KIRJAAMINEN HOITOTYÖSSÄ - OHJEITA HOITOTYÖNTEKIJÖILLE

Transkriptio

1 KIRJAAMINEN HOITOTYÖSSÄ - OHJEITA HOITOTYÖNTEKIJÖILLE Riikka Loikkanen Opinnäytetyö, kevät 2003 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)

2 TIIVISTELMÄ Loikkanen, Riikka. Kirjaaminen hoitotyössä ohjeita hoitotyöntekijöille, Pieksämäki, kevät 2003, 26 s. 4 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikkö, Diakoninen sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelma, hoitotyö, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tarkoituksena oli laatia Joroisten kotihoidon henkilökunnan käyttöön mallikansio hoitotyön kirjaamisen perusteista. Opinnäytetyö koostuu teoria- ja raporttiosuudesta sekä erillisestä mallikansiosta. Kansion tarkoituksena oli vastata selkeästi ja ytimekkäästi seuraaviin kysymyksiin: Miksi kirjataan? Kuka kirjaa? Mitä kirjataan ja miten kirjataan? Lisäksi se ohjaa kirjaamista hoitotyön prosessimallin mukaisesti. Hoitotyön kirjaamisen merkitystä ei ole enää tänä päivänä vaikea perustella. On itsestään selvää, että se lisää asiakasturvallisuutta ja hoidon jatkuvuutta. Tämän lisäksi se on keskeinen tekijä hoitotyön laadunvarmistuksessa ja hoitotyön kehittämisessä. Se on myös apuväline hoidon vaikuttavuutta arvioitaessa. Kirjaamisessa huomioon otettavia hoitotyön periaatteita ovat mm. yksilöllisyys, itsemääräämisoikeus, jatkuvuus ja kokonaisvaltaisuus. Mallikansion laadin lähinnä kirjallisuuden pohjalta. Sen tarpeellisuutta, luettavuutta, selkeyttä, loogisuutta, sisällön tarkoituksenmukaisuutta ja ymmärrettävyyttä selvitin palautekyselyllä. Avoimilla kysymyksillä halusin selvittää miten kansiota voisi kehittää ja mitä siihen voisi lisätä. Palautekyselyyn sai vastata nimettömänä kaikki kotihoidossa työskentelevät. Kyselystä saamani palaute oli kokonaisuudessaan positiivista. Mallikansion rinnalle Joroisten kotihoitoon voitaisiin tulevaisuudessa luoda kirjaamisen minimi- ja tavoitetaso. Siitä kävisi ilmi hoitotyön kirjaamisen vähimmäisvaatimukset kyseisessä työyksikössä. Se kertoisi, mitä kirjauksesta tulisi ainakin selvitä, jotta hyvän kirjaamisen kriteerit täyttyvät. Avainsanat: hoitotyö, kirjaaminen, dokumentointi Säilytyspaikka: DIAK / Pieksämäen yksikön kirjasto

3 ABSTRACT Loikkanen, Riikka. Documentation in Nursing Instructions for Home Care Workers. Pieksämäki, Spring Language: Finnish, 26 pages, 4 appendices. Diaconia Polytechnic, Pieksämäki Training Unit, Degree Programme in Diaconal Social Welfare, Health Care and Education. The purpose of the scholarly thesis was to put together a model file of the basics of nursing documentation for the staff at the home care in Joroinen. The scholarly thesis consists of a theory and report part and a separate model file. The purpose of the file was to answer clearly and concisely the following questions: Why document? Who documents? What is being documented and how? In addition it guides the documentation according to the process pattern of nursing. Today the importance of nursing documentation is not hard to justify. It is self evident that it increases customer security and the continuity of care. In addition to that it is part of quality checking and the development of nursing. It is also a tool in the assessment of care s effectiveness. The health care principles that have to be considered in documentation are among other things customer individuality, autonomy, continuity and comprehensivness. I compiled the model file mainly on the basis of literature. On behalf of the home care I was free to plan the file the way I wanted. I defined the necessity, clearness, logicality, expediency of the contents and intelligibility with a feedback questionnaire. By open questions I wanted to clarify how the model file could be improved and what could be added to it. Anyone working at the home care could fill in the questionnaire anonymously. In whole, the feedback I got from the questionnaire was positive. In the future the minimum- and target level of documentation could be created along with the model file at the home care in Joroinen. It would show the minimum demands of care documentation at that work unit. It would tell what at least should become clear in the documentation so that the criteria of good documentation would be fulfilled. Keywords: nursing, documentation Deposited at Diaconia Polytechnic, Pieksämäki Training Unit Library

4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO 2 HOITOTYÖ JA KIRJAAMINEN HOITOTYÖN PROSESSIMALLI KIRJAAMISEN LÄHTÖKOHTANA Tarpeen määrittely ja tietojen kerääminen Hoitotyön suunnittelu Hoitotyön tarpeiden ja ongelmien asettaminen tärkeysjärjestykseen Hoitotyön tavoitteiden asettelu Hoitotyön auttamismenetelmien valinta Hoitotyön toteutus Hoitotyön arviointi HYVÄ KIRJAAMINEN HOITOTYÖSSÄ HOITOTYÖN KIRJAAMISEN JURIDISET NÄKÖKOHDAT OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS Työn tarkoitus ja tavoitteet Työskentelyprosessi Prosessin ja tuotoksen arviointi POHDINTA LÄHTEET Liite 1 Hoito- ja palvelusuunnitelman vaiheet Liite 2 Hoitotyön päätöksentekoprosessi kirjaamisessa. Liitteet 3-4 Palautekysely

5 1 JOHDANTO Hoitotyön kirjaaminen on lyhyesti ilmaistuna asiakkaan hoitoprosessin eri vaiheiden kirjaamista hoitojakson aikana. Sen tarkoituksena on mm. lisätä asiakasturvallisuutta, turvata hoitoa koskevan tiedon välitys ja hoidon jatkuvuus sekä parantaa hoidon tavoitteellisuutta. Tulevaisuudessa vanhusten määrä tulee koko ajan lisääntymään ja yhä useampia ihmisiä hoidetaan heidän kotonaan. Tämä luo luonnollisesti paineita kotihoidon kokonaisvaltaiselle kehittämiselle. On tärkeää, että muun kehittämistyön ohessa kiinnitetään huomiota myös hoitotyön apuvälineiden, kuten kirjaamisen toimivuuteen. Opinnäytetyöni tarkoituksena oli laatia Joroisten kotihoidon henkilökunnan käyttöön ohjeistusta hoitotyön kirjaamisen perusteista. Joroisten kotihoito on kotisairaanhoitoa ja kotipalvelua tarjoava kunnallinen taho. Siellä työskentelee monen eri ammattinimikkeen edustajia kuten sairaanhoitajia, lähihoitajia ja kodinhoitajia. Opinnäytetyöni koostuu varsinaisesta tuotoksesta eli mallikansiosta sekä erillisestä teoriaja raporttiosuudesta. Teoriaosuus sisältää hoitotyön kirjaamisen teorian lisäksi kuvauksen produktiostani. Siinä käyvät ilmi mm. työni tavoitteet, työskentelyprosessi, arviointi ja palaute. Laatimani mallikansion tarkoituksena on esitellä hoitotyön kirjaamisen pääasiat ytimekkäästi ja selkeästi. Etupäässä kansiossa vastataan kysymyksiin miksi, mitä ja miten kirjataan ja kuka kirjaa. Lisäksi se opastaa kirjaamaan hoitotyön prosessimallin mukaisesti. Hoitotyön prosessimalliin päädyin, koska se on yhä edelleenkin käytetyin kirjaamisen peruskaava. Arviointia mallikansiosta keräsin Joroisten kotihoidon henkilökunnalta palautekyselyn avulla. Palautekyselyn tarkoituksena oli selvittää mm. mallikansion tarpeellisuutta, ymmärrettävyyttä, loogisuutta sekä kansion sisällön mielekkyyttä kirjaamisen kannalta. Lisäksi

6 6 kyselyn avulla halusin saada tietää henkilökunnan ajatuksia siitä, miten kansiota voisi vielä kehittää. Hoitotyön kirjaaminen aiheena kiinnosti minua ja huomasin, että se puhuttaa hoitotyöntekijöitä erilaisissa työympäristöissä. Aihe on aina ajankohtainen, ja siihen törmää varmasti jokaisessa työpisteessä, jossa saan tulevana sairaanhoitajana työskennellä. Haluan itse kehittyä kirjaamissa, ja opinnäytetyöni antaa minulle hyvät valmiudet hoitotyön kirjaamisessa kehittymiseen. Aiheesta löytyy mielestäni melko hyvin kirjallisuutta ja varsinkin Sairaanhoitaja-lehdessä on ollut monia kiinnostavia artikkeleita aiheesta. Hoitotyön kirjaamisesta on tehty myös joitakin tutkimuksia, joista yhtenä voisin tässä yhteydessä mainita Turun yliopistollisessa keskussairaalassa vuonna 1989 aloitetun seurantatutkimuksen hoitotyön kirjaamisen laadun kehittymisestä. Tässä työssä olen päätynyt käyttämään sanaa asiakas potilaan sijaan, koska kotihoito maailmassa puhutaan mieluummin asiakkaista kuin potilaista. Kotihoidossa asiakkuus ymmärretään monesti hyvin laajasti, koska siihen liittyy usein myös asiakkaan lähipiiri.

7 7 2 HOITOTYÖ JA KIRJAAMINEN Hoitotyö on laaja käsite ja siksi se on hyvin lähellä monia muita saman tyylisiä käsitteitä. Hoitotyöllä pyritään vaikuttamaan ihmisen fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen ja henkiseen hyvinvointiin. Ihmistä hoidetaan kokonaisuutena ei vain jotakin tiettyä aluetta. Hakala & Saikkonen (1995, 25) ovat määritelleet hoitotyön, avun tarpeessa olevan ihmisen auttamiseksi ja tukemiseksi niiltä osin, kun hän apua tai tukea tarvitsee. Heidän mielestään hoitotyön keskeisiä osia ovat, ihminen terveyksineen ja sairauksineen, hänen elämänsä perheessä ja yhteiskunnassa sekä tarkoituksenmukaiset hoitotyön auttamismenetelmät. Iivanainen, Jauhiainen & Korkiakoski (1995, 8) mieltävät hoitotyön yhteiskunnan laillistamaksi ammatilliseksi toiminnaksi, jonka taustalla ovat koulutuksesta saadut tiedot ja taidot sekä ammattietiikka. Lisäksi hoitotyö on terveyden edistämistä, sairauksien ennaltaehkäisyä ja terveyskasvatusta. Se ei ole pelkästään terveen tai sairaan ihmisen auttamista niissä toiminnoissa, joista hän ei pysty suoriutumaan omien tietojen, taitojen tai voimien puutteen vuoksi. Kotihoidoksi kutsutaan kotisairaanhoidon ja kotipalvelun muodostamaa yhteistä palvelukokonaisuutta. Kotihoitoa pyritään toteuttamaan sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteässä yhteistyössä. Kotihoidon tavoitteita ovat mm. sairaalakuormituksen vähentäminen, yksilöiden pysyvän laitostumisen välttäminen, kustannuksissa säästäminen, tapaturmien ehkäisy, vanhusväestön terveydentilan sekä toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen sekä heidän elämänlaadun ja kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin säilyttäminen. (Soini & Välimäki 1998, 3.) Hoitotyön kirjaaminen on lyhyesti ilmaistuna, asiakkaan hoitoprosessin eri vaiheiden kirjaamista hoitojakson aikana. Kirjaaminen tapahtuu tätä tarkoitusta varten suunnitelluille lomakkeille, jotka voivat olla hyvinkin erilaisia työpisteestä riippuen. Kirjaamisen tarkoituksena on mm. lisätä asiakasturvallisuutta, turvata hoitoa koskevan tiedon välitys ja hoidon jatkuvuus sekä parantaa hoidon tavoitteellisuutta. Lisäksi kirjaamista pidetään tärkeänä

8 8 nykyaikaisen hoitotyön laadunvarmistuksessa ja hoitotyön kehittämisessä. Se on apuna myös arvioitaessa hoidon vaikuttavuutta. (Iivanainen ym. 1995, 53; Virtanen 1995, 12) Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan niitä manuaalisia tai teknisiä tallenteita, jotka sisältävät asiakkaan terveydentilaa koskevia tietoja. Näitä ovat esimerkiksi asiakkaan hoito- ja tutkimustiedot, laboratorio- ja röntgen tiedot, ajanvaraus tiedot sekä erilaiset atk-, ääni-, ja videotallenteet. (Korpela 1998.) Hoitosuunnitelma on asiakkaan kokonaishoidon suunnitelma, jonka laatimiseen, toteutukseen ja arviointiin voi osallistua hyvinkin moniammatillinen työryhmä. Nämä kaikki hoitoon osallistuvat kirjaavat asiat omalta osaltaan potilasasiakirjoihin. Näistä muodostunutta kokonaisuutta kutsutaan hoitosuunnitelmaksi. (Eriksson, Koivukoski & Riukka 1999, 27.) Hoitotyön suunnitelma on puolestaan osa edellä mainittua kokonaisvaltaista hoitosuunnitelmaa. Sen laatiminen, toteutus ja arviointi on pääsääntöisesti hoitajan vastuulla. Sisällöllisesti se voi koostuu mm. alkutilanteen analyysistä, koko hoitojakson suunnitelmasta, päiväkohtaisista suunnitelmista ja arvioinnista sekä mahdollisesta loppuarvioinnista. (Eriksson ym.1999, 27.) Kirjallinen hoitotyön suunnitelma on potilaskohtainen, yksilöllinen suunnitelma asiakkaan hoidon toteuttamiseksi. Se on asiakkaan tilan, voinnin, voimavarojen sekä hoidollisten ongelmien määrittelyyn perustuva suunnitelma. Siinä esitetään tavoitteet hoidolle sekä toiminnot ja menetelmät näiden hoidollisten tarpeiden ratkaisemiseksi. Lisäksi siihen kirjataan säännöllisesti hoidon vaikuttavuutta eli arvioidaan hoitoa. (Lauri, Eriksson & Hupli 1998, ) Hoito- ja palvelusuunnitelmaksi kutsutaan sopimusta, jonka asiakkaan hoitoon osallistuvat eri henkilöt tekevät, kun asiakas tulee kotihoidon piiriin. Se tehdään, jotta kaikki hoitoon osallistuvat voivat toimia samansuuntaisesti ja oikealla tavalla yhdessä laadittujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Yhteinen sopimus selkeyttää työnjakoa ja sitä laadittaessa on paikalla oltava kaikkien jotka osallistuvat asiakkaan auttamiseen. Tämä voi tarkoittaa omaisia, lä-

9 9 heisiä, sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia jne. Päävastuu sopimuksen teosta on yleensä kuitenkin kotihoidon henkilöstöllä. (Mäkinen, Niinistö, Salminen & Karjalainen 1998, 106.) Hoito- ja palvelusuunnitelma laaditaan kaikille kotihoidon asiakkaille. Se on toimintasuunnitelma ja sopimus asiakkaan hoidon ja palvelujen järjestämisestä. Sen päämääränä on asiakkaan kokema hyvinvointi ja tyytyväisyys. Se perustuu jokaisen asiakkaan yksilöllisiin tarpeisiin, niin fyysisten, psyykkisten, sosiaalisten kuin hengellistenkin tarpeiden osalta. (Mäkinen ym. 1998, ) Kun asiakkaan tarpeet, ja voimavarat joilla niihin vastataan on aluksi kartoitettu sekä asetettu tavoite, johon hoidolla ja palvelulla pyritään, laaditaan yksityiskohtainen työnjako. Siitä selviää kuka tekee, mitä ja milloin. Jokaisen työryhmän jäsenen on voitava luottaa siihen, että sovitut asiat myös toteutetaan. Suunnitelmia joudutaan usein myös muuttamaan. Tällöin on tärkeä muistaa, että sovitut muutokset tulee kirjattua hoito- ja palvelusuunnitelmaan ja että muutoksista sovitaan yhdessä asiakkaan ja muiden hoitoon osallistuvien kesken. (Liite 1 Hoito- ja palvelusuunnitelman vaiheet) (Mäkinen ym. 1998, ) Hoito- ja palvelusuunnitelma on työväline hoitoa ja palveluja antaville työntekijöille. Se auttaa kotona asuvien ikäihmisten hoidon ja palvelujen kokonaisuuden suunnittelussa, toteutuksessa, seurannassa, arvioinnissa ja kehittämisessä. Asiakkaan tarpeet, toiveet, tavat ja tottumukset sekä hänelle merkitykselliset jokapäiväiset asiat ovat lähtökohtana suunnitelmaa laadittaessa. Suunnitelman tavoitteena on tukea ja edistää asiakaslähtöistä ja kuntouttavaa työotetta ja edistää asiakkaan kotona selviytymistä. Hyvän suunnitelman ja toteutuksen avulla voidaan parhaimmassa tapauksessa ehkäistä asiakkaan toimintakyvyn ja elämänlaadun heikentymistä. (Päivärinta & Haverinen 2002, 3,5.) Hoito- ja palvelusuunnitelmassa voitaisiin nykyistä paremmin ottaa huomioon asiakkaan sosiaalinen verkosto voimavarana. Tutkimusten mukaan valtaosa vanhuksista kokee omaavansa riittävästi sosiaalisia suhteita. Sosiaalinen verkosto koostuu käytännössä esimerkiksi sukulaisista, naapureista, ystävistä jne. Tämä verkosto on ihmiselle suuri voimavara ja sen

10 10 ylläpitämistä tulee hoitotyöntekijän tukea. Hyvästä hoito- ja palvelusuunnitelmasta käy ilmi asiakkaan sosiaalisen verkoston panos. Siitä selviää kirjattuna mitä tekevät omaiset, läheiset sekä mahdollisesti ns. kolmas sektori varsinaisen kotipalvelun rinnalla. 3 HOITOTYÖN PROSESSIMALLI KIRJAAMISEN LÄHTÖKOHTANA Suomen sairaanhoitajaliitto määrittelee hoitotyön prosessin tarkoittavan terveen- ja sairaanhoitoa ohjaavaa ajattelu- ja toimintamallia, jonka tavoitteena on, voimavarat huomioonottaen, päästä potilaan terveydentilan kannalta parhaaseen mahdolliseen psyykkiseen, fyysiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin ja joka etenee dynaamisena ja jatkuvana ongelmanratkaisuna ja päätöksentekoa sisältävänä toimintana. (Hallila 1998, 41.) Hoitotyön prosessimenetelmä toimii hoitotyön suunnittelun jäsentäjänä käytännön hoitotyössä. Se on tietoista ja aktiivista ajattelua ja päätöksentekoa, jossa tarpeiden määrittämisen pohjalta suunnitellaan ja toteutetaan hoitoa sekä arvioidaan sen tuloksia. Päätöksenteko on usein monimutkaista, tiedostettua tai tiedostamatonta asiatiedon ja intuition yhdistelyä, jota hoitaja tekee yhdessä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Perustan hoitotyössä tehtävään päätöksentekoon antaa asiakkaan ja hänen tilanteensa tunteminen. (Hallila 1998, ) Prosessimallissa asiakkaan tila, vointi ja voimavarat sekä niistä nousevat ongelmat ovat kirjaamisen lähtökohtana. Asiakkaan lähtötilannetta kartoittaessa voidaan apuna käyttää mitä kysymystä. (Liite 2 Hoitotyön päätöksentekoprosessi kirjaamisessa) Kun ongelmat on selvitetty, aletaan näiden pohjalta suunnitella ja kirjata hoidon toteutusta esimerkiksi mitenkysymysten avulla. Prosessin viimeisessä vaiheessa arvioidaan hoidon vaikutuksia ja tuloksia. Tässä vaiheessa voidaan apuna käyttää kysymystä miksi. (Lauri & Lehti 2000, 19.)

11 11 Hoitotyön prosessi -käsite liittyy läheisesti hoitotyön kirjallisen suunnitelman laatimiseen. Yleensä hoitotyön prosessiin katsotaan kuuluvan hoitotyön tarpeenmäärittely, hoitotyön suunnittelu, toteuttaminen ja arviointi. (Hallila 1998, 41.) Kirjaaminen tapahtuukin pitkälti näiden vaiheiden mukaan, mikä huomioidaan myös lomakkeita suunniteltaessa. Lukemassani kirjallisuudessa painotetaan vahvasti asiakkaan ja mahdollisesti hänen läheistensä ottamista mukaan hoitotyön prosessin eri vaiheisiin. Kirjallisuus korostaa asiakkaan asiantuntijuutta oman elämänsä suhteen. Asiakkaan osallistuminen tekee hoitotyöstä entistä asiakaslähtöisempää ja varmistaa asiakkaan itsemääräämisoikeuden paremman toteutumisen. Yhteistyö lujittaa myös asiakkaan sitoutumista omaan hoitoonsa. 3.1 Tarpeenmäärittely ja tietojen kerääminen Hoitotyön tarpeenmääritys on asiakkaan voimavarojen, tarpeiden ja hoidollisten ongelmien kartoittamista. Hoitaja kerää tietoja asiakkaasta keskustelemalla asiakkaan ja mahdollisesti hänen läheistensä kanssa, havainnoimalla asiakasta sekä tekemällä erilaisia mittauksia, jotka antavat tietoa asiakkaan terveydellisestä tilasta (esim. RR, pulssi, paino, verensokeri jne.) Lisätietoja hoitaja saa asiakkaan aikaisemmista terveys- ja sairauskertomuksista. Saatujen tietojen pohjalta hoitaja määrittelee yhdessä asiakkaan kanssa, asiakkaan hoidon- ja palvelujen tarpeen. (Iivanainen ym. 1995, 38.) Tarpeita määriteltäessä on kiinnitettävä erityisesti huomiota asiakkaan voimavaroihin ja hänen omaan näkemykseensä terveydentilastaan. Voimavarojen kartoittaminen auttaa suuntaamaan hoitotyötä siten, että asiakkaan jäljellä olevia kykyjä ja taitoja ylläpidetään ja edistetään samalla, kun pyritään vaikuttamaan asiakkaan ongelmallisiin alueisiin. (Eriksson, Koivukoski & Riukka 1999, 29.)

12 Hoitotyön suunnittelu Hoitotyön suunnitteluvaiheessa asiakkaan tarpeet asetetaan tärkeysjärjestykseen, määritellään tavoitteet, joihin hoidolla pyritään ja valitaan sopivat auttamismenetelmät tavoitteiden saavuttamiseksi. Se on ikään kuin eräänlaisen toimintasuunnitelman laatimista yhdessä asiakkaan kanssa. (Long 1989, ) Hoitotyön tarpeiden ja ongelmien asettaminen tärkeysjärjestykseen Priorisoinnilla tarkoitetaan tarpeiden asettamista tärkeysjärjestykseen. Tärkein ongelma tai tarve on luonnollisesti se, joka vaatii kiireellisintä hoitoa tai on asiakkaan hyvinvoinnin kannalta oleellisin. Tärkeysjärjestyksen asettamiseen vaikuttaa se, miten asiakas itse kokee tarpeensa. Asiakkaan itsensä on oltava mukana tärkeysjärjestystä laadittaessa, koska ihmiset priorisoivat tarpeitaan hyvin eri tavoin. Aina eivät fyysiset ongelmat painotu ensisijaiseksi, vaikka ne ovatkin etusijalla uhatessaan asiakkaan henkeä. (Iivanainen ym. 1995, 46.) Hoitotyön yhtenä asiantuntijatehtävänä on vaihtoehtojen ja mahdollisuuksien osoittaminen asiakkaalle. Näin asiakas pystyy saamiensa tietojen perusteella tekemään valintoja esimerkiksi eri hoitojen ja palvelujen välillä. Jos asiakas priorisoi tarpeitaan eri tavoin, kuin todennäköisesti olisi hoidon tuloksellisuuden kannalta tarpeellista, on tärkeää, että sekä hoitajan että asiakkaan näkemykset on kirjattu hoitotyön suunnitelmaan. Silloin näkyy kirjattuna, että asiakas on tullut kuulluksi ja millä perusteella tarpeita on priorisoitu. (Eriksson ym. 1999, 28) Hoitotyön tavoitteiden asettelu Hoitotyön tavoite määrittää asiakkaan hoidon päämäärän, sen mihin hoidolla pyritään. Tavoitteiden kirjaaminen voi tuntua turhauttavalta, koska tavoitteet koetaan usein itsestään selvinä. Kirjatut tavoitteet ohjaavat kuitenkin hoitohenkilökunnan ajattelua ja toimintaa,

13 13 sekä jämäköittävät hoitotyötä. (Eriksson ym. 1999, 29.) Lisäksi tavoitteet toimivat arvioinnin perustana. Tavoitteet pyritään asettamaan mahdollisimman realistisiksi ja saavutettavissa oleviksi. Niiden tulee olla oikeassa suhteessa asiakkaan voimavaroihin, elämäntilanteeseen ja persoonallisuuteen nähden. Tavoitteet eivät saa perustua toiveisiin. Liian korkealle asetettu tavoite voi turhauttaa tai luoda turhia toiveita, kun taas liian matala ei kannusta toimimaan. Tavoitteet on hyvä kirjata mahdollisuuksien mukaan lainausmerkeissä, asiakkaan omana ilmaisuna. Näin käytettäessä asiakkaan omaa kieltä tavoitteen asettelussa, hoitotyöstä tulee entistä asiakaslähtöisempää. (Eriksson ym.1999, 29; Iivanainen ym.1995, ) Asiakkaan hoidolle asetetaan päätavoite ja useampia välitavoitteita. Päätavoite ilmaisee asiakkaan toivottua kokonaistilaa ja välitavoitteet pienempien osa-alueiden tavoiteltua lopputulosta. Tavoitteiden tulee olla mahdollisimman konkreettisia ja niille tulee määrittää aika, jonka kuluessa tavoitteeseen pyritään tai ne tarkistetaan. (Iivanainen ym. 1995, ) Hoitotyön auttamismenetelmien valinta Hoitotyön auttamismenetelmillä tarkoitetaan hoitohenkilökunnan käyttämiä keinoja, joiden tarkoituksena on auttaa asiakasta edistämään terveyttään, tulemaan toimeen sairautensa ja sen aiheuttamien rajoitusten kanssa tai auttaa ihmistä kuoleman lähestyessä. Auttamismenetelmät vaihtelevat mm. asiakkaan terveydentilan, toimintakyvyn, arvojen, elämäntilanteen ja elinympäristön mukaan. Toiset auttamismenetelmät ovat hyvin konkreettisia ja helposti kirjattavissa (esim. paino ja RR x 1 vko ), kun taas toiset on vaikea pukea sanalliseen muotoon ( esim. ajan antaminen asiakkaalle ja kuunteleminen ). (Hallila 1998, 78-81) Hoitotyön auttamismenetelmillä pyritään asetettuihin tavoitteisiin ja ne tulee valita mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti. Hoitotyön suunnitelmasta on käytävä selkeästi ilmi, mitä asiakas tekee itse ja missä toiminnoissa hän tarvitsee apua. Menetelmien valintaan

14 14 vaikuttavat esimerkiksi asiakkaan omatoimisuuden aste, hoitovälineiden saatavuus, henkilökunnan määrä, käytettävissä oleva aika jne. Hoitotyön auttamismenetelmiä ovat esimerkiksi asiakkaan avustaminen, ohjaaminen, tarkkailu ja rohkaiseminen. (Iivanainen ym.1995, ) 3.3 Hoitotyön toteutus Hoitotyön toteutus on tehdyn hoitotyön suunnitelman toimeenpanoa. Toteutuksessa hoitotyön suunnitelmaan laadittuja auttamismenetelmiä toteutetaan vuorovaikutustilanteissa asiakkaan kanssa. Hoitotyötä toteutettaessa huomioidaan hoitotyön periaatteet, kuten omatoimisuus, kokonaisvaltaisuus ja jatkuvuus. (Iivanainen ym. 1995, 49.) Toteutusvaiheen kirjaamisen ei tarvitse olla kovin laajaa, ettei hoitotyön suunnitelmasta muodostuisi vain luettelo tehdyistä töistä. Kaikkien on voitava luottaa siihen, että suunnitelmaan kirjattuja auttamismenetelmiä on käytetty asetetujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Totutuksen kirjaus voi olla luonteeltaan enemmänkin arvioivaa, kuin pelkkien toimenpiteiden yms. luettelemista. Kirjaukseen on hyvä liittää myös asiakkaan omia ajatuksia hoidon toteutumisesta. 3.4 Hoitotyön arviointi Arvioinnin tarkoitus on selvittää, onko hoitotyö ollut tuloksekasta ja tehokasta. Se kohdistuu kaikkiin hoitotyön prosessin vaiheisiin (tarpeen määrittely, suunnittelu, toteutus). Arvioinnissa kiinnitetään huomiota esimerkiksi siihen, onko esitietoja kerätty riittävästi, onko kaikki tarpeet huomioitu, ovatko auttamiskeinot olleet oikeita jne. Hoitotyön arviointia on tehtävä kaiken aikaa ja siihen on otettava mukaan asiakas itse ja mahdollisesti hänen läheisensä. (Hallila 1998,98; Iivanainen ym. 1995, )

15 15 Arviointi ei ole erillinen tapahtuma vaan liittyy kaikkeen hoitotyön toimintaan. Hoitaja arvioi hoitotyön suunnitelmassa näkyviä ja mahdollisesti sen laatimisen jälkeen ilmaantuneita asiakkaan hoitotyön tarpeita, tavoitteita sekä auttamismenetelmien tarkoituksenmukaisuutta hoitoprosessin kaikissa vaiheissa. Arvioinnin pohjalta hän kirjaa mahdolliset suunnitelmaan tarvittavat muutokset. Tarkoituksena on kirjata olennaisin asiakkaan tilasta, hänen kokemuksistaan ja hoitotyön kokonaisuudesta arvioivasti, tiiviisti ja kuvailevasti. Hoitaja selvittää asiakkaan ja hänen läheistensä kokemukset, mielipiteet ja arviot hoitotyöstä. Nämä kirjataan hoitotyön suunnitelmaan mielellään heidän omilla sanoillaan lainausmerkeissä. (Eriksson ym. 1999, 30.) Hallila (1998, 98-99) mainitsee kirjassaan useita tutkimuksia joista käy ilmi, että arviointi hoitotyön kirjallisissa suunnitelmissa on puutteellista. Hoitajat varmasti arvioivat asiakkaan tilaa kaiken aikaa, mutta kirjaaminen voi monesti tuntua hankalalta. Hallila kirjoittaakin, että periaatteessa minkä tahansa asiakkaaseen vaikuttavan asian merkitsemisen yhteydessä voi olla arviointia. Esimerkiksi kirjaukseen voi paremmin saa arvioivamman näkökulman, jos kirjaa myös ne hoitotyön tai lääketieteen auttamismenetelmät, jotka ovat vaikuttaneet siihen, että asiakas voi paremmin. 4 HYVÄ KIRJAAMINEN HOITOTYÖSSÄ Hyvän hoitotyön kirjaamisen taustalla ovat hoitotyön periaatteet. Niillä tarkoitetaan yleisesti hyväksyttyjä perusteita, joihin päätöksenteko hoitotyössä pohjautuu. Periaatteet ohjaavat hoitohenkilökunnan ajatusta asiakkaan hyvästä. Hoitotyössä noudatettavia periaatteita ovat mm. itsemääräämisoikeus, yksilöllisyys, turvallisuus, omatoimisuus, kokonaisvaltaisuus, jatkuvuus ja kulttuurilähtöisyys. Nämä periaatteet näkyvät hyvässä hoitotyön kirjaamisessa. (Anttila, Kaila-Mattila, Kan, Puska & Vihunen 2001, 45.)

16 16 Ihmisen itsemääräämisoikeus nousee hänen harkintakyvystään ja sen arvostamisesta. Itsemääräämisoikeus antaa yksilölle oikeuden päättää itse elämäänsä koskevista asioista ja näin myös hoidostaan. Itsemääräämisoikeuttaan toteuttaessa yksilön on otettava huomioon toisten ihmisten vastaavat oikeudet ja niiden loukkaamattomuus. Asiakkaan itsemääräämisoikeutta korostetaan myös lainsäädännössä. (Suominen & Vuorinen 1999, 9.) Asiakkaat tarvitsevat omia tarpeitaan vastaavaa hoitoa. Samanlainen hoito ei sellaisenaan sovi kaikille. Asiakaslähtöinen ja yksilöllinen työote turvaa ja mahdollistaa asiakkaalle edellytykset elää omia toiveitaan vastaavaa elämää usein myös haluamassaan ympäristössä. (Päivärinta & Haverinen 2002, 13.) Turvallisuuden periaatteen noudattamisen tarkoituksena on taata asiakkaalle niin sisäinen kuin ulkoinenkin turvallisuus. Kirjaamisessa se huomioidaan esimerkiksi valitsemalla hoitotyön auttamismenetelmät asiakkaan turvallisuutta silmällä pitäen. Asiakkaan sisäinen turvallisuuden tunne syntyy mm. luottamuksesta hoitohenkilökuntaan. (Anttila ym ) Jatkuvuuden periaate kytkeytyy hoitotyön kirjaamiseen. Asiakkaan hoitokertomuksista kirjattu tieto välittyy aina eteenpäin työntekijältä toiselle. Omatoimisuuden periaate huomioidaan jo asiakkaan voimavaroja kartoittaessa. Hoitotyön suunnitelma on hyvä tehdä niin, että se kannustaa asiakasta toimimaan mahdollisimman itsenäisesti. Asiakkaan puolesta tehdään vain se, mistä hän ei todella itse selviä. (Anttila ym. 2001, ) Kokonaisvaltaisuuden periaate tulee huomioida kartoitettaessa asiakkaan tarpeita. Silloin on kerättävä tietoa asiakkaasta mahdollisimman laajalti. Näin pystyttään hoitamaan asiakasta ja hän tilannettaan kokonaisuutena, eikä ainoastaan asiakkaan ongelmaa. Tarpeenmäärittelyssä on otettava huomioon myös asiakkaan kulttuuritausta, koska se määrittelee osaltaan, miten ihmiset näkevät ja kokevat maailman. Näin ollen se vaikuttaa myös siihen, miten ihmiset haluavat itseään hoidettavan. (Anttila ym. 2001, )

17 17 Hoitotyön kirjaamisen muoto ja painopisteet riippuvat pitkälti ympäristöstä, jossa hoitoa toteutetaan. On selvää, että kirjaaminen on erilaista ja painottuu eri asioihin esimerkiksi ensiapupoliklinikalla kuin kotihoidossa. Tärkeintä onkin, että kirjaaminen on olosuhteiden kannalta loogista ja selkeää sekä keskittyy asiakkaan hoidon etenemisen kannalta oleellisten asioiden esiintuomiseen, arviointia unohtamatta. (Lauri, Lehti, Heinonen & Mäki- Kerttula 1993, 28) Hallila (1998, 18) on luetellut kirjaamiselle asetettuja laatukriteerejä. Näitä ovat mm. taloudellisuus, joka tarkoittaa lyhyttä ja ytimekästä ilmaisua, virheettömyys, perustelut, selkeä käsiala ja helppolukuisuus. Lisäksi kirjaamisessa pyritään siihen, että se olisi päivittäisten toimintojen osalta enemmänkin arvioivaa kuin toteavaa. Tekstistä on käytävä ilmi, onko kyseessä asiakkaan tai omaisen näkemys asiasta vai hoitotyöntekijän arvio. Lisäksi kirjauksesta on selvittävä, miten asiakasta on hoidettu, mitä hänelle on tehty ja mitä vaikutuksia näillä toimenpiteillä on ollut. Kirjatuissa merkinnöissä tulee näkyä selkeästi asiakkaan tarpeet, hoidolliset ongelmat, hoidon tavoitteet sekä saavutetut tulokset. Kotihoidon asiakkaat ovat yleensä pitkäaikaishoidossa ja tämä tuo joitakin erityispiirteitä kirjaamiseen. Hoitotyön suunnitelman teossa painottuu tällöin asiakkaan jäljellä olevien terveiden osa-alueiden ylläpitäminen ja edistäminen päivittäisessä hoidossa sekä asiakkaan hyvää oloa ja mielihyvää edistävät toiminnat. Jokapäiväinen kirjaaminen ei ole tarpeellista, mikäli asiakkaan tilassa ei tapahdu muutoksia. Pitkäaikaishoidossa olevien hoitotyön suunnitelmassa korostuu myös omaisten ja läheisten osuus. Hoitotyönsuunnitelma tarkastetaan asiakkaan kokonaistilanteen mukaan viikoittain, kuukausittain tai harvemmin. (Lauri ym. 1998, 99.)

18 18 5 HOITOTYÖN KIRJAAMISEN JURIDISET NÄKÖKOHDAT Hoitotyötä koskevaa dokumentaatiota säätelevät mm. seuraavat lait: Laki yleisten asiakirjojen julkisuudesta, laki potilaan asemasta ja oikeuksista sekä henkilörekisterilaki ja - asetus. Lisäksi kirjaamista ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön antamat määräykset. Näiden lakien ja säädösten tunteminen ja toisaalta asiakkaan itsemääräämisoikeuden tunteminen ja kunnioittaminen kuuluu jokaisen hoitotyöntekijän ammattitaitoon. (Hoitotyön vuosikirja 1999, 5.) Seuraavassa tuon esiin joitakin mielestäni keskeisimpiä asioita dokumentaatiota säätelevien lakien sisällöstä. Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista astui voimaan vuoden 2001 alusta. Se painottaa erityisesti asiakaslähtöisyyttä sekä sosiaalihuollon henkilöstön ja asiakkaan välistä vuorovaikutusta. Lain mukaan asiakkaalle on annettava mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa hoitonsa ja palveluidensa suunnitteluun ja toteuttamiseen niin pitkälti kuin se suinkin on mahdollista (8 ). Tämän itsemääräämisoikeutta korostavan pykälän tarkoituksena on suojata ihmistä muiden henkilöiden tai yhteisöjen perusteettomalta väliintulolta. Joskus käy kuitenkin niin, ettei asiakas itse pysty kertomaan miten haluaisi hoitonsa ja palvelunsa järjestettävän. Silloin työntekijän on kuultava asiakkaan laillista edustajaa tai läheistä ja pyrittävä kaikkia osapuolia tyydyttävään kokonaisratkaisuun, yhdessä neuvottelemalla. (Päivärinta 2001, ) Laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista säädetään myös, että asiakkaan tarvitsemista palveluista on laadittava yhdessä asiakkaan tai tilanteen niin vaatiessa hänen edustajansa kanssa palvelu-, hoito-, kuntoutus-, tai muu vastaava kirjallinen suunnitelma (7 ). Palveluja suunniteltaessa ja toteutettaessa on otettava huomioon asiakkaan yksilölliset toivomukset, mielipiteet, edut ja tarpeet sekä hänen kulttuuritaustansa. (Päivärinta 2001, ) Huolellisesti laadituilla potilasasiakirjoilla on suuri merkitys asiakkaan ja terveydenhuoltohenkilöstön oikeusturvan kannalta. Huolella tehdyt merkinnät helpottavat mahdollisten

19 19 asiakkaan hoitoon liittyvien asioiden jälkikäteistä selvittelemistä esimerkiksi potilasvahinkotapauksissa. Jos muistitieto ja kirjallinen tieto ovat ristiriidassa keskenään, luotetaan aina kirjalliseen tietoon. Tämän vuoksi on osattava kirjata kaikki olennainen selkeästi ja informatiivisesti, mutta samalla ytimekkäästi. Oikeusturvan parantamisen lisäksi riittävä ja asianmukainen kirjaus on omiaan edistämään luottamuksellisen hoitosuhteen syntymistä. (Hallila 1998, 26-27; Iivanainen ym.1995, 54.) Kirjaamiseen on oikeus vain niillä terveydenhuollon ammattihenkilöillä ja heidän ohjauksessaan olevilla, jotka osallistuvat potilaan välittömään neuvontaan tai hoitoon. Terveydenhuollon opiskelijoiden tekemät merkinnät hyväksyy nimikirjoituksellaan hänen ohjaajansa tai muu vastaava henkilö. Mahdolliset virheelliset merkinnät yliviivataan, mutta niiden tulee olla luettavissa myöhemmin. Tekstiä ei saa kokonaan peittää. Lisäksi on tärkeää, että korjauksesta käy ilmi tekijän nimi, asema ja korjauksenteko päivämäärä. (Hallila 1998, ) Pääsääntöisesti kirjataan vain käyttötarkoituksen kannalta tarpeelliset tiedot. Arkaluontoisia tietoja voidaan merkitä ilman asiakkaan suostumusta ainoastaan, mikäli ne ovat neuvonnan ja hoidon kannalta välttämättömiä. Tällaisia tietoja ovat mm. asiakkaan rotua, yhteiskunnallista -, poliittista-, tai uskonnollista vakaumusta, rikollista tekoa tai seuraamusta, vammaisuutta, seksuaalista käyttäytymistä sekä sosiaalihuollon palvelujen käyttöä koskevat tiedot. (Korpela, M 1998.) Tehtyjen merkintöjen asianmukaisuuteen on kiinnitettävä huomiota myös siksi, että jokaisella yksilöllä on oikeus halutessaan tarkistaa itseään koskevat tiedot. (Henkilörekisterilaki 11 )

20 20 6 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS 6.1 Työn tarkoitus ja tavoitteet Opinnäytetyöni tarkoituksena oli tuottaa ohjeistus hoitotyön kirjaamisesta Joroisten kotihoidon henkilökunnan käyttöön. Halusin tehdä mallikansion, josta selviäisi helposti kirjaamisen peruselementit. Kansion tarkoituksena on antaa ideoita ja ajatuksia hoitotyön kirjaamiseen. Olen tehnyt siitä mahdollisimman helppolukuisen ja selkeän, jotta siihen olisi aikaa tutustua työn lomassa. Kansion tarkoituksena on vastata mm. seuraaviin kysymyksiin: Miksi kirjataan? Kuka kirjaa? Mitä Kirjataan? Ja miten kirjataan? Lisäksi se perehdyttää kirjaamiseen hoitotyön prosessimallin vaiheiden mukaisesti. 6.2 Työskentelyprosessi Ajatus mallikansion tekemisestä heräsi mielessäni ollessani harjoittelujaksolla Joroisten kotihoidossa syksyllä Tuolloin mietin kovasti aihetta opinnäytetyölleni, koska pian olisi edessä opinnäytetyösuunnitelman tekeminen. Kotihoidossa keskusteltiin paljon kirjaamisesta ja sen merkityksestä. Mietittiin esimerkiksi, miten kirjataan ja pohdittiin myös, miksi kirjaaminen jää usein kokonaan tekemättä. Näiden keskustelujen pohjalta mielessäni alkoi hahmottua mielikuva hoitotyön kirjaamiseen liittyvästä mallikansiosta. Kysyin myös ohjaajaltani, olisiko heillä tarvetta sellaiselle kansiolle kotihoidossa? Tammikuussa 2002 alkoi opintokokonaisuus opinnäytetyö yksi. Otin yhteyttä Joroisten kotihoidon osastonhoitajaan ja kysyin, voisinko toteuttaa mallikansion opinnäytetyönäni. Kysyttyään asiaa johtavalta hoitajalta hän antoi minulle suostumuksen aloittaa itse prosessi. Välillemme syntyi suullinen sopimus yhteistyöstä. Mitään toivomuksia kansion sisällön suhteen minulle ei esitetty, vaan minulle annettiin vapaus suunnitella ja ideoida tuotos itse. Opinnäytetyösuunnitelma hyväksyttiin helmikuussa 2002.