4(6) Kuva 1. Kudosnäytteet saapuvat näytteiden vastaanottoon formaliiniin säilöttyinä.

Transkriptio

1 1(6) HELSINGIN YLIOPISTO HARJOITTELUKERTOMUS Ville Kivisalmi Maatalous-metsätieteellinen tiedekunta Soveltavan kemian ja mikrobiologian laitos Mikrobiologian osasto MIKRO 1010 Olin laboratoriohoitajan kesäsijaisena välisen ajan Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä Kätilöopiston sairaalan alaisuudessa toimivassa patologian laboratoriossa. Patologian laboratorio on osa HUSLABin kunnallista liikelaitosta. Yksikössä työskentelee noin 30 henkilöä mukaan lukien laboratoriohoitajat/bioanalyytikot, toimistosihteerit, patologit sekä välinehuoltaja ja laitoshuoltaja. Patologian laboratorioon saapuu histologisia ja sytologisia näytteitä. Kätilöopiston patologian laboratorio palvelee kätilöopiston poliklinikoiden ja leikkaussalien lisäksi kaikkia Helsingin terveysasemia sekä Koskelan, Herttoniemen, Laakson ja Malmin sairaaloita. Laboratorioon saapuu myös Helsingin, Vantaan ja joidenkin ympäristökuntien papanäytteet. Vuoden 2003 aikana laboratoriossa kirjattiin lausuntoja seuraavasti: histologisia yli kpl, diagnostiset papanäytteet yli kpl, joukkotarkastuspapanäytteet lähes kpl, yleisen sytologian näytteet yli 1500 kpl ja ohutneulanäytteet noin 370 kpl. Työtehtäviini patologian laboratoriossa kuului pääasiassa histologisten ja sytologisten patologisdiagnostisten näytteiden vastaanotto ja kirjaaminen tietojärjestelmään, näytteiden käsittely, valmiiden näytteiden jakaminen patologeille ja esitarkastajille sekä diagnostisoitujen näytteiden arkistointi. Laboratoriossa käsiteltävä histologinen näytematriisi oli lähinnä pieniä kudospreparaatteja kuten luomia, gastroskopioita ja kolonoskopioita, abortti- ja koekaavintoja sekä kokonaisia elimiä ja elinten osia; sappirakkoja, suolistoresekaatteja ym. Sytologiset näytteet koostuivat pääasiassa virtsasta, ysköksistä (tuberkuloosi), ohutneulabiopsioista, ja papanäytteistä. Histologisten näytteiden käsittely aloitetaan näytteiden vastaanottopisteessä antamalla näytteelle näytenumero ja kirjaamalla se HUSLAB:in tietojärjestelmään. Lähes kaikki histologiset näytteet saapuvat laboratorioon formaliiniin fiksoituna (Kuva 1), minkä tarkoitus on pysäyttää kudosten autolyysi ja bakteerikasvu ja säilyttää siten kudoksen rakenne mahdollisimman muuttumattomana. Tämän jälkeen näytettä varten kirjoitetaan käyntiinpanoa varten kudoskasetit l. blokit sekä objektilasit - molempien määrä riippuu näytetyypistä ja näytteen laajuudesta. Työjaksoni aikana näytteiden koko vaihteli paljain silmin lähes havaitsemattoman pienistä kudosnäytteistä lähes kolmen kilogramman kohdun alueelta poistettuun kasvaimeen. Koska näytemäärät ovat patologian laboratoriossa hyvin suuret, blokit ja objektilasit kirjoitetaan koneellisesti (Kuva 2.). Seuraava vaihe on käyntiinpano, jossa näytteestä leikataan edustavia paloja kudoskäsittelyä varten. Laboratoriohoitaja käynnistää kaikki pienikokoiset näytteet kuten luomet ja sappirakot patologi käynnistää näitä suuremmat leikkauspreparaatit. Näytteiden käyntiinpano tapahtuu vetokaapissa, jolloin vältytään formaliinihöyryjen hengittämiseltä. Tärkeä osa käyntiinpanoa on kudosprosessointi l. kudoskuljetus, jonka tarkoituksena on korvata erilaisilla liuotinkäsittelyillä kudosten sisältämät nesteet parafiinilla, joka kovettuessaan mahdollistaa ohutleikkeiden leikkaamisen näytteistä. Kudoskuljetus tapahtuu automaatilla ja tähän käsittelyyn kuluu laitteelta aikaa noin 10 tuntia. Kudosprosessoinnin jälkeen näyte on valmis valettavaksi sulaan parafiiniin ja samalla näyte orientoidaan eli asetellaan valumuottiin sopivaan asentoon, jotta näytteestä leikattavista ohutleikkeistä saadaan edustavia. Valussa käytetään erikokoisia metallimuotteja, joihin kudoskappale asetellaan ja sula parafiini pumpataan. Muotin päälle asetetaan kanneksi kudoskasetti, jolloin kasetti jää kiinni parafiiniin ja toimii kiinnitystukena, kun näytettä leikataan rotaatiomikrotomeilla. Valettuja blokkeja säilytetään jatkuvasti avonaisilla kylmälevyillä ennen leikkausta, sillä kylmästä näytteestä saadaan leikattua tasainen, ehjä ja rypytön leike (Kuva 3).

2 2(6) Yhtenä päivänä käynnistetty näyte leikataan ja värjätään aina seuraavana päivänä, sillä kudoskäsittelijä prosessoi näytteet yön aikana. Kätolöopiston patologian laboratoriossa on neljä vesiliukurotaatiomikrotomia. Ennen varsinaisten leikkeiden leikkaamista näytteestä leikataan pois pintaosia niin syvälle, että leikkeestä saavutetaan näytteen kannalta edustava leikkaussyvyys ja että kudos on esillä riittävästi. Tätä kutsutaan näytteen trimmaamiseksi ja trimmaus tapahtuu noin 20 µm kerrallaan. Varsinaiset ohutleikkeet ovat paksuudeltaan 3-5 µm (Kuva 4). Mikrotomin terää vaihdetaan usein, jotta näytteistä saadaan siistejä ja hyvälaatuisia. Vain muutamien mikrometrien paksuisia näytteitä on toisinaan hankala saada objektilasin päälle suorina, ehjinä ja rypyttöminä. Kun näytteestä leikkautuu ohutleike, se katkaistaan viileää vettä valuvaa vesiliukumäkeä pitkin lämminvesialtaaseen. Ohutleikkeet oikenevat lopullisesti lämpimässä vedessä, josta parhaat leikkeet poimitaan objektilaseille halutussa järjestyksessä ohuita siveltimiä apuna käyttäen ja loput leikkeet siivotaan pois. Objektilasit nostetaan pystyasentoon kuivumaan imupaperin päälle, minkä jälkeen lasit siirretään lämpölevyille noin 15 minuutin ajaksi. Tänä aikana parafiini sulaa objektilaseilla ja jäähtymisen jälkeen näyte pysyy kiinni lasilla värjäyksen ajan. Seuraavaksi valmiit lasit kerätään värjäyskelkkoihin ja viedään värjäysautomaatteihin. Laboratoriossa tehtävät kudosten rutiinivärjäykset ovat pääasiallisesti hematoksyliini-eosiini (HE)-, Weigert van Gieson (WvG)-, Alcian Blue-Periodic Acid-Schiff- (AB-PAS), ja Helico-Giemsa- (Giemsa) värjäykset. Kaikki nämä värjäykset tehdään koneellisesti (Kuva 5). Lisäksi on olemassa suuri joukko muita värjäyksiä, jotka suoritetaan käsin värjäyksenä. Käsin värjäyksenä suoritetaan mm. Ziehl-Nielsen-happovärjäys, jolla näytteestä saadaan erottumaan esimerkiksi Mycobacterium tuberculosis. Käsin värjäys tehdään tavallista harvinaisemmille näytteille tai sellaisille, joiden värjäys olisi koneellisesti mahdotonta. Kaikkien värjäysten loppukäsittely päättyy ksyleeniin. Tämä mahdollistaa näytteiden välittömän peittämisen peitinkalvoautomaatilla. Näytteiden peittämisen jälkeen näytteet lajitellaan, kirjataan ATK-järjestelmään ja jaetaan kaikille osaston patologeille. Näytteet asetellaan objektilasitarjottimille ja tässä vaiheessa tarkastetaan värjäysten onnistuminen silmämääräisesti. Sytologiset näytteet käsitellään patologian laboratoriossa hiukan eri tavalla. Valtaosa sytologisista näytteistä on gynekologisia irtosolunäytteitä, jotka saapuvat näytteiden vastaanottoon objektilaseille siveltyinä. Yleisen sytologian näytteisiin kuuluvat virtsat, pleuranesteet, ascitesnesteet, bronkoalveolaariset huuhtelunesteet ja ohut- ja paksuneulabiopsiat. Papanäytteiden määrä on valtaisa, sillä patologian laboratorio vastaa kaikista Helsingin ja Vantaan gynekologisten joukkotarkastusnäytteiden tutkimisesta. Yskösnäytteet valmistetaan sivelynä objektilasille ja muut yleisen sytologian näytteet valmistetaan objektilasille sytosentrifugoimalla, jossa käytetään kiinnittävänä apuaineena vahvaa polyetyleeniglykolia. Valtaosa sytologian näytteistä värjätään Papanicolaun värjäysmenetelmällä l. papavärjäyksellä värjäysautomaattia käyttäen histologisten näytteiden tapaan. Värjäysautomaatteihin on etukäteen ohjelmoitu koko värjäysprosessi sekunnilleen. Gynekologiset irtosolunäytteet jaotellaan joukkotarkastusnäytteisiin ja diagnostisiin näytteisiin, jotka kirjataan laboratoriossa eri tavoilla, mutta värjätään ja peitellään täysin samoin. Värjäyksen jälkeen kaikki papanäytteet numeroidaan käsin. Lähete eli kaikki potilasta koskevat esitiedot ja henkilötiedot kulkevat jatkuvasti näytteiden mukana näytteiden vastaanotosta lähtien patologin pöydälle saakka. Sytologisten näytteiden esitarkastajat tutkivat kaikki objektilaseilla olevat solut mikoskopoimalla ja merkitsevät laseille tussilla potentiaaliset löydökset ennen patologille toimittamista. Tärkeä osa näytteiden käsittelyyn liittyvää työtä on näytteiden arkistointi. Arkistointilaki määrää säilyttämään histologisia laseja useita vuosia ja parafiinikudosblokkeja useita vuosikymmeniä. Myös sytologisia objektilaseja säilytetään vuosia ja lähetteet arkistoidaan ikuisesti.

3 3(6) Patologian laboratorion toimiston tehtävä on huolehtia omalta osaltaan näytteiden kirjaamisesta ATK-järjestelmään. Toimistohenkilökunta vastaa joukkotarkastusnäytteiden vastauksien postittamisesta asiakkaille ja sihteerit kirjoittavat potilaskertomuksiin patologien sanelemat lausunnot kaikista tutkituista näytteistä. Patologian laboratorioon saapuu vuosittain korkeintaan muutamia kymmeniä erityisen kiireellisesti käsiteltäviä histologisia kudosnäytteitä. Tällaiset tuorenäytteet käsitellään jääleikkeinä ja nämä näytteet tulevat tavallisesti kätilöopiston sairaalasta leikkaussaleista, joissa leikkaava lääkäri odottaa käsiteltävän kiireellisen näytteen diagnoosia ennen leikkaustoimenpiteen jatkamista. Jääleikkeen saapuessa laboratorioon muut työt keskeytetään, sillä jääleikkeen saapumisesta patologin on annettava vastaus leikkaavalle lääkärille noin puolen tunnin kuluessa. Tällaisissa tapauksissa näytteen käyntiinpanon suorittaa päivystävä patologi. Käyntiinpantava kudospreparaatti jäädytetään välittömästi tämän jälkeen nestetypessä ja leikataan kryomikrotomilla objektilaseille. Seuraavaksi suoritetaan käsinvärjäys, näyte peitetään kalvoautomaatissa normaaliin tapaan ja toimitetaan heti patologin tutkittavaksi. Työ patologian laboratoriossa oli hyvin rutiininomaista, koska kyseessä ei ollut tutkimuslaboratorio. Opin neljän kuukauden työssäoloni aikana, miten erilaiset näytteet kulkevat patologian laboratoriossa, ja mihin näytteiden käsittely vaikuttaa ja saattaa vaikuttaa. Patologian laboratoriossa valmistetun preparaatin perusteella patologin antama lausunto vaikuttaa aina potilasta koskevaan hoitopäätökseen. Huolimattomuus näytteen sisään kirjaamisessa ja näytteen käsittelyssä saattaa pahimmissa tilanteissa aiheuttaa potilaan kannalta kohtalokkaita seurauksia, mikäli esimerkiksi syöpää sairastavan ja terveen potilaan näytteet menevät sekaisin. Näytteiden vastaanottotilanteessa jokainen näyte saa spesifisen numeronsa ja tästä eteenpäin näyte kulkee laboratoriossa arkistointivaiheeseen asti potilaan henkilötiedoilla ja näytenumerolla varustettuna. Näytteet saapuvat laboratorioon toisinaan hiukan vuotavissa näyteastioissa, jolloin työntekijältä vaaditaan huolellisuutta suojautumaan myrkylliseltä formaliinilta. Erityisesti tartuntavaarallisten näytteiden käsittely vaatii erityistä huolellisuutta työntekijältä. Mm. gynekologisia irtosolunäytelaseja käsiteltäessä on tärkeää seurata näytteiden mukana tulevia lähetteitä, joissa informoidaan potilaan mahdollisista tarttuvista taudeista, kuten HIV:sta ja hepatiitista. Tällaisissa tilanteissa käsien suojaaminen objektilaseja käsiteltäessä on ensiarvoisen tärkeää. Työssä oppi noudattamaan hyvinkin suurta tarkkuutta, sillä toisinaan työrytmi saattoi olla todella kiivas, jolloin työstä piti suoriutua tehokkaasti laadun kuitenkaan kärsimättä. Näytteiden käsittely oli osittain automatisoitu, joten laboratorion laitteiden käyttötaito oli välttämätöntä. Tämä korostui mm. näytteiden värjäyksessä, jossa värjäysautomaateista on valittava oikea värjäysohjelma näytteistä riippuen. Neljän kuukauden työjakso patologian laboratoriossa oli hyvin opettavainen. Rutiinilaboratoriossa vaikuttaisi olevan ensiarvoisen tärkeää jokaisen työntekijän oma työpanos, sillä näytteiden käsittely etenee vaihe vaiheelta eikä tiettyä vaihetta voida suorittaa, jos aikaisempia työvaiheita ole tehty loppuun. Työhön perehdyttäminen toimi kiitettävästi, mikä saattaa johtua siitä, että kätilöopiston patologian laboratoriossa bioanalytiikan opiskelijat suorittavat harjoittelujaksojaan. Työ vaati toisinaan paineensietokykyä ja välillä joustamista työajoista.

4 4(6) Kuva 1. Kudosnäytteet saapuvat näytteiden vastaanottoon formaliiniin säilöttyinä. Kuva 2. Objektilasien kirjoituskone. Objektilaseihin merkitään potilaan nimi sekä näytenumero.

5 5(6) Kuva 3. Kudoskappaleiden valaminen muotteihin ja parafiiniblokkien jäähdytys kylmälevyllä. Kuva 4. Ohutleikkeiden leikkaus mikrotomilla.

6 Kuva 5. Suurin osa histologisista ja sytologiststa näytteistä värjätään koneellisesti. 6(6)