TEKONIVELLEIKATUN POTILAAN KIVUNHOITO KOTONA

Transkriptio

1 TEKONIVELLEIKATUN POTILAAN KIVUNHOITO KOTONA Miia Eronen, Piia Kosunen ja Niina Taskinen Opinnäytetyö, syksy 2007 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä, Pieksämäki Hoitotyön koulutusohjelma Hoitotyö suuntautumisvaihtoehto Sairaanhoitaja (AMK)

2 TIIVISTELMÄ Eronen, Miia; Kosunen, Piia & Taskinen, Niina Tekonivelleikatun potilaan kivunhoito kotona Pieksämäki, Syksy 2007, 42 s., 2 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä, Pieksämäki. Hoitotyön koulutusohjelma, Sairaanhoitaja (AMK). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, kuinka tekonivelleikatuiden kivunhoito on toteutunut osastolta kotiuduttua sekä millainen vaikutus kivunhoidolla on ollut potilaiden toimintakyvyn palautumiseen. Lisäksi selvitimme potilaiden tyytyväisyyttä kivunhoidon riittävyyteen. Tutkimuksemme tavoitteena oli saada tietoa sairaalasta kotiutuneen potilaan kivunhoidon kehittämiseksi. Tutkimus toteutettiin Varkauden aluesairaalan kirurgisella osastolla sekä kirurgisella erikoispoliklinikalla. Tutkimuksessa käytettiin määrällistä tutkimusmenetelmää. Tutkimuksen aineisto kerättiin strukturoidulla kyselylomakkeella. Kirurgisen osaston hoitohenkilökunta valitsi kohderyhmään sopivat osallistujat. Kyselyyn vastasi 25 potilasta, joten vastausprosentiksi muodostui 50 %. Tulokset analysoitiin SPSS-ohjelmalla ja esitetään graafisin kuvioin. Tutkimuksen tulosten mukaan suurin osa potilaista oli tyytyväisiä kivunhoidon riittävyyteen. Tuloksista selvisi, että onnistunut kivunhoito oli auttanut erittäin paljon toipumisessa tekonivelleikkauksesta. Tutkimuksessa myös ilmeni, että suuri osa vastanneista oli käyttänyt itse hankkimiaan käsikauppalääkkeitä sekä muita lääkkeettömiä kivunhoitomenetelmiä. Tulevaisuudessa hoitohenkilökunnan tulisi kiinnittää enemmän huomiota ohjauksessa lääkkeettömään kivunhoitoon. Avainsanat: kipu, kivunhoito, postoperatiivinen kivunhoito, toimintakyky

3 ABSTRACT Eronen, Miia; Kosunen, Piia & Taskinen, Niina The painrelief of a patient at home after artificial joint surgery 42 p., 2 appendices. Language:Finish. Pieksämäki, autumn Diaconia University of Applied Science, Degree Programme in Nursing, Option in Nursing. Degree: Nurse. The purpose of this research was to find out patients experiences after coming home from the dewardment and what effect the pain management has had to the patients capacity to function. In addition, we were finding out patient satisfaction with the adequacy of the pain management. The objective of our study was to find information about how to create the pain management after patients home coming. The research was carried out at Varkaus Regional Hospital s surgical department and specialized surgical dewardment. The quantitative research method was used in the study. The material was collected with a structured questionnaire. The nursing staff at the surgical department chose suitable participants for the target group. The material was gathered from 25 respondents. The response rate was 50%. The results were analysed with the SPSS program and carified with graphical forms. According to the study, most of the patients were satisfied with the sufficiency of the pain management. According to the results, succesful pain management has helped very much with the recovery from aharjoitukseal joint surgery. It appeared in the study that most of the respondents used self-acquired over-the-counter medicine and other nonmedical pain management methods. In the future, the nursing staff should pay more attention as they assign non-medical pain management. Keywords: pain, pain management, postoperative pain management, capacity to function

4 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO KIPU KÄSITTEENÄ JA TUNTEMUKSENA Kivunhoidon määrittely Nosiseptiivinen kipu Kivun tuntemisen psykologiaa TEKONIVELTOIMENPITEET Lonkan tekonivel Polven ja olkapään tekonivel TEKONIVELLEIKKAUKSEN JÄLKEISEN KIVUN ARVIONTI JA MITTAAMINEN Leikkauksen jälkeinen kivun arviointi Leikkauksen jälkeinen kivun mittaaminen LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN KIVUN LÄÄKEHOITO Tulehduskipulääkkeet Keskushermostoon vaikuttavat kipulääkkeet ja epiduraalinen puudute LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN LÄÄKKEETÖN KIVUNHOITO Asento- ja kylmähoito Rentoutuminen, sekä vuorovaikutus ja kuuntelu Kosketus TEKONIVELLEIKATUN POTILAAN OHJAUS KIVUNHOIDOSSA KIVUN VAIKUTUS TEKONIVELLEIKATUN POTILAAN TOIMINTAKYKYYN JA KOTONA SELVIYTYMISEEN TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimusongelmat Kohderyhmän valinta ja tutkimusmenetelmä Kyselylomakkeen laadinta Aineiston keruu ja analysointi Tutkimuksen luotettavuus TUTKIMUSTULOKSET Vastaajien taustatiedot Potilaiden kiputuntemukset kotiutuessa Tekonivelleikatuiden kiputuntemus suhteessa kotiuttamisen ajankohtaan Osastolta saadun kipulääkkeen riittävyys ja vaikutus toimintakykyyn Kivun vaikutus toimintakykyyn Kotiutuksen jälkeinen kipulääkkeiden käyttö Lääkkeettömät kivunhoitomenetelmät TUTKIMUKSEN JOHTOPÄÄTÖKSET POHDINTA...38 LÄHTEET...40 LIITE LIITE

5 1 JOHDANTO Tutkimuksemme aihe tuli kiinnostuksestamme kivunhoitoon. Aihe on hyvin ajankohtainen sekä on ollut paljon esillä mm. mediassa. Kiinnostusta aiheeseen herätti myös se, että olimme harjoittelussa Varkauden kirurgisella osastolla, jossa tutustuimme tekonivelleikatuiden potilaiden hoitopolkuun, jonka yksi tärkeimmistä osa-alueista on kivunhoidon toteutuminen. Kirurgisen osaston hoitohenkilökunnalta saimme idean tutkia, kuinka leikkauksen jälkeinen kivunhoito toteutuu osastolla sekä potilaan kotiutumisen jälkeen. Tähän vuoksi yhdeksi tutkimuskysymykseksi nousi, kuinka kivunhoito vaikuttaa toimintakyvyn palautumiseen. Kirurgisen potilaan hoidossa on tapahtunut muutoksia viime vuosien aikana. Potilaiden sairaalassaoloaika on huomattavasti lyhentynyt, ja heiltä odotetaan itsenäistä selviytymistä kotioloissa leikkauksen jälkeen. Viime vuosina myös leikkaustekniikat ovat edistyneet. Tällaisia edistysaskeleita ovat mm. laser, endoskooppiset hoitovälineet sekä tietotekniikan kehittyminen. Potilaiden postoperatiivista hoitoa on keskitetty yhä enemmän sairaaloiden ulkopuolelle, joka luo haasteita potilaiden henkilökohtaiseen kivunhoidon ohjaukseen. (Välimäki, Leino-Kilpi, Anttila, Myllylä, Dassen, Gasull, Lemonidou, Scott, Ardnt & Laurila 2001, ) Potilaiden tulee saada riittävästi tietoa, jotta hän selviytyisi hoidostaan kotona leikkauksen jälkeen. Sairaalassa annetulla ohjauksella on merkittävä osuus potilaan toipumiselle leikkauksesta. Hyvä kivunhoito leikkauksen jälkeen on hoitohenkilökunnalle jatkuva haaste. Potilas on oman kipunsa ensisijainen asiantuntija. Hyvä ja riittävä kivunhoito vaatii hoitohenkilökunnalta kokemusta ja asiantuntijuutta sekä ihmistuntemusta. Kivunhoidon onnistumiseen tarvitaan asiaan paneutumista ja hoitohenkilökunnan kouluttautumista. (Sailo & Vartti 2000.) Opinnäytetyömme palvelee erityisesti kirurgisen hoidon ammattilaisia sekä muuta hoitoalanhenkilökuntaa, jotka toimivat kirurgisten potilaiden tukena. Lääkityksen riittävyyden tutkiminen, mahdollistaa kotiutumisen jälkeisen kivunhoidon toteuttamisen kehittämisen.

6 Päädyimme tarkastelemaan kivunhoidon riittävyyttä juuri tekonivelleikatun näkökulmasta, koska näin saimme mahdollisimman realistisen kuvan potilaan kivun vahvuudesta, kestosta sekä kipulääkkeen riittävyydestä. Halusimme myös tietoa, ovatko potilaat olleet tyytyväisiä osastolta saatuun kivunhoitoon sekä tietoa potilaiden kotona käyttämistä mahdollisista vaihtoehtoisista kivunhoitomenetelmistä.

7 8 2 KIPU KÄSITTEENÄ JA TUNTEMUKSENA 2.1 Kivunhoidon määrittely Kipu on epämiellyttävä kokemus, jolla on suoranainen vaikutus sitä kokevan elämään monella eri tavalla (Estlander 2003, 9). Kipu itsessään on kuitenkin yksi tavallisimpia yleismaailmallisia oireita. Kipua ilmenee hyvin erilaisissa tilanteissa, muun muassa fysiologisten tapahtumien, tapaturmien, sairauden, sekä hoitotoimenpiteiden yhteydessä. Kipu voi olla siis luonteeltaan lyhytaikaista eli akuuttia kipua tai pitkäaikaista eli kroonista. Kroonisen kivun sekä akuutin kivun merkitys, mekanismit ja hoitokeinot ovat kuitenkin erilaiset. Kipu lievenee normaalisti vaurion paranemisen myötä. (Sailo & Vartti 2000, 24.) Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys on määritellyt kivun seuraavanlaisesti: Kipu on epämiellyttävä sensorinen tai emotionaalinen kokemus, joka liittyy tapahtuneeseen tai mahdolliseen kudosvaurioon tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein (IASP 1994). Psykologi C. Richard Chapman antaa kivulle seuraavanlaisen määrityksen: Vaikka kipua voidaan kuvata aistihavaintona, se on ennen kaikkea voimakas negatiivinen tunnetila, joka hallitsee tietoisuutta (Kalso & Vainio 2004, 17). Hoitotyökin on määritellyt kipua omalta näkökannaltaan: Kipu on mitä tahansa yksilö sanoo sen olevan ja sitä esiintyy silloin, kun yksilö sanoo sitä esiintyvän (McCaffery & Pasero 1999). Tämä määritelmä kuvaa hyvin kivun henkilökohtaista luonnetta, muistuttaen henkilökuntaa siitä, että potilas on aina oman kipunsa paras asiantuntija. (Salanterä, Hagelberg, Kauppila & Närhi 2006, 7-8.) Kivun tunnistaminen on yksi terveydenhuollon perustehtävistä. Kivun tunnistamisen lähtökohtana on potilaan oma näkemys ja tuntemus kivuistaan, ja tämän vuoksi kipua on vaikea mitata. Ihmiset kokevat kivun eri tavoin, kipukynnys vaihtelee. Luonteeltaan kipu on usein haitallista, mutta se voi myös olla varoittavaa ja elimistöä suojelevaa. Mikäli leikkauksen jälkeinen kipu tehokkaasta kivunhoidosta huolimatta alkaa vaikeutua, taustalla voi olla leikkauskomplikaatio, kuten sydäninfarkti tai verenvuoto. Leikkauksen

8 9 jälkeinen kipu estää potilasta rasittamasta liikaa leikkausaluetta, mutta toisaalta se estää liikkumista. (Ahonen, Alanko, Lehtonen, Suominen & Ukkonen 2001, 29.) Nosiseptiivinen kipu Nosiseptiivinen kipu syntyy kun nosireseptorit reagoivat voimakkaalle, potentiaalisesti kudosvauriota aiheuttavalle ärsykkeelle. Tällöin itse kipua välittävä ja aistiva järjestelmä on terve. Tyypillisiä tilanteita, joissa kudoksissa oleva prosessi aiheuttaa nosiseptiivista kipua, ovat esimerkiksi tulehdukset, iskemia ja tuumorit. (Estlander, Kalso & Maunuksela 2002, 96.) Sisäelimiin liittyvää kipua kutsutaan nosiseptiiviseksi kivuksi, joka tarkoittaa viskeraalista kipua. Se syntyy sisäelimiä hermottavien, autonomiseen hermostoon kuuluvien tuovien hermosäikeiden aktivoitumisesta. Riippumatta siitä, onko kysymys akuutista tai kroonisesta kivusta, sisäelinkipu eroaa luonteeltaan somaattisesta kivusta monin tavoin. (Estlander ym. 2002, 97.) Akuutti kipu on yleensä kudosvauriosta johtuvaa eli nosiseptiivista kipua. Kivun hoidossa voidaan käyttää lääkkeitä monipuolisia antotekniikoita hyväksikäyttäen, fysikaalisia hoitomenetelmiä sekä itsehoitoa ja vuorovaikutukseen perustuvia menetelmiä kuten mielikuvaharjoittelua ja rentoutusta (Salanterä ym. 2006, ) Akuuttia kipua hoidettaessa tavoitteena on lievittää potilaan kipua sekä ennaltaehkäistä akuutin kivun haitallisia vaikutuksia elimistössä. Leikkauksen yhteydessä tämä tarkoittaa kipulääkityksen aloittamista jo ennen leikkausta tai toimenpidettä. Tämän hetken käsityksen perusteella kivun kroonistumista pyritään ennaltaehkäisemään. Ennaltaehkäisyssä olennaista on akuutin kivun tehokas hoito. (Salanterä ym. 2006, )

9 Kivun tuntemisen psykologiaa Kipu kokemuksena on subjektiivinen eli yksilöllinen. Jokaisella ihmisellä on oma tapansa tiedostaa ja kokea kipu. Subjektiivisuus tarkoittaa elämyksellisesti koettujen asioiden ja kokemuksien muodostamaa kokonaisuutta. Subjektiivisia kokemuksia ovat emootiot, aistimukset, havainnot, kehon tuntemukset sekä mielikuvat. (Salanterä ym. 2006, 57.) Kivun ilmaiseminen on luonnollinen reaktio, kun ihminen kokee kipua. Ihmisen tehtävä on kuvailla kivun aiheuttamaa kokemustaan, ja auttajan tehtävänä arvioida, mistä on kysymys. Eri ihmiset tosin tarkoittavat monesti eri asioita samoilla sanoilla. Muun muassa termit pahin kuviteltavissa oleva kipu ja sietämätön kipu, joita monesti käytetään kivun voimakkuutta mittaavissa asteikoissa, merkitsevät eri ihmisille erilaisia asioita. Toiselle ihmiselle termi sietämätön kipu tarkoittaa välitöntä kipulääkkeen ottamisen tarvetta, toiselle taas se tarkoittaa tajunnan menettämistä. Kulttuuri, yhteiskunta, sosiaaliset säännöt ja normit, sekä ihmisen elämänhistoria muovaavat yksilöllistä tapaa, jolla hän ilmaisee kipua. (Estlander ym. 2002, ) 3 TEKONIVELTOIMENPITEET Tekonivelleikkauksen tarkoituksena on poistaa kipu, palauttaa liikkumiskyky ja auttaa ylläpitämään potilaan omaa toimintakykyä. Tekonivelleikkauksissa eli artroplastioissa voi olla kyse joko ylä- ja alaraajojen isoihin niveliin, mutta myös nilkkaniveliin sekä käsien, ranteiden ja varpaiden pieniin niveliin asetetuista proteeseista. Nämä tekonivelet ovat pääasiassa valmistettu kobolttiteräksestä, polyeteenimuovista tai titaanista. Koska tekonivelet altistuvat paljon kulutukselle sekä rasitukselle, on niiden oltava kestäviä. Keskimääräinen käyttöikä tekonivelelle onkin noin viisitoista vuotta. Tekonivelkirurgiassa yli 90 % kohdistuu lonkka- tai polviniveliin. (Iivanainen, Jauhiainen, Pikkarainen 2001, 641.)

10 Lonkan tekonivel Koko- eli totaaliendoproteesin laiton yleisin syy on lonkan nivelrikko eli arthrosis coxae, joka on vaikeana pahasti invalidisoiva sairaus. Ikääntymisen myötä kehittyvälle lonkan nivelrikolle ei ole useimmiten mitään erityistä syytä. Synnynnäiset ja kasvukauden sairaudet, lonkan vammat ja reumataudit voivat aiheuttaa artroosia. Pitkälle edennyt lonkan nivelrikko saattaa aiheuttaa myös yöllisiä särkyjä. Artroosi jäykistää ja rajoittaa liikeratoja, jolloin varsinkin iäkkäiden ihmisten liikkuminen rajoittuu huomattavasti. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2004, 715.) Lonkkanivel koostuu lonkkamaljasta (acetabulum), johon reisiluun pään (caput femores) pallomainen osa niveltyy. Lonkkanivelen proteesina käytetään joko osa- tai koko proteesia. Osaproteesissa tekonivelen pallomainen osa sovitetaan lantion nivelkuoppaan ja varsiosa proteesista asetetaan reisiluun ydinonteloon. Osa- ja kokoproteesia käytetään reisiluun kaulan murtumissa. (Iivanainen ym. 2001, 645.) Jos murtuma on lähellä reisiluun päätä, jossa verenkierto on yleensä huono ja luutuminen hidasta, osa- eli puoliproteesi asetetaan leikkauksessa. Tämä proteesi on tehty metalliseoksesta ja sen pää on pallomainen. Ennen proteesin laittamista poistetaan murtumassa irronnut reisiluun pää. Tätä endoproteesia käytetään myös niissä tilanteissa, kun naulaamalla hoidettu murtuman asento on huonontunut. (Holmia ym. 2004, 715.) Lonkan totaaliproteesissa on lantioluuhun istutettava muovinen kuppiosa sekä metallinen pää- ja varsiosa. Nämä kiinnitetään paikoilleen luusementillä. Sementillisessä proteesissa varaaminen jalalle sallitaan täydellä painolla, kivun sallimissa rajoissa. Proteeseja on useita eri malleja, jotka eroavat teknillisesti hieman toisistaan. Totaaliendoproteesileikkauksia tehdään yhä enemmän ja niihin liittyvät komplikaatioriskit ovat vähentyneet. (Roberts, Alhava, Höckerstedt & Kivilaakso 2004, 794.)

11 Polven ja olkapään tekonivel Polvinivel (articulatio genus) on ihmisen suurin nivel. Se sijaitsee sääriluun nivelkuoppien ja reisiluun nivellastojen välissä. Polviproteesissa (totaaliendoproteesi) korvataan reisiluun ja sääriluun puolen nivelpinta nivelkierukoineen. Polven tekonivel-asennuksen yleisin syy on nivelen kuluma ja toiseksi yleisin syy nivelen asennukseen on nivelreuma. Polven nivelrikko (arthrosis genu) kehittyy useimmiten ikääntymisen myötä ruston antaessa periksi. Polven nivelrikkoon voivat vaikuttaa perintötekijät, ylipaino polvivammat työhön tai urheiluun liittyvä kuormitus, sekä nivelreuma. (Iivanainen ym. 2001, 646.) Polven tekonivelleikkausta harkitaan, mikäli esiintyy kipua, virheasentoja tai liikerajoituksia jokapäiväisessä elämässä. Leikkaus tehdään samalla tavalla lonkan tekonivelleikkaus, selkäydin puudutuksessa. (Iivanainen ym. 2001, 646.) Olkapään tekonivelleikkauksessa voidaan korvata koko olkaluun pää että nivelkuoppa tekonivelellä tai tehdä osittainen olkapään tekonivelleikkaus, jossa vain olkaluun pää korvataan. Leikkauksessa korvataan kuluneen olkaluun yläosa varren päähän istutetulla metallinupilla. Yksi vaihtoehto on pinnoittaa lapaluun nivelkuoppa polyeteenistä valmistetulla osalla. Operaation perimmäisenä tarkoituksena on lievittää artroosista aiheutunutta kipua ja palauttaa olkanivelen liikkumiskyky. (Artho-Forum 2007.) 4 TEKONIVELLEIKKAUKSEN JÄLKEISEN KIVUN ARVIONTI JA MITTAAMI- NEN Leikkauksen jälkeiseen kipuun eli postoperatiiviseen kipuun vaikuttaa vaihtelevasti leikkauksen laajuus, leikkaustekniikka, haavan sijainti sekä potilaan kipuherkkyys. Kiputuntemus esiintyy leikkaushaavan alueelta. Tämän potilas tuntee haavakipuna, ompeleiden aiheuttamana kiristyksen tunteena tai tulehduksen aiheuttamana kipuna. Leikkaushaava aiheuttaa solu- ja kudostuhoa, jolloin kipureseptorit aktivoituvat. Monet orto-

12 13 pediset leikkaukset ovat erittäin kivuliaita. Eritoten kipua aiheuttaa se, jos leikkauksessa joudutaan käsittelemään luukalvoa ja kun turvotusta ilmenee ahtaassa tilassa, kuten esimerkiksi polvessa. (Holmia ym. 2004, 71.) Leikkauksen jälkeinen kipu on voimakkainta kolmena leikkauksen jälkeisenä päivänä. Kipu yleensä heikkenee seuraavien vuorokausien edetessä. Postoperatiivisen kivun laaja-alaisuutta lisäävät myös psyykkiset tekijät kuten eriasteinen ahdistuneisuus tai pelko. Hoitotoimenpiteet kuten asennon vaihtaminen aiheuttavat leikatulle potilaalle kivuntuntemuksia. Kipu rajoittaa useilla elämisentoimintoja ja päivittäistä elämää. Hengittäminen ja yskiminen vaikeutuvat sekä pahoinvointia että ilmavaivoja voi esiintyä. Kipua tuntevat potilaat valitsevat liikkumisen sijasta sänkyyn jäämisen pelätessään liikkeelle lähtöä. (Holmia ym. 2004, 71; Pulkkinen 1996, 85.) 4.1 Leikkauksen jälkeinen kivun arviointi Onnistunut kivunhoito edellyttää systemaattista ja tehokasta kivun arviointia. Kipua arvioitaessa tarkastellaan kivun fysiologisia, sensorisia ja erilaisia käyttäytymiseen liittyviä tekijöitä. Potilaan oman arvion lisäksi, hoitohenkilökunta voi arvioida kipua potilaan eleistä, ilmeistä, ääntelystä, sekä ihon väristä ja arkuudesta.(salanterä ym. 2006, 75.) Nykytietämyksen mukaan kivun parhaana asiantuntijana pidetään itse kivun kokijaa, jonka vuoksi kivun arviointi kysymällä sitä kipua kokevalta on paras tapa arvioida kipukokemusta. Kivun itsearviointi ei kuitenkaan ole kipua kokevalle aina helppoa, ja siksi asiakasta tulee ohjata arvioinnissa. (Salanterä ym. 2006, 78.) Jotta kivunhoito onnistuu, kipua on arvioitava koko ajan. Hoidon tuloksia seurataan, kirjataan ja arvioidaan systemaattisesti. Täydellinen kivuttomuus ei aina ole mahdollista, jolloin hoitohenkilökunnan tulee kertoa asiasta rehellisesti potilaalle. Hoitohenkilökunta arvioi koko ajan, onko potilaan kipu lievittynyt ja mikä kipua on lievittänyt. (Lindgren 2005, 95.) Kivun tiedostaminen ja havaitseminen on tärkeää, sillä potilas ei aina välttämättä pysty verbaalisesti kuvailemaan kokemaansa kipua. Tähän voi olla

13 14 syynä esimerkiksi korkea ikä, kielivaikeudet, henkisen tason aleneminen tai alentunut tajunnantaso. Joskus potilas ei halua, uskalla tai osaa ilmaista kiputuntemuksiaan. Syynä voi olla pelko ruiskuihin ja neuloihin sekä mahdolliset aikaisemmat epämiellyttävät kokemukset ja pettymykset. Joillakin potilailla voi olla ajatus siitä, että kipua ei voida poistaa ja että kipu kuuluu asiaan. (Salanterä 1999, 124.) Lonkka- ja polvileikatuista potilaista suurin osa on ikääntyneitä. ja heidän kipunsa arviointi voi olla joskus vaikeaa. Kivun kertomista voivat heikentää muistin huonontuminen, masennus ja aistien heikentyminen. Iäkkäät potilaat eivät välttämättä kerro tai halua kertoa kivuistaan, koska he voivat tuntea olevansa riippuvaisia toisista ihmisistä. (Lindgren 2005, 116.) 4.2 Leikkauksen jälkeinen kivun mittaaminen Hovin tekemän tutkimuksen mukaan kivunhoidon onnistumisella on merkitystä sekä potilaalle, hänen lähipiirilleen, sekä hoitohenkilökunnalle. Kivusta kärsivän potilaan hoidon onnistuminen edellyttää hyviä tietoja kivusta ja sen hoidosta. Hoitohenkilökunnalla on oltava myönteinen asennoituminen kivunhoidon tehokkuuteen ja riittävästi aikaa potilaan kuuntelemiseen sekä asioiden selvittämiseen. Potilaan kivunhoidossa seurataan leikatun liikkumista, asentoa sekä mahdollista rauhattomuutta. Kipu voi jäädä hoitamatta, mikäli hoitohenkilökunta ei tunnista sitä eikä vie tietoa eteenpäin. (Hovi & Lauri 1997, 45. ) Fysiologiset mittaukset voivat kertoa vain hyvin vähän kivun subjektiivisesta kokemisesta. Kivun mittaamiseen ei ole suoranaista menetelmää, vaan kivunhoidon perusta on potilaan oma arvio kivusta ja sen voimakkuudesta. Postoperatiivista kipua voidaan arvioida kahden ensimmäisen leikkauspäivän ajan esimerkiksi 2-3 tunnin välein. Arviointia voidaan harventaa kivun lievittyessä. Kipua voidaan arvioida vaihtoehtoisesti sanallisin, numeraalisin tai graafisin mittarein. (Salomäki & Rosenberg 2006, 839.) Potilaan kipua tulisi arvioida niin levossa kuin liikkeellä ollessakin. Tavallisimmin kivun arvioinnissa mittarina on käytetty visuaalianalogista asteikkoa eli VAS kipumitta-

14 15 ria. Se on 10 cm:n pituinen vaakasuora jana, jonka vasemmassa päässä on 0, joka tarkoittaa ei kipua ja oikeassa 10 tarkoittaen pahin mahdollinen kipu. (Kalso ym., 2004, ) Mikäli potilaan kipu on levossa jatkuvasti lievää voimakkaampaa eli esim. VAS-mittarilla ilmaistuna yli 3, tällöin kivunhoito ei ole riittävää. Kivunhoidossa ei kuitenkaan kannata tähdätä täydelliseen kivuttomuuteen, sillä tällöin potilaalle saattaa aiheutua isoista lääkemääristä sivuvaikutuksia. (Salomäki & Rosenberg 2006, ) 5 LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN KIVUN LÄÄKEHOITO Leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa tavoitteena on säännöllinen lääkitys kolmena ensimmäisenä vuorokautena, huomioonottaen leikkauksen luonteen. Säännöllisellä lääkityksellä ennaltaehkäistään kipua. Ennen sidevaihtojen, ompeleiden sekä hakasten poistoa tulee potilaalle antaa hyvissä ajoin kipulääkettä niin, että lääke ehtii vaikuttaa mahdollisimman hyvin. (Salomäki & Rosenberg 2006, ) Kipu on tavallisesti hankalinta heti leikkauksen jälkeen ja helpottaa muutamien päivien kuluttua. Leikkauksesta riippuen tulehduskipulääke voi riittää kivunhoitoon, mutta suurten leikkauksien jälkeen joudutaan usein käyttämään opioideja. Tulehduskipulääkkeitä ja opioideja käytetään tavallisesti yhtä aikaa toistensa vaikutuksia täydentämään. (Ahonen ym. 2001, 30.) Aina akuuttikipu ei kuitenkaan helpotu tavallisesti käytettyjen menetelmien avulla. Tällaisessa tilanteessa ajankohtaiseksi tulee arvioida uudelleen kivun luonne ja mekanismi, käytetyt hoitomenetelmät sekä se, ovatko asiakkaan omat käsitykset, mielikuvat ja käyttäytyminen ylläpitämässä tai pahentamassa kipukokemusta (Salanterä ym. 2006, ) Lääkkeiden annostelussa käytetään useita eri tapoja riippuen potilaan tilasta ja sairaalan käytännöstä. Lääkkeitä annostellaan esimerkiksi suun kautta, lihakseen, laskimoon, epiduraalitilaan, peräpuikkona ja iholle. Yleisesti kipulääkkeet annetaan injektiona lihakseen ensimmäisen vuorokauden aikana. Tämän jälkeen jatketaan lääkkeen antoa suun kautta potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan. (Holmia ym.2004, )

15 Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeet ovat saaneet suuren suosion leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa, koska ne aiheuttavat vähän hengityslamaa. Vaikka tulehduskipulääkkeet ovat oikein käytettyinä turvallisia, on kuitenkin varmistuttava munuaisten normaalista toiminnasta. (Roberts ym. 2004, 40.) Tulehduskipulääkkeet eli anti-inflammatoriset analgeetit vaikuttavat estämällä syklooksygenaasin toimintaa ja vähentävät tätä kautta prostaglandiinien muodostumista. Tulehduskipulääkkeitä käytetään ennakoivassa kipulääkityksessä ja nämä riittävät lievempien kipujen hoitoon. Tulehduskipulääkkeiden keskeisin vaikutus on tulehdusoireita poistava. (Nurminen 2006, 235.) Kirurginen toimenpide synnyttää ihmisen elimistössä kivuliaan tulehduksen, jonka vuoksi tulehduskipulääkkeet soveltuvat myös leikkauksen jälkeiseen kivunhoitoon. Tulehduskipulääkkeillä on kuitenkin katto, jonka jälkeen annosta lisäämällä ei kipua lievittävä teho enää lisäänny. Tavallisesti käytettyjä tulehduskipulääkkeitä ovat ibuprofeiini, diklofenaakki, ketoprofeeni, naprokseeni, tolfenaamihappo ja metanaamihappo. Ruuansulatuskanava oireiden lisäksi tavallisimpina sivuvaikutuksina voi ilmetä allergioita sekä hengenahdistusoireita astmaatikoilla. Harvinaisia sivuoireita ovat maksa- tai munuaisvauriot sekä muutokset verenkuvassa. Tulehduskipulääkkeitä voi yhdistää keskushermostoon vaikuttavien kipulääkkeiden kanssa, jolloin usein teho paranee. (Ahonen ym. 2001, 30.) 5.2 Keskushermostoon vaikuttavat kipulääkkeet ja epiduraalinen puudute Opiaatit ja opioidit ovat olleet lääkehoidon perusta jo vuosituhansia leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa. Opiaatit ovat opiumjohdoksia, näistä esimerkkinä morfiini. Opioidien vaikutus on sentraalinen eli sillä estetään kipuaistimuksen välittymistä aivoissa ja selkäytimessä. Opioideilla on myös kivunlievittämisen lisäksi ahdistusta ja tuskaisuutta vähentävä vaikutus, jolloin ne voivat aiheuttaa euforian eli voimakkaan hyvänolon tun-

16 17 teen. Yleisin leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa käytetty opioidi on oksikodoni (oksikoni). (Nurminen 2006, 243.) Opioidit vaikuttavat suurimmaksi osaksi selkäytimeen sekä aivoihin. Opioidien antotavat ovat tavallisesti ihon alle, lihakseen, peräsuoleen, suoraan laskimoon tai epiduraalitilaan. Uusia annostelutapoja ovat laastarit sekä kielen alle annettavat tabletit ja tipat. Näiden lisäksi opioideja voidaan antaa myös kipupumpun kautta. Opioidien käytössä etuna on hyvä teho, joka kuitenkin heikentää haittavaikutusten ilmeneminen, johtuen annoksen suurenemisesta. Opioidien käytön sivuvaikutuksia ovat muun muassa pahoinvointi ja mahdollinen hengityslama, mutta hengityslamaa voidaan ehkäistä turvaamalla hengitystä helpottava asento, antamalla lisähappea ja tarvittaessa annostelemalla nalokseenia, jolla on opioidien tehoa vähentävä vaikutus. (Holmia ym. 2004, ) Keskushermoston kautta vaikuttavat kipulääkkeet aiheuttavat myös riippuvuutta, jonka vuoksi annosta tulee nostaa saman vaikutuksen ylläpitämiseksi. Niitä käytetään vain kovissa kiputiloissa ja vain lyhyen aikaa akuutin kivun hoidossa. (Ahonen ym. 2001, 31.) Epiduraalinen puudutus on tehokas leikkauksessa käytettävä kivun hoitomuoto, mikä parantaa vaikutusalueen verenkiertoa. Epiduraalipuudute annetaan infuusiona, joka menee selkäydintä ympäröivään epiduraalitilaan. Tämä on erittäin tehokas kivunlievityskeino. Tavallisimmin puuduteaineena käytetään bupivakaiinia tai ropikaiinia. Puudutteiden vaikutus perustuu siihen, että ne estävät ärsytyksen kulun hermoissa, jotka välittävät kiputuntemuksia. (Salomäki & Rosenberg 2006, ) 6 LEIKKAUKSEN JÄLKEINEN LÄÄKKEETÖN KIVUNHOITO Lääkehoito ei ole yksinomaan ainoa leikkauksen jälkeinen kivunhoitomenetelmä, myös muut menetelmät ovat tärkeitä. Lääkehoidon lisäksi kipua voidaan helpottaa esimerkiksi asento- ja kylmähoidoilla, rentoutumisella, liikunnalla sekä ohjauksella, keskustelulla ja kuuntelulla. (Sailo & Vartti 2000, 124; Pulkkinen 1996, 72.) Nykyisin potilaat ovat avoimia myös lääkkeettömiin hoitovaihtoehtoihin. Useasti potilailla on itselläänkin

17 18 omia keinoja lievittää kipua, joita kannattaa kokeilla, mikäli ne eivät ole toimenpidealuetta vahingoittavia.(sailo & Vartti 2000, 124.) 6.1 Asento- ja kylmähoito Asentohoidolla pyritään saamaan potilaalle rennompi olo. Asentohoitoa toteutettaessa asiakkaan asentoa vaihdetaan usein sekä kehotetaan asiakasta itseä liikuttelemaan raajojaan vointinsa mukaan. Asennon vaihto edistää laskimo- ja imunestekiertoa, mikä vähentää nesteiden kasaantumista kudokseen. Näillä keinoilla ehkäistään myös mahdolliset ihopainaumat sekä uhkaavat makuuhaavat, lisäksi verenkierto pysyy normaalina. Tyynyjen asettelulla tuetaan asiakasta kylkiasentoon, joka mahdollistaa rennon asennon luomisen leikkausalueelle. Mitä rennompi olo asiakkaalla on, sitä kauemmin kipu pysyy poissa ja paraneminen edistyy. (Sailo & Vartti 2000, 124.) Kliinisissä tutkimuksissa on todettu, että kylmähoidolla on vaikutuksia erityisesti mm. postoperatiivisen kivun lievityksessä. Sen on todettu alentavan tehokkaasti kipua rekonstruktiivisten eli tekonivelen uusimisleikkauksen jälkeen. Kylmähoito on edullinen, tehokas ja turvallinen vaihtoehto kivunlievityksessä. Leikkauksen jälkeisessä hoidossa kylmähoitoa käytetään rauhoittamaan turvotusta leikkausalueella. Tämä hoitomuoto perustuu lämpötilan alenemiseen eri kudoksissa, joka johtaa hermolihasjärjestelmän kautta lihasten rentoutumiseen. Leikkausalueen viilentäminen vaikuttaa supistamalla paikallisia verisuonia, mikä vähentää verenkiertoa ja kudosnesteen kerääntymistä. (Alaranta, Pohjolainen, Salminen & Viikari-Juntura 2003, ) Kylmäpakkauksina käytetään yleisimmin geeliä, jääpussia, hierontaa sekä viileitä pyyhkeitä. Kylmähoidon vaikutus kestää tavallisimmin minuuttia. Vaikutuksen kesto riippuu antotavasta, annosteluajasta ja kudoksen lähtölämpötilasta. (Alaranta ym. 2003, 375.) Kylmäpakkauksia käytettäessä hoitajan tulee huomioida pussin vaihtaminen tarvittavan usein, niin että kylmyys säilyy tarvittavan ajan (Sailo & Vartti 2000, 125).

18 Rentoutuminen, sekä vuorovaikutus ja kuuntelu Rentoutuminen saattaa auttaa potilasta suuntaamaan ajatukset pois kivusta. Rentoutus ei korvaa kipulääkkeiden käyttöä vaan täydentää sitä (Sailo &Vartti 2000, 136). Rentoutuessaan potilas jännittää yhden lihasryhmän kerrallaan ja sitten rentouttaa sen. Rentoutus vähentää sekä ahdistuneisuutta että lihasjännitystä ja vähentää näin aivoihin tulevien nosiseptiivisten impulssien määrää. Rentoutumiseen voidaan liittää hengitysharjoituksia ja mielikuvaharjoituksia, joissa potilas opettelee käyttämään luovasti mielikuvitustaan kipuongelman voittamiseen. Mielikuvat voivat sisältää esimerkiksi rentoutumisen miellyttävässä ympäristössä (esim. rannalla), liittyä johonkin terveyteen miellettyyn toimintaan (esim. hiihtoon) tai kipu voidaan kuvitella ulkopuoliseksi esineeksi (esim. tiukka side jota voidaan höllentää). Harjoittelun tavoitteena on kyky huomata lihasjännitys automaattisesti ja pystyä vähentämään sitä missä tilanteessa tahansa. (Kalso & Vainio 2004, 202.) Keskustelu ja kuuntelu ovat tärkeitä osa-alueita kivunhoidossa. Huomattava vaikutus potilaan toipumiseen on hänen mielialansa. Hoitohenkilökunta tarkkailee kunnon lisäksi asiakkaan mielialaa. Kipu voi olla psyykkisellä tasolla, ja siihen voivat vaikuttaa muun muassa uskonnolliset asiat. Tämän vuoksi asiakkaalla tulee olla mahdollisuus keskustella avoimesti kiputuntemuksestaan hoitajan kanssa. Keskustellessaan asiakkaan kanssa avun tarpeellisuudesta hoitaja tarvittaessa ohjaa asiakkaan psykologisen tai uskonnollisen avun piiriin. Keskustelu esimerkiksi omista tuntemuksista sekä tunteista on potilaan ja hoitajan välistä vuorovaikutusta. Potilailla voi usein olla vaikeaa puhua hoitohenkilökunnalle omista tunteistaan ja ajatuksistaan. Potilaat keskustelevat usein edellä mainituista asioista enemmänkin omaisten sekä ystävien kanssa. Heillä voi olla käsitys, että vaikeimmissa asioissa hoitajat eivät pysty heitä auttamaan. (Eriksson & Kuuppelomäki 2000, 144; Sailo & Vartti 2000, 126.) Hoitohenkilökunnan ja potilaan välinen tunteista keskustelu voi auttaa potilasta selkiyttämään ajatuksiaan sekä lisää ymmärrystä siihen, mistä tunteet voivat johtua. Keskusteluun menevä aika ei ole tärkeintä, jo muutama sana voi auttaa potilasta. Hoitajan aktiivinen kuuntelu on tärkein osa keskustelussa. Keskustellessa tulee keskittyä kuuntele-

19 20 maan mitä potilas todella sanoo. Hoidon edellytyksenä on, että hoitajalla on aito kiinnostus potilasta kohtaan, sekä halu auttaa häntä. Kuuntelu on potilaan emotionaalisen tilan arvioimisen perusta sekä auttamisen edellytys. (Eriksson & Kuuppelomäki 2000, 145.) 6.3 Kosketus Hoitajan koskettaessa potilasta tämä voi merkitä hänelle lohdutusta ja luottamusta. Sormusen mukaan on erittäin merkityksellistä koskettaa potilasta fyysisesti, sillä sairasta ihmistä kosketettaessa hänelle välittyy tunne, että hänestä välitetään ja pidetään huolta. Tutkimuksen mukaan potilaat kuvasivat hoitajan kosketuksen lämpimänä, hellänä sekä lievittävänä ja kosketus oli potilaille erityisen tärkeää. Kosketus vaikuttaa psykologisiin että fysiologisiin kivunlievitys menetelmiin. (Iivanainen, Jauhiainen & Korkiakoski 1995, 110.) 7 TEKONIVELLEIKATUN POTILAAN OHJAUS KIVUNHOIDOSSA Potilaan ohjauksella on suuri merkitys hoidon onnistumisen kannalta. Potilas tarvitsee tietoa sairaudestaan, jotta voi hoitaa itseään. Muuta tarvittavaa tietoa ovat kivun vaikutukset elimistön toimintaan, mielialaan sekä sosiaaliseen toimintakykyyn. Lisäksi hän tarvitsee tietoa potilaan oikeuksista ja mahdollisuuksistaan toimia oman terveytensä hyväksi. Useimmiten ennen leikkausta potilaalle nousee tilanteesta kysymyksiä, joihin odottaa hoitajien vastaavan. Näitä kysymyksiä ovat mm. tulevatko he tuntemaan kipua toimenpiteen aikana tai sen jälkeen; miltä kipu tuntuu ja kauanko se kestää. Lisäksi potilaita on askarruttanut, milloin heidän on syytä kertoa kivuistaan hoitajalle sekä mitä vaihtoehtoja heillä on kivunhoidossa. Erilaisista kivunhoitomenetelmistä kukin potilas voi valita itselleen sopivimman keinon kivunlievitykseen ja toteuttaa niitä itselleen sopivalla tavalla ja hetkellä. (Salanterä ym. 2006, )

20 21 Koska kivuliaan ihmisen kyky vastaanottaa tietoa on rajallinen, hoitajan tulee olla valmis antamaan ohjausta riittävän usein ja näin varmistaa, että potilas on saanut riittävästi tietoa. Ennen leikkausta toteutetulla potilasohjauksella voidaan vähentää mahdollisia toimenpiteeseen liittyviä pelkoja ja ahdistusta, sekä siten kipulääkkeen tarvetta. Potilaan ohjauksessa hoitajan tulee edetä potilaan lähtökohdista, sekä korostaa potilaan kykyä tehdä itsenäisiä valintoja. Keskustelu, potilaan toiminnan havainnointi ja saatu palaute johtavat ohjauksen eri vaiheita. Potilaan ohjaaminen on olennaista tarkasteltaessa hoidon onnistumista ja potilaan tyytyväisyyttä. Potilaan etukäteisohjauksella ja potilaalle annattavalla kirjallisella materiaalilla on keskeinen merkitys hoidon onnistumisessa. Ohjaus edellyttää hoitajalta asiasisällön tuntemusta, tietoa ja asiantuntemusta monelta eri alalta sekä potilaan ystävällistä kohtelua. (Salanterä ym. 2006, ) Tekonivelleikatun potilaan kotiutuessa hänellä tulee olla selkeät kirjalliset ohjeet siitä, miten kipua seurataan ja lääkitään sekä kuinka hän voi turvallisesti itse hoitaa omaa kipuaan kotiolosuhteissa. Potilas tarvitsee myös ohjeet siitä, mihin hän voi tarvittaessa ottaa yhteyttä, mikäli kipu pitkittyy tai on hallitsematonta. (Salanterä ym. 2006, 27.) Sairaanhoitajan on tärkeää varmistua siitä, että leikattu potilas on ymmärtänyt annetun ohjauksen. Tiedon antamisella ja neuvonnalla tuetaan potilaan omaa sitoutumista lääkehoidon noudattamiseen. Potilaalle kerrotaan käytettävien lääkkeiden mahdollisista sivuvaikutuksista. ( Salanterä ym. 2006, 28.) 8 KIVUN VAIKUTUS TEKONIVELLEIKATUN POTILAAN TOIMINTAKYKYYN JA KOTONA SELVIYTYMISEEN Toimintakykyä voidaan määritellä monella erilaisella tavalla. Sillä voidaan tarkoittaa ihmisen itsenäistä kykyä huolehtia sosiaalisista, fyysisistä ja psyykkisistä tarpeistaan häntä itseään tyydyttävällä tavalla sekä tyydyttävissä määrin. Tällöin lähtökohtana pidetään ihmisen omaa käsitystä toimintakyvystään suhteissa hänen tarpeisiinsa. Toisaalta toimintakyky on rinnastettavissa laajemmin elämänhallintaan; toimintakykyinen ihminen tuntee hallitsevansa omaa elämäänsä riittävässä määrin, vaikka elämää itsessään

21 22 sekä sen käänteitä ihminen ei voikaan kontrolloida. Toimintakykyyn liittyy näin myös ihmisen voimavarojen käyttö tarpeiden tyydyttämisen lisäksi. (Ihalainen ym. 2003, ) Perinteisen käsityksen mukaan toimintakyky pitää siis sisällään fyysisen toimintakyvyn sekä selviytymisen päivittäisistä toiminnoista (Alaranta ym. 2003, 21). Ihminen kuitenkin koostuu fyysisestä, psyykkisestä ja sosiaalisesta ulottuvuudesta, jonka vuoksi nämä ovat myös toimintakyvyn ulottuvuuksia ja osa-alueita. Olennaista on siis ymmärtää toimintakyky kokonaisuutena ja tiedostaa näiden eri osa-alueiden riippuvuus toisistaan. Keho, mieli ja ympäristö ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa keskenään. Esimerkiksi murtunut jalka ei muodosta pelkästään fyysistä ongelmaa ihmiselle. Hän kokee kipua, epämukavuutta ja huolta siitä, ettei kykene osallistumaan ja liikkumaan normaaleissa arjen aktiviteeteissa. Muutos yhdellä toimintakyvyn alueella vaikuttaa siis myös muihin osa-alueisiin: liikkumisen kehittyminen lisää halukkuutta sekä mahdollisuuksia osallistumiseen, sekä sosiaalinen toimintakyky vahvistuu fyysisen toimintakyvyn vahvistuessa. (Ihalainen ym.2003, 20.) Toimintakyvylle ei ole tehty yhtä yleisesti hyväksyttyä määritelmää. Ihmiset ovat kaikki yksilöllisiä sekä arvottavat eri asioita. Tämän vuoksi myös toimintakyvyn määrittelyyn tulee jättää yksilöllistä tulkinnan varaa. Toiselle ihmiselle liikuntakyky on kaikki kaikessa, jollekin taas kirjojen lukeminen tai musiikki on tärkeää. Toimintakykyä määritelleessä tulee siis aina ottaa huomioon, millaisissa olosuhteissa tai elämänvaiheessa toimintakykyä tarkastellaan. (Ihalainen ym.2003, 20.) Tekonivelleikkauksen jälkeen tavoitteena on kivuttomuus uuden nivelen myötä sekä liikkumiskyvyn parantuminen ja näin päivittäisten toimintojen helpottuminen. Tekonivelleikatuiden potilaiden kohdalla tulee huomioida useita seikkoja, jotka vaikuttavat potilaan selviytymiseen ja toipumiseen leikkauksesta. Potilaiden kotona selviytyminen voidaan jakaa toimenpiteen jälkeiseen aikaan joka on 2-3 päivää sekä aikaan, jolloin terveydentila on palautunut entiselleen tai jopa paremmaksi. Ensimmäiset päivät leikkauksesta ovat toipumista leikkauksen aiheuttamista fysiologisista seurauksista. Toipumisen seuraava vaihe on yksilöllinen ja kestää eri ihmisillä eripituisia ajanjaksoja. (Leino-Kilpi & Suominen 1997.)

22 23 Eri tutkimuksissa on tullut esiin ongelmia, jotka koskevat potilaiden päivittäisistä toiminnoista selviytymistä ja kivunhoitoa. Hovin (2003) tutkimuksien mukaan potilaiden leikkauksen jälkeen kotitöistä selviytyminen voi olla erityisen hankalaa. Eniten on ilmennyt ongelmia kotona selviytymisessä asioissa, jotka liittyvät kotitöihin, jokapäiväisen hygienian hoitoon, sekä kivunlievittämiseen. Tekonivelleikatuilla potilailla oli useimmiten ollut ongelmia hygienian hoidossa. Lisäksi ongelmat koskivat haavanhoitoa, liikkumista ja henkistä jaksamista. Potilaat olivat tyytyväisiä sairaalasta saatuun tietoon ja tiedon käyttöä kotona selviytymisessä. Tekonivelleikatut potilaat olivat osanneet käyttää ohjauksessa saatuja yhteistietoja, mikäli ongelmia ilmeni kotioloissa. Ongelmatilanteissa useimmiten potilaat ottivat yhteyttä hoitaneeseen yksikköön tai oman alueen yksikköön. Hovin tutkimuksen mukaan naiset olisivat tarvinneet miehiä enemmän ulkopuolista apua itsensä hoidossa ja kotitöissä. (Hovi 2003.) 9. TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 9.1 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimusongelmat Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää tekonivelleikatuiden potilaiden kivunhoidon toteutumista kotona sairaalajakson jälkeen. Tavoitteenamme oli tutkia osastolta saadun kipulääkityksen riittävyyttä, sekä sen vaikutusta potilaan kotona selviytymiseen. Tutkiessamme kivunhoidon riittävyyttä otimme myös selvää, onko kipulääkityksellä ollut yhteyttä toimintakyvyn palautumiselle leikkausta edeltävälle tasolle. Hoitotyön kehittämiseksi on tärkeää, että tutkimukseen saadaan potilaiden mielipide kivunhoidon laadusta, jotta saatu tutkimustieto palvelisi käytäntöä sekä olisi luotettavaa. Tutkimusongelmat ovat: 1. Onko osastolta saatu kipulääkitys ollut riittävää? 2. Mikä vaikutus kivunhoidolla on ollut toimintakykyyn?

23 Kohderyhmän valinta ja tutkimusmenetelmä Kohderyhmänä tutkimuksessamme olivat vuonna 2007 Varkauden sairaalassa tekonivelleikatut potilaat. Potilaille oli tehty lonkan-, polven- tai olkapään tekonivelleikkaus. Koska tiedossamme oli, että suurin osa tekonivelleikatuista potilaista on ikääntynyttä, rajasimme ikäjakauman kyselylomakkeeseen seuraavasti: alle 50-vuotiaat, vuotiaat ja yli 65-vuotiaat. Luokittelimme ikäjakauman näin, koska pyrkimyksemme oli saada mahdollisimman suuri vastausprosentti. Metodin eli menetelmän käsite on moniselitteinen. Yleisesti luonnehditaan, että metodi on sääntöjen ohjaama menettelytapa, jonka keinoin tieteessä tavoitellaan ja etsitään tietoa tai pyritään ratkaisemaan käytännön ongelma. Tutkimusmenetelmänä tutkimuksessa käytämme kvantitatiivista eli määrällistä tutkimusta. Kvantitatiivista tutkimusta käytetään paljon sosiaali- ja yhteiskuntatieteissä. Kvantitatiivisessa tutkimuksessa tutkijan ja tutkittavan ei tarvitse olla kontaktissa keskenään (Hirsjärvi; Remes & Sajavaara 2007, 135,178,189). Tutkimukseemme valittiin kvantitatiivinen tutkimusote, koska sen avulla mahdollistuu kysymysmäärältään laajan tutkimuksen toteuttaminen. Tämä onnistuu ilman tutkittavien henkilökohtaista tapaamista. Kvantitatiivisen tutkimusmenetelmän valintaan vaikutti myös VAS kipumittarin käyttö kivun arvioinnissa kyselylomakkeelle. VAS kipumittarin mittausasteikoista saadaan numeerisia arvoja potilaan kiputuntemuksesta, joiden analysoimiseen kvantitatiivinen tutkimusmenetelmä sopii parhaiten. (Vainio 2004, 40.) Kyselylomakkeella tehtyihin tutkimuksiin liittyy riski saatujen vastausten kadosta. Tästä huolimatta päädyimme toteuttamaan aineiston keräämisen kysymyslomakkeella, sillä kohderyhmämme saavuttaminen henkilökohtaisesti olisi ollut hankalaa, ja näin tutkimuksestamme oli mahdollisimman vähän kuormitusta potilaille. (Hirsjärvi ym. 2007, 190.)

24 Kyselylomakkeen laadinta Käytettäessä kvantitatiivista tutkimusmenetelmää, tutkimusaineiston keräämiseen on valittavissa joko kyselylomake, valmiiden rekisterien ja tilastoiden käyttö sekä systemaattinen havainnointi. Kyselylomakkeen kaltainen aineistonkerääminen soveltuu hyvin suurelle sekä hajallaan olevalle joukolle ihmisiä. Aineisto on nopeaa analysoida tietokoneella. Lisäksi kustannukset ovat pienet ja aikataulu ovat melko tarkkaan arvioitavissa. Kyselylomakkeen etuna on myös, että vastaaja jää tuntemattomaksi (Hirsjärvi ym. 2007, 191.) Kyselylomakkeen riski on vastausprosentin mahdollinen vähäisyys, jolloin puhutaan tutkimusaineiston kadosta (Vilkka 2005, ) Tutkimusaineiston kadon lisäksi kyselylomakkeen heikkoutena on vastaajasta johtuva arvaamattomuus. Tutkija ei voi tietää, kuinka vakavasti kyselyyn on suhtauduttu ja kuinka onnistuneita vastausvaihtoehdot ovat vastaajan näkökulmasta olleet. Hyvän lomakkeen laatimiseen kuluu aikaa, eikä tutkimuksen edetessä havaittuja virheitä pystytä enää korjaamaan. Kyselytutkimuksen avulla kerättyä aineistoa pidetään osaltaan pinnallisena.(krause & Kiikkala 1996, 107.) Opinnäytetyöhön laatimamme kyselylomake osoittautui haastavaksi projektiksi. Kysymysten laadinta olisi ollut helpompaa, jos tutkimuksen teoriaosuus olisi ollut valmiimpi, joka aikataulujen vuoksi ei ollut mahdollista. Kysymykset laadittiin tutkimusongelmien pohjalta. Kysymyksiä laadittaessa on otettava huomioon monia eri asioita. Tutkimuksen teoria, etiikka, tutkimusongelmat, vastaajat ja tutkimustulosten käsittely ovat huomion arvoisia seikkoja (Krause & Kiikkala 1996, 111.) Yli-Luoma (2001) korostaa kysymysten laadinnassa teorian tärkeyttä. Kysymyksiä ei tule keksiä, vaan aina johtaa teoriasta. Yli- Luoman (2001) mukaan, yleinen virhe opinnäytetöiden tutkimusprosessissa on kyselylomakkeiden laadinnan sijoittuminen liian varhaiseen ajankohtaan. Tällöin tutkija ei tiedä mitä mitata. (Yli-Luoma 2001, 9, 26, 29.) Kyselylomakkeita laatiessa kysymysten muotoiluun on kiinnitettävä erityistä huomiota. Kysymysten tulee olla ymmärrettäviä sekä yksiselitteisiä. Ne eivät saa olla johdattelevia, eivätkä sisältää piilo-oletuksia. Ky-

25 26 selylomakkeessa parempia ovat tarkat ja lyhyet kysymykset kuin pitkät ja yleisluontoiset. Kysymysten tulee olla yksinkertaisia ja termien ymmärrettäviä. Kysymyksiä selkeyttää vähäinen kieltosanojen käyttö. (Hirsjärvi ym. 2007, 198.) Kysymyslomakkeesta saadut vastaukset ovat riippuvaisia siitä, minkälaisia kysymyksiä kysytään ja millaista aineistoa halutaan saada. Monivalintakysymykset eli strukturoidut kysymykset perustuvat eri asteikkoihin. Tämä helpottaa ristiintaulukointia sekä nopeaa analysointia. Hyvänä asiana monivalintakysymyksissä voidaan todeta, että niihin on helpompia vastata, koska vastaajan ei tarvitse itse keksiä tai muistaa vastauksia. (Hirsjärvi ym. 2007, 199.) Kyselystä voidaan käyttää myös nimitystä survey-tutkimus, joka tarkoittaa sitä, että kysely on standardoitu eli vakioitu. Standardoiminen merkitsee sitä, että kyselyyn vastaavilta kysytään sama asiasisältö yhtenäisellä tavalla. Kyselylomake tutkimuksessa vastaaja lukee itse esitetyn kysymyksen sekä vastaa siihen itse kirjallisesti (Vilkka 2005, ) Tavoitteenamme oli muotoilla kyselylomakkeesta mahdollisimman helposti ymmärrettävä, sillä arvelimme valtaosan vastaajista olevan ikääntyneitä. Pyrimme tekemään kysymykset mahdollisimman yksinkertaisiksi, kuitenkin niin että ne vastasivat tutkimusongelmiimme. Tutkimuksen kysymykset 1-3 käsittelivät vastaajan taustatietoja sekä mikä tekonivelleikkaus potilaalle oli tehty. Ensimmäiseen tutkimusongelmaan, joka käsittelee osastolta saadun kipulääkityksen riittävyyttä vastaavat kyselylomakkeen kysymykset 4-6. Potilaita pyydettiin arvioimaan kiputuntemustaan kotiutus päivänä sekä osastolta saadun kipulääkityksen riittävyyttä kotiuduttuaan. Kiputuntemuksen arviointiin potilaat käyttivät apunaan Varkauden sairaalan käyttämää VAS-kipumittaria. Tällä tavoin kivun arvioiminen oli asiakkaille helpompaa. Toiseen tutkimusongelmaan, joka käsittelee kivunhoidon vaikutusta toimintakyvyn palautumiseen vastaavat kyselylomakkeen kysymykset 7, 11 sekä 13. Kyselylomake sisälsi myös muita kysymyksiä, joihin tahdoimme saada vastauksia. Kysymyksissä 8-10 selvitimme potilaiden käyttämien kipulääkkeiden käyttöä päivinä, sekä käyttivätkö asiakkaat mahdollisesti itse hankkimiaan käsikauppalääkkeitä kivunhoidossa. Kysymys 14 kartoittaa asiakkaiden käyttämiä vaihtoehtoisia kivunhoitomene-

26 27 telmiä. Kysymyksillä 12, 15 sekä 16 haimme vastausta lääkehoidon sekä lääkkeettömien kivunhoitomenetelmien mahdollisista sivuvaikutuksista. 9.4 Aineiston keruu ja analysointi Aineiston kerääminen tutkimukseemme oli pitkä prosessi. Varkauden sairaalan kirurgisen osaston hoitohenkilökunta jakoi kyselylomakkeet saatekirjeineen (LIITE 1) kohderyhmää edustaville potilaille ennen kotiutumista. Toimitimme kyselylomakkeet Varkauden sairaalan kirurgiselle osastolle keväällä 2007, jotka saimme takaisin itsellemme analysoitavaksi samana syksynä. Tutkimusaineiston odottelu toi haasteen teorian ja tutkimustulosten yhtenäiseen pohtimiseen. Koska riski kyselylomakkeiden kadosta oli suuri, päädyimme tutkimusaineiston keräämisen loppuvaiheessa toimittamaan kyselylomakkeita myös Varkauden sairaalan erikoispoliklinikalle elokuussa, jossa potilaat täyttivät ne tullessaan kontrollikäynnille. Tällä tavoin yritimme varmistaa tutkimusaineiston riittävän saannin. Suurin osa potilaista vastasi kyselylomakkeeseen kotonaan ja palauttivat sen kontrollikäynnin yhteydessä erikoispoliklinikalle. Kirurgiselle osastolle kyselylomakkeita jaettiin 30 kappaletta, sekä 20 kappaletta erikoispoliklinikalle, jossa kyselylomake oli mahdollista täyttää odotuksen aikana. Kyselylomakkeita takaisin palautui 25, eli vastausprosentti oli 50. Tutkimusaineiston analysointitapojen valinta ei määräydy mekaanisesti säännön mukaan. Tavallisesti ajatellaan, että analyysi tehdään aineiston keräämisen ja järjestelyn jälkeen. Tämäntyyppinen näkemys tutkimusaineiston analyysista soveltuu tutkimukseen, jossa tietoja on kerätty strukturoiduilla lomakkeilla sekä asteikkomittareilla (Hirsjärvi 2007, 218.) Tutkimuksen analysoinnissa käytimme SPSS- ohjelmaa. Tulokset olemme ristiintaulukoineet, sekä ne on havainnollistettu diagrammein ja kaavioin. Lisäksi käytimme myös tulosten havainnollistamisessa keskiarvoja. Luvan aineiston keräämiseen olemme saaneet Varkauden aluesairaalan johtavalta ylihoitajalta.

27 Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen luotettavuuden kannalta on erityisen tärkeää, että tutkimuksessa tehtävät ratkaisut ja tulokset ovat luotettavia. Tutkimuksen luotettavuutta voidaan tarkastella toisaalta aineiston keruun ja mittaamisen suhteen, toisaalta tulosten luotettavuutena. Tutkimuksen tulokset ovat yhtä luotettavia kuin tutkimuksessa käytetyt mittarit. Mittarin tulee olla niin tarkka ja täsmällinen, niin että se kykenee rajaamaan tutkittavan käsitteen, sekä kuvaa tutkittavaa asiaa oikein. Lisäksi mittarin tulee olla herkkä, niin että sen avulla tutkimuksen käsitteistä voidaan erotella eri tasoja. Tarkasteltaessa mittarin luotettavuutta olennaista on se, mittaako mittari niitä asioita, joita sen kuuluisi mitata. Tutkimuksen luotettavuuden kannalta on ehdotonta saada tietoa juuri tutkittavasta asiasta eli tutkimusongelmasta. (Paunonen & Vehviläinen-Julkunen 1997, ) Esitestasimme kyselylomakkeen, sekä VAS-kipumittarin toimivuutta ja luotettavuutta, ennen kuin kyselytutkimus aloitettiin. Esitestauksella pyrimme varmistamaan kyselykaavakkeen ymmärrettävyyden sekä loogisuuden. Esitestauksen avulla varmistuimme siitä, että kyselylomake sekä kipumittari kykenevät rajaamaan tutkittavan käsitteen ymmärrettävästi sekä vastaavat tutkimusongelmiin. Mielestämme VAS-kipumittarin palvelevana puolena on sen yksinkertaisuus sekä selkeys. Kipumittarin asteikko kuvailee potilaan omaa tuntemustaan kivustaan numeraalisesti, joka mahdollistaa kiputuntemuksen ulkopuolista tulkintaa. Kyselylomakkeen kautta saimme vastauksia tutkimusongelmaan, joka mahdollisti tutkimuksemme toteuttamisen ja johtopäätösten tekemisen. Mielestämme VAS kipumittari turvasi tutkimuksen luotettavuutta, sillä ilman sitä yhtenäisten vastauksien saaminen kohderyhmältä olisi ollut vaikeaa. Tutkimuksen luotettavuutta heikensi kyselylomakkeisiin vastanneiden määrän vähyys, koska jokaiseen tutkimukseen sisältyy virhemahdollisuus. Riski kasvaa sitä suuremmaksi, mitä suppeammasta tutkimusaineistosta pyritään vetämään johtopäätöksiä (Holopainen & Pulkkinen 2002, 36.) Merkittävä vaihe tutkimuksen luotettavuudelle oli siis tutkimusaineiston käsittely ja johtopäätösten teko. Laajempi tutkimusaineisto olisi tar-