Yksilöllisen vapaa-ajan vakuutuksen vakuutusehdot

Transkriptio

1 Tapaturmavakuutuslain 57 :n 2 momentin mukaisen Yksilöllisen vapaa-ajan vakuutuksen vakuutusehdot Ehdot voimassa alkaen Käsitteet, jotka tekstissä on alleviivattu, on määritelty ehtojen kohdassa 10. Sisällysluettelo 1. Vakuutettu Vakuutuksen voimassaolo Vakuutuksen päättyminen Vakuutusmaksu Sovittu vuosityöansio Korvattavat vahinkotapahtumat ja rajoitukset Korvaukset Muutoksenhaku Ilmoitusvelvollisuus Käsitteet Voimaantulo Vakuutettu 1.1 Vakuuttaa voidaan vain sellainen henkilö, joka on vakuutettu tapaturmavakuutuslain mukaisesti työtapaturman varalta. Vakuutuksen myöntämisen ja jatkumisen ehtona on, että vakuutuksenottajalla on tällä vakuutuksella vakuutetuille henkilöille voimassa samassa yhtiössä tapaturmavakuutuslain mukainen työajan vakuutus. Vakuutettuja ovat vakuutuskirjassa nimeltä mainitut henkilöt. Vakuutusta ei myönnetä henkilölle, jolla on oikeus saada vanhuuseläkettä. 1.2 Vakuutusta ei myönnetä ammattimaista urheilua varten (tapaturmavakuutuslaki 2 :n 3 momentti). 2. Vakuutuksen voimassaolo 2.1 Vakuutus on voimassa vapaa-aikana. Vakuutus ei ole voimassa työssä tai työstä johtuvissa olosuhteissa (tapaturmavakuutuslaki 4 ). 2.2 Vakuutus on voimassa kaikkialla maailmassa. 2.3 Vakuutuskirjaan merkitään vakuutuksen alkamispäivä, josta vakuutusyhtiön vastuu alkaa. Vakuutus on joko jatkuva tai määräaikainen. Jatkuva vakuutus on voimassa kalenterivuoden kerrallaan ellei sitä irtisanota tai ellei se muutoin pääty näiden vakuutusehtojen mukaisesti. Määräaikainen vakuutus on voimassa sovitun vakuutuskauden. Vakuutuskirjaan merkitään määräaikaisessa vakuutuksessa myös vakuutuskauden päättymispäivä, jonka jälkeen vakuutusyhtiön vastuu lakkaa ilman irtisanomista. 3. Vakuutuksen päättyminen 3.1 Vakuutuksenottaja voi halutessaan irtisanoa vakuutuksen kesken vakuutuskauden. Irtisanominen on tehtävä kirjallisesti. Vakuutus päätetään aikaisintaan siitä päivästä, jolloin irtisanomisilmoitus on saapunut vakuutusyhtiöön. 3.2 Vakuutus päätetään viimeistään sen vakuutuskauden lopussa, jonka aikana vakuutettu henkilö ei enää ole ollut tapaturmavakuutuslain mukaisesti työtapaturman varalta vakuutettu jonka aikana vakuutetulle on syntynyt oikeus vanhuuseläkkeeseen. 1

2 3.3 Tämä vakuutus päättyy samanaikaisesti kuin se tapaturmavakuutuslain mukainen työajan vakuutus, jonka lisävakuutukseksi tämä vakuutus on otettu. 3.4 Jos vakuutuksenottaja todetaan vakuutusmaksua ulosmittauksella perittäessä varattomaksi tai hänen olinpaikkansa tuntemattomaksi, päättyy vakuutus sinä päivänä, jolloin täytäntöönpanoviranomainen on todennut asian. 4. Vakuutusmaksu 4.1 Vakuutusmaksu määrätään vakuutusyhtiön kulloinkin voimassa olevien maksuperusteiden mukaan. Maksuperusteet on laadittu tapaturmavakuutuslain ja sosiaali- ja terveysministeriön mainitun lain nojalla antamien määräysten mukaisesti. Vakuutusmaksu lasketaan sovitun vuosityöansion sekä vapaa-ajan tapaturmariskin perusteella. Vakuutuskauden vakuutusmaksu maksetaan vakuutuskauden alussa vakuutusyhtiön määräämänä aikana. Vakuutuksesta peritään vähintään maksuperusteiden mukainen minimivakuutusmaksu. 4.2 Maksukausi on sama kuin kalenterivuosi, ellei toisin ole sovittu. Jos vakuutusmaksua ei suoriteta määrättynä aikana, viivästymisajalta on suoritettava vuotuista viivästyskorkoa korkolain (633/1982) 4 :n 1 momentissa tarkoitetun korkokannan mukaan. Vakuutusyhtiö voi koron sijasta korottaa ulosottotoimin perittävää vakuutusmaksua kertakaikkisesti 10 prosenttia. Vakuutusmaksu ja korko tai sen sijaan tuleva korotus ovat ulosottokelpoisia ilman tuomiota tai päätöstä. 5. Sovittu vuosityöansio 5.1 Vakuutuksenottajan ja vakuutusyhtiön on vakuutusta tehtäessä sovittava ansionmenetyskorvausten perusteena oleva vuosityöansio, jonka mukaan myös vakuutusmaksu määräytyy. Vakuutuksenottajan on annettava vakuutusyhtiölle vuosityöansion määrittämistä varten tarpeelliset tiedot. Vakuutusyhtiö viime kädessä määrittää sen, mitä on pidettävä tapaturmavakuutuslain 57 :ssä tarkoitettuna sovittuna vuosityöansiona. 5.2 Vuosityöansio sovitaan sellaiseksi, että se vastaa palkkaa, joka kohtuudella olisi maksettava, jos vakuutetun työtä suorittamaan olisi palkattava vastaavan ammattitaidon omaava henkilö tai palkkaa, jonka muutoin voidaan katsoa keskimäärin vastaavan vakuutetun työtä. Tämän vakuutuksen mukainen vuosityöansio on siis pääsääntöisesti sovittava yrittäjän eläkelain (1272/2006) mukaisessa YEL-vakuutuksessa viimeksi vahvistetun työtulon suuruiseksi. Vuosityöansion on kuitenkin oltava vähintään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetun vähimmäisvuosityöansion suuruinen. Mikäli YEL-vakuutus on päättynyt tai sitä ei muusta syystä ole olemassa, on vakuutuksen vuosityöansio tapaturmavakuutuslain mukaisen vähimmäisvuosityöansion suuruinen. Vakuutusyhtiö voi perustellusta ja kirjallisesti esitetystä syystä hyväksyä YEL-työtulosta poikkeavan vuosityöansion määrän. 5.3 Vuosityöansiota voidaan muuttaa kesken vakuutuskauden. Vakuutuksenottaja on velvollinen ilmoittamaan vakuutusyhtiölle, jos hänen aiemmin antamansa vuosityöansioon vaikuttavat tiedot muuttuvat (esimerkiksi jos YEL-vakuutuksen työtuloa muutetaan). Muutos tulee voimaan aikaisintaan päivästä, jolloin siitä ilmoitetaan vakuutusyhtiöön. 5.4 Vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vuosityöansiota, jos vakuutusehdot muuttuvat tämän vakuutuksen mukainen vuosityöansio poikkeaa YEL-vakuutuksen työtulosta se on puutteellisten tai väärien tietojen johdosta määritelty liian suureksi vakuutuksenottaja tai vakuutettu on laiminlyönyt ilmoittaa kuukauden kuluessa työskentelyssään tai yritystoiminnassaan tapahtuneista näiden ehtojen 9. kohdassa mainituista muutoksista, joilla on vuosityöansioon alentava vaikutus tai muusta perustellusta syystä Muutos tulee voimaan takautuvasti vuosityöansion vahvistamishetkestä tai vuosityöansion alentamiseen vaikuttavan muutoksen tapahtumista seuraavan kalenterikuukauden alusta. 5.5 Vuosityöansio tarkistetaan kalenterivuosittain työntekijän eläkelain (395/2006) 96 :ssä tarkoitetulla palkkakertoimella. 6. Korvattavat vahinkotapahtumat ja rajoitukset 6.1 korvattavat vahinkotapahtumat Vakuutuksesta korvataan vapaa-ajan tapaturma. 2

3 6.2 rajoitukset Vakuutuksesta ei korvata pahoinpitelystä tai muusta toisen henkilön tahallisesta teosta aiheutunutta vammaa tai sairautta tapaturmavakuutuslain 4 :n 2 momentin 7 kohdassa tarkoitettua työliikkeen yhteydessä tapahtunutta lihaksen tai jänteen kipeytymistä liikennevakuutuslaissa (279/1959) tarkoitettua liikennevahinkoa, joka tapahtuu EU- tai ETA-maassa riippumatta siitä, onko vahingoittuneella oikeus korvaukseen liikennevakuutuksesta potilasvahinkolain mukaista potilasvahinkoa sotilastapaturmalain mukaista sotilasvahinkoa eräisiin rangaistus-, huolto- ja hoitolaitoksiin otettujen henkilöiden tapaturmakorvauksesta annetussa laissa tarkoitettua vahinkotapahtumaa muun työnantajan työssä sattunutta vahinkotapahtumaa, josta vakuutetulla on oikeus tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen vahinkotapahtumaa, joka sattuu vakuutetun harjoittaessa yrittäjien eläkelaissa tarkoitettua ansiotoimintaa tai muutoin tehdessä ansiotyötä omaan lukuunsa vahinkotapahtumaa, joka sattuu vakuutetun harjoittaessa maatalousyrittäjän tapaturmavakuutuslaissa tarkoitettua ansiotoimintaa vahinkotapahtumaa, jonka johdosta on oikeus jonkin muun lain kuin tapaturmavakuutuslain mukaiseen korvaukseen, joka kuitenkin määräytyy tapaturmavakuutuslain mukaisesti (esim. maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaki ja pelastuslaki) vahinkotapahtumaa, joka sattuu, kun vakuutetun työnteko vakuutuksenottajan lukuun ja vakuutuksenottajan palkanmaksuvelvollisuus ovat olleet yhtäjaksoisesti keskeytyneinä yli 30 päivän ajan vahinkotapahtumaa, joka on sattunut tapaturmavakuutuslain 2 :n 3 momentin mukaisessa urheilussa (ammattimainen urheilu) vahinkotapahtumaa, joka aiheutuu urheiluliiton tai -seuran järjestämissä kilpailuissa, otteluissa tai harjoituksissa tai vakuutetun harjoitellessa valmennusohjelman mukaisesti. Vakuutuksesta korvataan kuitenkin myös edellä mainitussa urheilussa aiheutuneet vahinkotapahtumat, jos siitä on tehty erikseen lisäsopimus vakuutuksenottajan ja vakuutusyhtiön välillä. 7. Korvaukset 7.1 Korvaukset määräytyvät voimassa olevan tapaturmavakuutuslain mukaisesti, jollei jäljempänä muuta todeta. 7.2 Sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että vakuutettu toimittaa valtakirjan, jolla hän valtuuttaa vakuutusyhtiön hakemaan samasta vahinkotapahtumasta sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen edellä mainituista kuluista. 7.3 Päiväraha, tapaturmaeläke ja perhe-eläke määräytyvät sovitun vuosityöansion perusteella. Päiväraha määräytyy koko työkyvyttömyysajalta vuosityöansion perusteella eikä siihen sovelleta lain 16 a :n säännöstä päivärahasta neljän viikon ajalta tapaturmasta lukien. 7.4 Tämän vakuutuksen mukaisesta päivärahasta vähennetään sairauspäivärahaa vastaavana osuutena 60 prosenttia tämän vakuutuksen perusteella myönnetyn päivä rahan määrästä. Vähennys on kuitenkin 40 prosenttia siltä osin kuin tämän vakuutuksen mukainen vuosityö ansio on suurempi kuin kolme kertaa tapaturmavakuutuslain mukainen vähimmäisvuosityöansio vahinkotapahtuman sattuessa. Vähennys tehdään ajalta, jolta vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista päivärahaa saman vahinkotapahtuman johdosta. Vähennystä ei tehdä ajalta, jolta vakuutettu osoittaa, ettei hänellä ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen päivärahaan. 7.5 Päivärahasta ja tapaturmaeläkkeestä vähennetään työ- ja virkaeläkelakien sekä yrittäjien eläkelakien perusteella maksettava ansionmenetyskorvaus, johon vakuutettu on oikeutettu saman vahinkotapahtuman vuoksi, ja vanhuuseläke, joksi edellä mainittu eläke on muuttunut. 7.6 Tapaturmaeläkkeestä vähennetään lisäksi sairausvakuutuslain mukainen päiväraha, johon vakuu tetulla on oikeus saman vahinkotapahtuman johdosta. 7.7 Perhe-eläkkeestä vähennetään työ- ja virkaeläkelakeihin tai yrittäjien eläkelakeihin perustuva perhe-eläke, johon edunsaajalla on oikeus saman vahinkotapahtuman johdosta. 7.8 Jos vakuutetulla on useita työnantajia, jotka ovat maksaneet hänelle sairausajan palkkaa tai muuta etuutta, on ainoastaan vakuutuksenottajalla oikeus saada maksamansa sairausajan palkka tai muu etuus takaisin tästä vakuutuksesta maksettavasta päivärahasta tai tapaturmaeläkkeestä. 8. Muutoksenhaku Tämän vakuutuksen perusteella annettuihin vakuutusyhtiön päätöksiin haetaan muutosta tapaturmavakuutuslain mukaisesti tapaturma-asioiden muutoksenhaku- 3

4 lautakunnalta. Muutosta on haettava kirjallisesti viimeistään kolmantenakymmenentenä päivänä siitä, kun päätös on saatu tiedoksi. Muutoksenhausta on muutoinkin voimassa, mitä tapaturmavakuutuslaissa on siitä sanottu. 9. Ilmoitusvelvollisuus Vakuutuksenottaja on velvollinen ilmoittamaan kuukauden kuluessa vakuutusyhtiölle, jos hänen aiemmin antamansa tiedot muuttuvat. Vakuutuksenottajan tai vakuutetun on ilmoitettava tietojen ja olosuhteiden muutoksista erityisesti, jos vakuutetulle syntyy oikeus saada vanhuuseläkettä olosuhteet muuttuvat siten, että vakuutettu ei ole enää tapaturmavakuutuslain mukaisesti vakuutettu työtapaturman varalta (kohta 1.1) yrittäjätoiminta, ammatin harjoittaminen tai työs kentely yrityksessä on päättynyt (kohta 3.3) vakuutetun vuosityöansioon vaikuttavat tiedot muuttuvat esimerkiksi YEL-vakuutuksen työtulo muuttuu (kohta 5) vakuutetun YEL-vakuutus päättyy Mikäli vakuutuksenottaja tai vakuutettu laiminlyö ilmoitusvelvollisuutensa tai jokin edellä mainituista muutoksista käy julki myöhemmin, on vakuutusyhtiöllä oikeus muuttaa vakuutuksen voimassaoloa takautuvasti vallinneita olosuhteita vastaavaksi. 10. Käsitteet 10.1 tapaturmavakuutuslain mukaan vakuutettu Tapaturmavakuutuslain mukaan lakisääteisesti vakuutettaviin kuuluvat työ- tai virkasuhteessa olevat työntekijät sekä sellaiset johtavassa asemassa olevat osakeyhtiön osakkaat, joiden omistusosuus yksin tai yhdessä samassa taloudessa asuvien perheenjäsenten kanssa on enintään 50 % osakepääomasta. Vakuutettavia ovat myös muussa yrityksessä tai yhteisössä johtavassa asemassa olevat henkilöt, joilla on edellä mainittu määräämisvalta. Sellainen henkilö, joka ei ole lakisääteisesti vakuutettava, voidaan vakuuttaa vapaaehtoisesti tapaturmavakuutuslain 57 :n 1 momentin mukaisella vapaaehtoisella työajan vakuutuksella. Perheenjäsenellä tarkoitetaan tapaturmavakuutuslaissa henkilöä, joka on työnantajalle tai hänen aviopuolisolleen sukua suoraan takenevassa tai etenevässä polvessa tai on hänen ottolapsensa tai ottovanhempansa tai jonkun tässä tarkoitetun henkilön aviopuoliso ammattimainen urheilu Tapaturmavakuutuslain 2 :n mukaan kyseinen laki ei koske urheilemista. Urheilijoiden tapaturmaturvasta säädetään erikseen urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta annetussa laissa (276/2009). Lain mukaan pakollinen vakuuttamisvelvollisuus on urheiluseuroilla ja yhteisöillä, jos urheilija saa urheilemisesta veronalaista palk kiota vähintään euroa (vuonna 2014) tapaturmavakuutuslain 4 :ssä tarkoitetut olosuhteet Tapaturmavakuutuslain 4 :n mukaan työtapaturmalla tarkoitetaan tapaturmaa, joka vamman tai sairauden aiheuttaen on kohdannut työntekijää: työssä työstä johtuvissa olosuhteissa: työpaikalla tai työpaikkaan kuuluvalla alueella matkalla asunnosta työpaikalle tai päinvastoin oltaessa työnantajan asioilla hänen yrittäessään varjella tai pelastaa työnantajan omaisuutta tai työtoimintansa yhteydessä ihmishenkeä edellä mainituissa olosuhteissa sodassa tai aseellisessa selkkauksessa vähimmäisvuosityöansio (Tapaturmavakuutuslaki 28 6 momentti) Tapaturmavakuutuslain mukainen vähimmäisvuosityöansio on se minimimäärä, jota käytetään tämän vakuutuksen mukaisena sovittuna vuosityöansiona, jos vakuutetun tulot ovat sitä vähäisemmät. Vähimmäisvuosityöansio on euroa vuonna tapaturma Tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ennalta arvaamatonta ja ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapahtumaa, jonka seurauksena syntyy vamma tai sairaus. Ulkoisen tekijän aiheuttamalla tapahtumalla tarkoitetaan esimerkiksi kaatumista, horjahtamista, putoamista tai iskua. Vammat tai sairaudet, jotka syntyvä sisäisestä syystä eivät ole tapaturmana korvattavia. Tapaturman aiheuttamaksi vammaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden kuluessa syntynyt: hiertymä tai hankautuma syövyttävän aineen aiheuttama vamma terveydelle vaarallisten kaasujen hengittämisestä aiheutunut vamma polvilumpion tai kyynärpään tulehdus, jos sen on aiheuttanut jatkuva tai tavan takaa toistuva tai työntekijälle poikkeuksellinen puristus tavallisuudesta poikkeavan lämpötilan aiheuttama vamma, kuten paleltuminen tai auringonpistos ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta syntynyt vamma. 4

5 10.6 sairaanhoitokulut Vahinkotapahtuman aiheuttamina sairaanhoitokuluina korvataan lääkärin antama tai määräämä hoito lääkärin määräämät lääkkeet ja hoitotarvikkeet proteesien ja muiden apuvälineiden hankkiminen vahingoittuneen omaksi tai hänen käytettäväkseen sekä niiden välttämätön huolto ja uusiminen vahingoittuneen käyttöön annettava opaskoira tapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen laitoshoito. Sairaanhoitona korvataan myös siitä aiheutuvat välttämättömät matkakustannukset. Vakuutetulle korvataan sairaanhoitokuluina pääsääntöisesti ne kustannukset, jotka vakuutettu itse joutuisi maksamaan. Tapaturmavakuutuslain mukaan vakuutetulla on oikeus saada korvaus vamman tai sairauden johdosta annetusta tarpeellisesta sairaanhoidosta. Hoitoa tulee kuitenkin antaa tarpeettomia kustannuksia välttäen päiväraha, tapaturmaeläke ja perhe-eläke Päiväraha on 360. osa vakuutetun sovitusta vuosityöansiosta. Päivärahaa maksetaan enintään vuoden ajalta tapaturmapäivästä tätä päivää lukuunottamatta. Tämän jälkeen ansionmenetyskorvaus muuttuu tapaturmaeläkkeeksi. Täysimääräinen tapaturmaeläke on 85 prosenttia vakuutetun sovitusta vuosityöansiosta, mutta se laskee 70 prosenttiin, kun vakuutettu täyttää 65 vuotta. Perhe-eläke myönnetään leskeneläkkeenä ja/tai lapseneläkkeenä. Perhe-eläkkeen suuruus määräytyy edunsaajien lukumäärän ja vakuutetun sovitun vuosityöansion perusteella. 11. Voimaantulo Näitä ehtoja sovelletaan alkaviin ja voimassa oleviin yksilöllisen vapaa-ajan vakuutuksiin alkaen. Yksityisessä hoitolaitoksessa tehtävien erityistutkimusten, esimerkiksi tietokonetomografian ja magneettikuvausten sekä toimenpiteiden kuten tähystystutkimuksien korvaaminen edellyttää aina, että asiasta on pyydetty vakuutusyhtiöltä maksusitoumus etukäteen /2013 If Vahinkovakuutusyhtiö Oy Rekisteröity kotipaikka Helsinki PL 4, IF Y-tunnus