Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana

Transkriptio

1 Katsaus Jani Penttilä, Heli Appel, Pertti Rintahaka, Risto Heikkinen ja Erkka Syvälahti Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana Valitettavan usein erilaiset haittavaikutukset rajoittavat tai hankaloittavat psykoosi ja mielialalääkkeiden käyttöä. Säännöllisillä laboratoriotutkimuksilla voidaan edistää monien haittavaikutusten havaitsemista ja siten estää vakavien haittojen syntymistä. Tämä lisää myös potilaan luottamusta hoitohenkilökuntaan. Koska monen psyykenlääkkeen osalta ei ole olemassa yksiselitteisiä ohjeita laboratorioseurannasta, käytännöt ovat hyvin vaihtelevia ja riippuvat hoitavan lääkärin valveutuneisuudesta sekä laboratoriopalvelujen saatavuudesta. Esitämme tässä katsauksessa suosituksen psykoosi ja mielialalääkitysten yhteydessä tehtävistä hematologisista ja kliiniskemiallisista laboratoriotutkimuksista sekä EKG tutkimuksista. P syykenlääkkeillä on keskeinen rooli psykoosien ja vaikeiden mielialahäiriöiden hoidossa. Valitettavan usein erilaiset haittavaikutukset kuitenkin rajoittavat tai hankaloittavat näiden lääkkeiden tuloksellista käyttöä. Haittojen esiintymistä on vaikea ennustaa, sillä psykoosi ja mielialalääkkeiden vaikutuksissa esiintyy huomattavia yksilöllisiä eroja. Ennen lääkehoidon aloitusta potilaan tilanne ja kyseisen lääkkeen soveltuvuus potilaalle tulee arvioida huolellisen anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja laboratoriotutkimusten avulla. Lääkehoidon aikana psyykkisen ja fyysisen voinnin sekä laboratorioarvojen säännöllinen seuranta helpottaa haittavaikutusten havaitsemista, pienentää vakavien haittojen mahdollisuutta ja lisää potilaan luottamusta hoitohenkilökuntaan. Tietojemme mukaan tuorein suomalaisessa kirjallisuudessa julkaistu yleiskatsaus psyykenlääkehoitoon liittyvistä laboratoriotutkimuksista on vuodelta 1994 (Kuoppasalmi). Tähän jälkeen monia uusia lääkkeitä on tullut markkinoille ja vanhoja jäänyt pois käytöstä. Psyykenlääkehoitoihin liittyviä laboratoriokokeita on toki sivuttu lyhyesti myös tuoreemmissa artikkeleissa (esim. Koponen ym ja 2005). Suosituksemme psykoosi ja mielialalääkitysten yhteydessä tehtävistä hematologisista ja kliiniskemiallisista laboratoriokokeista sekä EKG tutkimuksista perustuu Pharmaca Fennican valmisteyhteenvetoihin ja muuhun aihetta käsittelevään kirjallisuuteen sekä omaan kliiniseen kokemukseemme. Katsauksemme on suunnattu erityisesti avohoidossa psykiatrisia potilaita hoitaville lääkäreille ja sairaalapsykiatreille. Keskeisimmät tutkimukset on koottu taulukkoon. Lääkeainepitoisuuksien määrittämisen periaatteista ja aiheista on julkaistu erillinen kirjoitus (Syvälahti 1995), eikä niitä tässä katsauksessa tarkemmin käsitellä. Duodecim 2007;123:812 8 J. Penttilä ym.

2 Taulukko. Psykoosilääkehoidon yhteydessä erityisesti huomioitavat laboratoriotutkimukset. Tutkimusten lyhenteet ovat Kuntaliiton laboratoriotutkimusnimikkeistön mukaisia. Lääkeryhmä Ennen hoidon aloitusta 1 Hoidon aikana Psykoosilääkkeet Masennuslääkkeet Trisykliset Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät Duloksetiini, milnasipraani, venlafaksiini, tratsodoni B-PVK+T, fp-gluk, fp-kol, fp-kol-hdl, fp-kol-ldl, fp-trigly, P-Na, P-K, EKG B-PVK+T, P-K, S-TSH (jos viitteitä hypertyreoosista) EKG B-PVK+T, P-INR (oraalista antikoagulanttihoitoa saavat) fp-gluk (diabeetikot) B-PVK+T, P-INR (oraalista antikoagulanttihoitoa saavat) EKG (sydänpotilailla, erityisesti tratsodonin ja venlafaksiinin yhteydessä) B-PVK+T, B-Diffi (jos kuumeilua tai muita epäselviä infektio-oireita; klotsapiinihoidon aikaisesta verenkuvan seurannasta on olemassa tarkat ohjeet, ks. teksti) fp-gluk (12 viikkoa lääkkeen käytön aloituksesta, sen jälkeen vuosittain) fp-kol, fp-kol-hdl, fp-kol-ld ja fp-trigly (12 viikkoa aloituksesta, myöhemmin vähintään 5 vuoden välein) P-Na ja P-K (puolen vuoden välein) P-ALAT (kliinisen tarpeen mukaan 1 kk hoidon alusta) S-TSH (jos hypotyreoosin oireita) EKG (harkinnan mukaan) B-PVK+T, B-Diffi (jos verenvuotoja tai kuumeilua taikka muita epäselviä infektio-oireita) fp-gluk (diabeetikoilla) P-ALAT EKG (riskiryhmillä) B-PVK+T, P-INR (oraalista antikoagulanttihoitoa saavat) fp-gluk (diabeetikot, lääkitystä lopetettaessa) P-Na, P-K, U-KemSeul (erityisesti vanhukset ja diureettihoitoa saavat) P-ALAT (kliinisen tarpeen mukaan 1 kk hoidon alusta) P-ALAT (erityisesti duloksetiinia käytettäessä ensimmäisten hoitokuukausien aikana) B-PVK+T, P-INR (oraalista antikoagulanttihoitoa saavat) fp-gluk (diabeetikot) P-Na, P-K, U-KemSeul (erityisesti vanhukset ja diureettihoitoa saavat) fp-kol, fp-kol-hdl, fp-kol-ldl, fp-trigly (venlafaksiinin pitkäaikaisen käytön yhteydessä) Mianseriini, mirtatsapiini EKG (sydänpotilailla) B-PVK+T, B-Diffi (jos kuumeilua tai muita epäselviä infektio-oireita) fp-gluk (diabeetikot) Reboksetiini P-K (jos käytetään yhdessä kaliumvarastoja kuluttavien diureettien kanssa) Moklobemidi Mielialaa tasaavat lääkkeet Litium Valproaatti S-TSH (jos epäillään hypertyreoosia) B-PVK+T, P-Krea, P-Na, P-K, U-KemSeul, S-TSH B-PVK+T, P-Na, P-K, S-TSH Karbamatsepiini B-PVK+T, P-Na, P-K, U- KemSeul, fp-urea Lamotrigiini B-PVK+T (jos epäillään anemiaa) P-Krea, P-Na, P-K ja U-KemSeul (6 12 kk:n välein) S-TSH (6 12 kk:n välein) P-Ca tai Ca-Ion (hyperparatyreoosin poissulkemiseksi) B-PVK+T ja P-APTT (jos potilaalla ilmenee verenvuototaipumusta) P-ALAT (tiivis seuranta hoidon alussa, ks. teksti), P-Krea, P-Na, P-K S-TSH (jos viitteitä kilpirauhasen toiminnan häiriöstä) B-PVK+T (1 kk:n kuluttua lääkkeen käytön aloittamisesta, sitten 4 6 kk:n välein ensimmäisen vuoden ajan ja myöhemmin kliinisten seurantakäyntien yhteydessä, erityisesti jos lääkeannosta lisätään tai epäillään anemiaa) P-ALAT P-Na, P-K, U-KemSeul (erityisesti vanhukset ja diureettihoitoa saavat) fp-urea (harkinnan mukaan) S-TSH (jos viitteitä kilpirauhasen toiminnan häiriöstä) B-PVK+T ja P-ALAT (harkinnan mukaan, ks. teksti) 1 Jos epäillään maksan toimintahäiriötä, ennen psyykenlääkehoitojen aloitusta on syytä määrittää herkästi P-ALAT. Munuaisten toimintahäiriötä epäiltäessä tulisi vastaavasti tutkia P-Krea tai S-KysC (kystatiini C), joka on näistä kahdesta suositeltavampi. Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana 813

3 Psykoosilääkkeet Lääkkeen aiheuttamassa neutropeniassa veriarvot korjaantuvat yleensä 2 3 viikossa lääkityksen lopettamisen jälkeen Psyykenlääkkeiden hematologiset ja erityisesti valkosoluihin kohdistuvat haittavaikutukset ovat suhteellisen yleisiä (Duggal ja Singh 2005). Lähes joka kolmannelle psykoosilääkkeitä käyttävistä potilaista kehittyy lievä neutropenia (neutrofiileja alle 1, /l) ja samalla leukosytopenia (leukosyyttejä alle 3, /l), mutta suurentuneen infektiovaaran aiheuttava vakava neutropenia (agranulosytoosi, neutrofiileja alle 0, /l) on onneksi harvinainen haittavaikutus. Koska neutropenia voi kehittyä vähitellen kuukausien kuluessa, tulee potilaiden verenkuvan asianmukaisesta seurannasta huolehtia koko lääkityksen ajan. Täydellinen verenkuva on syytä tarkistaa aina, kun potilaalla on kuumetta, kurkkukipua, stomatiittia tai muita infektio oireita. Jos todetaan luuytimen toiminnan lamaantumiseen sopivat löydökset (kuumeilu ja infektion yleisoireet + neutropenia), lääkehoito pitää keskeyttää heti ja agranulosytoosi on aihe toimittaa potilas päivystysluonteisesti hoitoon. Jos kyseessä on lääkkeen aiheuttama neutropenia, veriarvot korjaantuvat yleensä 2 3 viikossa lääkityksen lopettamisen jälkeen (Nousiainen 1998). Kaikkein tavallisin neutropeniaa ja agranulosytoosia aiheuttava psykoosilääke on klotsapiini (Fitzsimons ym. 2005). Se aiheuttaa noin 0,5 %:lle potilaista agranulosytoosin, joka kehittyy yleensä hitaasti ensimmäisten kolmen hoitokuukauden aikana. Ennen klotsapiinilääkityksen aloittamista potilailta määritetään valkosolujen ja neutrofiilien absoluuttiset määrät, joiden tulee olla vähintään 3, /l ja 2, /l. Ensimmäisten 18 hoitoviikon aikana valkosolujen ja neutrofiilien määrä on tarkistettava kerran (alaikäisillä kahdesti) viikossa ja sen jälkeen vähintään neljän viikon välein (alaikäisillä viikoittain). Seurannan tulee kestää koko hoidon ajan ja vielä neljä viikkoa klotsapiinihoidon lopettamisen jälkeen (Nousiainen 1998). Neutropenian lisäksi klotsapiini voi aiheuttaa myös eosinofiliaa ja trombosytopeniaa. Monet psykoosilääkkeet saattavat suurentaa plasman glukoosipitoisuutta, mutta erityisesti klotsapiiniin ja olantsapiiniin liittyy merkittävä tyypin 2 diabeteksen ja hyperlipidemian riski (Melkersson ja Dahl 2004). Keskeisenä syynä tähän on lääkkeiden aiheuttama painonnousu ja kehon rasvamäärän lisääntyminen, joka vähentää insuliiniherkkyyttä, mutta on myös esitetty, että klotsapiinilla ja olantsapiinilla saattaisi olla suoraakin vaikutusta glukoosiaineenvaihdunnan säätelyyn (Newcomer 2005). Yhdysvalloissa julkaistiin pari vuotta sitten suositus uuden polven psykoosilääkkeitä käyttävien somaattisesta seurannasta (American Diabetes Association ym. 2004), ja sitä on kuvattu myös Koposen ym. (2005) katsausartikkelissa. Suosituksen mukaan psykoosilääkkeitä käyttäviltä tulisi määrittää plasman glukoosin, kokonais, HDL ja LDL kolesterolin sekä triglyseridien paastoarvot ennen hoidon aloitusta ja lääkehoidon kestettyä 12 viikkoa. Sen jälkeen glukoosipitoisuuden paastoarvo pitäisi mitata vuosittain ja em. rasva arvot viiden vuoden välein. Skitsofreniapotilailla katsotaan olevan suurentunut sepelvaltimotaudin riski, ja Marder ym. (2004) ovat suositelleet rasva arvojen määrittämistä heiltä vähintään kahden vuoden välein. Useat psykoosilääkkeet voivat suurentaa maksaentsyymipitoisuuksia (Selim ja Kaplowitz 1999). Lievän ja selvän suurenemisen rajana pidetään ALAT arvoa, joka on kolme kertaa viitealueen yläraja. Tavoitteena on havaita ajoissa merkit toksisesta maksavauriosta. Monet vanhat neuroleptit ja uusista psykoosilääkkeistä erityisesti risperidoni voivat aiheuttaa seerumin prolaktiinipitoisuuden suurentumista. Tämä ilmiö on kuitenkin oireettomana merkityksetön, eikä sitä tarvitse seuloa laboratoriotutkimuksin lääkehoidon aikana (Välimäki 2001). Prolaktiinipitoisuus määritetään vain, jos potilaalle kehittyy oireita, kuten seksuaalisia toimintahäiriöitä, gynekomastiaa, maidon eritystä tai kuukautishäiriöitä (Marder ym. 2004). Jos suuri prolaktiinipitoisuus ei vastaa kliinistä kuvaa, kannattaa muistaa myös makroprolaktiinin määritys (Sane ym. 2002). 814 J. Penttilä ym.

4 Psykoosilääkkeet voivat aiheuttaa sydämen kammioiden repolarisaation muutoksia, jotka näkyvät EKG:ssä QT ajan pitenemisenä. Pahimmassa tapauksessa ne johtavat kääntyvien kärkien kammiotakykardiaan, joka hoitamattomana voi olla fataali. Perinnöllinen pitkä QT oireyhtymä (esiintyvyys 1 : ) sekä mm. vasemman kammion hypertrofia, laajentava kardiomyopatia ja hiippaläpän prolapsi muodostavat erityisen riskiryhmän (Toivonen 2002). Hypokalemia, aliravitsemus, alkoholin liikakäyttö ja hidas syke sekä muut QT aikaa pidentävät lääkeaineet (Pohjola-Sintonen 1998) ovat myös rytmihäiriöille altistavia tekijöitä. Ainakin riskiryhmien potilailta (myös jos suvussa on esiintynyt pitkä QT oireyhtymää tai äkkikuolemia) tulisi ennen lääkehoitoa rekisteröidä EKG ja tarkistaa erityisesti sydämen syketaajuuden mukaan korjattu QT aika eli QTc. Rytmihäiriöriski kasvaa olennaisesti, jos QTc on yli 0,50 sekuntia. EKG:n lisäksi seerumin natrium ja kaliumpitoisuus tulisi tarkistaa ennen hoidon aloitusta ja seurata niitä huolellisesti etenkin riskiryhmissä. Pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä johtuu limbisten dopamiinireseptoreiden salpautumisesta erityisesti psykoosilääkehoidon alkuvaiheessa tai lääkeannoksen suurentamisen jälkeen. Sen oireita ovat kuume, lihasjäykkyys ja tajunnan häiriöt. Usein lihastuho aiheuttaa myös seerumin kreatiinikinaasipitoisuuden suurentumisen, myoglobinurian sekä elektrolyyttitasapainon ja maksan ja munuaisten toiminnan häiriintymisen. Oireita aiheuttanut lääkitys tulee lopettaa heti ja aloittaa kliinisen tilanteen mukaan bromokriptiini tai dantroleenihoito (Koponen ja Lönnqvist 2001). Masennuslääkkeet Trisyklisten masennuslääkkeiden tiedetään voivan aiheuttaa painonnousua ja lisääntynyttä sokerin käyttöä (carbohydrate craving). Ne saattavat myös pidentää QT aikaa, mikä tulee ottaa huomioon erityisesti potilailla, joilla itsellään on pitkä QT aika tai joiden suvussa on esiintynyt pitkä QT oireyhtymää tai sydänperäisiä äkkikuolemia (Holm ym. 2001). Trisykliset masennuslääkkeet saattavat aiheuttaa maitorauhasten suurenemista ja maidoneritystä sekä epänormaaleja maksa arvoja (esim. klomipramiinia käyttävistä näitä haittoja ilmaantuu noin 1 10 %:lle). Trisyklisten lääkkeiden harvinaisia (riski alle 1/1 000) tai erittäin harvinaisia (alle 1/10 000) haittavaikutuksia ovat antidiureettisen hormonin erityshäiriö ja erilaiset verenkuvamuutokset (leukopenia, agranulosytoosi, eosinofilia, anemia, trombosytopenia). Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät. Koska SSRI lääkkeet saattavat vaikuttaa diabeetikoiden glukoositasapainoon, heidän verenglukoosiarvojaan on Klotsapiiniin ja olantsapiiniin liittyy merkittävä tyypin 2 diabeteksen ja hyperlipidemian riski syytä seurata huolellisesti lääkitystä aloitettaessa ja lopetettaessa (Goodnick 2001). SSRI lääkkeet voivat aiheuttaa hyponatremiaa ja antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukaista eritystä (SIADH oireyhtymä), jotka korjaantuvat yleensä lääkityksen lopettamisen jälkeen (Chan 1997). Erityisesti korkea ikä ja diureettien käyttö altistavat hyponatremialle, jonka tyypillisiä oireita ovat väsymys, ruokahaluttomuus, pahoinvointi ja sekavuus. Maksan toiminnan poikkeavuuksia SSRI lääkkeet aiheuttavat melko harvoin. SSRI lääkkeistä on viime vuosina tullut yleisin lääkkeiden aiheuttaman hyperprolaktinemian syy (Davies 1997). Kuten psykoosilääkkeitäkin käytettäessä prolaktiinipitoisuus määritetään SSRI hoidon aikana vain, jos potilaalle kehittyy hyperprolaktinemiaan viittaavia oireita. SSRI lääkkeet pienentävät verihiutaleiden serotoniinipitoisuutta, mikä puolestaan heikentää verihiutaleiden aggregaatiota ja saattaa lisää verenvuototaipumusta (Serebruany 2006). Kaikki SSRI:t mutta erityisesti fluoksetiini ja fluvoksamiini saattavat voimistaa varfariinin antikoagulanttivaikutusta. Siksi oraalista antikoagulanttihoitoa käyttävillä potilailla tromboplastiiniaikaa (INR, muut hyytymistekijämittaukset) onkin seurattava huolellisesti SSRI lääkitystä aloitettaessa ja lopetettaessa. Maha suolikanavan verenvuotojen riski kasvaa SSRI hoidon aikana erityisesti, jos potilas käyttää samanaikaisesti tulehduskipulääkkeitä tai varfariinia (Laine 2003, Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana 815

5 Kaikki SSRI:t saattavat voimistaa varfariinin vaikutusta van Walraven ym. 2005). Jos ulosteet muuttuvat tummiksi, on tutkittava ulosteen hemoglobiini ja syy selvitettävä. Muut masennuslääkkeet. SNRI lääkkeet eli sekä serotoniinin että noradrenaliinin takaisinottoa estävät lääkkeet duloksetiini, milnasipraani ja venlafaksiini voivat harvinaisena haittavaikutuksena lisätä verenvuototaipumusta (esim. venlafaksiinin riski pidentää vuotoaikaa ja aiheuttaa trombosytopeniaa on alle 0,1 %). SNRI lääkkeet saattavat satunnaisesti aiheuttaa myös SIADH oireyhtymää (venlafaksiinilla riski alle 0,1 %). Venlafaksiinin varsin yleinen (vähintään 1 %) haittavaikutus on seerumin kokonaiskolesterolipitoisuuden kasvu erityisesti pitkäaikaislääkityksessä ja mahdollisesti suuria annoksia käytettäessä. Duloksetiinin käytön yhteydessä on raportoitu maksan toiminnan häiriöitä ja maksaentsyymiarvojen huomattavaa suurenemista (yli 1 %:lla potilaista), joka yleensä on tullut esille lääkehoidon ensimmäisten kuukausien aikana. Etenkin venlafaksiini voi aiheuttaa verenpaineen nousua, ja verenpainearvojen seuranta on aiheellista. Mianseriini ja mirtatsapiini voivat harvinaisena haittavaikutuksena (riski alle 1 / 1 000) aiheuttaa luuytimen lamaa, joka useimmiten ilmenee toisen hoitokuukauden aikana. Jos kuumetta, kurkkukipua, stomatiittia tai muita infektio oireita ilmaantuu, hoito tulee lopettaa ja määrittää täydellinen verenkuva. Tratsodoni saattaa heikentää varfariinin vaikutusta, ja siksi erityisesti lääkitystä aloitettaessa tai lopetettaessa INR arvojen tiivis seuranta on tarpeen. Reboksetiinin yhteiskäyttö kaliumvarastoja kuluttavien diureettien kanssa saattaa altistaa hypokalemialle. Hypertyreoosipotilailla tulee noudattaa varovaisuutta moklobemidilääkitystä aloitettaessa, sillä lääke saattaa kiihdyttää heillä hypertensiivistä reaktiota. Mielialaa tasaavat lääkkeet Litiumia ei tule käyttää, jos potilaalla on munuaisten toimintahäiriöitä, elektrolyytti ja nestetasapainohäiriöitä tai vaikea sydän ja verisuonisairaus. Litiumhoidon harvinaisia haittavaikutuksia ovat epäspesifinen nefroniatrofia, albuminuria ja glukosuria (Gitlin 1999). Hoidon aikana munuaisten toimintaa seurataan 6 12 kuukauden välein, jolloin tehdään myös virtsan perustutkimus. Jos plasman kreatiniiniarvo suurenee, lääkitys on yleensä lopetettava. Erityistä varovaisuutta on syytä noudattaa hoidettaessa vanhuspotilaita, joilla munuaisten toiminta on usein heikentynyt ja litiummyrkytyksen riski on siksi suurentunut. Litiumhoidon yleinen haittavaikutus on nefrogeeninen diabetes insipidus eli laimean virtsan runsas erittyminen, joka johtaa hypernatremiaan ja polydipsiaan (Bendz ja Aurell 1999). Sitä esiintyy hoidon alkuvaiheessa %:lla ja 1 2 vuoden hoidon jälkeenkin vielä %:lla potilaista. Terapeuttisilla pitoisuuksilla litium aiheuttaa hypotyreoosin jopa 5 15 %:lle potilaista (Gittoes ja Franklyn 1995). Nämä potilaat saattavat tarvita tyroksiinihoitoa. Harvinaisia (riski alle 1 / 1 000) haittavaikutuksia taas ovat hypertyreoosi ja lievä, oireeton, primaarinen hyperparatyreoosi. Litiumhoidon aikana tulee seurata myös kilpirauhasen toimintaa (seerumin tyreotropiini, tarvittaessa myös vapaa tyroksiini) 6 12 kuukauden välein. Litiumin on raportoitu aiheuttaneen joskus aplastista anemiaa, korjaantuvaa leukosytoosia ja paradoksaalisesti hyperglykemiaa. Valproaatti aiheuttaa varsin usein (yli 1 %:lla potilaista) lievää trombosytopeniaa, trombosyyttiaggregaation heikentymistä ja vuotoajan pidentymistä. Suurin osa hematologisista muutoksista korjaantuu annosta pienennettäessä; vain harvoin lääkitys joudutaan lopettamaan (Kuoppasalmi 1994). Hyytymisajan (esim. P APTT) määritystä sekä trombosyyttien funktion (tai vuotoajan) ja trombosyyttimäärän tutkimista suositellaan, jos valproaattilääkitystä käyttävällä potilaalla ilmenee mustelmia tai verenvuotoja aiempaa herkemmin, sekä ennen kirurgisia toimenpiteitä. Valproaattihoidon aikana on kuvattu esiintyneen poikkeavia löydöksiä kilpirauhasen toimintakokeissa sekä maksa arvojen suurentumista, mikä yleensä korjaantuu lääkeannosta pienentämällä. On suositeltu (Wyllie ja Wyllie 1991), että valproaattihoidon aikana 816 J. Penttilä ym.

6 ALAT pitäisi määrittää kolmen ensimmäisen kuukauden ajan kahden viikon välein, seuraavien kolmen kuukauden aikana kerran kuukaudessa ja myöhemmin noin kolmen kuukauden välein, mikä varsinkin avohoidossa on usein vaikea toteuttaa. Valproaatti voi aiheuttaa haimatulehduksen (riski alle 1 / 1 000) ja joskus jopa fataalin haima tai maksavaurion (Chapman ym. 2001). Jos potilaalla on akuuttiin vakavaan maksa tai haimavaurioon viittaavia oireita, kuten äkillistä vatsakipua, pahoinvointia, oksentelua, ruokahaluttomuutta ja väsymystä, tulee lääkitys lopettaa ja potilas lähettää viipymättä lähimpään sisätautipäivystykseen. Karbamatsepiinihoidon aikana 5 10 %:lla potilaista seerumin maksaentsyymipitoisuudet suurenevat ohimenevästi, varsinkin ensimmäisten hoitokuukausien aikana, mutta yleensä tällä ei ole kliinistä merkitystä. Kuten SSRI lääkkeet karbamatsepiinikin aiheuttaa joskus SIADH oireyhtymän. Muita karbamatsepiiniin liitettyjä mahdollisia haittavaikutuksia ovat seerumin prolaktiinipitoisuuden ja lipidipitoisuuksien suurentuminen (Koro ja Meyer 2005), poikkeavat löydökset kilpirauhasen toimintakokeissa sekä munuaisten toimintahäiriö. Karbamatsepiinin haittavaikutukset tulevat yleensä esiin yleensä hoidon ensimmäisinä kuukausina. Karbamatsepiininkin on raportoitu aiheuttaneen joskus sekundaarista aplastista anemiaa. Lamotrigiini. Jos potilaalla todetaan viitteitä munuaisten vajaatoiminnasta, munuaisten toiminta tulee tutkia laboratoriokokein ennen lamotrigiinihoidon aloitusta. Lamotrigiinin harvinaisia haittavaikutuksia ovat maksa arvojen suureneminen ja erilaiset verenkuvan poikkeavuudet. Nämä saattavat liittyä yliherkkyyssyndroomaan, jonka tyypillisiä oireita ovat ihottuma, kuume, lymfadenopatia ja kasvojen turvotus (Jefferson 2005). Kliinistä seurantaa ja tutkimusta ei siten voida korvata tiheälläkään laboratorioseurannalla. Lopuksi Asianmukainen hematologisten ja kliiniskemiallisten laboratoriotutkimuksien (ja lisäksi erityisesti psykoosilääkkeiden osalta EKG:n) seuranta parantaa lääkehoidon turvallisuutta. Lääkehoidon aikainen muutos laboratoriotutkimuksen tuloksessa saattaa merkitä kliinisesti merkittävää häiriötä elimistön toiminnoissa. On kuitenkin hyvä muistaa myös se mahdollisuus, että joskus lääkeaineen fyysiset tai kemialliset ominaisuudet häiritsevät itse analyysia (Kailajärvi 2002), jolloin laboratoriotesti antaa virheellisen poikkeavan tuloksen. Hoidon aikana tulee kartoittaa säännöllisesti myös potilaan kliinistä tilaa, mm. ortostaattisen hypotension tai kehittymässä olevien neurologisten haittaoireiden havaitsemiseksi. y d i n a s i a t Psykoosi ja mielialalääkkeitä käytettäessä veri ja virtsakokeiden sekä EKG:n seuranta helpottaa haittavaikutusten havaitsemista ja lisää potilaan luottamusta hoitohenkilökuntaan. Monen psyykenlääkkeen osalta ei ole olemassa yksiselitteisiä ohjeita siitä, mitä laboratoriokokeita pitäisi tehdä ja kuinka usein hoidon aikana. Lähes joka kolmannelle psykoosilääkkeitä käyttävistä potilaista kehittyy lievä neutropenia. Laboratoriotutkimukset psykoosien ja mielialahäiriöiden lääkehoidon aikana 817

7 Kirjallisuutta American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004;27: Bendz H, Aurell M. Drug-induced diabetes insipidus: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999;21: Chan TY. Drug-induced syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Causes, diagnosis and management. Drugs Aging 1997; 11: Chapman SA, Wacksman GP, Patterson BD. Pancreatitis associated with valproic acid: a review of the literature. Pharmacotherapy 2001;21: Davies PH. Drug-related hyperprolactinemia. Adverse Drug React Toxicol Rev 1997;16: Duggal HS, Singh I. Psychotropic drug-induced neutropenia. Drugs Today (Barc) 2005;41: Fitzsimons J, Berk M, Lambert T, Bourin M, Dodd S. A review of clozapine safety. Expert Opin Drug Saf 2005;4: Fowler NO, McCall D, Chou TC, Holmes JC, Hanenson IB. Electrocardiographic changes and cardiac arrhythmias in patients receiving psychotropic drugs. Am J Cardiol 1976;37: Gitlin M. Lithium and the kidney: an updated review. Drug Saf 1999; 20: Gittoes NJ, Franklyn JA. Drug-induced thyroid disorders. Drug Saf 1995; 13: Goodnick PJ. Use of antidepressants in treatment of comorbid diabetes mellitus and depression as well as in diabetic neuropathy. Ann Clin Psychiatry 2001;13: Holm H, Luutonen S, Porela P. Masennuslääkkeiden sydänvaikutukset. Duodecim 2001;117: Jefferson JW. Lamotrigine in psychiatry: pharmacology and therapeutics. CNS Spectr 2005;10: Kailajärvi M. Drug-laboratory effects with special reference to breast cancer treatment. Väitöskirja. Annales Universitatis Turkuensis D 497. Turun yliopisto, Koponen H, Lönnqvist J. Psykoosilääkkeet. Hoidon periaatteet. Tampere: Uusi Kivipaino Oy, Koponen H, Pelkonen O, Raatikainen MJP, Savolainen M, Saari K, Isohanni M. Psykoosilääkkeiden sydänvaikutukset. Suom Lääkäril 2003;58: Koponen H, Saari K, Lindeman S, Savolainen M, Hietala J, Isohanni M. Psykoosilääkehoitoon liittyvien metabolisten muutosten seuranta. Suom Lääkäril 2005;60: Koro CE, Meyer JM. Atypical antipsychotic therapy and hyperlipidemia: a review. Essent Psychopharmacol 2005;6: Kuoppasalmi K. Psyykenlääkkeet ja laboratoriotutkimukset. Kirjassa: Achté K, Tamminen T, toim. Käytännön moderni psykofarmakologia. Jyväskylä: Recallmed Oy, 1994, s Laine K. Serotoniiniaineenvaihduntaan vaikuttavat masennuslääkkeet ja verenvuotoriski. Suom Lääkäril 2003;58: Marder SR, Essock SM, Miller AL, ym. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161: Melkersson K, Dahl ML. Adverse metabolic effects associated with atypical antipsychotics: literature review and clinical implications. Drugs 2004;64: Newcomer JW. Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review. CNS Drugs 2005;19 Suppl 1:1 93. Nousiainen T. Leukopenian selvittely. Duodecim 1998;114:1195. Pohjola-Sintonen S. Pitkä QT-aika lääkkeiden sivuvaikutuksena. Duodecim 1998;114: Sane T, Hekim C, Alfthan H, Stenman U-H, Välimäki M. Makroprolaktinemia luultua tavallisempi hyperprolaktinemian syy. Duodecim 2002;118: Selim K, Kaplowitz N. Hepatotoxicity of psychotropic drugs. Hepatology 1999;29: Serebruany VL. Selective serotonin reuptake inhibitors and increased bleeding risk: are we missing something? Am J Med 2006;119: Syvälahti E. Lääkepitoisuudet ja psykiatrinen lääkehoito. Duodecim 1995; 111: Toivonen L. Psyykenlääkkeet ja rytmihäiriön vaara. Duodecim 2002; 118: van Walraven C, Mamdani MM, Wells PS, Williams JI. Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: retrospective cohort study. BMJ 2005;323: Wyllie E, Wyllie R. Routine laboratory monitoring for serious adverse effects of antiepileptic medications: the controversy. Epilepsia 1991;32:S74 9. Välimäki M. Psyykenlääkkeet ja prolaktiini. Suom Lääkäril 2001;56: Jani Penttilä, LT, erikoislääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala, nuorisopsykiatria Lahti Heli Appel, LL, eurolääkäri, tutkija Naantalin terveyskeskus ja Turun yliopisto, farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito Turku Pertti Rintahaka, LKT, erikoislääkäri Risto Heikkinen, LL, erikoislääkäri HYKS Lasten ja nuorten sairaala, nuorisopsykiatria HUS Erkka Syvälahti, professori Turun yliopisto, farmakologia, lääkekehitys ja lääkehoito Turku 818