Lääketieteellisen asiantuntemuksen hyödyntäminen perhekeskuksessa ja opiskeluhuollossa

Transkriptio

1 Lääketieteellisen asiantuntemuksen hyödyntäminen perhekeskuksessa ja opiskeluhuollossa Mia Tapiola, LT, psykoterapeutti, Lastenpsykiatrian ylilääkäri LNP-erityistason palvelupäällikkö Kymsote

2 Mihin jalkautuva erikoissairaanhoidon osaaminen perhekeskuksissa voi tulla tueksi? Esh apua voidaan tarvita jokaisessa perhekeskukselle kaavaillussa tehtävässä Tarvitaan heräte Milloin kutsun toisen osaajan mukaan

3 Esh/erityisosaamisella voidaan tukea? Riskissä olevat: Lapsen eriasteisia kehitykseen ja säätelyyn liittyviä haasteita (mm. tarkkaavuuteen, toiminnanohjaukseen, kielen- tai motoriseen kehitykseen, tunnesäätelyyn, vuorovaikutukseen ja oppimiseen liittyvät pulmat). Lievät masennus ja ahdistusoireet tuen tarpeita vanhemmuudessa Voidaan järjestää yhteiset ryhmät, esim ART Tulla mukaan psykoedukatiiviseen työhön Terapian toteutuminen, tapaamiset perhekeskuksen tiloissa

4 Perusperiaate lasten erikoissairaanhoidon tuen tarpeelle perhekeskuksessa ja opiskeluhuollossa Toiminnan pääasiallisena kohteena ovat lapset ja nuoret, joiden ongelmat ovat perustason ja erityistasoisen pediatrian, lastenneurologian sekä lasten- tai nuorisopsykiatrian yhdyspinnassa ongelman laajuus ei (vielä) täytä erikoissairaanhoidon kriteereitä, mutta lapsi tai nuori perheensä kanssa tarvitsee laaja-alaista selvitystä ja mahdollisesti monitahoista tukea.

5 Toiminnankohde ja -tavoitteet Työ painottuu terveydenhuoltoon ja oman erikoisalan osaamiseen, mutta työotteeseen sisältyy lapsen tilanteen arviointi ja hoitaminen kokonaisvaltaisesti. Esim. vaikuttavan lääkityksen tai terapiatyöskentelyn edellytyksenä on lapsen koko elinpiirin tuki Pelkkä ADHD-lääke ei koskaan saa olla lapsen ainoa tuki! Miten opiskeluympäristö tukee lasta.

6 Perhekeskuksen ja esh:n yhteisiä tavoitteita Promootio, terveyden edistäminen Preventio, sairauden ennaltaehkäisy Häiriön asteen arvio Oikea tuki varhain

7 Esimerkkinä neuropsykiatrinen häiriö, joka tarvitsee peken apua! (Anita Puustjärvi) arjen hallinta käyttäytyminen oppiminen ja akateemiset taidot neuropsykiatrin en häiriö psyykkiset oireet taitojen hyödyntämine n ja kognitiivinen prosessointi sosiaaliset suhteet (perhe, ystävyyssuht eet ym)

8 MIKSI: Yhdessä lähitoimijoiden kanssa Tilannearvio ja tuen tai kuntoutuksen suunnittelu on järkevää tehdä paikallisesti lähellä lapsen tai nuoren arkea yhteistoimintana perheen ja lähiympäristön (varhaiskasvatus, koulu, sosiaalitoimi, lastensuojelu) toimijoiden kanssa. Lapsilähtöisempää toimintaa ja ongelmiin päästään puuttumaan varhaisemmin. haastavissa tilanteissa lapsi on usein indikaattorina perhetason ongelmista erityisen tärkeää, että kokonaistilanteen kartoittamisessa saadaan näkemys myös muilta lapsen tai nuoren arkiympäristön toimijoilta. Näin hoitavan tahon käsitys tilanteesta ei synny pelkästään vanhempien kuvauksen perusteella. Hyödynnetään kyselykaavakkeita järkevällä tavalla, samaa kaavaketta ei tarve täyttää aina uudelleen. Lähettäminen ei voi olla ainoa ratkaisu! Lähetemäärät erikoissairaanhoitoon moninkertaistuneet. Miten saadaan koko kentän ammattitaito ja tuki käyttöön!

9 Peken ja erikoissairaanhoidon yhteistä työtä: kokonaisuutta tuetaan parhaiten yhdessä Varhainen tuki, oikea Diagnoosi Hoidon suunnittelu yhdessä Psykoedukaatio Hoidon toteutus yhdessä Ympäristön tuki, kuntoutussuu nnitelma

10 Kuinka monta toimijaa? Ketkä liikkuvat ja minne? Mikä on kustannustehokasta? Perhekeskus / perhekeskusten verkosto Välimatka 2 km- 600 km lastenpsykiatria Oman erikoisosaamisen hallinta, oikeiden menetelmie käyttöönotto Koti koulu Anita Puustjärvi , muokannut Mia Tapiola 10

11 Moniammatillinen apu on lähellä, myös etänä. Erilaisia tapoja. Erikoislääkärin säännöllinen vastaanotto vaatii hyvän lääkäriresurssin, vastinpari pt nl/koululääkäri? kohtuulliset etäisyydet, tietyn kokoisen väestöpohjan Säännöllinen Skype-palaveri, työryhmien välillä Erikoissairaanhoidon psykoterapeutin ja perustason terapeutin yhteisvastaanotto, voisiko toimia skype ja lähipalvelu yhdistelmällä Säännöllinen työryhmän työnohjaus, esim 1 /kk Yhteiset tavoitteelliset koulutukset (esim KKT-perusmenetelmät koulutus)

12 Erilaisia malleja esh:n jalkautumiselle, apu lähellä myös etänä Konsultaatiopuhelin ja monialainen toiminta Erikoissairaanhoidon tiimi antaa lähityöntekijälle tukea, keskustelun välineitä, pohtii yhdessä vaihtoehtoja Erikoisssairaanhoidon tiimi tulee tarvittaessa tueksi, puhelimitse sovitaan yhteinen tapaamisaika, mukana koko verkosto tai lähityöntekijät Menetelmät, jotka vakiintuneet Ihmeelliset vuodet, Voimaperheet (alun perin erikoisosaamisen kautta, toteutuu nyt perustasolla), mitä muuta+ Vaikuttavien hoitomenetelmien jalkauttaminen ja ylläpitäminen (tiimit, jossa mukana erityisosaamista, esim. systeemiset tiimit)

13 Erilaisia malleja esh:n jalkautumiselle Paperikonsultaatio/sähköinen konsultaatio/yhteiset tietojärjestelmät/yhteiset näkymät Puhelinpalaveri, Skype-palaveri, toisessa päässä pt mukana tai ilman pt Yhteinen vo, peke kantaa kokonaishoitovastuun(?), eritystaso tulee tueksi, ei saa kääntyä siihen että koko hoitovastuun ottaa eritystaso, esim ADHD-lääkehoidon toteutuksen kaavio Yhteinen hoito: terapia/terapiaryhmä Yhteinen kotikäynti/koulukäynti/päiväkotikäynti Yhteinen monialainen kokous; yhteinen arvio hoidon tarpeesta, yhteinen arvion prosessi Yhteistyökokoukset aikuisten palvelujen kanssa Sateliittityöryhmä: erikoissairaanhoidon työryhmä, säännöllinen työ pekessä esim. 1/vko

14 Mitä erikoislääkärin jalkautuminen konkretiassa on, kun siihen on resurssia? Moniammatillisia verkostopalavereja Kokouksia viranomaisten kanssa Vastanottotoimintaa Konsultaatiota ja säännöllisiä konsultaatiopalavereja Omaa kouluttautumista ja toisten koulutusta (1 2 krt/kk) Työnohjaus/tutor-toimintaa (sekä saava että antava osapuoli) Työparityötä toisen ammattilaisen kanssa Paikallisen toimintamallin kehittämistä ja juurruttamista koskien lasten terveyden- ja sairaanhoitoa sekä kuntoutusta. Esim tarkkaavuuden säätelyn haasteista kärsivien lasten varhaisia tukitoimia, diagnostiikkaa ja hoidon sekä kuntoutuksen suunnittelua ja koordinointia paikallistasolla nopeutettuna ja selkeytettynä. Esim. ADHD-hoidon toteuttaminen mahdollisuuksien mukaan kouluvastaanottoina mahdollistaa tiiviin yhteistyön koulun kanssa. Lasten moniammatillisen kuntoutuksen kehittämistä Kuntoutussuunnitelmia voidaan laatia paikallisesti jalkautuvan erikoislääkärin koordinoimana

15 perhekeskus lääkäri koulutus työnohjaus konsultaatio yhteisvastaanotto jalkautuva työskentely lastenpsykiatria Oman erikoisosaamisen hallinta, oikeiden menetelmie käyttöönotto ja jalkauttamine sateliittityöryhmä Anita Puustjärvi , muokannut Mia Tapiola 15

16 lastenpsykiatrisen esh mahdollisia toteuttamistapoja konsultaatiot (puhelu, video, verkosto) työnohjaus (työntekijä, työryhmä, menetelmät) lastenpsykiatria pkl, osastot lääkäri perhekeskuksessa (muu työryhmä perhekeskuksesta) jalkautuva työskentely, yhteiset ryhmät ja kuntoutukset (koti, koulu, verkostot, yhteiskäynnit muiden toimijoiden kanssa) satelliittityöryhmä: esh työryhmä, joka tekee työtä säännöllisesti muualla tai jonka toimipiste on 1-5 pv/viikko muualla kuin emoklinikassa Anita Puustjärvi , STM Pyöreän Pöydän keskustelu 16

17 Jalkautuvan erikoislääkärin/erikoissairaanhoidon työntekijän yhteistyökumppaneita, kuka koordinoi verkostoa, missä hoitovastuu? Koulu- ja neuvolaterveydenhoitajat Perusterveydenhuollon lääkärit Oppilashuoltotyöryhmän jäsenet, kuten koulupsykologit ja kuraattorit Puhe-, toiminta- ja fysioterapeutit sekä psykologit Perheneuvolan työntekijät Sosiaalitoimi Sivistystoimi Varhaiskasvatus Aikuisten psykiatrinen hoitokontakti

18 Perhekeskus ja erikoissairaanhoito: toiminnan keskiössä on yhteinen kohde, eli lapset, nuoret ja perheet. Perhekeskuskokonaisuuden yhteinen johtaminen johtoryhmätasolla Lääketieteellinen osaaminen ehdottoman tärkeää myös johtoryhmissä Lääketieteellinen osaaminen parhaaseen mahdolliseen ja käyttöön etulinjassa Perhekeskuskokonaisuus rakentuu tasapuolisesti lääketieteen näkökulmasta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon osatekijöistä (+ tietysti muut toimijat) Perhekeskuksen tehtävät konkretisoidaan ja työnjaosta sovitaan Jatkuvan kehittämisen ja seurannan rakenteista sovitaan Lapset, nuoret ja perheet mukana kehittämässä toimintaa Verkostoidaan palvelut, perustetaan kohtaamispaikko ja Uudistetaan toimintakulttuuri Asemoidutaan maakunnan alueelle Johtamisesta, koordinoinnista ja osaamisesta huolehditaan Yhteistyörakenteista -käytännöistä sovitaan

19 Toimintatapojen yhteensovittaminen Tärkeää on hoidon tarpeiden jäsentäminen koko valtakunnan tasolla Vaikuttavuus hoidon tavoitteena milloin hoito toteutetaan perhekeskustasolla milloin erikoissairaanhoidossa milloin työskentelyssä vaaditaan yhtä aikaa monia toimijoita perhekeskuksessa Mitä ovat työskentelymallit, jotka yhteisesti hyväksyttyjä! Perhekeskukse n tehtävät konkretisoidaa n ja työnjaosta sovitaan Jatkuvan kehittämisen ja seurannan rakenteista sovitaan Lapset, nuoret ja perheet mukana kehittämässä toimintaa Verkostoidaan palvelut, perustetaan kohtaamispaikk oja Uudistetaan toimintakulttuuri Asemoidutaan maakunnan alueelle Johtamisesta, koordinoinnista ja osaamisesta huolehditaan Yhteistyörakenteista -käytännöistä sovitaan

20 Perhekeskuksen rakenne suhteessa erikoissairaanhoitoon (jatkuu) Perhekeskuksen rakenteet ja toimintatavat pitää selkiyttää, jotta erityisosaaminen tulee tehokkaaseen käyttöön Kaikkea ei voi toteuttaa perhekeskuspalveluna, erityisosaaminen ei saa rapautua! Koko sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä jäsentyneeksi ja järkevään käyttöön. Yhteiset prosessikuvaukset si-so-te. Perhekeskus mahdollistaa monialaisen yhteistyön nykyistä paremmin, jolloin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluverkosto olisi monipuolisemmin hyödynnettävissä

21 EDELLYTYKSET: työmallien jäsennys perhekeskuksessa Toimintatavat selkeiksi: mitä peke tekee, mitä ei tee, mitä tehdään erikoissairaahoidossa mitä perusterveydenhuollossa Rakenteen selkiyttäminen Yhteistyörakenteen pitää olla selkeä, jotta erikoisosaaminen tulee tehokkaasti käyttöön (erikoisosaaja muodostaa tiiviin yhteyden tiimiin myös omalla erikoisalallaan, tehtävä on osa muuta omaa työtä) erikoissairaanhoidon vo:a tukevat työtilat, Esim., toimiva Skype-yhteys Perhekeskuksessa on vastuuhenkilö, joka kokoaa ja jäsentää tietoa (saa tuen erikoissairaanhoidosta) Toimii verkoston kokoajana ja työtapojen ylläpitäjänä ja jalkauttajana Käytössä olevien tukitoimien jäsentäjänä Hoidon kokonaisuuden jäsennys (yhdessä th/pt-lääkäri/muu peke) verkoston kokoamisen rakenne (peken koordinoimana) Kysymyksen asettelu selkeä perhekeskuksen/opiskeluhuollon työntekijöillä erikoissairaanhoito ei jalkaudu tyhjäkäynnille sopimus mitä ennen erikoissairaanhoidon kutsumista on jo selvitetty ennalta sovittu mihin tilanteisiin kutsutaan esh apuun Yhdessä jaettu tieto hoitomenetelmistä

22 Konkreettisia sopimuksia: Miten toteutuvat? Tiedon siirtyminen. Vastuista sopiminen. Kenellä on koordinaatiovastuu koko verkostosta (peke:n koordinaattori). Vanhemman hoitotahon linkittäminen. Toimintamallien kuvaus sähköisessä perhekeskuksessa (Ammattilaisen osio, yhteystiedot, linkit esim mielenterveystaloon ja omaan erikoissairaanhoitoon). MONIALAINEN: Jatkohoidosta sopiminen ja hoidon jatkuvuus. Kuntouttavien ja hoitavien ryhmien sijainti ja kokoontumien. TULEVAISUU DESSA Tarvitaan yhteiset tiedon näkymät, kirjaamisen alustat ja sopimukset Voiko esh hoitojakson jälkeen jatkohoito toteutua pekessä, millä edellytyksillä Voidaanko hoidon seurantaa toteuttaa konsultatiivisesti (esim skype). Lääkärin ajankäyttö. Kuntoutussuunnitelmien jäsentäminen.

23 JÄSENNÄ Tehdään yhteinen näkymä ongelmien tasoista ja toimista, -kaikkien sitoutuminen. Esim. Lasten-mt-häiriössä: LAPS-lomake apuna. Voidaan täyttää yhdessä konsultaatiopuhelun aikana

24 Pallottelun lopettaminen: ei kuulu meille vs yhteinen ongelma ja yhteinen ratkaisu. perinteisen lähetejärjestelmän on havaittu aiheuttavan monimuotoisesti oireilevien lasten ja nuorten kohdalla herkästi siirtelyä erikoisalalta toiselle. Erikoisaloilta toiselle ja lastensuojelun puolelle Mahdollisuus kehittää alueen moniammatillista matalan kynnyksen yhteistyötä lasten, nuorten ja perheiden hyväksi ja kehittää paikallisesti vaikuttavia hoitomalleja myös koulun ja varhaiskasvatuksen kanssa. Erikoissairaanhoidon ja perustason lääkärit ja muu henkilökunta oppivat tuntemaan toisensa ammatillisesti ja ymmärtämään toistensa työtapoja. TYKS:ssä lastentaudeille ja lastenneurologialle suunnattujen eikiireellisten lähetteiden määrä on avopediatrien toiminta-alueilla vähentynyt matalan kynnyksen konsultaatiotuen myötä. TYKS:n lastenneurologin ja lastenpsykiatrin suullisen tiedonannon mukaan kunnista, joissa on käytössä jalkautuvan lastenlääkärin palvelut, lähetteitä tulee nykyisin suhteessa vähemmän kuin muista kunnista, ja lähetteet kohdentuvat oikein. Lähete kohdentuu oikeaan.

25 Erikoissairaanhoidon jalkautuminen on osa monialaista työotetta! Vaatiiko (erikois)lääkärikoulutuksen (asenne)muutosta? Yhteistä peke-koulutusprosessia? 1. PERIAATE KOKONAIS- VALTAISUUS Lapsen oikeudet Suojeluun, osallistumiseen, läheisiin ja yhteisöön Perhelähtöisyys 2. TYÖOTE IHMISSUHDE- KESKEISYYS DIALOGISUUS Verkostojen tuki Systeeminen tapa 3. ARVIONTI jokaisen ammattiryhmän oman näkemyksen tuominen asiakkaan ja yhteisen arvion/tuen järjestämisen avuksi 4.TOIMINNAN- VAIKUTUKSET Sopiminen vastuunjaosta Sopiminen seurannasta Tarkista toteutuuko 1-4 ymmärsimmekö toisiamme oikein, jäikö jokin huomaamatta, puhumatta, kuulematta, reagoimatta VASTUUNKANTO JAKAMATTA

26 Esim. Pikku-LAPS-lomakkeen hyödyntäminen tuen tasojen miettimisessä yhdessä koko toimijakentän kanssa vaatii erikoissairaanhoidon mukaan. Mietitään koko ketjun osalta toimintavat. Ohessa yhdessä tuotettu Kymenlaakson VAUVANPOLKU (jota jatkojalostetaan).

27 Lievät oireet: mieti tarvitsetko toisten ammattilaisten tukea Ennaltaehkäisevä vanhemmuuden tuki Läheisverkosto Kotikäynnit ensisynnyttäjien luo Monitoimijaien perhevalmennus Neuvolan tuki vanhemmaksi kasvamisessa Vertais- ja vanhemmuusyhmätoiminta Sähköiset palvelut Perheen voimavarojen kartoittaminen vahvistaminen Huoli vanhemmaksi kasvamisesta herää usein neuvolassa Neuvolan varhaiset tukitoimet: Arvioi ja seuraa koko perheen hyvinvointia On rinnallakulkijana Ohjaa ja tukee vanhemmuudessa Neuvolan tukikäynnit Neuvolan perheohjaajan/verhaisen vaiheen perhetyön tuki: - Kotikäynnit, terveydenhoitajan ja perheohjaajan yhteinen kotikäynti Kotipalvelu Mitä varhaista tukea olisi tarjolla? - vertais- ja ryhmätoiminta, sähköiset palvelut Avoin varhaiskasvatus Kerhotoiminta: mm. seurakunnat, MLL:n perhekahvilat Kymenlaakson ensi- ja turvakotiyhdistys: doulat, baby blues-toiminta, unikoulut, uniryhmät Odottavien perheiden olohuone, Perhekeskusten kohtaamispaikoissa järjestettävä toiminta (alueen toimijoiden yhteistyönä) Sähköinen vanhemmuuden tuki Ihmeelliset vuodet- ryhmätoiminta Pyytäisinkö toisen ammattilaisen tukea? Kutsu yhteistyöhön Konsultaatio Vanhemmuuden ja parisuhteen tuki Perheneuvola Perheasiain neuvottelukeskus Oma työntekijä Pohdintoja: - resurssoinnista huolehtiminen - Matala kynnys neuvolan perheohjaukseen/varhaisen vaiheen perhetyöhön - Huolen puheeksiottamisen varmistamiseksi täytyy myös osaamista tukea ja vahvistaa - Palveluista toiseen siirtymisessä tai uusien tukitoimien lisäämisessä on saattaminen tärkeää - Konsultaatio (esim. neuvola - perheneuvola) - Se, joka asian huomaa, lähtisi viemään sitä eteenpäin perheen kanssa- omatyöntekijän rooli - Tässä vaiheessa vanhemmilla yleensä vielä enemmän kykyä ottaa tukea vastaan. - Lastenhoidon järjestäminen

28 Lisää oireita: kutsu toiset ammattilaiset avuksi Mitä vielä voisimme tehdä- ihmetellään yhdessä Kutsu toinen ammattilainen avuksiei lähetteitä vaan kutsu yhteistyöhön Monialainen arviointi ja suunnitelma Perhekeskustiimit- sosiaalihuollon ja terveydenhuollon ja varhaiskasvatuksen asiantuntemusta arviointiin Huoli kasvaa, verkosto koolle ShL mukainen palvelutarpeen arviointi- monialainen arviointi ja suunnitelma Ennakollinen lastensuojeluilmoitus Pohdintaa Miten dokumentointi toimisi parhaiten? Aikuisten palvelujenkin osalta pohdittaisiin yhdessä, tehostettaisiin jo olemassaolevaa. Työntekijöiden pysyvyys olisi tärkeää. Konsultointimahdollisuus nimettömästi Miten lapset huomioidaan aikuispalveluissa? Kuinka tehostaa aikuispalveluiden ja lasten palveluiden yhteistyötä? Kuinka asiantuntijuus jakautuisi koko yhteisen prosessin käyttöön? Yhteiset koulutukset ja työnohjaukset; tiimityön malli? Kymenlaaksoon on koulutettu 10 perheasioiden sovittelijaa - tärkeä resurssi! Oma työntekijä valitaan verkostossa

29 Keskivaikeat oireet: tarvitaan erityistason mukanaoloa. Huoli herää Miepä- palveluissa Neuvolassa Terveysasemalla Perheen voimavarojen kartoittaminen mm.parisuhde/yksinhuoltajuus läheisverkosto Tukitoimet Kotipalvelu, perheohjaus, perhetyö (Shl) Ensi- ja turvakotiyhdistys: Untuvan päiväryhmä. Perheneuvola: mm. Hoivaa ja leiki-, äitiystilatyöskentely, Sylitellen-ryhmä Äitien voimaryhmä (Kotkassa MiePän, terveydenhoitajan ja perhetyön yhteistyönä) Pikkulapsipsykiatria Aikuispsykiatrian poliklinikat ja psykiatriset sairaanhoitajat Vauvatiimi (Kouvolassa) - laajentuminen koko alueelle? Vauvafysioterapia, lähestymistapa vuorovaikutusta tukeva. Verkosto koolle, erityistaso mukaan arviointiin Verkostotyöskentely: Monialainen arviointi (ShL, LsL) Ennakollinen lastensuojeluilmoitus Mikä olisi luontevin paikka? Koko perheen huomioiminen: jos perheessä isompiakin lapsia, mm. kouluterveydenhuollon mukaan pyytäminen. Erityistaso, aikuispalvelut mukaan arviointiin: konsultaatiot, jalkautuvat tiimit Omatyöntekijä valitaan verkostossa Pohdintoja: Ennaltaehkäisevissä palveluissa täytyy taata riittävät työntekijäresurssit, jotta on aikaa asiakkaiden kohtaamiselle - näin ehkäistään tilanteiden pahentuminen. Perhekeskusten lääkäriresurssi täytyy saada riittäväksi ja turvata. Pikkulapsiasioiden siirtyminen perhekeskustiimeille?

30 Vakava huoli: konsultoi, tarvitaan useimmiten lähete Verkostoon mukaan lastensuojelu ja erikoissairaanhoito, aikuispalvelut Ennakollinen lastensuojeluilmoitus Kaikilla tahoilla on velvoite tehdä lastensuojeluilmoitus kun herää huoli lapsen kasvun ja kehityksen vaarantumisesta Monialainen arviointi (LsL), verkostotyöskentely Omatyöntekijä valitaan verkostossa Pohdinoja: Yhteinen MiePä-keskus? Perhekeskustiimien vahvuutena on moniammatillisuus ja -alaisuus. Konsultaatioyhteys ja yhteistyö aikuispsykiatrian kanssa toimivaksi. Olisi tärkeää suunnitella työskentelyä, asettaa yhteiset tavoitteet ja tehdä työtä yhdessä, ei eri suunnista tai päällekkäin. Tiivistetty yhteistyö. Erilaisia vauvaperhetyön ja -kuntoutuksen malleja erilaisiin tarpeisiin. Tavoitteena myös, etteivät perheen työntekijät vaihtuisi koko ajan. Tukitoimet Perheohjaus ja perhetyö/tehostettu perhetyö Lastensuojelu: vauvan synnyttyä lastensuojelun asiakkuus Äitiyshuolto: HAL-kätilö, mikäli tulee huoli päihteidenkäytöstä. Päihde- ja mielenterveyspalvelut: perheen aikuiset Pikkulapsipsykiatria Ensi- ja turvakotiyhdistys: päiväryhmä Untuva, ALVARI-perhetyö, tehostettu perhetyö Perhekuntoutus: Lastenkotien/perhetukikeskusten perhesijoitukset. Ensikoti, päihde-ensikoti Konsultaatiot

31 Yhteistyö on kivaa! Kiitos!

32 Esimerkkinä LAPS-lomakkeen hyödyntäminen, täytetään yhdessä konsultaatiopuhelun aikana.

33 Miten jalkautuminen onnistuu, milloin ei jalkautuminen ole järkevää? Kokemuksia. Jalkautuvan työntekijän tulee voida itse hallita viikkotyöjärjestystään, riittävästi joustavuutta. Tiivis yhteistyö lasten sairaanhoitajan/terveydenhoitajan kanssa seurannan ja aikojen koordinoinnin suhteen, yhteiset jaettavissa olevat kalenterinäkymät Jalkautuva erikoislääkäri voi valikoidusti hoitaa ja seurata joitakin pitkäaikaissairauksia, joiden kohdalla saadaan lisäarvoa kontrollien toteutumisesta lähellä lapsen arkiympäristöjä. ADHD-kontrollit koulussa, (yhdessä perustason lääkärin kanssa?). Sen sijaan tiettyjä välineitä tai erikoistutkimuksia vaativat tutkimukset (esim astmaseurannat ja keliakiakontrollit) on hyvä hoitaa keskitetysti erikoissairaanhoidon poliklinikoilla. Kun hoito on tiivistä ja vaatii jatkuvaa erikoisosaamista on järkevämpi toteuttaa hoito erikoissairaanhoidossa kokonaisuutena, mutta edelleen esim linkki omaan kouluun on merkityksellistä säilyttää, miten toteutuu.