Koiran sydämen vajaatoiminta. Vetmedin

Transkriptio

1 Koiran sydämen vajaatoiminta Vetmedin

2 Sydänvikojen yleisyys Koiran yleisin sydänvian muoto on krooninen myksomatoottinen mitraaliläppien vajaatoiminta (MMVD, endokardoosi, myksomatoottinen läppärappeuma, mitraaliläppävuoto), jota sairastaa 85 % yli 13-vuotiaista koirista. Noin 20 %:lla sydänvian taustalla on sydänlihaksen rappeutumisesta johtuva dilatoiva kardiomyopatia ja 5 % synnynnäinen sydänvika. Sydänlihaksen paksuuntumiseen ja jäykistymiseen johtava hypertrofinen kardiomyopatia on koiralla erittäin harvinainen sairaus. Koiran yleisimmät hankitut (ei-synnynnäiset) sydänviat Krooninen mitraaliläppien vajaatoiminta Kroonista läppävikaa esiintyy erityisesti pienikokoisilla (<20 kg) koiraroduilla, kuten cavalier kingcharlesinspanielilla, mäyräkoirilla, toyvillakoirilla, kääpiösnautserilla, maltankoiralla, shih tzulla, beaglella ja chihuahualla. Läppärappeumaa voi esiintyä suurikokoisillakin roduilla, mutta se on niillä huomattavasti harvinaisempi. Sairaus on jonkin verran yleisempi ja vakavampi uroksilla kuin nartuilla. Läppävian syy on tuntematon, mutta taustalla ovat perinnöllinen kollageenin rappeutuminen ja aminoglykaanien kertyminen sydänläppiin. Rappeutumista voi ilmetä myös trikuspidaaliläpissä sydämen oikealla puolella.

3 Keskivaikeassa ja vaikeassa läppäviassa läpän epätäydellinen sulkeutuminen aiheuttaa veren takaisinvirtauksen, joka johtaa sydämen vasemman puolen laajenemiseen ja vajaatoimintaan. Sairauden eteneminen tapahtuu vähitellen ja vuotavien läppien aiheuttama sivuääni voi olla kuultavissa jopa vuosia ennen oireiden kehittymistä. Oireet voivat paheta yhtäkkisesti läppää tukevan suuren sidekudossäikeen katketessa (läppäprolapsi), jolloin takaisinvirtaus pahenee äkillisesti. Dilatoiva kardiomyopatia Sydänlihaksen ohenemiseen johtavaa rappeumaa eli dilatoivaa kardiomyopatiaa esiintyy pääasiassa suurikokoisilla koirilla, kuten dobermannilla, bokserilla, newfoundlandinkoiralla, irlanninsusikoiralla ja tanskandoggilla. Sairautta esiintyy myös eräillä keskikokoisilla roduilla, kuten amerikancockerspanielilla, cockerspanielilla ja englanninspringerspanielilla. Sairaus etenee piilevänä päätyen loppuvaiheessa kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan. Oireet ovat samanlaiset kuin kroonisessa läppävajaatoiminnassa. Dilatoivan kardiomyopatian syy on tuntematon, mutta taustalla on geneettisiä tekijöitä, sillä sairauden tyyppi ja etenemisnopeus ovat rodun sisällä yhtenäisiä.

4

5 Sydänvika johtaa sydämen vajaatoimintaan Kun sydämen pumppausteho kroonisen sydänvian seurauksena heikkenee, laskimoverenkiertoon muodostuu verentungos. Tätä tilaa kutsutaan kongestiiviseksi vajaatoiminnaksi. Vajaatoiminnalle tyypillisiä oireita ovat yskä, hengenahdistus, nopea hengitys, vähentynyt rasituksen sieto, ruokahalun lasku, laihtuminen ja nesteen kertyminen keuhkoihin ja vatsaonteloon. Koira voi myös saada ns. putoamiskohtauksia eli pyörtyä aivojen hapenpuutteen seurauksena. Yskää esiintyy tyypillisesti öisin ja aamuisin. Vajaatoiminnan edetessä koiran oireet vaikeutuvat ja lopulta se ei pysty enää käymään makuulle, vaan istuu pää ojennettuna ilmaa haukkoen. Vajaatoiminnan diagnosointi Koiran anamneesi sekä kliinisen tutkimuksen ja kuuntelun löydökset johtavat jo useimmiten läppäviasta johtuvan sydämen vajaatoiminnan diagnoosiin. Kuuntelussa havaitaan tyypillinen vuotavan läpän aiheuttama systolinen sivuääni. Sairauden edetessä voidaan takaisinvirtauksen aiheuttama värähtely tuntea palpoitaessa rintakehää sydämen kohdalta. Sydämen lyöntirytmi voi olla säännöllinen tai epäsäännöllinen. Keuhkoista saattaa kuulua nesteen kertymisestä aiheutuvia rahisevia hengitysääniä. Dilatoivassa kardiomyopatiassa voidaan joissakin tapauksissa kuulla sydämen epätasainen ja/tai nopea lyöntirytmi. Tilan vakavuuden arviointiin ja tarkempaan diagnoosiin pääsemiseen voidaan käyttää apuna röntgen ja/tai ultraäänitutkimusta sekä elektrokardiografiaa (EKG). Laboratoriotutkimukset ovat usein tarpeen erityisesti nesteenpoistolääkityksen alkuvaiheessa neste- ja elektrolyyttitasapainon sekä myöhemmin myös munuaisten toiminnan seuraamiseksi.

6 Vajaatoiminnan luokitus Sydämen vajaatoiminnan luokituksessa on aiemmin käytetty NYHA (New York Heart Association) tai ISACH (International Heart Council) luokituksia. Vuonna 2009 American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) julkaisi konsensusjulkilausuman koiran kroonisen läppäsairauden diagnosoinnista ja hoidosta, jossa esiteltiin myös uusi koiran sairauteen paremmin sopiva luokitus, jossa läppäsairauden asteet jaotellaan seuraavasti: A-aste: Koira, jolla on suuri riski saada sydänsairaus, mutta joka on oireeton eikä sen sydämessä ole havaittavia rakenteellisia muutoksia (esim. cavalier kingcharlesinspanieli tai mäyräkoira, jolla ei ole sivuääntä). B-aste: Koira, jolla on havaittava rakenteellinen sydänsairaus (mitraaliläppävuodolle tyypillinen sivuääni on havaittavissa), mutta jolla ei ole koskaan ollut sydämen vajaatoimintaan liittyviä kliinisiä oireita. B-aste jaetaan vielä kahteen alaryhmään B1 ja B2: B1: Koira, jonka sydämessä ei havaita rakenteellisia muutoksia RTG- tai ultraäänitutkimuksessa. B2: Koira, jolla on verenkiertoon vaikuttava läppävuoto, jonka seurauksena sydämen vasen puoli on suurentunut. C-aste: Koira, jolla on tai on aiemmin ollut kliiniset sydämen vajaatoiminnan oireet ja siihen liittyvät rakenteelliset muutokset (sydämen vasemman eteisen laajeneminen). Tämä ryhmä jaetaan kahteen osaan koiriin, joilla on akuutit sairaalahoitoa vaativat oireet ja koiriin, joiden tila on stabiili, ja joita voidaan hoitaa kotona. D-aste: Koira, jolla on loppuvaiheen vajaatoiminta, joka ei enää vastaa läppävian ns. standarditerapiaan.

7 Hoitosuositukset eri läppä-vajaatoiminnan asteille (ACVIM konsensusjulkilausuman mukaan) A-aste: Ei lääkehoitoa, säännölliset kerran vuodessa tapahtuvat sydänkuuntelut ja jalostuskoirien tutkimukset. Ei erityisiä ruokintasuosituksia. B-aste: Ei lääkehoitoa, säännöllinen seuranta kerran vuodessa. Ei erityisiä ruokintasuosituksia. C-asteeksi luokitellun vajaatoiminnan kotihoito muodostuu kolmen lääkkeen yhdistelmästä: Furosemidi keskimääräisellä annostasolla 2 mg/kg 12 tunnin välein. Annosvaihtelu voi olla 1-2 mg/kg aina 4-6 mg/kg 12 tunnin välein. Annos titrataan alhaisimpaan tehoavaan annokseen huomioiden elektrolyyttitasapaino ja munuaisten toiminta. Pimobendaani annostasolla 0,25 0,3 mg/kg 12 tunnin välein. ACE-estäjä koiran sydämen vajaatoiminnan hoitoon hyväksytyllä annostasolla. Yleiskuntoa ja ruokahalua tukeva kotihoito-ohjelma, johon sisältyy hengitys- ja sydämen lyöntitiheyden sekä hoitoon sitoutumisen tarkkailu. Säännölliset kontrollit. Ruokinnassa on huomioitava riittävä energian (60 kcal/koiran painokiloa kohden) ja valkuaisaineiden saanti sekä kohtuullinen suolan määrä (ei suolaisia ruokia). Konsensusta muodostettaessa ei vielä ollut käytössä tutkimusta spironolaktonin vaikutuksesta koiran mitraaliläppävajaatoiminnan hoidossa ja on todennäköistä, että muussa tapauksessa spironolaktoni olisi otettu mukaan suosituksiin. Spironolaktoni on heikko diureetti, joten sen vaikutus perustuu sen antifibroottisiin ominaisuuksiin. D-aste (kotihoito): Tarkistetaan C-asteen lääkkeiden annostasot tarpeen mukaisiksi. Riittävä furosemidiannos nesteen kertymisen hillitsemiseksi. Aloitetaan spironolaktoni, jollei sitä ole aloitettu jo aiemmin. Ruokinnassa vähennetään suolan saantia entisestään.

8 Dilatoivan kardiomyopatian hoito Dilatoivasta kardiomyopatiasta johtuvaa sydämen vajaatoimintaa hoidetaan samalla lääkeyhdistelmällä (furosemidi, pimobendaani, ACE-estäjä ja spironolaktoni) kuin läppäviastakin johtuvaa, sillä molemmat sairaudet johtavat kongestiiviseen vajaatoimintaan. Koska DCM:ssa sydänlihas ei supistu kunnolla, on supistumiskykyä parantavan lääkityksen (pimobendaani) käyttö erityisen tärkeää. Tiettyjen rotujen DCM:n tyypillisesti liittyvien rytmihäiriöiden hoidossa käytetään lisäksi tarvittaessa rytmihäiriölääkkeitä. Useilla dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavilla roduilla tiedetään l-karnitiinin annosta olevan hyötyä sydämen energia-aineenvaihdunnalle, joten l-karnitiinilisä on suotava. Amerikancockerspanielilla on todettu myös tauriinin annosta olevan etua. Synnynnäiset sydänviat Spesifistä hoitoa ei ole olemassa, vaan vian aiheuttamien sekundaarimuutosten tyyppi ratkaisee oireenmukaisen hoidon. Kirurginen, korjaava hoito voi tulla myös joskus kyseeseen. Epäiltäessä pennulla synnynnäistä sydänvikaa kannataakin lähettää potilas tarkempiin tutkimuksiin ennusteen/hoitoarvion saamiseksi. Lähteet: Atkins et al., Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Canine Chronic Valvular Heart Disease, ACVIM Consensus Statement, J Vet Intern Med Boswood A., Current Use of Pimobendan in Canine Patients with Heart Disease, Vet Clin Small Anim 40 (2010) Borgarelli et al., Canine Degenerative Myxomatous Mitral Valve Disease: Natural History, Clinical Presentation and Therapy, Vet Clin Small Anim 40 (2010) Bernay et al., Efficacy of Spironolactone on Survival in Dogs with Naturally Occuring Mitral Regurgitation Caused by Myxomatous Mitral Valve Disease, J Vet Intern Med 24 (2010)

9 R Furovet vet. 20 mg ja 40 mg tabletti, furosemidi. Kohde-eläinlaji: Koira. Käyttöaiheet: Sydän-, maksa- ja munuaisperäiset turvotukset. Hydro- thorax, ascites ja epäspesifinen vesipöhö. Vasta-aiheet: Elektrolyyttivajaukset tulisi korjata ennen hoidon alkamista. Akuutti glomerulonefriitti, anuria. Yliherkkyys sulfonamideille tai furosemidille, hypokalemia, vaikea maksavika ja hyponatremia. Erityisvaroitukset: Ei ole. Käyttöön liittyvät erityiset varotoimet. Eläimiä koskevat erityiset varotoimet: Hoidon aikana tulisi seurata koiran veren kreatiniini-, urea-, glukoosi- ja elektrolyyttiarvoja. Erityisen tarkasti on seurattava potilaita, joilla on diabetes, eri syistä johtuvia virtsaamisvaikeuksia, maksan tai munuaisten vajaatoiminta tai hypoproteinemia. Kaliumin saanti on turvattava esimerkiksi antamalla kaliumpitoista ruokaa. Erityiset varotoimenpiteet, joita lääkevalmistetta antavan henkilön on noudatettava: Kädet on pestävä annostelun jälkeen. Haittavaikutukset: Furosemidin kliinisessä käytössä ilmenevät todennäköisimmät sivu- ja haittavaikutukset johtuvat pitkän hoidon tai liian suuren annoksen aiheuttamista neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöistä. Neste- ja elektrolyyttitasapainohäiriöt voivat aiheuttaa mm. lihasheikkoutta, oksentelua, osittaista tai täydellistä paralyysiä, ummetusta, ilmavaivoja, polydipsiaa ja polyuriaa sekä sydämen rytmihäiriöitä. Ihmisillä on kuvattu lisäksi plasman kreatiniini- ja urea-arvojen tilapäistä nousua, glukoosin siedon alentumista, ruoansulatuskanavan oireita, ihoreaktioita, interstitiaalista nefriittiä sekä verenkuvamuutoksia. Käyttö tiineyden ja laktaation aikana: Valmistetta ei suositella käytettäväksi tiineyden ja laktaation aikana. Yhteisvaikutukset: Voimakkaasti plasmaproteiineihin sitoutuvana yhdisteenä furosemidilla on interaktioita toisten plasman valkuaisaineisiin sitoutuvien lääkeaineiden kanssa. Furosemidi voi aiheuttaa pitkäaikaisessa käytössä hypokalemiaa ja hypomagnesemiaa, mikä lisää sydänaktiivisten glykosidien tehoa ja toksisuutta. Furosemidin kanssa samanaikaisesti käytetyt glukokortikoidit ja laksatiivit voivat kiihdyttää kaliumhukkaa. Steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAID) voivat heikentää furosemidin tehoa. Furosemidi lisää ototoksisten aineiden haitallisuutta. Samanaikaisesti annetut kefalosporiinit voivat lisätä munuaisvaurioriskiä. Sulfonamideille yliherkät yksilöt saattavat saada oireita myös furosemidista. Annostus ja antotapa: Suun kautta. Aloitusannos on yleensä 1-5 mg/kg 1-2 kertaa päivässä. Ylläpitoannos säädetään kliinisen vasteen mukaan. Usein riittävä ylläpitoannos on 1-2 mg/kg 1-2 kertaa päivässä. Valmistetta ei tule antaa alle 4 kg koirille, koska tabletin vahvuuden vuoksi riittävän tarkka annostelu ei ole enää mahdollista. Tabletti on tarvittaessa helppo puolittaa. Tabletti halkeaa, kun asetat sen jakouurre alaspäin kovaa pintaa vasten ja painat sormella kevyesti. Yliannostus: Yliannostus voi johtaa neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöihin, erityisesti hypokalemiaan. Hoitona on vajauksen korvaaminen. Farmakodynamiikka: Furosemidia käytetään poistamaan elimistöstä nestettä. Nesteen poistuminen vähentää kiertävän veren määrää, jolloin sydämeltä vaadittava pumppausteho pienenee ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan oireet lieventyvät. Furosemidi on tehokas loopdiureetti, jonka vaikutus alkaa nopeasti ja on annoksesta riippuvainen. Furosemidi on sulfonamidijohdannainen, joka estää kloridin ja natriumin aktiivista takaisinimeytymistä erityisesti Henlen lingon nousevassa osassa. Imeytymättä jäävien elektrolyyttien mukana poistuu nestettä. Furosemidiannostuksen vaikutus virtsan elektrolyyttipitoisuuteen eroaa tiatsidilääkityksen vaikutuksesta siten että samanasteisessa diureesissa furosemidi aiheuttaa vähemmän kaliumin ja bikarbonaatin eritystä. Furosemidi lisää munuaisten verenkiertoa ja glomerulusinfiltraatiota. Farmakokinetiikka: Suun kautta annettu furosemidi imeytyy nopeasti. Diureettinen vaikutus havaitaan noin 30 minuutin kuluttua peroraalisen annostelun jälkeen. Suun kautta annetun furosemidin hyväksikäytettävyys vaihtelee yksilöllisesti hyvin paljon. Yleensä se on 60 70%. Korkeimmat pitoisuudet plasmassa todetaan koiralla noin yhden tunnin kuluttua peroraalisesta annostelusta. Diureettinen teho säilyy annostelun jälkeen 5 6 tuntia. Imeytymisen jälkeen 85 90% furosemidista on sitoutunut plasmaproteiineihin. Furosemidi hakeutuu korkeina pitoisuuksina maksaan ja munuaisiin. Yhdiste läpäisee istukan ja erittyy maitoon. Jakautumistilavuus on koiralla 0,6 l/kg. Furosemidi erittyy suurimmaksi osaksi muuttumattomana virtsaan. Laskimoon annetusta furosemidista erittyy sappeen noin 30 % ja virtsaan noin 70 %. Furosemidi erittyy virtsaan nopeasti aktiivisella sekreetiolla, mikä voidaan estää probenesidilla. Peroraalisen annostelun jälkeen furosemidin puoliintumisaika on koiralla noin 4,3 tuntia ja kokonaispuhdistuma 0,435 l/h/kg. Kestoaika: 20 mg tabletit: 3 vuotta. 40 mg tabletit: 5 vuotta. Säilytys: Säilytä tabletit alkuperäispakkauksessa valolta suojaamiseksi. Ei saa käyttää etikettiin merkityn viimeisen käyttöpäivämäärän jälkeen. Pakkaus: 50 tablettia. Myyntiluvan haltija: Vetcare Oy, PL 99, Salo. R Prilium 75, 150 ja 300 mg jauhe oraaliliuosta varten, imidapriili. Kohde-eläinlaji: Yli 2 kg painavat koirat. Käyttöaiheet: Mitraaliläpän vuotovirtauksesta tai dilatoivasta kardiomyopatiasta johtuvan keskivaikean tai vaikean sydämen vajaatoiminnan hoito koiralla. Vasta-aiheet: Älä käytä koirilla, joilla on alhainen verenpaine. Älä käytä koirilla, joilla on akuutti

10 munuaisten vajaatoiminta. Älä käytä koirilla, joilla on synnynnäinen sydänvika. Älä käytä koirilla, jotka ovat yliherkkiä ACE-estäjille. Älä käytä koirilla, joilla on hemodynaamisesti merkittävä ahtauma (aortan stenoosi, mitraaliläpän stenoosi, pulmonaalistenoosi). Älä käytä koirilla, joilla on obstruktiivinen hypertrofinen kardiomyopatia. Eläimiä koskevat erityiset varotoimet: ACE-estäjien käyttö hypovoleemisilla tai dehydroituneilla koirilla voi johtaa akuuttiin hypotensioon. Tällaisissa tapauksissa neste- ja elektrolyyttitasapaino tulee korjata välittömästi ja keskeyttää hoito kunnes tasapaino on saavutettu. Munuaisten toimintaa kuvaavat arvot tulisi tarkastaa hoidon alussa ja jatkossa säännöllisin väliajoin. Erityiset varotoimenpiteet, joita lääkevalmistetta antavan henkilön on noudatettava: Jos ihminen nielee valmistetta vahingossa, ota yhteyttä lääkäriin ja näytä tälle pakkausselostetta tai myyntipäällystä. Kädet on pestävä valmisteen antamisen jälkeen. Mikäli valmistetta joutuu silmiin, huuhdo ne heti käyttäen runsaasti vettä. Pullo tulee sulkea lapsiturvallisella korkilla, kun sitä säilytetään jääkaapissa. Haittavaikutukset: Harvoissa tapauksissa voi esiintyä ripulia, alhaista verenpainetta ja siihen liittyviä oireita, kuten uupumusta, pyörrytystä tai anoreksiaa. Hyvin harvoin voi esiintyä myös oksentelua. Tällaisissa tapauksissa hoito tulisi lopettaa kunnes eläimen tila on palautunut normaaliksi. Käyttö tiineyden ja laktaation aikana: Laboratoriotutkimuksissa rotilla ja kaneilla ei todettu teratogeenisia, embryotoksisia tai maternotoksisia vaikutuksia tai vaikutuksia lisääntymiseen, kun imidapriilia annettiin terapeuttisilla annoksilla. Koska tutkimustuloksia koirasta ei ole, valmistetta ei tule käyttää tiineillä tai imettävillä nartuilla eikä siitoskoirilla. Yhteisvaikutukset: Kliinisissä tutkimuksissa valmistetta on käytetty yhdessä furosemidin ja digoksiinin kanssa ilman turvallisuusongelmia. Kuitenkin diureetit ja vähän natriumia sisältävä ruokavalio vahvistavat ACE-estäjien vaikutusta aktivoimalla reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmää (RAAS). Suuria diureettiannoksia ja vähän natriumia sisältävää ruokavaliota ei tämän vuoksi suositella ACE-estäjähoidon aikana kliinisten hypotension oireiden, kuten apatian, ataksian, pyörtymisen (harvoin) ja munuaisten vajaatoiminnan välttämiseksi. Jos valmistetta annetaan yhdessä kaliumia säästävien diureettien kanssa, on kaliumpitoisuutta tarkkailtava, koska on olemassa hyperkalemian vaara. Annostus ja antotapa: Imidapriilin suositeltu annos on 0,25 mg/kg kerran päivässä suun kautta. Valmiste voidaan antaa suoraan suuhun joko tyhjään vatsaan tai ruokailun aikana tai se voidaan antaa ruuan joukossa. Liuoksen valmistus: Poista muovisinetti ja kumitulppa lasipullosta, joka sisältää jauheen. Täytä pullo vedellä merkkiviivaan asti (30 ml), aseta lapsiturvallinen korkki paikoilleen ja kierrä se tiukasti kiinni. Lääkkeen antaminen: Avaa lapsiturvallinen korkki ja laita mitta-asteikollinen ruisku suukappaleeseen. Käännä pullo ylösalaisin ja vedä tarvittava määrä liuosta ruiskuun, jossa on asteikko kilogrammoissa. Kierrä lapsiturvallinen korkki takaisin pulloon, kun olet antanut lääkkeen. Huuhtele antoruisku vedellä. Säilytä pullo jääkaapissa. Yliannostus: Terveillä koirilla suun kautta annetut annokset, jopa 5 mg imidapriilia/kg/päivässä (20 kertaa suositusannosta suurempi annos), ovat olleet hyvin siedettyjä. Yliannostuksen oireena voi esiintyä hypotensiota, josta ovat merkkinä apatia ja ataksia. Hoito on oireenmukaista. Farmakodynamiikka: Imidapriili on aihiolääke (prodrug), joka hydrolysoituu elimistössä muodostaen aktiivisen metaboliitin imidaprilaatin. Imidaprilaatti estää angiotensiiniä muuttavan entsyymin (ACE) toimintaa. Tämä entsyymi katalysoi angiotensiini I:n muuttumista angiotensiini II:ksi plasmassa ja kudoksissa, sekä estää bradykiniinin hajoamisen. Angiotensiini II supistaa voimakkaasti verisuonia, kun taas bradykiniini laajentaa niitä. Vähentynyt angiotensiini II:n muodostuminen ja bradykiniinin hajoamisen estyminen aikaansaavat vasodilataation. Imidapriili vähentää sydämen esikuormaa (preload) ja jälkikuormaa (afterload) sekä alentaa verenpainetta ilman, että sydämen lyöntitiheys lisääntyy. Farmakokinetiikka: Koiralle suun kautta annettuna imidapriili imeytyy nopeasti maha-suolikanavasta ja suurin pitoisuus plasmassa saavutetaan alle tunnissa. Imidapriilin puoliintumisaika on noin 2 tuntia. Imidapriili hydrolysoituu pääasiallisesti maksassa ja munuaisissa aktiiviseksi metaboliitiksi imidaprilaatiksi. Imidaprilaatin suurin pitoisuus plasmassa saavutetaan noin 5 tunnin sisällä ja puoliintumisaika on yli 10 tuntia. Imidapriilin ja imidaprilaatin biologinen hyötyosuus vähenee, jos ruokaa annetaan yhtä aikaa. Proteiineihin sitoutuminen on kohtalaista, imidapriililla 85 % ja imidaprilaatilla 53 %. Suun kautta annon jälkeen radioaktiivisesti merkitystä yhdisteestä noin 40 % erittyy virtsaan ja noin 60 % ulosteeseen. Toistuvan annon jälkeen imidaprilaattipitoisuus plasmassa on noin 3 kertaa korkeampi toisen annoksen jälkeen verrattuna ensimmäiseen annokseen, mutta pitoisuuden nousun ei havaittu lisääntyvän annostuksen jatkuessa. Kestoaika: Avaamattoman pakkauksen kestoaika: 18 kuukautta. Ohjeiden mukaan käyttökuntoon saatetun valmisteen kestoaika: 77 päivää. Säilytys: Säilytä alle 25 C lämpötilassa. Veteen sekoittamisen jälkeen: Säilytä jääkaapissa (2 C 8 C). Myyntiluvan haltija: Vetoquinol S.A, Ranska. Markkinoija: Vetcare Oy, Salo. R Vetmedin vet. 1,25 mg ja 5 mg purutabletit sekä 5 mg kapselit, pimobendaani. Kohde-eläinlaji: Koira. Käyttöaiheet: Koiran dilatoivasta kar-

11 diomyopatiasta ja myksomatoottisesta läppäsairaudesta (mitraali- ja/tai trikuspidaaliregurgitaatio) johtuva sydämen vajaatoiminta. Vasta-aiheet: Hypertrofinen kardiomyopatia ja kliiniset tilat, joissa sydämen työtehon nostaminen ei anatomisista tai toiminnallisista syistä johtuen ole mahdollista (esimerkiksi aorttastenoosi). Käyttöön liittyvät erityiset varotoimet. Eläimiä koskevat erityiset varotoimet: Koska tutkimustietoa valmisteen turvallisuudesta maksan vajaatoiminnasta kärsivillä koirilla ei riittävästi ole, valmistetta tulee käyttää varoen tällaisissa tapauksissa. Erityiset varotoimenpiteet, joita eläinlääkevalmistetta antavan henkilön on noudatettava: Nieltäessä valmistetta vahingossa on käännyttävä välittömästi lääkärin puoleen ja näytettävä tälle pakkausselostetta tai myyntipäällystä. Pese kädet valmisteen käsittelyn jälkeen. Haittavaikutukset: Harvinaisena haittavaikutuksena saattaa esiintyä keskitasoista sydämen lyöntitiheyden nousua ja oksentelua. Nämä haittavaikutukset ovat annoksesta riippuvaisia, joten ne voidaan välttää pienentämällä annosta. Harvinaisissa tapauksissa on havaittu ohimenevää ripulia, syömättömyyttä tai voimattomuutta. Käyttö tiineyden ja laktaation aikana: Rotilla ja kaneilla tehdyissä tutkimuksissa pimobendaanin ei ole todettu vaikuttavan fertiliteettiin. Embryotoksisia vaikutuksia saadaan aikaan vasta emälle toksisilla annoksilla. Rotilla tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että pimobendaani erittyy maitoon. Valmistetta tulee antaa tiineille ja imettäville koirille ainoastaan, jos hyödyn voidaan olettaa olevan suurempi kuin mahdollisen riskin. Yhteisvaikutukset: Farmakologisissa tutkimuksissa ei ole osoitettu interaktioita sydänglykosidi ouabainin ja pimobendaanin välillä. Pimobendaanin sydämen supistusvoimaa parantava vaikutus heikkenee, jos samanaikaisesti käytetään kalsiumsalpaaja verapamiilia tai beetasalpaaja propranololia. Annostus ja antotapa: Suun kautta 0,2 0,6 mg pimobendaania elopainokiloa kohti päivässä. Suositeltava päiväannos on 0,5 mg pimobendaania elopainokiloa kohti jaettuna kahteen antokertaan (0,25 mg/ kg kerralla), niin että puolet annoksesta annetaan aamulla ja puolet noin 12 tuntia myöhemmin. Valmiste tulisi antaa noin tuntia ennen ruokintaa. Valmisteen kanssa voi samanaikaisesti antaa diureetteja, esimerkiksi furosemidia. Yliannostus: Yliannostustapauksissa tulee antaa oireenmukaista hoitoa. Farmakodynamiikka: Pimobendaani on bentsimidatsoli-pyridatsinonijohdos, jolla ei ole sympatomimeettistä vaikutusta. Se on eiglykosidinen inotrooppi, jolla on myös verisuonia laajentava vaikutus. Pimobendaani vaikuttaa myokardiumiin kahdella eri tavalla: se lisää lihassolujen herkkyyttä kalsiumille ja estää fosfodiesteraasiaktiviteettia (tyyppi III). Vasodilatoiva vaikutus perustuu fosfodiesteraasi tyyppi III:n estoon. Farmakokinetiikka: Imeytyminen: Suun kautta annettuna pimobendaani imeytyy 60 63%:sti. Imeytyminen huononee merkittävästi, jos pimobendaani annetaan ruokinnan yhteydessä tai välittömästi sen jälkeen, siksi valmiste suositellaan annettavaksi yhtä tuntia ennen ruokintaa. Jakautuminen: Jakaantumistilavuus on 2,6 l/kg, mikä osoittaa, että pimobendaani jakautuu laajalti kudoksiin. Sitoutuminen plasman proteiineihin on keskimäärin 93 %. Metabolia: Pimobendaani metaboloituu oksidatiivisen demetyloinnin kautta aktiiviseksi päämetaboliitiksi (UD-CG 212). Tämä puolestaan konjugoituu vaiheessa II glukuronideiksi ja sulfaateiksi. Eliminaatio: Pimobendaanin eliminaatiopuoliintumisaika plasmassa on 0,4 0,1 tuntia, joka on yhtenäinen lääkeaineen nopean poistumisen, ml/min/kg ja lyhyen elimistössä viipymäajan, 0,5 0,1 tuntia, kanssa. Aktiivisen metaboliitin eliminaatiopuoliintumisaika on 2,0 0,3 tuntia. Erittyminen tapahtuu pääasiassa ulosteiden mukana. Kestoaika: 1,25 mg tabletit: 2 vuotta, 2,5 mg ja 5 mg tabletit: 3 vuotta. Säilytys: Ei saa säilyttää yli 25 C lämpötilassa. Pidä purkki tiiviisti suljettuna suojassa kosteudelta. Pakkaukset: 1,25 mg ja 5 mg purutabletit: 50 tablettia. 5 mg kapselit: 100 kapselia. Myyntiluvan haltija: Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Tanska. Markkinoija: Vetcare Oy, Salo. Etusijalla eläinten hyvinvointi. Vetcare Oy, PL 99, Salo

12 Varmista, että määräämäsi lääkitys muistetaan. Prilium paras mahdollinen sitoutuminen hoitoon, mauton ja hajuton liuos. Imidapriili Nestemäinen ACE-estäjä koiralle. Jääkaappi on yksi kodin ruuhkaisimmista paikoista. Sen ovi avataan jopa 14 kertaa päivässä monta mahdollisuutta muistaa lääkkeen antaminen. (Tarvittaessa Prilium voidaan säilyttää huoneenlämmössä jopa viikon ajan.) Mauton, hajuton ja väritön neste voidaan annostella ruuan joukossa, eikä koiralle tarvitse antaa makuapaloja lääkkeen annostelemiseksi