Tuotetiedot 2. kannessa. 3/2015

Transkriptio

1 Tuotetiedot 2. kannessa. 3/2015

2 Ei saa käyttää kissoille. Älä anna punkin purra! Bayvantic paikallisvaleluliuoksella kaksinkertainen suoja puutiaisia vastaan. Tehokas karkotevaikutus estää puutiaisten puremat ja hyttysten pistot sekä suojaa koiraa hietasääskiltä ja pistokärpäsiltä. Bayvantic tappaa puutiaiset nopeasti ilman niiden kiinnittymistä ihoon ja veren imemistä. Bayvantic tehoaa myös kirppuihin ja väiveisiin. Vaikuttavat aineet: Imidaklopridi ja permetriini. Lääkemuoto: Paikallisvaleluliuos. Kohde-eläinlaji: Koira. Käyttöaiheet: Akarisidinen ja karkottava vaikutus puutiaisia vastaan. Karkottaa hyttyset, hietasääsket sekä pistokärpäset. Kirppu- ja väivetartuntojen hoitoon. Vasta-aiheet: Ei alle 7 viikon ikäisille tai alle 1,5 kg:n painoisille koiranpennuille. Ei kissoille. Haittavaikutukset: Harvinaisissa tapauksissa voi ilmetä ohimeneviä iho-oireita, väsymystä, käyttäytymismuutoksia, maha-suolisto-oireita tai hermostoperäisiä oireita. Varotoimet: Kissojen altistumisen estämiseksi tulee valmisteella käsitellyt koirat pitää erossa kissoista, kunnes annostelukohta on kuiva. Pipetin sisältöä ei saa joutua koiran suuhun tai silmiin. Koiraa ei tule päästää uimaan, ennen kuin annostelusta on kulunut 48 tuntia. Täydelliset tuotetiedot Pharmaca Fennica Veterinaria

3 Eläinlääkelainsäädäntöä ja kauppapolitiikkaa Eläinlääkepoliittiset linjaukset ovat Suomessa olleet suurelta osin kansallisessa päätäntävallassa. Nykyinen eläinlääkedirektiivi on implementoitu kansalliseen lainsäädäntöön, mutta sen rinnalla on lisäksi säännelty eläinlääkkeistä kansallisten etujen ja erityispiirteiden pohjalta. Näitä ovat muun muassa Suomen poikkeuksellisen hyvä eläintautitilanne ja napakka mikrobilääkepolitiikka. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, entinen Lääkelaitos, on ollut etuvartiossa seuraamassa, miten EU-jäsenyys on 20 vuodessa muuttanut eläinlääkekenttää Suomessa. Saatavuusongelmista ja kansallisista myyntiluvista on siirrytty tilanteeseen, jossa EU:n yhteisten myyntilupamenettelyiden myötä rinnakkaislääkevalmisteissa on jo hieman valinnan varaa. Suomen linjaukset on kyetty turvaamaan, vaikka yli 20 jäsenvaltion näkemysten yhteensovittaminen ei aina ole helppoa. Vähemmistöön kuuluminen on meille enemmän sääntö kuin poikkeus. Euroopan Komissio julkaisi viime syksynä ehdotuksen eläinlääkeasetukseksi, joka voimaan tullessaan korvaa muun muassa yllä mainitun eläinlääkedirektiivin. Asetusehdotus koskee eläinlääkkeen koko elinkaarta valmistuksesta myyntilupaan, markkinointiin, käyttöön ja jakeluun sekä toimijoiden valvontaan. Kyseessä on erittäin merkittävä muutos jo siksi, että asetus on jäsenvaltioissa suoraan voimassa olevaa lainsäädäntöä. Kansallinen säätäminen asetuksen rinnalle on juridisesti ongelmallista tai jopa mahdotonta. Voimaan tullessaan asetus vaikuttaa jokaisen eläinlääkärin ammatilliseen toimintaan. Asetuksen myötä eläinlääkärin vastuu lääkkeen käytössä ja valinnassa kasvaisi. Lääkevalintaa ohjaa nyt kansallinen lainsäädäntö, mikä voi joissakin tilanteissa olla eläinlääkärille helpotus. Kaskadin poistamiseen ja vapautuvaan lääkevalintaan ei välttämättä liity pelkästään myönteisiä haasteita. Ehdotettu eläinlääkkeiden internetkauppa pakottaisi osaltaan eläinlääkärit pohtimaan lääkevalintojaan aiempaa perusteellisemmin. Kansallisten lääkeviranomaisten vaikutusmahdollisuudet myyntilupamenettelyissä heikkenisivät, minkä seurauksena eläinlääkäri joutuisi aiempaa kriittisemmin suhtautumaan esitettyihin valmistetietoihin. Komission ehdotuksessa eläinlääketeollisuuden tahtotila on huomioitu laajasti. Ehdotetut toimet, muun muassa eläinlääkkeiden saatavuuden parantamisen suhteen, eivät välttämättä toimi yhdenmukaisesti erikokoisilla markkina-alueilla. Euroopan Komission tavoitteet voidaan kiteyttää pyrkimykseen vähentää eläinlääkkeisiin liittyviä kauppapoliittisia esteitä. Tavoitteisiin suunnitellaan päästävän muun muassa vähentämällä eläinlääkkeisiin liittyvää hallinnollista rasitetta ja sujuvoittamalla myyntilupamenettelyitä. Osin näihin tavoitteisiin voidaankin päästä, mutta hintalappuna voi olla kansallisen vaikutusvallan heikkeneminen ja siten uhkakuvia muun muassa. strategisen mikrobilääkepolitiikan hajoamisesta ja kuluttajaturvallisuusriskeistä. Asetusluonnoksen kommentointityössä Suomen kaltaisen pienen maan on tärkeää pitää tähtäin kirkkaana mielessä ja työskennellä yli hallintoaluerajojen yhteisen tavoitteen turvaamiseksi. Yhteiset pelisäännöt jäsenvaltioiden välillä ovat toivottavia. Jotta uudesta eläinlääkeasetuksesta tulisi Suomen kannalta mahdollisimman hyvä, on myös sidosryhmien panos asiassa tärkeä. Tita-Maria Muhonen eläinlääkäri, Fimea Eläinlääkeasetustyön vastuutaho Suomessa on sosiaali- ja terveysministeriö. Kirjoittaja koordinoi työtä Fimeassa. 119

4 KelaCtIn vet Valeraskauden hoitoon sekä maidon erityksen estoon koirilla ja kissoilla UUtta annostelun helppoutta ja tarkkuutta Kätevä ja helppokäyttöinen Tarkka annostelu ruiskulla Sovitin estää annostelijaa altistumasta valmisteelle oriolan nro Valmiste Pakkaus tmh alv 0 % tmh alv 10 % A5539 KELACTIN vet 50 mikrog/ml oraaliliuos 7 ml 14,00 15,40 A5536 KELACTIN vet 50 mikrog/ml oraaliliuos 15 ml 26,50 29,15 R Kelactin vet 50 mikrog/ml oraaliliuos KoiRalle ja Kissalle, KabeRgoliini. Käyttöaiheet: Narttujen valeraskauden hoitoon ja maidon erityksen estoon nartuilla ja naaraskissoilla. vasta-aiheet: Älä käytä tiineille eläimille, sillä valmiste voi aiheuttaa abortin. Älä käytä dopamiinin vastavaikuttajien kanssa. Käyttöön liittyvät erityiset varotoimet: Pese kädet käytön jälkeen. Varottava joutumista iholle tai silmiin. Pese roiskeet pois välittömästi. Synnytysiässä olevien naisten on erityisesti vältettävä joutumasta liuoksen kanssa kosketuksiin. Mahdollisesti raskaana olevien ja imettävien naisten ei pidä käsitellä valmistetta tai heidän on käytettävä kertakäyttökäsineitä valmistetta antaessaan. Haittavaikutukset: Mahdollisia haittavaikutuksia ovat: Unisuus, syömättömyys, oksentelu. Nämä haittavaikutukset ovat yleensä kohtuullisen lieviä ja luonteeltaan ohimeneviä. Oksentelua esiintyy yleensä vain lääkettä ensimmäisen kerran annettaessa. Tässä tapauksessa ei hoitoa pidä lopettaa, koska oksentelu ei toistu seuraavien annostelukertojen jälkeen. Erittäin harvoissa tapauksissa on esiintynyt allergisia reaktioita, kuten turvotusta, nokkosihottumaa, ihotulehdusta ja kutinaa. Erittäin harvoissa tapauksissa voi esiintyä ohimenevää alhaista verenpainetta. Erittäin harvoissa tapauksissa on esiintynyt neurologisia oireita, kuten unisuutta, lihasvapinaa, liikkeiden haparointia, yliaktiivisuutta ja lihaskouristuksia. Käyttö tiineyden tai laktaation aikana: Kabergoliini pystyy aiheuttamaan keskenmenon tiineyden myöhemmissä vaiheissa eikä sitä pidä käyttää tiineille eläimille. Kabergoliinin aiheuttama prolaktiinin erityksen esto johtaa nopeasti maidonerityksen loppumiseen ja maitorauhasten koon pienenemiseen. Tuotetta ei saa käyttää imettäville eläimille, jollei maidonerityksen estäminen ole välttämätöntä. Yhteisvaikutukset: Koska kabergoliini saa hoitovaikutuksensa aikaan dopamiinireseptorien suoralla ärsytyksellä, tuotetta ei saa antaa rinnakkain dopamiinia neutraloivien lääkkeiden kanssa (kuten fenotiatsiini, butyrofenonien, metoklopramidin), sillä nämä saattaisivat vähentää sen prolaktiinia estäviä vaikutuksia. Koska kabergoliini voi aiheuttaa ohimenevää hypotensiota, ei valmistetta pidä käyttää eläimille yhtä aikaa verenpainetta alentavan lääkehoidon kanssa. Yliannostus: Koetulokset viittaavat siihen, että jo yhdestä kabergoliinin yliannoksesta saattaa seurata hoidonjälkeisen oksentelun todennäköisyyden kasvaminen ja mahdollisesti hypotension lisääntyminen hoidon jälkeen. Kestoaika: Avaamattoman pakkauksen kestoaika: 2 vuotta. Sisäpakkauksen ensimmäisen avaamisen jälkeinen kestoaika: 14 päivää. säilytys: Myyntipakkauksessa: säilytä jääkaapissa (2 C 8 C). Ensimmäisen avaamisen jälkeen: Säilytä alle 25 C:ssa. Säilytä pystyasennossa. Pidä pullo ulkopakkauksessa valolta suojassa. Ei saa jäätyä. Pakkaukset: 7 ja 15 ml. Pakkaus sisältää annosteluruiskun. myyntiluvan haltija: KELA N.V., BELGIA. markkinoija: Vetcare Oy, PL 99, Salo, Katso täydellinen valmisteyhteenveto Pharmaca Fennica Veterinaria vetcare@vetcare.fi Etusijalla eläinten hyvinvointi

5 E L Ä I N L Ä Ä K Ä R I S U O M E N E L Ä I N L Ä Ä K Ä R I L E H T I F I N S K V E T E R I N Ä R T I D S K R I F T 3/2015 Tieteelliset artikkelit 123 Dilatoivan kardiomyopatian hoito koiralla kirjallisuuskatsaus Treatment of canine dilated cardiomyopathy literature review Susanna Martikainen ja Maria Wiberg Muut artikkelit 136 Euroopan eläinlääkärijärjestöt: eläinlääkeasetusluonnos ja Suomen kannanotot Kirsi Sario 138 Kriittisen tärkeiden mikrobilääkkeiden asema Liisa Kaartinen, Satu Pyörälä ja Heli Simojoki 139 Mikä on diagnoosisi? Katja Rajalin 140 Pohjoismaiset eläintarhaeläinlääkäripäivät Korkeasaaressa Sanna Sainmaa 142 Tiineydet selville tuotosseurannan maitonäytteestä Seija Perasto 144 Eläinlääkärien työllisyystilanne Markku Kojo 146 Lukijalta 148 Juristi vastaa Markku Kojo Vakiot 119 Pääkirjoitus: Eläinlääkelainsäädäntöä ja kauppapolitiikkaa 122 Ledare: Veterinärmedicinlagstiftning och handelspolitik 150 Ajankohtaista eläintautitutkimuksesta 153 Puheenjohtajan palsta 154 Ajankohtaista 162 Tikka 163 Kaima & Kollega 164 Henkilöuutiset 168 Kurssit 171 Fennovet järjestää 173 Avoimet työpaikat Koiran kardiomyopatiaa s. 123 Eurooppalaista lääkeasiaa s. 119, s. 136 ja s. 138 Eläinlääkärien työllisyydessä muutos s. 144 Lukijoiden mielipiteitä tarjolla s. 146 Ur innehållet Tidskriftens vetenskapliga artikel är Behandling av dilaterad kardiomyopati hos hundar litteraturöversikt. Ledaren skrivs under rubriken Veterinärmedicinlagstiftning och handelspolitik och de övriga artiklarna behandlar bland annat FVE samt läkemedelspolitik i EU, de nordiska ländernas djursparkveterinärernas dagar i Högholmen och bovins graviditetstest. Den nya kolumnen Kaima & Kollega för läsaren till Högholmen och Tikka fortsätter. Tieteellisesti tarkistettu Genomgått vetenskaplig granskning Kansikuva/ Pärmbild: Mike Pugh, Kaikessa rauhassa Kolovedellä, katso Ajankohtaista-sivuja. Lehti ilmestyi Seuraava lehti ilmestyy

6 Veterinärmedicinlagstiftning och handelspolitik Suomen Eläinlääkäriliitto Suomen Eläinlääkärilehti ry:n jäsenlehti 2015, 121, 3 Medlemsblad för Finlands Veterinärförbund r.f. Vuodesta Päätoimittaja Huvudredaktör: Kirsi Sario, vastaava toimittaja, ansvarig redaktör, puh Riktlinjerna inom lagstiftningen om veterinärmedicinska läkemedel har till stor del omfattats av den nationella beslutanderätten i Finland. Det nuvarande veterinärmedicindirektivet har implementerats i den nationella lagstiftningen, men vid sidan av det finns även bestämmelser gällande veterinärmedicinska läkemedel utifrån nationella intressen och särdrag. Dessa är bland annat Finlands exceptionellt goda djursjukdomssituation och en relativt strikt mikrobläkemedelspolitik. Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea, före detta Läkemedelsverket, har i första ledet följt med hur EU-medlemskapet har förändrat veterinärmedicinfältet i Finland under 20 år. Från tidigare tillgänglighetsproblem och nationella försäljningstillstånd befinner vi oss nu i en situation där det i och med försäljningstillståndsförfaranden redan finns en del att välja mellan inom generiska läkemedel. Vi har kunnat trygga Finlands riktlinjer, även om det inte alltid är lätt att samordna åsikterna hos över 20 medlemsstater. Att vi hör till en minoritet är snarare en regel än ett undantag. Europeiska kommissionen publicerade i höstas ett förslag till en förordning om veterinärmedicinska läkemedel, som kommer att ersätta bland annat det ovan nämnda veterinärmedicindirektivet när den träder i kraft. Förslaget till förordning gäller det läkemedlets hela livscykel, från tillverkning till försäljningstillstånd, marknadsföring, användning och distribution samt övervakning av aktörerna. Det handlar om en mycket viktig förändring, inte minst på grund av att förordningen utgör direkt tillämplig lagstiftning i medlemsstaterna. Det är juridiskt problematiskt eller rentav omöjligt att ha nationella bestämmelser vid sidan av förordningen. När förordningen träder i kraft påverkar den yrkesverksamheten för alla veterinärer. I och med förordningen ökar veterinärens ansvar när det gäller val och användning av läkemedel. I dag styrs läkemedelsvalet av nationell lagstiftning, vilket i vissa situationer kan vara en lättnad för veterinären. Utmaningarna gällande den avlägsnade kaskaden och det frigjorda läkemedelsvalet är inte nödvändigtvis uteslutande positiva. Den föreslagna internethandeln med veterinärmedicinska läkemedel tvingar veterinärerna att dryfta valet av läkemedel grundligare än förr. De nationella läkemedelsmyndigheternas påverkningsmöjligheter i försäljningstillståndsförfaranden minskar, och till följd av detta blir veterinären tvungen att förhålla sig mer kritiskt till de givna preparatuppgifterna. Den veterinärmedicinska läkemedelsindustrins vision har beaktats i stor utsträckning i kommissionens förslag. De föreslagna åtgärderna, bland annat beträffande tillgängligheten på läkemedel, fungerar inte nödvändigtvis på ett enhetligt sätt på marknadsområden av olika storlek. Europeiska kommissionens mål kan sammanfattas som en strävan efter att minska de handelspolitiska hindren rörande veterinärmedicinska läkemedel. Man planerar att uppnå målen bland annat genom att minska den administrativa bördan i anslutning till veterinärmedicinska läkemedel och genom att göra försäljningstillståndsförfarandena smidigare. Det är möjligt att delvis uppnå dessa mål, men priset kan vara ett minskat nationellt inflytande och resulterande hotbilder om bland annat en sönderfallande strategisk mikrobläkemedelspolitik och konsumentsäkerhetsrisker. Vid kommenteringen av utkastet till förordning är det viktigt att små länder som Finland har siktet inställt på ett tydligt mål och arbetar över förvaltningsgränserna för att säkerställa det gemensamma målet. Gemensamma spelregler mellan medlemsstaterna är önskvärda. För att den nya förordningen om veterinärmedicinska läkemedel ska bli så bra som möjligt för Finland är även intressentgruppernas insatser i frågan viktiga. Tita-Maria Muhonen veterinär, Fimea Social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för arbetet med förordningen om veterinärmedicinska läkemedel i Finland. Skribenten samordnar arbetet på Fimea. Toimituspäällikkö Redaktionschef: Anna Parkkari, puh faksi , toimitus@sell.fi Tieteellinen toimittaja Vetenskapligt redaktör: Jouko Koppinen, jouko.koppinen@fimnet.fi Toimitussihteeri Redaktionssekreterare: Anneli Itäluoma-Alanen, puh , faksi toimitus@sell.fi Kirjoitusohjeet Direktiv för skribenter: Kotisivulla on kirjoitusohjeet erikseen tieteellisille artikkeleille ja muille artikkeleille. Tieteellisen ohjeen alussa kerrotaan, mihin käsikirjoitukset lähetetään arvioitavaksi. Osoite on: kohta Eläinlääkärilehti, kohta kirjoitusohjeet. Ilmoitusasiat Anmälningsärenden: Tiina Karenius, puh tiina.karenius@fennovet.fi Poikkeuksena työpaikkailmoitukset, jotka lähetetään toimitus@sell.fi. Oma ohje työpaikoista verkkosivuilla kohdassa ilmoittajan ohje. Toimitusneuvosto Redaktionsråd: Puheenjohtaja Riikka Laukkanen- Ninios ja jäsenet: Eve Ala-Kurikka, Helka Heikkilä, Olga Kroutskih, Raisa Iivonen, Jouko Koppinen (tieteellinen toimittaja), Helena Rautala, Hanna Salmela, Kirsi Sario (päätoimittaja), Anna Mykkänen sekä Anna Parkkari (toimituspäällikkö) ja sihteeri Anneli Itäluoma-Alanen. Toimitus Redaktion: Suomen Eläinlääkäriliitto, Aleksis Kiven katu 52 54, Helsinki puh , faksi toimitus@sell.fi Pääkirjoituksen ruotsinnos/ Översättning av ledaren Semantix Oy. Painos Upplaga: 2 750, 9 nroa/vuosi Tilaushinnat 2015 Prenumerationspriser 2015: Muut kuin Eläinlääkäriliiton jäsenet: 120 e. Eläkeläiset, jotka ovat jäseniä: 50 e. Opiskelijat, jotka eivät ole jäseniä: 70 e. Muiden pohjoismaisten eläinlääkäriliittojen jäsenet: 70 e. Irtonumero: 15 e. Andra än Veterinärförbundets medlemmar: 120 e. Pensionärer som är medlemmar: 50 e. Studerande som inte är medlemmar: 70 e. Medlemmar av andra nordiska veterinärförbund: 70 e. Lösnummer 15 e. ISSN Kirjapaino Uusimaa, Porvoo Aikakauslehtien liiton jäsen Painotuote

7 Susanna Martikainen ja Maria Wiberg Dilatoivan kardiomyopatian hoito koiralla - kirjallisuuskatsaus Treatment of canine dilated cardiomyopathy literature review YHTEENVETO Dilatoiva kardiomyopatia (DCM) eli laajentava sydänlihasrappeuma on läppäsairauden jälkeen yleisin hankittu sydänsairaus koirilla. Sairautta todetaan yleisimmin isoilla koirilla, kuten dobermanni, bokseri, tanskandoggi ja irlanninsusikoira. DCM:lle on tavanomaista pitkä oireeton vaihe, jonka jälkeen sydänsairauden oireet saattavat ilmetä hyvin äkillisesti jo keski-ikäisellä koiralla. Tyypillisiä oireita ovat kongestiivisen sydämen vajaatoimintaoireet tai rytmihäiriöistä johtuvat pyörtyminen tai äkkikuolema. Oireellisessa vaiheessa sairauden ennuste on rajallinen lääkityksestä huolimatta, ja sairaus johtaa usein koiran menehtymiseen. Hoidon haasteena onkin sairauden tarpeeksi aikainen diagnosointi. Lääkityksellä pyritään hidastamaan sairauden etenemistä ja siten myöhäistämään sydämen vajaatoiminnan kehittymistä ja vähentämään äkkikuoleman mahdollisuutta. SUMMARY Dilated cardiomyopathy (DCM) is the second most common form of acquired heart disease after myxomatous mitral valve diasease. Typically DCM is seen in large and giant breed dogs, such as Doberman Pinschers, Boxers, Great Danes and Irish wolfhounds. The preclinical stage can last many years and typical clinical signs develop rapidly. The signs can be either due to myocardial dysfunction that leads to congestive heart failure, or arrthytmias. Prognosis is guarded and the disease often leads to death despite treatment. Primary DCM is not curable, and the medical treatment is intended to slow the progression of the disease and thus delay the onset of congestive heart failure or sudden death. JOHDANTO Dilatoiva kardiomyopatia (dilated cardiomyopathy, DCM) eli laajentava sydänlihasrappeuma on läppäsairauden jälkeen yleisin hankittu sydänsairaus koirilla. 1 DCM ilmenee sydämen vasemman kammion laajentumana, supistumisvireyden laskuna ja saattaa johtaa sydämen pumppausvoiman pettämiseen ja sydämen vasemman puolen vajaatoimintaoireisiin. 1 Yleisin DCM:n muoto koirilla on primaarinen. Tällöin puhutaan joko idiopaattisesta eli taustaltaan tuntemattomasta tai perinnöllisestä sairaudesta. 2 Dilatoiva kardiomyopatia on yleisempi isoilla koirilla. Tyypillisiä rotuja ovat dobermanni, bokseri, tanskandoggi, irlanninsusikoira ja newfoundlandinkoira. 3-6 Sekundaarinen DCM on koiralla harvinaisempi, esimerkkinä tauriininpuute amerikan -ja englannincockerspanieleilla. 7 Kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa aiheuttaa DCM:n viittaavia sydänmuutoksia. Selkeää syy-yhteyttä kilpirauhasen vajaatoiminnan ja DCM välillä ole kuitenkaan voitu todentaa. 1 DCM-diagnoosi perustuu sairaushistoriaan, yleistutkimukseen, sydämen ultraäänitutkimukseen sekä tarvittaessa sydänfilmiin ja röntgentutkimukseen. 8 Diagnostiikasta on ilmestynyt aikaisemmin artikkeli Suomen Eläinlääkärilehdessä. 9 Primaari DCM on hitaasti ete- Dilatoiva kardiomyopatia on yleinen suurten koirien sydänsairaus. Sairauteen liittyy pitkä oireeton vaihe. Oireet johtuvat sydämen vajaatoiminnasta ja/tai rytmihäiriöistä. Hoidon aikainen aloittaminen saattaa pidentää elinikää. Ennuste on oireellisessa vaiheessa rajallinen. Artikkeli saatu toimitukseen

8 nevä sairaus. DCM:n eteneminen voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen oireiden ja löydösten perusteella (taulukko 1). 2 Ensimmäinen vaihe tarkoittaa sitä, että koiralla on lisääntynyt riski sairastua sydänlihasrappeumaan. Tässä vaiheessa koiralla ei ole oireita eikä muutoksia sydämen kaikukuvauksessa tai sydänfilmitutkimuksessa. 2 Toisessa vaiheessa koira on edelleen oireeton. Nyt voidaan kuitenkin todeta ultraäänitutkimuksessa vasemman kammion laajentumaa ja supistumisvireyden heikentymistä. 2,10 Rytmihäiriöitä saattaa esiintyä jo toisessa vaiheessa. 11,12 Kammioperäiset rytmihäiriöt voivat johtaa koiran äkkikuolemaan ilman mitään muita edeltäviä löydöksiä. 2,6 Oireeton vaihe saattaa kestää 2 3 vuotta. 2,10 Kolmannessa vaiheessa ilmenevät sairaudelle tyypilliset oireet. Sydämen vajaatoimintaoireet alkavat ja pahentuvat usein hyvinkin nopeasti, päivien ja viikkojen aikana. Yleisesti oireet ilmenevät koiralla 6 9 vuoden iässä, mutta vaihtelu rotujen välillä on suuri. 2,13-16 Tyypilliset oireet liittyvät sydämen vasemmanpuolen pettämiseen. Oireita ovat rasituksensietokyvyn alentuminen, hengityksen tihentyminen levossa, yskä ja hengitysvaikeudet Toisinaan nähdään myös oikean puolen vajaatoimintaoireita, kuten nesteenkertymistä vatsaonteloon tai rintaonteloon. 3,18 Sydämen vajaatoimintaan voi liittyä kammioperäisiä rytmihäiriöitä ja nopeaa eteisvärinää Ennuste sairauden edettyä vajaatoimintavaiheeseen on yleensä varauksellinen. 2,16,18 Primaari DCM ei ole parannettavissa. Lääkityksen tarkoituksena on elämän laadun parantaminen ja eliniän pidentäminen. Viime aikoina tutkimukset ovat keskittyneet sairauden mahdollisimman aikaiseen diagnosointiin ja lääkityksen varhaiseen aloitukseen Kuvaamme primaarin DCM:n hoidosta tehtyjä kliinisiä tutkimuksia ja tutkimustuloksiin perustuvia TAULUKKO 1 TABLE Dilatoivan kardiomyopatian vaiheet I-III Dilated cardiomyopathy stages I-III Vaihe I Stage I Oireeton No signs Sydämen kaikukuvaus Echocardiography Ei löydöksiä No findings Sydänfilmi Electrocardiography Ei löydöksiä No findings Vaihe II Stage II Oireeton No signs Sydämen kaikukuvaus Echocardiography +/- Vasen kammio +/- Supistumisvireys +/- Left ventricle +/- Contractibility Sydänfilmi Electrocardiography +/- Kammiorytmihäiriöt +/- Hidas eteisvärinä +/- Ventricular arrhytmias +/- Slow atrial fibrillation Vaihe III Stage III Oireet Clinical signs Sydämen kaikukuvaus Echocardiography Vasen kammio Supistumisvireys Vasen eteinen Left ventricle Contractibility Left atrium Sydänfilmi Electrocardiography +/- Kammiorytmihäiriöt +/- Nopea eteisvärinä +/- Ventricular arrhytmias +/- Fast atrial fibrillation Modifioitu (modified from): O`Grady MR, O`Sullivan ML. Dilated cardiomyopathy: an update. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004;34: (+/-): Löydös esiintyy yksin tai yhdessä muiden löydösten kanssa tai sitä ei todeta kaikilla. (+/-): Can be detected alone or with other findings or not found in all cases. hoitosuosituksia sairauden kolmessa edellä mainituissa vaiheessa. Luokituksen on tarkoitus toimia eläinlääkärin apuna suunniteltaessa asianmukaista lääkitystä oireiden ja löydösten perusteella sairauden eri vaiheissa oleville potilaille. DCM:n hoitosuositukset perustuvat edelleen pitkälti humaanipuolelta saatuun ja sovellettuun tietoon. Osa kirjallisuudessa esitetyistä koirien hoitosuosituksista ei välttämättä perustu kliiniseen tutkimukseen, vaan kyseessä saattaa olla kokemukseen perustuva asiantuntijan mielipide. 23 Vaikka DCM on pääpiirteiltään samantyyppinen eri roduilla, sairauden ilmenemisessä, oireissa ja ennusteessa on rotukohtaisia eroja. 16 Tietyllä rodulla saatuja tutkimustuloksia ei voida suoraan siirtää kaikkia rotuja koskevaksi. 2,21,24 Hyvin suunniteltuja prospektiivisia kliinisiä tutkimuksia tarvitaan, jotta hoitosuositukset voisivat perustua riittävään tutkimusnäyttöön. Tavallisimmin käytetyt lääkitykset annoksineen on esitelty taulukossa 2. HOITOSUOSITUKSET VAIHE I DCM-ALTTIUS Ensimmäisessä vaiheessa koira on oireeton eikä sydäntutkimuksessa todeta muutoksia sydämen toiminnassa, rakenteessa tai ryt- 124

9 missä. 2 Tietyn rotuisilla koirilla on kuitenkin todettu olevan suurempi riski sairastua DCM:an. Eurooppalaisessa aineistossa dobermanneista jopa 57 %:lla on dilatoiva kardiomyopatia. 5 Tämänhetkisen tiedon mukaan ei ole lääkitystä, jolla pystytään ehkäisemään primaarisen DCM:n kehittyminen. 23 Tärkeintä on siksi alttiiden koirien säännönmukainen seuranta. Tulevaisuudessa geenitestien toivotaan tunnistavan DCM:n perinnölliselle muodolle alttiit yksilöt. 25 VAIHE II OIREETTOMAN DCM:N HOITOSUOSITUKSET Toisessa vaiheessa koira on edelleen oireeton. Vaihetta kutsutaan oireettomaksi, prekliiniseksi tai okulttiksi. Oireeton vaihe on yleensä kestoltaan jopa 2 3 vuotta. Sen jälkeen sairaus voi edetä oireelliseen, kolmanteen vaiheeseen. 2 Viitteitä oireettomasta DCM:sta voidaan saada esimerkiksi rokotuksen yhteydessä teh- dyssä yleistutkimuksessa. Tällöin rutiiniauskultaatiossa saatetaan todeta lievä systolinen sivuääni tai rytmimuutoksia, jotka antavat aiheen epäillä isokokoisella koiralla mahdollista sydänsairautta. Huomioitavaa on, ettei oireetonta vaihetta voida sulkea pois tai diagnostisoida ainoastaan auskultaation ja röntgentutkimuksen perusteella. Diagnoosi perustuu sydämen kaikukuvauksissa todettavaan vasemman kammion laajentumaan ja supistumisvireyden laskuun tai sydänfilmissä todettuihin rytmihäiriöihin. 8,9,26 TAULUKKO 2 TABLE Dilatoivan kardiomyopatian hoitoon käytetyt lääkkeet ja annostukset koiralle. Treatment of dilated cardiomyopathy in dogs; medications and dosages. Lääkeaine Medication Inotroopit / inotropic drugs Pimobendaani (pimobendan) ACE-estäjät / ACE blockers Benatsepriili (benazepril) Imidapriili (imidapril) Ramipriili (ramipril) Diureetit/ diuretics Furosemidi ( furosemide) Spironolaktoni (spironolactone) Rytmihäiriölääkkeet / antiarrythmic drugs Amiodaroni (amiodarone) Atenololi (atenolol) Digoksiini (digoxin) Diltiatseemi (diltiazem) Lidokaiini ( lidocain) Meksiletiini (mexiletine) Sotaloli ( sotalol) Tukihoito / supportive therapy Tauriini (taurine) L-Karnitiini (L-carnitine) Annos Dosage mg/kg BID mg/kg SID-BID 0.25 mg/kg SID mg/kg SID 1-2 mg/kg BID 4-6 mg/kg bolus 1-2 mg/kg SID-BID 5-10 mg/kg BID x 7-14 pv, sitten 5 mg/kg SID mg/kg BID mg/kg BID mg/kg TID, aloitus alhainen, titraten 2 mg/kg bolus, max. 8 mg/kg 5-8 mg/kg TID 1-2 mg/kg BID 500 mg BID-TID 1-2 g BID-TID Antotapa Route PO PO PO PO PO IV/SC PO SID = annos kerran päivässä; BID = annos kahdesti päivässä; TID = annos kolmasti päivässä; PO = suun kautta; IV = suonensisäisesti; SC = nahanalaisesti PO PO PO PO IV PO PO PO PO Vasemman kammion laajentuma ja supistumisvireyden lasku Jos koiralla todetaan DCM:aan liittyviä muutoksia sydämen kaikukuvauksessa, harkitaan lääkityksen aloittamista. Lääkityksellä pyritään hidastamaan sairauden etenemistä ja siten myöhäistämään kongestiivisen vajaatoiminnan kehittymistä. 21,22 Tutkimusnäyttöön perustuvia lääkitysvaihtoehtoja oireettomassa vaiheessa koiralla ovat lähinnä pimobendaani ja angiotensiiniä muuttavan entsyymin estäjä (ACE-estäjä). Tutkimustieto aldosteroniestäjän (spironolaktoni) hyödystä oireettoman DCM:n hoidossa on edelleen puutteellinen, joten tämä lääke käsitellään vaiheessa III. Pimobendaani on bentsimidatsoli-pyridatsinonijohdos, jolla on sekä inotrooppinen että vasodilatoiva vaikutus. Pimobendaani vaikuttaa sydänlihakseen lisäämällä lihassolujen herkkyyttä kalsiumille ja estämällä fosfodiesteraasin tyyppi III -aktiviteettia. Vasodilatoiva vaikutus tulee fosfodiesteraasi III:n eston kautta. 27 Pimobendaanin vaikutus on siten sydämen supistumisvireyttä tehostava sekä esi- ja jälkikuormitusta vähentävä. Haittavaikutukset ovat harvinaisia, lähinnä ruuansulatuskanavaoireita, kuten oksentelua, ripulia ja ruokahaluttomuutta

10 Pimobendaanin hyödystä koirien sydämen vajaatoiminnan hoidossa sekä läppäsairaudessa että DCM-potilailla on paljon tutkimuksia. 24,28-30 Pimobendaanin käyttö vaikuttaa olevan hyödyllistä oireettomassa vaiheessa olevilla dobermanneilla. 21 Prospektiivisessa kaksoissokkotutkimuksessa (PROTECT) verrattiin oireettomia pimobendaanilääkityksellä olevia DCM-dobermanneja kontrolliryhmään, joka sai lumelääkettä. 21 Pimobendaaniryhmällä oli merkittävästi pidentynyt oireeton vaihe ennen sairauden etenemistä kongestiiviseen vajaatoimintaan tai äkkikuolemaan (718 vuorokautta verrattuna 441 vuorokauteen). Keskimääräinen elinikä oli myös vastaavasti pidempi pimobendaaniryhmällä (623 vuorokautta verrattuna 466 vuorokauteen). 21 Lääkityksen aloittamisen jälkeen pimobendaaniryhmällä todettiin myös sydämen kaikukuvauksessa merkittävä vasemman kammion koon pienentyminen. Muutosta pidettiin ennusteen kannalta positiivisena. Osalla koirista todettiin kammioperäisiä rytmihäiriöitä ennen tutkimuksen aloittamista, eikä pimobendaanilääkityksen todettu lisäävän näiden kammiolisälyöntien määrää tai äkkikuoleman riskiä. 21 Pimobendaanitutkimusten tuloksia oireettomilla dobemanneilla on syytä soveltaa harkiten muihin rotuihin. Lisää tutkimuksia pimobendaanin käytöstä DCM:n oireettomassa vaiheessa tarvitaan edelleen myös muilla roduilla. 21,23 Angiotensiiniä muuttavan entsyymin estäjien (ACE-estäjät) vaikutus perustuu reniini-aldosteroniangiotensiinisysteemissä (RAA) angiotensiini II:n muodostumisen estoon. Sydänsairauden edetessä elimistön neurohumoraaliset kompensaatiomekanismit, RAAsysteemi ja sympaattinen hermotus, aktivoituvat, ja saavat aikaan muun muassa kiertävän verivoluumin kasvun. Aluksi sydämelle hyödylliset kompensaatiomekanismit muuttuvat kroonistuessaan haitallisiksi. Angiotensiini II saa aikaan aldosteronin ja antidiureettisen hormonin erittymisen kautta ääreisverisuonten supistumista, veden ja natriumin takaisinimeytymistä munuaisissa, sydänlihaksen uudelleenmuotoutumista ja sidekudostumista. 31 ACE-estäjälääkityksellä pyritään estämään RAAS:n aktivoitumisen haitallisia vaikutuksia ja siten vähentämään sydämen kuormitusta, hidastamaan sairauden etenemistä ja pidentämään elinikää. 32 Suomessa koirille käytettyjä ACE-estäjiä ovat benatsepriili, imidapriili ja ramipriili. ACE-estäjät poistuvat elimistöstä pääasiassa munuaisten kautta, mutta koirilla on todettu benatsepriilin eliminaation tapahtuvan sekä munuaisten että maksan kautta. ACE-estäjien käyttöön liittyvät haittavaikutukset, kuten hyperkalemia, atsotemia, hypotensio tai ruuansulatuskanavan oireilu (ruokahaluttomuus, oksentelu), ovat harvinaisia. 31 ACE-estäjien käytöstä läppäsairauden eri vaiheissa on useita tutkimuksia ja suosituksia. 29,33,34 Oireettoman DCM:n hoidossa ACE-estäjistä koirilla on julkaistu yksi tutkimus, 22 jonka mukaan aloittamalla ACE-estäjälääkitys oireettomassa vaiheessa voidaan oireetonta vaihetta pidentää. Vaikka tulos vastaa ihmisillä saatuja arvioita ACE-estäjien hyödystä DCM:n aikaisessa hoidossa, tutkimus on kuitenkin retrospektiivinen ja tehty vain dobermanneilla. 22,32 Ihmisillä on oireettomassa vaiheessa todettu RAA-aktivaatio, mutta koirien oireettomassa DCM:ssä vastaavaa ei ole todettu. 22,35 ACEestäjien hyödyn arviointi DCM:n oireettomassa vaiheessa vaatii lisää prospektiivisia tutkimuksia muilla roduilla. Oireetonta DCM-potilasta tulee seurata säännöllisin väliajoin mahdollisten oireiden, kliinisen - ja sydäntutkimuksen avulla. Jos lääkitys aloitetaan oireettomassa vaiheessa, verinäytteistä suositellaan määritettäväksi munuaisarvot ja elektrolyytit ennen lääkityksen aloittamista ja kuukauden kuluttua lääkityksen aloittamisesta. Sen jälkeen verinäytekontrolli on suositeltavaa noin 3 6 kuukauden välein. 17,23 Rytmihäiriöt Rytmihäiriöiden hoitopäätöstä tehtäessä tulee huomioida rytmihäiriön vakavuusaste. Lisäksi huomioidaan, liittyykö rytmihäiriöön systolisen toiminnan heikentyminen ja/tai sydämen vajaatoimintamuutoksia, muut mahdolliset sairaudet rytmihäiriöiden taustalla sekä koiran ikä ja rotukohtaiset erityspiirteet. 19,23,26 Lääkityksen aloitusta harkittaessa tulee arvioida saavutettava hyöty ja lääkityksen riskit: pystytäänkö lääkityksellä vähentämään mahdollisia oireita ja poistamaan äkkikuoleman mahdollisuutta. 23 Koska varsinaiset tutkimusnäyttöön perustuvat hoitosuositukset perustuvat humaanitutkimuksiin tai dobermanneilla ja boksereilla tehtyihin retrospektiivisiin tutkimuksiin, hoitosuositukset ovat vain suuntaa-antavia ja päätös lääkityksestä tulee tehdä tapauskohtaisesti. DCM:aan saattaa liittyä kammioperäisiä rytmihäiriöitä sekä eteisvärinää. 12,36 Rytmihäiriödiagnoosi perustuu aina sydänfilmitutkimukseen, ja etenkin kammioperäisissä rytmihäiriöissä sydänfilmin pitkäaikaistallenne (Holter-tutkimus) on suositeltava. 11,37 Bokserit ja dobermannit ovat muita rotuja riskialttiimpia kammioperäisille rytmihäiriöille. 6,12 Rytmihäiriö voi esiintyä yksinomaisena muutoksena ilman, että ultraäänitutkimuksessa todettaisiin sydänlihasmuutoksia tai yhtä aikaa sydänlihasmuutosten kanssa. 12,36 Ennuste dobermanneilla ja boksereilla on huonompi, jos rytmihäiriöihin liittyy sydämen systolisen toiminnan heikkenemistä, sydämen laajentuma tai kongestiivisen vajaatoiminnan oireita. 36,38,39 126

11 Samoin ennuste on huonompi ja kiireellisesti tutkimukseen ohjaus tärkeää, jos koiralla on pyörtymisoireita. 36 Kammioperäisten rytmihäiriöiden merkitystä ja tarvetta rytmihäiriölääkitykseen voidaan parhaiten arvioida Holter-tutkimuksella. 10,11,19 Mikäli jo leposydänfilmi viittaa pahanlaatuisiin kammiolisälyöntimuutoksiin, jotka voivat lisätä äkkikuoleman riskiä, rytmihäiriölääkitys voidaan harkiten aloittaa jo leposydänfilmin muutosten perusteella. 40 Rotukohtaisia hoitosuosituksia on kirjallisuudessa esitetty dobermanneille ja boksereille, 19,26,40 mutta tutkimusnäyttö on edelleenkin puutteellista ja suositukset perustuvat usein kokemukseen. Oireettomassa vaiheessa lääkityksen päämääränä on vähentää rytmihäiriöstä johtuvia oireita (pyörtyminen, heikkous) ja ehkäistä äkkikuolemaa. Vaikkei millään rytmihäiriölääkityksellä voida täysin poistaa äkkikuoleman riskiä, lääkityksellä lienee mahdollista vähentää riskiä. 40 On huomioitava, että rytmihäiriölääkkeet voivat olla itsessään proarytmisia eli rytmihäiriöitä pahentavia. 40,41 Hoitosuositukset perustuvat riskiluokituksiin. Riskiä äkkikuolemalle lisäävät kammiolisälyöntisyyteen sekä pahanlaatuisiin kammioperäisiin rytmihäiriöihin liittyvä pyörtyily. 40 Pahanlaatuisina muutoksina pidetään nopeita kaksois- ja kolmoiskammiolisälyöntejä (yli 240 lyöntiä minuutissa), nopeita kammiotakykardiajaksoja (yli neljä lisälyöntiä nopeasti peräkkäin), bigemiaa (joka toinen lyönti lisälyönti) ja kammiolisälyöntien monimuotoisuutta. 38,40,42 Kammiotakykardiaa voi esiintyä lyhyinä jaksoina (non-sustained) tai pidempinä, yli 30 sekunnin jaksoina (sustained). 26,40 Yksittäisten kammiolisälyöntien merkitys riippuu niiden määrästä. Holtertutkimus on aina suositeltava, jos kammioperäisiin rytmihäiriöihin alttiilla rodulla todetaan leposydänfilmissä edes yksittäinen kammiolisälyönti. 11,43 Koirilla, joilla ei todeta sydämen laajentumaa, edes selkeästi lisääntyneiden yksittäisten lisälyöntien määrän ei oleteta lisäävän riskiä äkkikuolemalle. 40 Vastaavasti rytmihäiriölääkitystä suositellaan herkemmin jo lievemmissä muutoksissa, jos sydämen systolinen toiminta on heikentynyt ja/tai jos esiintyy edellä kuvattuja pahanlaatuisia muutoksia. 23 Yli 1000 yksittäistä kammiolisälyöntiä vuorokaudessa antaa aiheen lääkityksen harkitsemiseen, mutta esimerkiksi dobermanneilla yksittäisiä lisälyöntejä saatetaan sallia selkeästi enemmän ennen lääkityksen aloittamista. 40 Kammiolisälyöntisyys saattaa liittyä myös elimellisiin- tai systeemisairauksiin, jolloin hoitosuosituksiin vaikuttaa perussairaus. 17,40 Rytmihäiriötapauksissa onkin suositeltavaa tehdä yleis- ja verinäytetutkimus sekä tarvittaessa vatsaontelon ultraäänitutkimus sydäntutkimusten ohella, jotta muut kuin sydänperäiset rytmihäiriöt voidaan sulkea pois. 17 Toisaalta yksittäisiä kammiolisälyöntejä saattaa olla terveilläkin yksilöillä. 40,44 Erotusdiagnostiikassa on huomioitava etenkin dobermanneilla ja boksereilla, että pyörtymisoireita näillä roduilla voivat aiheuttaa myös kohtauksen omainen sydämen hidaslyöntisyys (bradykardia ) ja muut rytmihäiriöt. Tästä syystä sydänfilmitutkimukset ovat aina tarpeen ennen lääkityksen aloittamista. 6,39,45 Lääkityksenä oireettomaan kammioperäiseen rytmihäiriöön yleisimmin käytössä ovat suun kautta annettavat sotaloli, meksiletiini, betasalpaajat ja amiodaroni. 40,42,46 Hoitovaste kartoitetaan ottamalla leposydänfilmi tai kontrolli-holtertutkimus 2 3 viikon kuluttua lääkityksen alusta. Hoitovaste katsotaan hyväksi, jos kammiolisälyöntien määrä on vähentynyt vähintään 80 %:lla tai rytmihäiriöiden pahanlaatuisuus ja monimuotoisuus ovat vähentyneet. 37,40 Sotaloli on beeta- ja kaliumkanavasalpaaja, joka pidentää aktiopotentiaalin palautumisvaihetta ja refraktaariaikaa sekä vaikuttaa hidastavasti sinusrytmiin ja eteiskammiojohtumiseen. 47 Mahdollisia haittavaikutuksia ovat hypotensio, ruuansulatuskanavan oireet, apatia, maksatoksisuus, sydämen sykkeen aleneminen ja sydämen supistumisvireyden lasku. 37,47 Sotalolia suositellaan ensimmäiseksi vaihtoehdoksi suun kautta annettavana lääkkeenä kammioperäisen rytmihäiriön hoidossa muun muassa dobermanneilla ja boksereilla. 37 Jollei hoitovaste ole toivottu, sotaloliin voidaan yhdistää meksiletiiniin tai vaihtaa atenololimeksiletiiniyhdistelmään. 19,37 Meksiletiini on paljon käytetty ja tehokas rytmihäiriölääke kammioperäisten rytmihäiriöiden hoidossa, 48 mutta lääkkeen saatavuus on huono Suomessa. Meksiletiini toimii nopeiden natriumkanavien salpaajana. Koska käyttöön voi liittyä ruokahaluttomuutta tai ruuansulatuskanavan oireilua, meksiletiini tulee antaa ruuan kanssa. Haittavaikutusriskiä voidaan pienentää käyttämällä pienempää annosta yhdessä beetasalpaajan kanssa. Muita haittavaikutuksia ovat ataxia, nystagmus ja uneliaisuus. 48 Amiodaroni on tehokas rytmihäiriölääke, jota käytetään pääasiassa kammioperäisten rytmihäiriöiden hoitoon, mutta sillä on vaikutusta myös supraventrikulaarisiin rytmihäiriöihin. 41 Haittavaikutusten takia sitä kuitenkin käytetään viimeisenä vaihtoehtona, kun muilla rytmihäiriölääkityksillä ei saada riittävää vastetta. 41,48 Amiodaroni on kaliumkanavasalpaaja, minkä lisäksi sillä on myös muiden rytmihäiriölääkkeiden ominaisuuksia. Se pidentää aktiopotentiaalin kestoa ja refraktaariaikaa sekä hidastaa sinusrytmiä ja eteiskammiojohtumista. 48 Amiodaronin 127

12 käyttöön liittyviä haittavaikutuksia ovat maksatoksisuus ja vaikutukset kilpirauhasen toimintaan sekä ruuansulatuskanavan oireet. 41,49 Kraus ym. totesivat amiodaronia saavista dobermanneista jopa 45 %:lla haittavaikutuksia, kuten oksentelua ja syömättömyyttä. 41 Oireet kuitenkin hävisivät parissa päivässä lääkkeen lopettamisen jälkeen. Haittavaikutusriski näytti pahenevan annostusta suurennettaessa. Maksa-arvojen kontrolloimista suositellaan sekä ennen lääkityksen aloittamista että jatkossakin vähintään kuukausittain. 41 Atenololi on kammioperäisten rytmihäiriöiden hoidossa yleisimmin käytetty beetasalpaaja. 19 Atenololi vaikuttaa selektiivisesti beta-1 reseptoreihin, joten haittavaikutukset ovat vähäisempiä kuin ei-selektiivisillä beetasalpaajilla. Verenpaineen aleneminen ja väsymys ovat mahdollisia haittavaikutuksia. 47 Atenololi hidastaa eteiskammiojohtumista ja sinusrytmiä. 47 Kammioperäisten rytmihäiriöiden hoidossa atenololi on yksin harvoin riittävän tehokas. Yleensä sitä käytetään yhdessä meksiletiinin kanssa. Beetasalpaajia ei suositella käytettäväksi yhtä aikaa kalsiumsalpaajien kanssa. 47 Jättiroduilla, kuten irlanninsusikoirilla ja tanskandogeilla, saattaa esiintyä hidasta eteisvärinää (syke alle minuutissa) oireettomassa vaiheessa, jo ennen kuin sydämen kaikukuvauksessa todetaan muutoksia. 3-4,20 Eräässä tutkimuksessa todettiin eteisvärinä jopa 71 %:lla tutkimuksen tanskandogeista. 15 Hidaslyöntinen eteisvärinä ei yleensä edellytä hoitoa, mutta säännöllinen seuranta DCM muutosten varalta on suositeltavaa. 50 VAIHE III OIREELLISEN DCM:N HOITOSUOSITUKSET Kolmannessa vaiheessa DCM on edennyt sydämen vajaatoimintaan. Tällöin todetaan kongestiiviselle vajaatoiminnalle tyypilliset oireet (yskä, rasituksensietokyvyn heikentyminen, hengitysvaikeudet, mahdollisesti nesteen kertyminen vatsa- ja rintaonteloon). 16,17 Sydäntutkimuksissa todetaan kaikukuvauksessa pitkälle edenneet DCM-muutokset, kuten vasemman kammion laajentuma, ohutseinäisyys ja supistumisvireyden heikentyminen sekä vasemman eteisen laajentuma. Röntgenkuvissa todetaaan kongestiivisen vajaatoiminnan löydökset (sydämen laajentuma, keuhkopöhö). Tässä vaiheessa voi esiintyä myös kammioperäisiä rytmihäiriöitä tai laajentuneesta eteisestä johtuen nopeaa eteisvärinää. 17 Sydämen vajaatoiminta Kolmannessa vaiheessa lääkityksellä pyritään lieventämään sydämen vajaatoiminnan oireita sekä pidentämään elinikää. Kongestiivisen vajaatoiminnan kehittyessä lääkityksenä käytetään yleisesti suositeltua kolmoishoitoa: pimobendaania, ACE-estäjiä ja diureetteja. 17 Pimobendaani on hyvin siedetty lääkitys kongestiivista sydämen vajaatoimintaa sairastavilla koirilla. 24,28-30 Pimobendaanin maksimipitoisuus plasmassa saavutetaan noin 0,5 1 tunnin kuluttua lääkkeen annosta, joten pimobendaania voidaan käyttää myös akuuttilääkityksenä. 51 Pimobendaanin käytöstä DCM-vajaatoiminnan hoidossa on aikaisemmin kaksi prospektiivista verrokkitutkimusta, joissa pimobendaanilääkitystä verrataan lumelääkitykseen ja muihin sydänlääkkeisiin. 24,30 Dobermanneilla pimobendaanin on todettu parantavan elämänlaatua sekä pidentävän elinikää DCMpotilailla. 24,30 Tutkimukset DCM:n vajaatoimintavaiheessa koskevat lähinnä dobermanneja, joten mahdolliset rotukohtaiset erot voivat tulla esiin lisätutkimuksissa. ACE-estäjien hyödystä sydämen vajaatoiminnan hoidossa DCM-potilailla on olemassa ihmisillä ja koirilla selkeää tutkimusnäyttöä Ihmisillä ACE-estäjien on todettu merkittävästi vähentävän kuolleisuutta. 32 Koirilla ACE-estäjillä voidaan parantaa eliniän ennustetta DCM-vajaatoimintapotilailla verrattuna lumelääkitysryhmään. 33,34 Furosemidi on yleisimmin käytetty diureetti DCM-vajaatoiminnan hoidossa. Diureetit ovat oleellinen osa DCM-potilaan lääkitystä, kun sairaus on edennyt kongestiiviseen vajaatoimintaan, ja keuhkoödeeman hoidossa diureetit ovat ainoa varsinainen hoitokeino. 17,52 Furosemidi on loop-diureetti, jonka vaikutuspaikka on Henlen lingon nousevassa osassa. Furosemidin vaikutus perustuu natriumin, kaliumin ja kloridin kuljetusmekanismin estoon. Se lisää natriumin, kaliumin, kloridin, kalsiumin ja magnesiumin eritystä. Elektrolyyttien menetys aiheuttaa veden suodattumisen tubuluksiin ja seurauksena on lisääntynyt virtsaneritys ja kiertävän verivolyymin väheneminen. Kammionsisäinen paine täyttövaiheessa vähenee helpottaen kongestiivisen vajaatoiminnan oireita, keuhkoödeemiä ja askitesta. 52 Loop-diureetit ovat potenteimpia diureettien ryhmästä. 52 Suonensisäisesti annettaessa vaikutus alkaa noin 5 minuutissa ja lääke saavuttaa suurimman vaikutuksensa noin 30 minuutissa. Suun kautta annottaessa vaikutus alkaa tunnin kuluessa ja kestää 6 8 tuntia. ACE-estäjien ja positiivisten inotrooppien samanaikainen käyttö vähentää furosemidin tarvetta, joten normaaliannosta alhaisemmatkin annokset voivat riittää. 34 Tavoitteena on löytää sairauden vaiheeseen sopiva, mahdollisimman pieni furosemidiannos, jolla oireet pysyvät poissa. Usein furosemidin aiheuttamat haittavaikutukset liittyvät suuren annoksen tai pitkäaikaisen käytön aiheuttamiin neste- tai elektrolyyttihäiriöihin. Hypokalemian kehitty- 128

13 minen on kuitenkin harvinaista. 52 Huomioitavaa on, että käytettäessä ACE-estäjälääkitystä samanaikaisesti, riski akuutin munuaisvian kehittymiselle kasvaa, joten munuaisarvojen seuranta on tärkeää. 17,52 Spironolaktoni on kaliumia säästävä diureetti ja aldosteronireseptorin salpaaja. Spironolaktonin vaikutuspaikka on distaalisessa tubuluksessa. Sitä ei käytetä yksinomaisena diureettina sydänpotilailla, koska se on suhteellisen heikko diureetti. 53 Spironolaktoni voidaan katsoa aiheelliseksi aldosteronivaikutusten, kuten sydänlihaksen sidekudostumisen ja uudelleenmuotoutumisen hidastamisessa, sillä ACE-estäjä ei täysin estä aldosteronin muodostumista sydämenvajaatoimintapotilailla. 53 Spironolaktonia käytettäessä haittavaikutukset ovat harvinaisia. Hyperkalemian riski yhdistelmähoidossa ACE-estäjien kanssa on pieni. Spironolaktonin käytöstä DCM-koirilla ei ole olemassa kliinisiä tutkimuksia. Suositukset perustuvat lähinnä ihmisillä saatuun tietoon ja asiantuntijasuosituksiin. Ihmisillä spironolaktoni on todettu hyödylliseksi sydämen vajaatoimintapotilailla. 32 Koirilla, joilla oli läppäsairauden aiheuttama sydämen vajaatoiminta, spironolaktoni hidastaa sairauden etenemistä ja vähentää kuolleisuutta. 54 Karvediloli on beetasalpaaja, jonka on ihmisillä todettu parantavan sydämen systolista toimintaa ja pidentävän elinikää. 32,55 Sydämen vajaatoiminnassa karvedilolin vaikutus perustuu sen sympaattista aktivaatiota ja sydänlihaksen työtaakkaa vähentävään vaikutukseen. Tutkimustieto karvedilolin käytöstä koirien DCM:n vajaatoimintavaiheen hoidossa on vähäistä, eikä selkeää hyötyä koirilla ole todettu. 47,56 Lääke vaikuttaa hyvin siedetyltä koirilla, ja ihmisillä saatu tieto puoltaa lisätutkimusten tarvetta myös koirilla. Karvediloli ei ole rutiinikäytössä koiran DCM:n hoidossa. Sydämen vajaatoimintaa sairastavan DCM-potilaan tilaa tulee seurata säännöllisillä kontrolleilla, jotta mahdollisiin oireiden pahentumisiin ja lääkeannosten muutoksiin voidaan reagoida ajoissa. 17 Tärkeänä osana on omistajan ohjaus koiransa tarkkailuun. Tämän tulee esimerkiksi seurata koiran yskäoireita ja hengitystiheyttä levossa (normaali alle 30 kertaa minuutissa). Perusverinäytetutkimus on syytä tehdä ennen lääkityksen aloittamista, ja kontrollikäynneillä on syytä määrittää etenkin munuaisten toimintaa ja elektrolyyttitasoa. Sydämen vajaatoimintalääkitystä joudutaan säätelemään sekä mahdollisten sivuoireiden, kuten diureettien aiheuttaman lisääntyneen juomisen ja virtsaamisen, että sairauden etenemisestä johtuvan oireiden pahentumisen takia. 23 Rytmihäiriöt Kammioperäiset rytmihäiriöt saattavat liittyä DCM:n vajaatoimintavaiheeseen. Tällöin lääkityksessä noudatetaan samoja hoitosuosituksia kuin oireettomassa vaiheessa. 17,38 Hoitopäätökseen ja lääkityksen valintaan vaikuttavat sydämen vajaatoiminnan vakavuusaste, potilaan yleiskunto ja rytmihäiriön pahanlaatuisuus. 17 Sydämen vajaatoimintapotilaalla DCM:ssa sydämen supistuvuus on selkeästi alentunut. Tämä tulee ottaa huomioon käytettäessä sotalolia tai amiodaronia, jotka ovat negatiivisia inotrooppeja. 37,57 Jos koiralla on akuutti oireileva kammiotakykardia, ensiapulääkityksenä käytetään lidokaiinia suonensisäisesti. Pitkäaikaishoidossa käytetään sydämen vajaatoimintalääkityksen ohella suun kautta annettavia rytmihäiriölääkkeitä yksin tai yhdistelmänä (sotaloli, meksiletiini, atenololi tai amiodaroni). 17,37 Sydämen vajaatoimintapotilasta, jolla on lisäksi rytmihäiriöitä, on seurattava säännöllisin kontrollein. Lidokaiinia käytetään akuuttia hoitoa vaativan kammiotakykardian hoidossa. Tehokkain vaikutus saavutetaan lyhyen puoliintumisajan takia laskimonsäisesti annettaessa. 48 Vaikka se alentaa kammioiden supistuvuutta suurilla annoksilla, tavanomaisella hoitoannoksella sen ei pitäisi vaikuttaa sydänlihaksen supistuvuuteen tai systeemiseen verenpaineeseen. Lidokaiinin yliannostus voi aiheuttaa neurologisia oireita, ataksiaa, nystagmusta, oksentelua ja väsyneisyyttä. Sivuoireet yleensä helpottavat minuuttien sisällä, kun lääkitys lopetetaan. 48 DCM:n vajaatoimintavaiheessa vasen eteinen laajenee. Tämän katsotaan altistavan nopealle eteisvärinälle (syke yli minuutissa). 50 Eteisvärinä on tyypillinen löydös DCM-potilaalla, jolla on myös kongestio-oireita. Auskultaatiossa todetaan nopea, kaoottinen rytmi, ja diagnoosi varmistetaan aina sydänfilmillä. Dobermanneilla eteisvärinän on todettu olevan negatiivinen tekijä ennustetta asetettaessa. 58 Rytmihäiriölääkityksellä pyritään ensisijaisesti hidastamaan eteisvärinää (syke alle 150 minuutissa) normaalisykkeiseksi eteisvärinäksi. 50 Lääkityksenä käytetään eteiskammiojohtumista hidastavia lääkkeitä, kuten digoksiinia, kalsiumkanava- ja beetasalpaajia. 59 Kirjallisuuden mukaan on mahdollista yrittää saada eteisvärinä muutettua sinusrytmiksi lääkityksellä tai anestesiassa tehtävän fibrillaation avulla. 50,60 Haittavaikutukset koirilla vaikuttavat kuitenkin olevan suuremmat kuin pelkkään sykkeen hidastamiseen käytettävillä rytmihäiriölääkkeillä. Lääkkeistä amiodaroni vaikuttaa tällä hetkellä olevan potentiaalinen hoitovaihtoehto rytminkääntöä harkittaessa, 60 mutta rytminkääntö ei ole tällä hetkellä yleisesti käytössä. Digoksiini on positiivinen inotrooppi, jonka vaikutus perustuu solunsisäisen kalsiumpitoisuuden nousuun natrium-kaliumpumpun toiminnan eston myötä. Digoksiinilla on melko heikko vaikutus 129

14 verrattuna muihin inotrooppeihin, kuten pimobendaaniin. 27 Tällä hetkellä digoksiinin tärkein indikaatio on koirilla nopean eteisvärinän hoito, sillä lääkitys hidastaa eteiskammiojohtumista ja sinussolmukkeen toimintaa hidastaen sykettä. Digoksiinia ei tule antaa potilaille, joilla ilmenee kammiolisälyöntisyyttä. 27 Digoksiini on eteisvärinän hoidossa ensisijainen valinta, mutta yksinään se ei yleensä riitä kontrolloimaan sydämen sykettä. Tämän takia digoksiinin kanssa käytetään yleensä joko diltiatseemia tai atenololia. 59 Digoksiinin ja diltiatseemin yhtäaikaisella aloittamisella on saatu hyvä hoitovaste dobermannien eteisvärinän hoidossa. 59 Rytmihäiriölääkityksessä digoksiiniannos on pieni, ja sivuvaikutukset (syömättömyys, oksentelu, ripulointi ja apatia) siten harvinaisempia. 48 Diltiatseemi on kalsiumkanavasalpaaja, joka estää kalsiumionien kulkua sydänlihaksen ja verisuonien sileän lihaksen hitaissa L-kalsiumkanavissa ja vaikuttaa siten solunsisäiseen kalsiumtasapainoon. Lääke hidastaa sinussolmukkeen tahdistinta ja eteiskammiojohtumista, laajentaa verisuonia, vähentää ääreisvastusta ja vaikuttaa lievästi sydänlihaksen supistumisvireyteen. 61 Kalsiumsalpaajista diltiatseemia käytetään rytmihäiriölääkityksenä nimenomaan eteisperäisissä rytmihäiriöissä. 59 Vaikutus on voimakkaampi vaurioituneessa sydänsolussa ja sydämen lyöntitiheyden ollessa nopea. Diltiatseemiannosta lisätään vähitellen hoitovasteen mukaan. 48 Atenololi on diltiatseemille vaihtoehtoinen lääkitys nopean eteisvärinän hoidossa joko yksinään tai digoksiiniin yhdistettynä. 59 TUKIHOITO Tauriini- ja karnitiinilisästä ei ole yleensä hyötyä hoidossa, jos kyseessä on primaari DCM ja tyypillinen rotu, kuten dobermanni. 1,62,63 Vollmar ym. tutkivat irlanninsusikoirien veren tauriinipitoisuutta ja sen mahdollista yhteyttä DCM:n syntyyn. 62 Merkittävää yhteyttä veren pienen tauriinipitoisuuden ja DCM:n kehittymisen välillä ei ollut. 62 Tauriinimääritystä plasmasta tai koko verestä kuitenkin suositellaan, jos DCM todetaan roduilla, joilla sairauden on todettu liittyvän tauriinin puutteeseen, jos DCM todetaan epätyypillisellä rodulla tai jos sairastunut koira on ollut yksipuolisella tai vähän proteiinia sisältävällä dieetillä (esimerkiksi lammas riisikotiruoka tai kasvisruoka). 7,63 Tauriinikapseleita on saatavilla erikoisvalmisteena apteekeista. Karnitiinipitoisuus veressä ei korreloi pitoisuuteen sydänlihaksessa, joten ravintolisän anto on lähinnä potilaskohtainen kokeilu. 64 Karnitiinin hyöty DCMpotilailla saattaa perustua sydänlihaksen energian saannin parantamiseen. 63 Karnitiinivalmisteita on saatavissa ilman reseptiä. DCM:n vajaatoimintavaiheeseen liittyy usein sydänperäistä laihtumista ja kuihtumista, kaheksiaa. 63 Ravinnon tulisi sisältää riittävästi hyvänlaatuisia proteiineja sekä kohtuullisen määrän kaloreita. Vähäsuolainen ravinto on suositeltavaa, mutta liiallinen suolan rajoitus saattaa heikentää ruuan maistuvuutta. Suolapitoisuuden rajoittaminen oireettomassa vaiheessa ei ole suositeltavaa, koska se saattaa aiheuttaa neurohumoraalista aktivaatiota. 63 Omega-3-rasvahapoilla on positiivinen vaikutus sydämenvajaatoiminnasta kärsivien koirien yleiskuntoon, sydänperäiseen kakeksiaan, ruokahaluun ja mahdollisesti rytmihäiriöihin, 63,65 joten kalaöljyä ja rasvahappolisää voi suositella. Vitamiinilisien merkitys koirilla ja kissoilla sydänsairauksien tukihoitona vaatii tutkimusta. Magnesiumin puutteen epäillään altistavan rytmihäiriöille ja johtavan sydänsairauden pahenemiseen ihmisillä ja koirilla, mutta tutkimustietoa koirien rytmihäiriöiden hoidosta ja magnesiumista ei ole. ENNUSTE Eliniän ennuste on DCM-vajaatoimintavaiheessa rajallinen lääkityksestä huolimatta. Ennuste vaihtelee rotukohtaisesti. Dobermanneilla se on selkeästi huonoin. 58,66 Sydämen vajaatoimintaan liittyvän eteisvärinän ja askiteksen on todettu heikentävän ennustetta. 58 Suurin osa koirista menehtyy äkillisesti tai lopetetaan huonon hoitovasteen takia. Erityisesti dobermanneilla on lisääntynyt äkkikuoleman riski. 16 Mitä nuorempi koira on sairauden puhjetessa, sitä huonompi on ennuste. 67 Koska DCM:n vajaatoimintavaihe on yleensä nopea ja johtaa koiran kuolemaan, on tutkimuksissa viime aikoina pyritty löytämään keinoja sairauden mahdollisimman aikaiseen toteamiseen ja selvittämään varhaista hoidon aloittamista. Nykyisten tutkimusten mukaan voidaan mahdollisesti pidentää oireetonta vaihetta ja siten parantaa sairauden ennustetta. Riskirotujen säännöllinen, vuosittain tapahtuva tarkastus ja jalostukseen käytettävien yksilöiden seulonta ovat tärkeitä tekijöitä oireettomien potilaiden diagnosoinnissa. KIRJOITTAJIEN OSOITTEET Susanna Martikainen, ELL Mevet Oy, Höyläämötie 5, Helsinki Artikkeli kuuluu kirjoittajan erikoistumisopintoihin Maria Wiberg, ELT, pieneläinsisätautiopin dosentti Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen laitos, eläinlääketieteellinen tiedekunta, Helsingin yliopisto LÄHDEKIRJALLISUUS 1. Tidholm A, Häggstrom J, Borgarelli M, Tarducci A. Canine idiopathic dilated cardiomyopathy. Part I: Aetiology, clinical characteristics, epidemiology and pathology. Vet J. 2001;162:

15 2. O`Grady MR, O`Sullivan ML. Dilated cardiomyopathy: an update. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004;34: Vollmar AC. The prevalence of cardiomyopathy in the Irish wolfhound: a clinical study of 500 dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2000;36: Stephenson HM, Fonfara S, Lopez- Alvarez J, Cripps P, Dukes-McEwan J. Screening for dilated cardiomyopathy in Great Danes in the United Kingdom. J Vet Intern Med. 2012;26: Wess G, Schulze A, Butz V, Simak J, Killich M, Keller LJ ym. Prevalence of dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers in various age groups. J Vet Intern Med. 2010;24: Basso C, Fox PR, Meurs KM, Towbin JA, Spier AW, Calabrese F ym. Arrhytmogenic right ventricular cardiomyopathy causing sudden cardiac death in Boxer dogs: new model of human disease. Circulation 2004; 109: Kittleson MD, Keene B, Pion PD, Loyer CG. Results of the multicenter spaniel trial (MUST): taurine and carnitine-responsive dilated cardiomyopathy in American coccerspaniels with decreased plasma taurine concentration. J Vet Int Med. 1997;11: Dukes-McEwan J, Borgarelli M, Tidholm A. Proposed guidelines for the diagnosis of canine idiopathic dilated cardiomyopathy. The ESVC taskforce for canine dilated cardiomyopathy. J Vet Cardiol. 2003;5: Granholm S, Järvinen AK. Kardiomyopatiat kliinisiä, diagnostisia ja jalostuksellisia näkökohtia. Osa 1. Koiran dilatoiva kardiomyopatia. Suomen Eläinlääkäril. 2009;115: Calvert CA, Jacobs GJ, Smith DD, Rathbun SL, Pickus CW. Association between results of ambulatory electrocardiography and development of cardiomyopathy during long-term follow-up of Doberman Pinschers. J Am Vet Med Assoc. 2000;216: Wess G, Schulze A, Geraghty N, Hartmann K. Ability of a 5-minute electrocardiography (ECG) for predicting arrhythmias in Doberman Pinschers with cardiomyopathy in comparison with a 24-hour ambulatory ECG. J Vet Intern Med. 2010; 24: Calvert CA, Jacobs G, Pickus CW, Smith DD. Results of ambulatory electrocardiography in overtly healthy Doberman Pinschers with echocardiographic abnormalities. J Am Vet Med Assoc 2000;217: Tidholm A. Survival in dogs with dilated cardiomyopathy and congestive heart failure treated with digoxin, furosemide and propranolol: a retrospective stury of 62 dogs. J Vet Cardiol. 2006;4: Borgarelli M, Santilli RA, Chiavegato D, D Agnolo G, Zanatta R, Mannelli A ym. Prognostic indicators of dogs with dilated cardiomyopathy. J Vet Intern Med. 2006;20: Meurs KM, Miller MW, Wright NA. Clinical features of dilated cardiomyopathy in Great Danes and results of pedigree analysis: 17 cases ( ). J Am Vet Med Assoc. 2001;218: Martin MVS, Johnson MVS, Celona B. Canine dilated cardiomyopathy: a retrospective study of signalment, presentation and clinical findings in 369 cases. J Small Anim Pract. 2009;50: Hogan DF, Green HW. Dilated cardiomyopathy in dogs. Kirjassa: Bonagura JD, Twedt DC, toim. Kirk`s Current Veterinary Therapy XIV. 14. painos. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009, Petric AD, Stabej P, Zemva A. Dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers: survival, causes of death and a pedigree review in a related line. J Vet Cardiol. 2002;4: Meurs KM, Spier AW. Cardiomyopathy in Boxer dog. Kirjassa: Bonagura JD, Twedt DC, toim. Kirk`s Current Veterinary Therapy XIV. 14. painos. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009: Brownlie SE, Cobb MA. Observations on the development of congestive heart failure in Irish wolfhounds with dilated cardiomyopathy. J Small Anim Pract. 1999;40: Summerfield NJ, Boswood A, O Grady MR, Gordon SG, Dukes-McEwan J, Oyama MA ym. Efficacy of pimobendan in the prevention of congestive heart failure or sudden death in Doberman pinchers with preclinical dilated cardiomyopathy (The PROTECT Study). J Vet Intern Med 2012;26: O Grady MR, O Sullivan ML, Minors SL, Horne R. Efficacy of benazepril hydrochloride to delay the progression of occult dilated cardiomyopathy in Doberman pinchers. J Vet Intern Med 2009;23: O`Sullivan ML, O`Grady MR toim. Back to ACVIM Cardiology Post-Graduate Course: Treatment of dilated cardiomyopathy. Konferenssikokoelmassa: American College of Veterinary Internal Medicine; ; New Orleans, USA. 24. Fuentes VL, Corcoran B, French A, Schober KE, Kleemann R, Justus C. A double-blind, randomized, placebocontrolled study of pimobendan in dogs with dilated cardiomyopathy. J Vet Intern Med 2002;16: Meurs K. Canine Familial DCM - What s New.Konferenssiesitysten kokoelmassa: Proceedings of the 21st ECVIM-CA ; Sevilla, Espanja. 26. Calvert CA, Meurs KM. Cardiomyopathy in doberman pinschers. Kirjassa: Bonagura JD, Twedt DC,toim. Kirk`s current veterinary therapy XIV. 14.p. St.Louis: Saunders Elsevier; 2009, Fuentes, VL. Inotropes: Inodilators. Kirjassa: Ettinger SJ, Feldman EC, toim. Textbook of veterinary internal medicine. 7. painos. St Louis: Saunders; 2010, Smith PJ, French AT, Van Israël N, Smith SG, Swift ST, Lee AJ ym. Efficacy and safety of pimobendan in canine heart failure caused by myxomatous valve disease. J Small Anim Pract 2005;46: Häggström J, Boswood A, O Grady M, Jöns O, Smith S, Swift S ym. Effect of pimobendan or benazepril hydrochloride on survival times in dogs with congestive heart failure caused by naturally occurring myxomatous mitral valve disease: The QUEST Study. J Vet Intern Med 2008;22: O Grady MR, Minors SL, O Sullivan ML, Horne R. Effect of pimobendan on case fatality rate in Dobermann Pinschers with congestive heart failure caused by dilated cardiomyopathy. J Vet Intern Med 2008;22: Bulmer BJ. Angiotensin converting enzyme inhibitors and vasodilators. Kirjassa: Ettinger SJ, Feldman EC, toim. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7. painos. St Louis: Saunders; 2010, Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG ym. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults; a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on practice guidelines developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Tranplantation. J Am Coll Cardiol 2009;53:e1 e The IMPROVE Study Group. Acute and short-term hemodynamic, echocardiographic, and clinical effects of enalapril maleate in dogs with naturally acquired heart failure: Results of the invasive multicenter prospective veterinary evaluation of enalapril study. J Vet Intern Med 1995;9: The COVE Study Group. Controlled clinical evaluation of enalapril in dogs with heart failure: results of the cooperative veterinary enalapril study group. J Vet Intern Med 1995;9: Borgarelli M, Tarducci A, Tidholm A, Häggström J. canine idiopathic dilated cardiomyopathy. Part II: Pathophysiology and therapy. Vet J. 2001;162: Palermo V, Stafford Johnson MJ, Sala E, Brambilla PG, Martin MW. Cardiomyopathy in Boxer dogs: A retrospective study of the clinical presentation, diagnostic findings and survival. J Vet Cardiol. 2011;13: Meurs KM, Spier AW, Wright NA, Atkins CE, DeFrancesco TC, Gordon SG ym. Comparison of the effects of four 131

16 antiarrhytmic treatments for familiar ventricular arrhytmias in boxers. J Am Vet Med Assoc. 2002; 221: Calvert CA, Hall G, Jacobs G, Pickus C. Clinical and pathologic findings in Doberman Pinchers with occult cardiomyopathy that died suddenly or developed congestive heart failure: 54 cases ( ). J Am Vet Med Assoc. 1997;210: Mõtsküla PF, Linney C, Palermo V, Connolly DJ, French A, Dukes McEwan J ym. Prognostic value of 24-hour ambulatory ECG (Holter) monitoring in Boxer Dogs. J Vet Intern Med 2013;27: Meurs KM. Boxer dog cardiomyopathy: an update. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004;34: Kraus MS, Thomason JD, Fallaw TL, Calvert CA. Toxicity in Doberman Pinchers with ventricular arrhytmias treated with amiodarone ( ). J Vet Intern Med. 2009;23: Calvert CA, Brown J. Influence of antiarrhytmia therapy on survival times of 19 clinically healthy Doberman Pinschers with dilated cardiomyopathy that experienced syncope, ventricular tachycardia,and sudden death ( ). J Am Anim Hosp Assoc. 2004;40: Meurs KM, Spier AW, Wright NA, Hamlin RL. Comparison of in-hospital versus 24-hour ambulatory electrocardiography for detection of ventricular premature complexes in mature Boxers. J Am Vet Med Assoc. 2001;218: Stern JA, Meurs KM, Spier AW. Ambulatory electrocardiographic evaluation of clinically normal adult Boxers. J Am Vet Med Assoc. 2010;4: Thomason JD, Kraus MS, Surdyk KK. Bradycardia-associated syncope in 7 boxers with ventricular tachycardia ( ). J Vet Intern Med. 2008;22: Caro-Vadillo A, García-Guasch L, Carretón E, Montoya-Alonso JA, Manubens J. Arrhytmogenic right ventricular cardiomyopathy in Boxer dogs: a retrospective study of survival. Vet Rec. 2013;172: Gordon SG. Beta blocking agents. Kirjassa: Ettinger SJ, Feldman EC, toim. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7. painos. St Louis: Saunders; 2010, Ettinger SJ. Therapy of arrhythmias. Kirjassa: Ettinger SJ, Feldman EC, toim. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7. painos. St Louis: Saunders; 2010, Jacobs G, Calvert C, Kraus M. Hepatopathy in 4 dogs treated with amiodarone. J Vet Intern Med. 2000;14: Gelzer A, Kraus M. Management of atrial fibrillation. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004;34: Fuentes VL. Use of pimobendan in the management of heart failure. Vet Clin Small Anim. 2004;34: Schroeder NA. Diuretics. Kirjassa: Ettinger SJ, Feldman EC, toim. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7. painos. St Louis: Saunders; 2010, Swift S. Aldosterone inhibitors. Kirjassa: Ettinger SJ, Feldman EC, toim. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7. painos. St Louis: Saunders; 2010, Bernay F, Bland JM, Häggström J, Baduel L, Combes B, Lopez A ym. Efficacy of spironolactone on survival in dogs with naturally occurring mitral regurgitation caused by myxomatous mitral valve disease. J Vet Intern Med. 2010;24: Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P ym. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344: Oyama MA, Sisson DD, Prosek R, Bulmer BJ, Luethy MW, Fuentes VL. Carvedilol in dogs with dilated cardiomyopathy. J Vet Intern Med. 2007;21: Pedro B, López-Alvarez J, Fonfara S, Stephenson H, Dukes-McEwan J. Retrospective evaluation of the use of amiodarone in dogs with arrhythmias (from 2003 to 2010). J Small Anim Pract. 2012;53: Calvert CA, Pickus CW, Jacobs GJ, Brown J. Signalment, survival and prognostic factors in Doberman Pinchers with end stage cardiomyopathy. J Vet Intern Med. 1997;11: Gelzer AR, Kraus MS, Rishniw M, Moïse NS, Pariaut R, Jesty SA ym. Combination therapy with digoxin and diltiazem controls ventricular rate in chronic atrial fibrillation in dogs better than digoxin or diltiazem monotherapy: randomized crossover study in 18 dogs. J Vet Intern Med. 2009;23: Saunders AB, Miller MW, Gordon SG, Van De Wiele CM. Oral amiodarone therapy in dogs with atrial fibrillation. J Vet Intern Med. 2006;20: Tidholm A. Calcium channel blockers. Kirjassa: Ettinger SJ, Feldman EC, toim. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7. painos. St Louis: Saunders; 2010, Vollmar AC, Fox PR, Servet E, Biourge V. Determination of the prevalence of whole blood taurine in Irish wolfhound dogs with and without echocardiographic evidence of dilated cardiomyopathy. J Vet Cardiol. 2013;15: Freeman LM, Rush JE. Nutritional modulation of heart disease. Kirjassa: Ettinger SJ, Feldman EC, toim. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 7. painos. Philadelphia: Saunders; 2010: Keene BW, Panciera DP, Atkins CE, Regitz V, Schmidt MJ, Shug AL. Myocardial L-carnitine deficiency in family of dogs with dilated cardiomyopathy. J Am Vet Med Assoc. 1991;198: Smith CE, Freeman LM, Rush JE, Cunningham SM, Biourge V. Omega-3 fatty acids in Boxer Dogs with arrhytmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Vet Intern Med. 2007;21: Martin MW, Stafford Johnson MJ, Strehlau G, King JN. Canine dilated cardiomyopathy: A retrospective study of prognostic findings 367 clinical cases. J Small Anim Pract. 2010;51: Tidholm A, Svensson H, Sylven C. Survival and prognostic factors in 189 dogs with dilated cardiomyopathy. J Am Anim Hosp Assoc. 1997;33:

17 meloksikaami Nupoutuksesta aiheutuva kipu kestää kauemmin kuin paikallispuudutuksen vaikutus 1 Nupoutuksen jälkeisen kivun lievitykseen Oriolan nro Valmiste Pakkaus TMH (alv 0%) TMH (alv 10%) METACAM vet 20 mg/ml inj. naudoille, sioille ja hevosille 50 ml 28,68 31,55 Metacam 20 mg/ml injektioneste, liuos naudoille, sioille ja hevosille Vaikuttava-aine: Meloksikaami Kohde-eläinlaji: Nauta, sika ja hevonen. Käyttöaiheet kohde-eläinlajeittain: Nauta: Naudoilla vähentämään kliinisiä oireita akuuteissa hengitystieinfektioissa yhdessä asianmukaisen antibioottilääkityksen kanssa. Yli viikon ikäisille vasikoille ja ei-laktoivalle nuorkarjalle vähentämään ripulin kliinisiä oireita yhdessä oraalisen nestehoidon kanssa. Vasikoille nupoutuksen jälkeisen kivun lievitykseen. Tukihoitona akuutin mastiitin hoidossa yhdessä antibioottilääkityksen kanssa. Sika: Tulehdus- ja kipuoireiden (ontumisen) lievitys ei-infektiivisissä liikuntaelinten sairauksissa. Tukihoitona porsimisen jälkeisessä verenmyrkytyksessä ja toksemiassa (MMA-syndroomassa) yhdessä asianmukaisen antibioottilääkityksen kanssa. Hevonen: Tulehdusreaktion vähentäminen ja kivun lievittäminen sekä akuuteissa että kroonisissa luusto-lihassairauksissa. Hevosen ähkyyn liittyvän kivun lievittäminen. Vasta-aiheet: Ei saa käyttää tiineillä tai laktoivilla tammoilla, eikä alle 6 viikon ikäisillä varsoilla. Ei saa käyttää eläimille, joilla on maksan, sydämen tai munuaisten vajaatoiminta tai verenvuototaipumusta, tai jos eläimellä epäillään olevan mahasuolikanavan haavaumia. Ei saa käyttää tapauksissa, joissa esiintyy yliherkkyyttä vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Ei saa käyttää alle viikon ikäisille naudoille ripulin hoidossa. Yhteisvaikutukset: Ei saa antaa yhdessä glukokortikoidien, muiden steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden tai antikoagulanttien kanssa. Annostus ja antotapa: Nauta: Kerta-annoksena nahan alle tai laskimonsisäisesti 0,5 mg meloksikaamia painokiloa kohti (= 2,5 ml/100 kg) yhdistettynä asianmukaiseen antibioottilääkitykseen tai oraaliseen nestehoitoon. Sika: Kerta-annoksena lihaksensisäisesti 0,4 mg meloksikaamia painokiloa kohti (= 2,0 ml/100 kg) yhdistettynä asianmukaiseen antibioottilääkitykseen. Tarvittaessa annos voidaan uusia 24 tunnin kuluttua. Hevonen: Kerta-annoksena suonensisäisesti 0,6 mg meloksikaamia painokiloa kohti (= 3,0 ml/100 kg). Tulehdusreaktion ja kivun lievittämisessä akuuteissa ja kroonisissa luusto lihassairauksissa jatkohoitona voidaan käyttää Metacam 15 mg/ml oraalisuspensiota hevoselle annoksella 0,6 mg meloksikaamia painokiloa kohti 24 tunnin kuluttua suonensisäisestä annosta. Vältä valmisteen kontaminoitumista käytön aikana. Varoaika: Nauta: Teurastus: 15 vrk; Maito: 5 vrk. Sika: Teurastus: 5 vrk. Hevonen: Teurastus: 5 vrk. Pakkaus: 50 ml. Myyntiluvan haltija: Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH, Saksa Markkinoija: Vetcare Oy, PL 99, Salo. Katso täydellinen valmisteyhteenveto Pharmaca Fennica Veterinaria. vetcare@vetcare.fi 1 Heinrich et al. The impact of meloxicam on postsurgical stress associated with cautery dehorning. J Dairy Sci 2009, 92: Etusijalla eläinten hyvinvointi

18 Ajankohtaista Orion Pharmalta Anna koiralle punkiton kesä Koirille tarkoitettu Bayvantic paikallisvaleluliuos suojaa koiraa puutiaisilta ja lentäviltä hyönteisiltä kuukauden ajan. Permetriinin ja imidaklopridin synergistinen yhdistelmä saa aikaan erittäin voimakkaan karkottavan vaikutuksen puutiaisiin, hyttysiin, pistokärpäsiin ja hietasääskiin. Karkottavan vaikutuksen lisäksi Bayvantic tappaa nopeasti puutiaiset, kirput ja väiveet. ELL Karoliina Laine Bayvantic paikallisvaleluliuos suojaa koiraa punkin puremilta ja hyttysten pistoilta. Permetriinin ja imidaklopridin yhdistelmä saa aikaan erittäin voimakkaan karkottavan vaikutuksen tappavan vaikutuksen lisäksi. Karkotevaikutuksen ansioista puutiaisten, hyttysten ja hietasääskien kiinnittyminen ja veren imeminen estyy, mikä pienentää vektorivälitteisten sairauksien tarttumisriskiä. Bayvantic estää puutiaisten kiinnittymisen ja veren imemisen Koiran iholle annosteltava Bayvantic leviää ihon ja turkin rasvakerrokseen nopeasti annostelun jälkeen eikä se imeydy systeemisesti. Bayvanticilla hoidetun koiran turkkiin joutuneet puutiaiset kuolevat nopeasti ilman kiinnittymistä ja veren imemistä. Bayvanticin teho puutiaisia vastaan kestää neljä viikkoa annostelusta. Annostelussa huomioitavaa Bayvantic sopii kaikille aikuisille koirille chihuahuasta tanskandoggiin myös tiineyden ja imetyksen aikana. Pentujen tulee kuitenkin olla yli 7 viikon ikäisiä ja painaa yli 1,5 kiloa. Bayvantic annostellaan terveelle iholle siten, ettei hoidettava koira tai muut eläimet pääse nuolemaan kosteaa antokohtaa. Koiran pesua juuri ennen annostelua ei suositella, sillä pesu poistaa ihosta ja turkista rasvaa heikentäen Bayvanticin normaalia leviämistä. Bayvanticia ei saa käyttää kissoille. Katso uudet videot: bayvantic.fi

19 Ajankohtaista Orion Pharmalta Drontal-tuotesarjan ILME UUDISTUU! Koirien ja kissojen sisäloishäätöön tarkoitetun Drontal-tuotesarjan ilme muuttuu keväällä 2015 osana asteittaista pakkausuudistusta. Drontal-tuotteet sopivat koirien ja kissojen sisäloishäätöön kerta-annoksena. Drontal, Drontal comp., Drontal comp. forte ja Droncit tehoavat myös ekinokokkiin. ELL Karoliina Laine Drontal kissoille sekä Drontal comp. ja Drontal comp. forte koirille tehoavat kerta-annoksena pyörö- ja heisimatoihin, myös ekinokokkiin. Droncit kissoille ja koirille on täsmälääke heisimatojen häätöön. Droncit sopii erityisesti matkailevien koirien ja metsästyskoirien ekinokokkilääkitykseen. Welpan oraalisuspensio on koiranpentujen oma pyörömatolääke, joka tehoaa kerta-annoksena suolinkaisiin. Welpan voidaan annostella tarkasti myös kahden viikon ikäiselle pikkupennulle.

20 Euroopan eläinlääkärijärjestöt: eläinlääkeasetusluonnos ja Suomen kannanotot Eläinlääkkeiden kehittäminen ja saatavuus on pitkään huolettanut Euroopan eläinlääkärijärjestöä FVE:tä. Eläinlääkärien tehtävänä on puolustaa kansanterveyttä ja myös sitä, että ihmisten sairauksien hoitoon on käytettävissä tehokkaita mikrobilääkkeitä. Vastuulliseen lääkkeiden, erityisesti mikrobilääkkeiden, käyttöön tulee eläinlääkärien, lääkärien, eläinten omistajien ja teollisuuden sitoutua. Teksti: Kirsi Sario Vastuullinen lääkkeiden käyttö on kriittisen tärkeä yhteinen terveys - One Health -asia. Eläinlääkärin ammatin arvostusta heikentää, jos meidän katsotaan olevan syyllisiä antibioottiresistenssin kehittymiseen. Monessa Euroopan maassa eläinten terveydenhuoltotyö on olennainen osa karjojen kannattavuutta ja terveyden edistämistä. Suomessa terveydenhuoltotyö on kehittynyttä ja tiettyjen lääkkeiden luovuttaminen eläimen omistajalle perustuu terveydenhuoltosopimuksiin. Meillä on sioille ja naudoille tiedonkeräysjärjestelmät, joiden avulla lääkkeiden käyttöä voidaan seurata. EU-lainsäädännössä säännöllistä ja lainsäädännöllä ohjattua terveydenhuoltotyötä vasta tavoitellaan. Eläinlääkkeiden saatavuudesta Eläinlääkkeiden saatavuus eri eläinlajeille on puhuttanut eurooppalaisia eläinlääkäreitä. Koska eläinlääkkeiden kehittäminen on kallista, on vaarana, että marginaalisille eläinlajeille ei enää kehitetä omia lääkkeitä. Maissa, joissa on vähän eläimiä ja eläinlääkintää sekä pienet eläinlääkemarkkinat, on huolena lääkevaihtoehtojen ja jopa välttämättömien eläinlääkkeiden puute. Kussakin jäsenvaltiossa tarvittavat, valtion viralliselle kielelle käännetyt pakkausselosteet ja pakkausmerkinnät ovat kalliita tehdä. Muun muassa edellä mainittujen syiden vuoksi Euroopan unionissa valmistellaan uutta ehdotusta eläinlääkeasetukseksi. Kun asetus aikanaan hyväksytään, tulee se sellaisenaan voimaan kaikissa jäsenmaissa. Valmisteluvaiheessa on tärkeätä että asetukseen pyritään vaikuttamaan kaikin keinoin, jotta se muodostuisi hyväksi ja toimivaksi. Suomessa asiantuntijat ovat onneksi yksimielisiä asetuksen kehittämisen suunnasta. Tärkeitä asioita ovat elintarviketurvallisuuden takaaminen, mikrobilääkeresistenssin pitäminen alhaisena ja eläinten hyvinvointi sekä mahdollisuus myös lääkitä eläimiä monipuolisesti. Mikrobilääkkeiden kirjosta Asetusluonnoksen tavoitteena on taistella antibiooteille vastustuskykyisten mikrobien lisääntymistä vastaan. Tavoite on hyvä ja kannatettava, keinot ovat vain kovin epämääräiset. Pohjoismaissa käytetyin antibiootti on penisilliini, monessa muussa Euroopan maassa se on jo vuosikymmenet ollut tehoton ja käytössä ovat huomattavasti laajakirjoisemmat antibiootit. Pohjoismaissa on pidetty erittäin tärkeänä, etteivät eläinlääkärit saa osaa toimeentulostaan myymällä eläinlääkkeitä, vaan tutkimukseen perustuvasta eläinlääkinnästä. Monessa Euroopan maassa suuri osa eläinlääkärin toimeentulosta tulee lääkkeiden, erityisesti antibioottien myynnistä. Ristiriita eri maiden ajattelutavoissa ja tavoitteissa aiheuttaa sen, että olemme FVE:ssä säännöllisesti eri mieltä onko voiton saaminen lääkemyynnistä hyvä vai huono asia. Viimeisinä vuosina mielipiteet ovat hieman muuttuneet ja muutkin Euroopan maat ovat alkaneet keskustella lisääkö taloudellinen hyötyminen lääkkeiden myyntiä ja sitä kautta mikrobilääkeresistenssiä. Hyvästä tavoitteestaan huolimatta, mikäli eläinlääkeasetus tulisi voimaan ehdotettuna, taantuisi Suomen ja muiden Pohjoismaiden mikrobilääkepolitiikka vuosikymmeniä. Pienen maan näkökulma Asetusluonnos tavoittelee tavaroiden vapaata liikkuvuutta myös eläinlääkkeiden osalta. Tavoite on sinänsä hyvä, mutta Suomen huolena on meidän pienten eläin- 136