asento. Öisin potilaan suojarefleksit eivät ole suojaamassa toimintaa, mikä tekee siitä entistä hankalampaa. 6

8 2013 t.1 L5 TMD-oireiden etiologia -Eri aikoina vallinneet käsitykset TMD: n etiologiasta: 1) Costenin syndrooma (1934) 2) Mekaaninen teoria:->nivelpään muuttunut asento nivelkuopassa aikaansaa lihasjännityksiä 3)Neuromuskulaarinen teoria:>epätasapainoinen purenta aikaansaa parafunktioita -nterferenssien ja stressin osuus(??) 4)Psykofysiologinen teoria:-> TMD-oireita aikaansaa puremalihasten jännittyminen yhdessä psyykkisten tekijöiden kanssa. 5)Lihasteoria:->riittämätön lihasharjoittelun aikaansaa TMD-oireita 6)Psykologinen teoria_> emotionaaliset, käytökselliset ja persoonalliset tekijät aikaansaavat TMD-oitreita -nykykäsityksen mukaan mikään yksittäinen teoria ei selitä oireita! TMD:n etiologia -Multifaktoriaalinen etiologia: 1) altistavat tekijät: (prediposing factors) 2) initiating factors: saavat aikaan TMD:n 3) perpetuating factors: estävät hoidon vaikustusta/ paranemista TMD:n etiologia: 1) Paikalliset tekijät: -purennan muutokset -bruksaus -suun avaus liian isolle deep pain input 2) Systeemiset tekijät -stressi -yleissauraudet 3) Yksilöllinen vaste häiritseville tekijöille -paikalliset vaikutukset -systeemiset vaikutukset 4) Tasapaino: häiritsevien tekijöiden ja ylikuormittumisen välillä -vaurio heikoimmassa lenkissä (hampaat, lihakset, parodontium ) 5) Geneettiset tekijät TMD-oireiden Tärkeimmät etiologiset tekijät: 1) purennalliset tekijät -ongelmia/ TMD oireita esiintyy useammin jos potilaalla on: 1) sivualueen toispuoleinen ristipurenta 7

9 2)skeletaalinen etualueen avopurenta 3) RP-IP liukua enenmmän kuin 2mm (eri lateraalisesti) 4) HYP>4mm, A2 purenta 5) A3 purenta 6) molaatien puutoksia (5 tai enemmän) -purennan äkillsiet muutokset voivat vaikuttavat alaleuan asemaan ja toimintaan se kä lihasaktiivisuuteen -tietyt purennalliset tekijät nostavat lihasaktiivisuutta puremalihaksissa->altistavat TMD-oireille!: 1)MTR-kontaktit laterotruusioissa 2)ryhmäohjaus LTR-liikkeissä 3)korottavat täytteet 4) purentainterferenssit -eli puremalihasten aktiivisuutta nostavat: MTR-kontaktit, ryhmäohjaus, interferenssit, korottavat täytteet 2) trauma :suorat traumat -a) Makrotrauma: -suora/epäsuora 1)Open mouth:->diskuksen ligamenttien venyminen (elongaatio)->diskuslokaatio vastapuoeln nivel vaurioituu helpommin 2)Closed mouth: interkuspidaatio suojaa/estää niveltä äkillisiltä liikkeiltä->vähemmän vaurioita kondyyli-diskusalueella -epäsuorat traumat: 3) piiiskaniskuvamma: voi häiritä alaleuan normaaleja liikkeitä b)mikrotrauma: -pienet toistuva voimat purentaelimen rakenteisiin (esim. bruksismi, clenching) -usein mukana okklusaalinen instabiliteetti-> purentavoimat kohdistubat epäsuotuisesti leukaniveln alueelle. 3) emotionaalinen stressi 4) parafunktiot 8

10 2013 t.2 Mitä tarkoittavat palautuva ja palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio (PIIRRÄ KUVAT) ja kerro niiden oireet ja kliiniset löyökset 2007 t.2 Selitä diagnoosi ja piirrä a) palautuva anteriorinen diskusdislokaatio b) palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio Palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio (without reduction): Kliinisesti usein äkillinen lukkiutuminen Potilas ei pysty palauttamaan diskusta (välilevyä) takaisin normaaliin asentoonsa, toisinkuin palautuvassa anteriorisessa diskusdislokaatiossa Yleensä toispuoleinen Suuta ei pystytä avaamaan maksimaaliseen avausasentoon ja avatessa ilmenee deviaatio lukkiutuneelle puolelle, koska diskuksen asento ei mahdollista kondyylin täydellistä liikkumista LTR-liike on mahdollinen ainoastaan lukkiutuneelle puolelle. Toiseen suuntaan yritettäessä lukkiutuneen puolen kondyyli ei pysty liikkumaan anteriorisesti dislokoituneen välilevyn ohi. Palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio voi aiheutua minkä tahansa tapahtuman seuraksena, joka aiheuttaa diskuksen takana olevien ligamenttien (discal ligaments) pidentymisen tai diskuksen ohentumisen. Yleisin syy on trauma. Kirjassa aiheesta sivulta 142 eteenpäin ja kuva palautumattomasta anteriorisesta diskusdislokaatiosta sivulla 146 9

11 Kuvat Therapia Odontologica a) Normaali leukanivel, avauksen ja sulun yhteydessä b) Palautuva anteriorinen diskusdislokaatio c) Palautumaton anteriorinen diskusdislokaatio 10

12 PALAUTUVA ANTERIORINEN DISKUSDISLOKAATIO = with reduction - NORMAALISTI diskus on lateraalisesti ja mediaalisesti sidottu kondyyliin (m. pterygoideus lateralis, kollateraaliset diskuksen ligamentit (mediaalinen ja lateraalinen)) ainoa fysiologinen liike mitä kondyylin ja diskuksen välillä voi tapahtua on rotaatio mediaalinen ja lateraalinen ligamentti rajoittaa diskuksen mediaalisia ja lateraalisia liikkeitä - kun suu aukeaa ja kondyyli liikkuu eteenpäin, diskus rotatoituu posteriorisesti kondyylin päälle. Palautuva dislokaatio - diskuksen dysfunktio tai vaurioituminen - tapahtuu satunnaisesti ja menee itsestään paikalleen (potilaat yleensä kertoo leuan hyppäävän paikalleen, kun suu avataan) - voi olla kivullinen tai ei, riippuu vaikeusasteesta ja kestosta - mitä pidempään diskus on dislokoitunut anteriorisesti, sitä enemmän lateraliset diskuksen ligamentitt ja inferiorinen retrodiskaalinen lamina elongoituvat - Elastisuus häviää ja diskuksesta tulee ohuempi lättänä mitä pidempään jatkuu, häviää diskuksen kyky palautua oikeaan asentoonsa kondyylin päälle - mitä siis varsinaisesti tapahtuu: o Kun suu on kiinni, diskus on kondyylin etupuolella (=anteriorisesti). o Suuta avatessa diskus hyppää omalle paikalleen kondyylin päälle (kuuluu naksahdus) o tilanne on normaali lopun aukaisun ja suu lähtee sulkeutumaan normaalisti o Kun suu on lähes sulkeutunut ja kondyyli paikallaan, diskus hyppää takaisin kondyylin etupuolelle (dislokoituu) (Resiprookkinen naksahdus) o kuvasarjat, joista hyvä vertailla tilannetta: leukanivelen normaalit liikkeet kirjan s. 19 ja palautuva diskusdislokaatio s. 145 Välilevyn palautuva anteriorinen virheasento (K07.61) KÄYPÄ HOITO -OHJE - Jos oireita, tavanomainen purentafysiologinen hoito esimerkiksi stabilisaatiokiskoa käyttäen. - Nuorelle potilaalle, jolla naksumista ei ole jatkunut vielä kauan, voidaan suositella kokemusperäisesti alaleuan liikeharjoituksia. Tällöin potilas voimistelee leukaa anteriorisessa asemassa, jolloin naksumista ei kuulu ja välilevy on silloin yleensä paikoillaan. - Suu auki kiinni -harjoituksia tehdään muutaman minuutin ajan mielellään useita kertoja päivässä ja vähintään muutaman kuukauden ajan tavoitteena välilevyn saaminen pysymään oikealla paikallaan. - Vaikeissa kivuliaissa naksahdustapauksissa, joihin liittyy myös aamuista lukkiutumista, voidaan käyttää anteriorista repositiokiskoa öisin ja tilanteen rauhoituttua jatketaan stabilisaatiokiskolla. Tulehduskipulääkitys voi lievittää oireita. Pitkään jatkuneissa kivuliaissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus joudutaan turvautumaan leukanivelkirurgiaan. 11

13 12

14 2013 t.3 Stabilisaatiokisko Okeson s Yleistä Purentakisko on akryylinen, irrotettava purentakoje, joka kontaktoi joko ala- tai yläleuan hampaiden purupintojen kanssa. Niitä käytetään leukaniveloireyhtymien ja purentalihaskipujen hoitoon, sillä ne muuttavat neuromuskulaaristen refleksien aktiivisuutta, stabiloivat leukaniveliä ja suojelevat hampaita ja tukikudoksia rasitukselta ja kulutukselta. Oikeanlaista purentakiskoa valittaessa tulee huomioida spesifiset etiologiset tekijät, sillä yksi kisko ei sovi kaikkiin leukaniveloireyhtymiin. Kiskohoito on reversiibeliä ja noninvasiivista ja sen hoitoteho on %; jos hoito ei tuota tulosta ei irreversiibeliinkään hoitoon tule ryhtyä. Purentakiskoja valmistettaessa ja mukauttaessa tulee huomioida yhteensopivuus pehmytkudosten kanssa. Lisäksi kiskohoito vaatii potilaan sitoutumisen hoitoon ja niiden oikeaoppisen käytön omaksumisen. Purentakiskot valmistetaan useimmiten yläleukaan, sillä silloin niiden stabiilisuus on suurempi alaleuan hampaiden kontaktien ollessa tasaisella pinnalla. Lisäksi kudosten peittävyys ja retentiivisyys on parempi, jolloin kiskojen hajoaminen käytössä on epätodennäköisempää. Lisäksi yläleuan kiskot ovat esteettisemmät, niiden kanssa puhuminen on helpompaa ja ne auttavat paikantamaan kondyyleiden muskoloskeletaalisesti stabiilin suhteen nivelkuopissa. Käyttö Stabilisaatiokiskon hoitotavoitteita ovat optimaalisten purentasuhteiden luominen ja kondyylien saattaminen stabiiliin muskuloskeletaaliseen asentoon (CR), jossa nivelvälilevyt asettuvat kunnolla kondyylin ja nivelkuopan välille. Lisäksi kiskohoidolla pyritään irrottamaan takahampaat purennasta LTR-liikeen aikana kulmahammasohjauksen avulla ja eliminoimaan ortopediset instabiliteetit purennan ja nivelen asennon välillä, jolloin patofunktiota aiheuttavat voimat minimoituvat. Käyttöindikaatiot o lihaskipuoireyhtymien hoito stressi parafunktiot o lihashyperaktiivisuus bruksismi proteettisten rakenteiden suojaaminen o paikalliset lihassäryt o krooninen, sentraalinen myalgia o niveltulehdukset o purentadysfunktiot dysfunktiokivut 13

15 Valmistaminen o diskusdislokaatiot o leukojen alueen tapaturmat turvotukset o proteettinen hoito madaltunut purentakorkeus päänlihakset parempaan asentoon o parodontologinen hoito / dysfunktiot o ortodonttinen hoito / dysfunktiot Valmistusvaiheet o purentaindeksi vahalla vaha hammaspinnoille RP-jäljet jäähdytys puustilla o alginaattijäljennökset koko hammaskaari alginaattiin o kipsimallit o akryylijäljennökset reuna interdentaalisten papillojen tasalla Vaatimukset Kiskojen sovituksen yhteydessä tulee huomioida kiskojen hyvä istuvuus, retentiivisyys ja stabiilisuus, ja etteivät kiskot irtoa kielen ja huulten liikkeiden vaikutuksesta. Lisäksi purentapaperilla tarkastettuna purentakontaktien tulisi levittäytyä tasaisesti kiskon pinnalle. Kriteerit o hyvä istuvuus, tasapaino ja retentio purentakontakteissa o bilateraalinen stabiliteetti IP:ssä o bilateraalinen stabiliteetti RP:ssä o aksiaalinen purentapaine o ei MTR-puolen kontakteja o takahammaskontakteissa suurempi voima kuin etuhampaissa o LTR-liikkeissä kulmahammasohjaus o vain etualueen (symmetriset) kontaktit protruusiossa o hyvä loppukiillotus pehmytkudosten ärsyttämättömyys Kiskojen purentavaikutukset o hammaskontaktien määrällä vaikutusta sulkijalihasten toimintaan m. masseter, m. temporalis o kulmahammasohjaus posteriorisille hampaille tulevat voimat pienenevät o RP-IP välillä ei liukua/deviaatiota 14

16 o anteriorinen ohjaus sulkijalihasten aktiviteetti laskee sekä LTR- että MTR-puolilla eliminoi lateraaliset voimat posteriorisilta hampailta Käyttöohjeet Potilasta tulee ohjeistaa huolellisesti kiskojen oikeaoppisesta käytöstä, jotta hoito toimisi; hoitovaste edellyttää kiskojen säännöllistä ja omistautunutta käyttöä. Purentakiskojen käyttö sijoittuu joko yölle tai päivällä sen mukaan, millaiset tekijät dysfunktion aiheuttavat. Lisäksi purentakiskot tulee puhdistaa säännöllisesti. 15

17 2013 t.4 (Kirjan sivut , 158, , 266, 305, ) Bruksismin etiologia sekä oireet ja löydökset purentaelimistössä Bruksismi eli tiedostamaton hampaiden nopeajaksoista kiristelyä, hidasliikkeistä narskutusta ja yhteen puremista. Yöaikaiset purentavoimat ovat päiväsaikaan normaalin maksimipurentavoimakkuuksia suurempia. Bruksismia esiintyy yleisesti lievänä ja ajoittaisena kaikenikäisillä ihmisillä, niin päiväsaikaan (diurnal) kuin yöaikaan (nocturnal). Yöaikainen bruksismi on sidoksissa ihmisen univaiheisiin, erityisesti siirryttäessä syvemmästä univaiheesta kevyempään tai toisinpäin (REM 80 %, non- REM 20 % unesta). Bruksausta tapahtuu lyhyissä n sekunnin jaksoissa, yhteensä 11-38min per yö. Varmaa tietoa ei ole, että kuinka pitkät bruksausjaksot tai monta kertaa lyhyet jaksot sijoittuvat unen aikana, aiheuttaisi oireita potilaille (tämäkin siis erittäin yksilöllistä). Ilmeneminen on yksilöllistä ja oireet eivät välttämättä vaadi hoitoa. Hoitoa tarvitsee noin 5-10% :a aikuisista. Etiologia ei ole täysin selvä, mutta tietyt asiat nostavat bruksismin todennäköisyyttä kuten stressi, voimakkaat ja aktiiviset purentalihakset (m. masseter). Muita selittäviä syitä on etsitty myös perinnöllisyyden ja evolutionäärisesta näkökulmasta. Yleisen mielipiteen mukaan bruksismi on riippumaton purennasta ja enemmän kytköksissä keskushermoston toimintaan. Tietyt lääkitykset (masennuslääkkeet ja psykostimulantit) voivat lisätä bruksismin esiintyvyyttä. Bruksismin yleisyyden vuoksi sillä on esitetty olevan myös fysiologinen tehtävä aivojen verenkierron vaihtelun säätelyssä univaiheiden aikana. Runsas tupakointi tai alkoholin käyttö voivat lisätä bruksismia Potilaan oireet ovat aikalailla samanlaiset kuin TMD:ssa eli potilas kärsii päänsärystä, suun seudun ja lihaksiston kiputiloista, korvakivusta tai tinnituksesta. Potilas haastatellaan ja tutkitaan kliinisesti. Noin 25 %: a potilaista on tietoisia bruksauksestaan, vaikka noin puolet ihmisistä bruksaa. Kliinisessä tutkimuksessa löydetään yleensä purulistat molemmin puolin posken limakalvoa, kielen piparkakkukuvio, erinäisiä traumoja limakalvoilla (nirhaumia, haavoja..) sekä hampaiden okklusaalipintojen ja kiilteen kulumista että mikrofraktuuroita hampaista. Bruksismiin ei ole parannuskeinoa, ainoastaan oireita voidaan hoitaa. Eri tutkimuksissa on todettu, että purennan hionta voi lisätä bruksausta ja toisaalla purennan hionta on osa hoitoa. Purennan häiriöt korjataan. Tärkeää on saada potilas tietoiseksi päiväsaikaisesta kynsien, limakalvojen, kynän pureskelusta tai hampaiden yhteen puremisesta. Rentoutusmenetelmät, elämänhallinta, vertaisryhmät ja muut stressiä vähentävät keinot voivat joskus vähentää bruksismia. Purentakiskot estävät hampaiden kulumista ja rentouttavat leukaa, mutta kovilla bruksaajilla voi purentakiskot kulua puhki. Jotkut vaikea-asteisesta bruksismista kärsivillä hammasten narskutusta on hoidettu hyvin tuloksin botulinustoksiinilla (Botox). Botox- hoito voi aiheuttaa nielemisvaikeuksia tai suun seudun liikkeiden epäsymmetrisyyttä. 16

18 2013 / t.5 Mitä tarkoittavat: a) Heijastekipu b) Eaglen syndrooma Heijastekipu Heijastekivussa kipu tuntuu muualla kehossa kuin missä kivun syy on. Puremaelimistön alueella heijastekivut ovat yleensä joko lihaskivusta tai pulpiitista peräisin olevia. Heijastekivut noudattavat tiettyjä kliinisiä sääntöjä. Tyypillisesti saman hermon sisällä viereiset hermosyyt heijastelevat, esimerkiksi viidennen aivohermon n. trigeminuksen mandibulan haara heijastaa kipua maxillan haaraan. Tällöin esimerkiksi mandibulan molaarialueen kipu heijastuu maxillan molaarialueelle. Yleensä hampaiston alueella kivut heijastuvat inkisiiveiltä inkisiiveille, premolaareilta premolaareille ja molaareilta molaareille. Trigeminuksen alueella kipu pysyy tavallisesti samalla puolella kehoa eikä siirry keskiviivan toiselle puolelle. Kuitenkin kaulan alueella ja kaulasta alaspäin kipu voi heijastua myös toiselle puolen kehoa. Joskus kipu voi heijastua hermon ulkopuolelle, jolloin kipu heijastuu yleensä ylöspäin, kohti päälakea. Esimerkiksi puremalihasten alueella esiintyvä kipu voi olla niskasta peräisin. Heijastekivun tunnistaminen on tärkeää diagnoosin kannalta. Esimerkiksi leukanivelen kipu voi johtua itse nivelestä tai olla heijastekipua korvasta tai puremalihaksista. Jos leukanivel on kipeä heijastekivun vuoksi, ei leukanivelen paikallinen provokaatio lisää kipua. Sen sijaan heijastekivun lähtökohdan provokaatio lisää kipua sekä lähtökohdassa että leukanivelessä. Heijastekivun lähteinä voivat toimia ns. liipaisinpisteet (triggerpisteet), jotka ovat hyvin paikallisia alueita lihaksessa tai sen kiinnitysjänteen alueella. Tällaisesta kivusta käytetään nimeä myofaskiaalikipu. Lipaisinpisteet voivat olla joko aktiivisia tai latentteja. Latentteina ne eivät ole tunnistettavissa. Aktiivisina ne ovat kipeitä palpoitaessa ja tuntuvat usein kireiltä kiinteiltä kohdilta lihaksessa. Ne ovat joskus jatkuvan syvän kivun (deep pain) lähteitä ja voivat tuottaa sentraalisia ärsyttäviä efektejä viereisille hermoradoille. Jos liipaisinpiste ärsyttää sentraalisesti ryhmää viereisiä afferentteja välineuroneita, seuraa heijastekipua. Heijastekivun paikat ovat ennustettavissa. Esimerkiksi m. trapeziuksen liipaisinpisteen kipu heijastuu ohimon, korvan ja leukakulman alueelle. M. sternocleidomastoideuksen liipaisinpisteiden kipu voi heijastua ohimolle, leukanivelen ja korvan alueelle. Kun potilas kertoo jatkuvista pääkivuista, tulisi kaulan ja niskan alueen lihakset tutkia tarkkaan mahdollisten aktiivisten liipaisinpisteiden löytymiseksi. Myofaskiaalikivun syitä ei tunneta kovin hyvin, mutta stressi, fyysinen jatkuva kuormitus ja siitä seuraava jännitys lihaksissa ovat myofaskiaalikipua ylläpitäviä tekijöitä. 17

19 Eaglen syndrooma Eaglen syndroomassa vaivoja aiheuttaa liikakasvanut(>3 cm) processus styloideus. Processus styloideus on n. 2,5 3,0 cm pitkä ohimoluun suurehkon ulokkeen, processus mastoideuksen, luupuikko. Se suuntautuu alaviistoon eteenpäin kohti kieliluuta. Processus styloideus sivuaa päävaltimoa, sisempää kaulalaskimoa sekä osaa aivohermoja. Processus styloideuksen ja kieliluun välillä on side, ligamentum stylohyoideum, mikä yhdistää processus styloideuksen kieliluun pikkusarveen. Tämä on joustamaton side rajaa kieliluun liikkeen leuka-kieliluulihaksen vetäessä sitä eteenpäin. Eaglen syndroomassa ongelmana on tämän ligamentin kalkkeutuminen. Kalkkeutumisen syy ei ole aina selvää, mutta se voi olla peräisin esim. traumasta tai perinnöllisistä tekijöistä. Yleensä kalkkeutumista havaitaan yli 40-vuotiailla, mutta sen löytyminen lapseltakaan ei ole mahdotonta. Eaglen syndroomaa havaitaan enemmän naisilla kuin miehillä. Eaglen syndroomasta tunnetaan kahta tyyppiä. Klassisessa Eaglen syndroomassa processus on voimakkaasti kalkkeutunut ja luutunut ligamentum sekä sitä ympäröivä arpikudos painavat lähellä kulkevia aivohermoja pään normaalien liikkeiden aikana. Karotis-oireyhtymässä, pidentynyt processus ja luutunut ligamentum painavat päävaltimon sympaattista hermotusta. Jos processus on kääntynyt sisälle päin, sen kärki voi ilman kalkkeutumistakin painaa valtimoa. Potilas saattaa hakeutua hoitoon esimerkiksi kasvo-, kaula- ja nielemiskipujen vuoksi. Luutunut processus on mahdollista palpoida intraoraalisesti tonsillakuopan alta kovana tuntuvana rakenteena. Eaglen syndrooma voidaan (ja sitä epäiltäessä on syytäkin) varmistaa radiologisesti. RTG-kuvasta voidaan nähdä kalkkeutumista ja luunmuodostuksen astetta. Eaglen syndrooman hoitona kipulääkitys ja kirurginen hoito. 18

20 2007 t.2 b (muscle splinting) LIHASVAIVOJEN DIAGNOSTIIKKAA A. Protective co-contraction (Muscle splinting) (ss. 131, , ) Muscle splinting tarkoittaa samaa kuin protective co-contraction (suojaava yhteissupistus). Siinä sekä agonistilihas (esim. alaleukaa nostava m. masseter) että myös tämän antagonistilihas (esim. alaleukaa laskeva m. digastricus) supistuvat. Kun jokin vaurio tai vaurion uhka on läsnä, ja agonistilihaksen aikaansaama liike pahentaisi vauriota entisestään, supistuu antagonistilihas hilliten agonistilihaksen liikettä ja sen aiheuttamaa vauriota. Tämä suojaava yhteissupistus on siis normaali refleksinomainen mekanismi. Kolme eri tilaa voi johtaa suojaavaan yhteissupistukseen: 1. Muuttunut sensorinen tai proprioseptiivinen vaste. Näihin lukeutuu kaikki merkittävät muutokset purennallisessa tasapainossa, esim. kun okklusaalinen paikka jää liian korkeaksi. Tällöin m. digastricus ja muut alaleukaa laskevat antagonistilihakset pyrkivät supistuksillaan hillitsemään korkeaan paikkaan aiheutuvaa purentapainetta. Myös suun pitäminen auki pitkän aikaa (esim. hammaslääkärissä) voi aikaansaada suojaavan yhteissupistuksen. 2. Jatkuvan syvän kivun kokeminen. Suussa esiintyvät kipua aiheuttavat muutokset (esim. tulehtunut ien tai jos potilaan poski jää jatkuvasti hampaiden väliin) voivat johtaa suojaavaan yhteissupistukseen. On tärkeää muistaa, ettei kivun tarvitse tulla lihaksista itsestään; se voi tulla myös jänteistä, ligamenteista, nivelistä tai jopa hampaista. 3. Lisääntynyt emotionaalinen stressi. Tämän seurauksena lihakset jäykistyvät (niiden herkkyys venymismuutoksille kasvaa), mikä voi näkyä kliinisesti suojaavana yhteissupistuksena. Selvitettäessä potilaalla esiintyvää suojaavaa yhteissupistusta leukojen alueella tulee häneltä tiedustella, onko hänellä esiintynyt edellämainittuja tiloja viimeisten muutamien päivien aikana. Mikäli suojaavan yhteissupistuksen aiheuttajaa ei ratkaista ja paranneta, paikallista lihasarkuutta tulee esiintymään muutaman päivän kuluessa lihaksissa, jotka ovat osallistuneet suojaavaan yhteissupistukseen. On siis tärkeää hoitaa sen aiheuttajaa eikä sitä itseään. Seuraavat neljä kliinistä tuntomerkkiä ovat läsnä suojaavassa yhteissupistuksessa: 1. Alaleuan rajoittuneet liikelaajuudet, tosin liikutettaessa alaleukaa hitaasti ja keskityttäessä ovat lähes normaalit. 2. Hyvin vähän tai ei ollenkaan kipua levossa. 3. Lisääntynyttä kipua toiminnan aikana. 4. Suojaavaan yhteissupistukseen osallistuvat lihakset tuntuvat heikommilta. 19

21 B. Myopasm (tonic contraction myalgia) (lihaskouristus, s ) Myospasm eli lihaskouristus on tahaton keskushermostovälitteinen lihaksen supistus. Aiemmin luultiin lihaskouristusten olevan merkittävä lihasperäisten kipujen aiheuttaja, mutta tuoreemmat tutkimukset väittävät toista. Lihaskouristuksia esiintyy myös purentalihaksissa (tosin harvinaisina). Lihaskouristusten etiologia on huonosti tunnettu. Seuraavat tekijät ovat todennäköisimpiä aiheuttajia: A. Paikalliset lihaksen olosuhteet/sairaudet. Esim. lihasväsymys tai elektrolyyttitasapainon muutokset. B. Systeemiset olosuhteet/sairaudet. Jotkut yksilöt ovat taipuvaisempia lihaskouristuksille kuin toiset. Tämä voi johtua synnynnäisestä tekijästä tai muista luustolihashäiriöistä. C. Syvän kivun kokeminen. Syvä kipu voi edistää lihaskouristuksia. Tämä syvä kipu voi saada alkunsa lihasarkuuksista tai muiden lihakseen liittyvien rakenteiden (esim. TMJ, hammas, korva jne.) patologisista muutoksista. Purentalihaksissa esiintyessään lihaskouristukset ovat helposti tunnistettavissa. Niillä on seuraavat kliiniset tunnusmerkit: A. Rakenteelliset toimintahäiriöt. Kouristuksessa olevan lihaksen liikelaajuus on merkittävästi alentunut. Koska kouristuksessa oleva lihas on jatkuvassa supistustilassa, voi se myös aiheuttaa akuutin purentahäiriön (esim. oikeanpuoleisen m. pterygoideus lateraliksen ollessa kouristuksessa alaleuka pakottuu vasemmalle, jolloin se on jatkuvassa laterotruusiossa). B. Kipu myös levossa. C. Lisääntynyt kipu toiminnan aikana. D. Lihas on tuntoarka. E. Lihas on tunnusteltaessa tiukka ja kova. Lihaskouristusten hoidossa käytetään kipulääkkeitä ja lihasten hierontaa. Myös viilentäviä aineita (suihkeita, voiteita...) tai jopa lihaksen paikallispuudutusta voidaan käyttää. Jos kouristukset aiheutuvat esim. syvästä kivusta, on tärkeää hoitaa kivun aiheuttaja. C. Local muscle soreness (noninflammatorinen myalgia) Primaarinen noninflammatorinen myogeeninen kipuvaiva. On yleensä ensimmäinen lihaskudoksen responssi jatkuneeseen muscle splinting:iin. Tämä akuutti lihasvaiva on tavallisin lihaskiputila, jota nähdään hammaslääketieteessä. Pitkään jatkunut muscle splinting tai liiallinen lihaksen käyttö johtaa lihaksen väsymiseen ja kipeytymiseen. Eri oireet saattavat myös usein kerrostua ja johtaa lopulta lihaksen väsymiseen. Joskus paikallinen lihaksen väsyminen ja kipeytyminen saattaa olla myös seurausta paikallisesta kudostuhosta. Etiolgia: - pitkään jatkunut muscle splinting - deep pain input - trauma - lisääntynyt emotionaalinen stressi 20

22 Kliinisesti todetaan: - rakenteellinen dysfunktio (mandibulan liikkeissä hitautta ja rajoittuneisuutta) - minimaalista kipua levossa (paikallisesti väsynyt lihas ei tuota kipua lepotilassa) - kipu voimistuu nopeasti toiminnassa - lihaksen heikkous - aristus palpoitaessa D. Myofacial pain (trigger point myalgia) Alueellinen myogeeninen kipu, mikä johtuu paikallisten kiinteiden ja hypersensitiivisten lihaskudoksen kimppujen, trigger point:eista. Trigger pointteihin on liittynyt vain muutaman motorinen yksikkö. Palpoitaessa näitä trigger pointteja, potilas tuntee todella inhottavaa ja äärimmäistä kipua. Kipu on myös erittäin lokalisoitunutta. Tästä kiputilasta ei olla niin tietoisia eikä sitä ole täysin vielä ymmärretty, mutta sitä esiintyy potilailla. Eräässä tutkimuksessa yli 50% potilaista diagnosoitiin olevan tämän tyypin kipua. Myofaciaalista kipua esiintyy useilla potilailla vain satunnaisesti ( acute myalgic disorder). Myofaciaalinen kipu saattaa olla hyvinkin yhteydessä myös muihin meneillään oleviin vaivoihin ( krooninen vaiva). On kliinikon tehtävä osata tunnistaa akuutti ja krooninen vaiva toisistaan. Trigger pointit ovat usein syvän kivun lähteitä ja jos trigger pontista lähtee paljon interneuroneita, heijastekipu on tyypillistä. Etiologia: (Vaikka myofaciaalinen kipu liitetään kovasti trigger pointteihin, on myös paljon näyttöä, että CNS pelaa keskeistä roolia etiologiassa.) - pitkään jatkunut lihasväsymys - jatkuva syväkipu - lisääntynyt emotionaalinen stressi - unen häiriöt (epänormaali unisykli) - paikalliset tekijät (tavat, ryhti, ergonomia ) - systeemiset tekijät (huono fyysinen kunto, virusinfektiot, hypovitaminoosi..) - idiopaattinen trigger-point mekanismi (tuntemattomat tekijät) Kliinisesti todetaan: - rakenteellinen dysfunktio (likkeiden hitaus, rajoittuneisuus) - kivun väheneminen levon aikana - kivun voimistuminen toiminnan aikana - trigger pointtien olemassaolo E. Centrally mediated myalgia (krooninen myosistis) Krooninen alueellinen jatkuva lihaskipu, joka on lähtöisin CNS:stä, mutta vaikuttuvat oheisesti lihaskudoksiin. Tämän vaivan oireet ovat samanlaisia kuin tulehtuneen lihaksen ( myositis). Tässä tapauksessa kliiniset tunnusmerkit eivät kuitenkaan täsmää tavalliseen lihastulehdukseen, jossa oireena on punakkuutta ja hikoilemista yms. Centrally mediated myalgia on lähtöisin lihaskudoksen nosiseptiivisista reseptoreista, joiden lähtöpaikkana CNS ( neurogeeninen inflammaatio!). 21

23 Etiolgia: Riippuvainen enemmän CNS:stä kuin itse lihaskudoksesta. Hoito on siis kohdistettava keskushermostoon. Yleisin syy on pitkään jatkunut paikallinen lihasväsymys ja myogeeninen kipu. Eli mitä pidempään potilas valittaa myogeenistä kipua, sitä suurempi todennäköisyys on, että kyse on kroonisesta centrally mediated myalgiasta. Centrally mediated myalgia on tulosta sentraalisten hermojen sentraalisesta sensitisaatiosta aivojen ja aivorungon alueella. Kliinisesti todetaan: - rakenteellista dysfunktiota (mandibulan liikkeissä hitautta ym.) - kipua myös levon aikana! - kivun voimistuminen toiminnan aikana - kipu palpaation aikana - tunne lihasten kireydestä - usein yhteydessä allodyniaan (=tila jossa normaalisti kivuttomat ärsykkeet aiheuttavat kipua) kun kosketetaan kasvoja kipeiden lihasten yli - lihaskontraktuura (kivuton lihaksen lyheneminen/supistuminen) 22

24 2007 t.2 b Puremalihashäiriöiden hoito KPL 12 s Valtaosa puremalihashäiriöpotilaista valittaa lihassärystä (yleensä äkillisesti alkava ja toistuva). Kipu alkaa lihaksista, joten alaleuan liikerajoitteet johtuvat leukanivelkapselin ulkopuolisista lihaskivuista. Puremalihashäiriöitä on viittä eri tyyppiä, joiden erottaminen on tärkeää, koska hoidot eroavat. - Viisi tyyppiä: o suojaava yhteissupistus o paikallinen lihasarkuus o lihaskalvokipu o lihasspasmit o krooninen keskushermostolähtöinen lihaskipu - myös kaksi muuta o keskushermostolähtöiset motoriset häiriöt o fibromyalgia - Ensimmäiset kolme ovat yleisesti vastaanotolla tavattuja. Ja muut kolme harvinaisempia, mutta täytyy osata tunnistaa jotta mahdollistetaan oikea hoito. Akuutit motoriset lihashäiriöt täytyy oppia tunnistamaan kroonisista lihashäiriöistä. Suojaava yhteissupistus (muscle splinting) - on lihaksen ensivaste muuttuneelle sensoriselle/proprioseptiselle vastaanotettavalle tiedolle tai vaurion uhalle (esim. antagonistinen lihasryhmä aktivoituu liikkeessä yrittäen suojata vaurioitunutta osaa). Tämä ei ole patologinen tila vaan normaali suojaava fysiologinen vaste. - Etiologia o Kolme asiaa aiheuttavat suojaavaa yhteissupistusta: muuttunut sensorinen/proprioseptinen aistintieto jatkuva syvä kipu lisääntynyt emotionaalinen stressi - Historia o Suojaava yhteissupistusta seuraa heti sen aikaansaavaa tapahtumaa ja kestää yleensä vain muutaman päivän. Paikallinen lihasarkuus seuraa, jos tila jatkuu pitempään. o Historiassa esiintyy ainakin yksi seuraavista ilmiöistä: tuore paikallisten rakenteiden muutos tuore jatkuvan kivun lähde tuore lisääntynyt emotionaalinen stressi - kliinisiä erityispiirteitä o Rakenteellinen toimintahäiriö (vähentynyt liikerata) 23

25 o minimaalinen kipu levätessä o kipu lisääntyy toiminnassa o potilas tuntee lihasheikkoutta - Hoito o normaali CNS vaste o hoito tulisi kohdistaa vasteen syyhyn, ei niinkään lihasvasteeseen (esim. paikkaylimäärä korottaa puremalihasvasteet paikan korjaus) o trauman tapauksessa etiologinen syy ei ole hoidettavissa - Tukea-antava hoito o kun etiologiana on kudosvaurio, tukea-antava hoito on usein ainut käytettävissä oleva hoitomuoto. o Alaleuan käytön vähentäminen (keittoruoat, jne. pehmeä ruokavalio), lyhytkestoinen kipulääkitys Paikallinen lihasarkuus (noninflammatory myalgia) - Paikallinen lihasarkuus on pirmääri lihasperäinen kipuhäiriö. Se on usein ensimmäinen vaste jatkuvalle suojaavalle rinnakkaissupistukselle ja siten yleisin akuutti kipuhäiriö hammasvastaanotolla. - Etiologia o Seuraavat tekijät johtavat paikalliseen lihasarkuuteen pitkittynyt suojaava yhteissupistus johtuen tuoreesta paikallisen rakenteen muutoksesta jatkuva syvän kivun lähde paikallinen kudostrauma tai tottumaton lihaksen käyttö lisääntynyt emotionaalinen stressi - Historia o yksi seuraavista kipu alkoi useita tunteja/päiviä tilan aiheuttaneen tapahtuman jälkeen (suojaava rinnakkaissupistus) kipu alkoi vasteena syvälle kivulle kipu alkoi liittyen kudosvaurioon äskettäinen lisääntynyt emotionaalinen stressi - Kliiniset erityispiirteitä o rakenteellinen toimintahäiriö; vähentynyt mandibulaarinen liikkuvuus, täyttä liikelaajuutta ei pystytä saavuttamaan o minimaalinen kipu levossa o kipu kasvaa liikkeessä o esiintyy varsinaista lihasheikkoutta o palpoidessa esiintyy paikallista arkuutta kyseisissä lihaksissa - Hoito o paikallinen lihasarkuus johtaa syvään kipuun, mikä taas johtaa suojaavaan rinnakkaissupistukseen, joten ajan myötä usein kehittyy syklistä lihaskipua 24

26 o ensisijainen hoidon päämäärä on sensorisen keskushermostoon vastaanotettavan tiedon vähentäminen seuraavilla keinoilla: meneillään olevan muuttuneen sensorisen/proprioseptiivisen tiedon eliminointi meneillään olevan syvän kivun lähteen eliminointi potilaan informointi itsehoidon merkityksestä ja keinoista mahdollinen purentakiskon käyttöönotto jos muut terapiakeinot eivät toimi, voidaan harkita miedon kipulääkkeen käyttöä - Tukea-antava hoito o Tukihoitomuodot tähtäävät kivun vähentämiseen ja normaalin lihasfunktion palauttamiseen. Usein primäärit hoitomuodot toimivat hyvin kivun hallinnassa. Lihasspasmit (Tonic contraction myalgia) - Etiologia o Lihasspasmien etiologia jatkuva syvä kipu paikalliset lihaksen väsymiseen ja liikakäyttöön liittyvät metaboliset tekijät idiopaattiset lihasspasmien mekanismit - Historia o Potilas kertoo yhtäkkisistä leuan liikkuvuusrajoitteista, joihin liittyy yleensä lihaskankeutta - Kliiniset erityispiirteet o Seuraavat kliiniset tunnusmerkit liittyvät lihasspasmeihin Rakenteellinen toimintahäiriö: vähentynyt mandibulaarinen liikkuvuus. Yleensä akuutti purentavika. Kipua levätessä Kipu kasvaa liikkeessä Kyseessä oleva lihas on tiukka ja kipeä palpoitaessa Yleinen merkittävä lihaskireyden tunne - Hoito o Hoidetaan kahdella hoitotavalla Kivun vähentäminen ja lihaksen passiivinen pidentäminen tai venytys. Manuaalinen hieronta, kylmäspray, jääkäsittely tai paikallinen puudutus voi olla tarpeen kivun vähentämiseksi. o Selvien etiologisten tekijöiden ollessa läsnä, niiden hoitaminen - Tukea-antava hoito o Usein fysioterapeuttiset hoidot auttavat lihasspasmeihin, tärkeimpinä pehmytkudosmobilisaatioina syvähieronta ja passiivinen venytys. 25

27 Lihaskalvokipu (trigger-point myalgia) - Lihaskalvokipu on alueellista lihasperäistä kipua, jonka tunnusmerkkejä ovat paikalliset kiinteät, hypersensitiiviset lihasvyöhykkeet. Yleisin haittavaikutus on kipu, jota potilaat kuvailevat usein tensio-tyyppiseksi päänsäryksi. - Etiologia o Tätä häiriötilaa ei tunneta erityisen hyvin, mutta seuraavat etiologiset tekijät on yhdistetty siihen: Jatkuva syvän kivun lähde Lisääntynyt emotionaalinen stressi Unihäiriöitä Paikalliset lihasaktiivisuuteen vaikuttavat tekijät, kuten tavat, asentopostuura, lihasvenähdykset ja kylmäväristykset Systeemiset tekijät kuten ravintopuutteet, huono fyysinen kunto, uupumus ja virusinfektiot Idiopaattiset trigger-point mekanismit - Historia o Potilaan suurin valituskohde on yleensä heterotrooppinen kipu (tensiopäänsärky tai suojaava yhteissupistus), eikä varsinainen kivun lähde. - Kliiniset erityispiirteet o Rakenteellinen toimintahäiriö: vähentynyt mandibulaarinen liikkuvuus kyseisen lihaksen alueella. o Heterotrooppista kipua tunnetaan levossa o Kipu saattaa lisääntyä liikkeessä o Heterotrooppinen kipu lisääntyy, kun kyseisiä kireitä lihaksia provosoidaan. - Hoito o Tavoitteena etiologisten tekijöiden eliminointi Syvän kivun lähteen eliminointi Paikallisten ja systeemisten lihaskalvokipuun vaikuttavien tekijöiden vähentäminen (itsesäätöiset fyysiset tekniikat toimivat hyvin lihaskalvokivussa) Mahdollisten unihäiriöiden perusteellinen arviointi ja hoito (esim. trisykliset antidepressantit lääkehoitona) o Seuraavat venytystekniikat toimivat hyvin trigger-point -pisteiden eliminoinnissa: Kylmäsuihke ja aktiivinen venytys Paineen antaminen ja hieronta Uä- ja elektrogalvaaninen stimulointi Injektiopuudute ja venytys - Tukea-antava hoito o lihasrelaksantit voivat auttaa hoidossa o Asentovirheiden hoitoa 26

28 Krooninen myosiitti Krooninen myosiitti on jatkuvaa lihaskipua aiheuttava lihastulehdus. Kysessä on autoimmuunitauti, jossa elimistö hyökkää omia kudoksia vastaan. Vasta-aineiden muodostus tapahtuu lihassoluja vastaan. Se saa alkunsa keskushermostosta, mutta kipu tuntuu periferiassa lihaksissa. Oireita voivat olla huomattava kipu levossa, toiminnassa ilmentyvää kipua, lihasjäykkyyttä tai palpoidessa esiintyvää lihaskipua. Hoito aloitetaan niin että informoidaan potilasta taudista ja siitä että vaikka annetaankin hoitoa niin oireiden väheneminen on melko hidasta ja eikä kovin suurta. Kun etiologiset tekijät ovat kontrollissa, neurogeenisen tulehduksen aiheuttamat oireet vähenevät hiljakseen. Lämmöllä hoidettaessa m.masseteria painetaan 15-20min lämpimällä paketilla. Tämä voidaan toistaa päivän aikana useamman kerran jos siitä on apua. Jos ei lämpöhoito ei auta, niin voidaan kokeilla lihaksen painamista kylmällä. Kylmällä painaminen täytyy lopettaa ennen kuin lihas tuntuu turralta (max 5min). Potilaan oireita voi helpottaa antiinflammatorinen lääkitys esim. ibuprofeeni. Lihasten täytyy antaa rentoutua niin paljon kuin mahdollista. Erilaisia injektio hoitoja tulee välttää. Paikalliset anestesia injektiot traumatisoisivat jo ennestään tulehtunutta kudosta. Fibromyalgia Fibromyalgia on krooninen kipu-uupumusoireyhtymä, jonka patogeneesi liittyy kivunsäätelyjärjestelmän herkistymiseen ja tahdosta riippumattoman hermoston toiminnan muutoksiin. Se on yleinen autoimmuunitautia sairastavilla esim. reumaatikoilla. Fibromyalgiaan liittyvät kipupisteet ja tyypillistä on myös se että normaalisti ei-kivulias kosketus aiheuttaa kipua. Hormonierityksen häiriöt voi vaikuttaa keskushermostoon siten että kivun kokeminen voimistuu. Kasvuhormonin erittyminen on usein vähentynyt, jolloin sen anabolinen vaikutus vähenee. Muita yleisiä oireita ovat uupumus, lihasheikkous, unettomuus, masennus, ahdistus, turvotus ja puutumisen tunne. Alaleuan liikelaajuus ja nopeus on usein madaltunut, josta aiheutuu rakenteellisia liikehäiriöitä. Hammaslääkäri ei ole fibromyalgiapotilaan ensisijainen hoitaja, mutta hänen on hyvä tunnistaa tauti ja ohjata muualle hoitoon. Hoitomuodoissa tärkeää on saada vähennettyä stressiä ja masennusta, koska ne voivat lisätä oireita. Hoitomuotoja voivat olla stressin välttäminen ja mielihyvän lisääminen lämpimillä kylvyillä, hieronnalla ja muilla pehmeillä fysioterapian keinoilla sekä keskusteluryhmät ja psykologinen tuki. Joillekin sopii elimistön karkaisu kylmällä (avantouinti, kylmäkammio). Kevyt liikunta on keskeinen hoitomuoto. Liikunta pitää kuitenkin aloittaa varoen, koska alussa lihasten aktivoiminen aiheuttaa kipua. Lääkkeettömät hoitokeinot tähtäävät potilaan elämänlaadun, elämänhallinnan ja toimintakyvyn parantamiseen. Vielä ei ole kehitetty fibromyalgian hoitoon tarkoitettua lääkettä, mutta potilaalle voidaan kokeilla unen laatua ja mielialaa parantavaa lääkettä. Joitain potilaita auttaa se että laitetaan injektioita kipua laukaiseviin pisteisiin (eri pisteitä kuin kipupisteet). Leuan lihasten voimakkuuteen voidaan vaikuttaa hellävaraisilla leuan liikeharjoituksilla. 27