HOK-Elannon Sairauskassan hallituksen yleisohje kassan jäsenille

Transkriptio

1 HOK-ELANNON SAIRAUSKASSA 1 (9) HOK-Elannon Sairauskassan hallituksen yleisohje kassan jäsenille Voimassa alkaen toistaiseksi

2 HOK-ELANNON SAIRAUSKASSA 2 (9) SISÄLLYSLUETTELO 1. Ketkä ovat kassan jäseniä 3 2. Jäsenmaksu 3 3. Sairausvakuutuslain mukainen toiminta 3 4. Sairauskassan lisäetuudet Lääkärinpalkkiot 4 Tutkimukset ja hoidot 5 Hammashoidot 6 Lääkkeet 6 Sairaalamaksut 7 Silmälasit 7 Tukipohjalliset 7 Sivu 5. Lisäetuuksia koskevat rajoitukset 8 6. Korvausten hakeminen 8 7. Mistä tietoa 9

3 HOK-ELANNON SAIRAUSKASSA 3 (9) KETKÄ OVAT KASSAN JÄSENIÄ (Sairauskassan sääntöjen 4, 8, 17 ) Sairauskassan jäseniä ovat kaikki Helsingin Osuuskauppa Elantoon, HOK-Elanto Liiketoiminta Oy:öön ja HOK-Elanto Palvelu Oy:öön työsuhteessa olevat henkilöt. Kassan toimintapiirin eivät kuitenkaan kuulu henkilöt, joiden työsuhde on tarkoitettu tilapäiseksi ja lyhytaikaiseksi. Sairauskassan jäsenyys on pakollinen. Sairauskassan jäsenyys, jäsenmaksun perintä ja oikeus sairauskassan lisäetuuksiin alkavat seuraavan kalenterikuukauden alusta sen jälkeen, kun koeaika on kulunut umpeen. Hallituksen päätös: Määräaikaisen työsuhde katsotaan tilapäiseksi ja lyhytaikaiseksi siihen saakka, kun työsuhde on kestänyt 4 kk. Jäsenyys päättyy, kun jäsenen työsuhde päättyy. JÄSENMAKSU (Sairauskassan sääntöjen 8, 10 ) Jäsenmaksu on 17 euroa kuukaudessa. Perintä alkaa koeajan päättymistä seuraavan kuukauden alusta ja jäsenmaksu peritään täysimääräisesti niiltä kuukausilta, joilta työnantaja maksaa yhdeltä tai useammalta päivältä työ-, sairaustai loma-ajalta tahi lain tai työehtosopimuksen mukaan niihin verrattavalta ajalta palkkaa. Osakkaan kannatusmaksu on 10 % jäsenmaksujen määrästä. Jäsenmaksuilla ja osakkaan kannatusmaksuilla katetaan lisäetuuksia ja hallintokuluja. Kassan hallitus voi sääntöjen antamin oikeuksin korottaa tai alentaa jäsenmaksuja määräajaksi. SAIRAUSVAKUUTUSLAIN MUKAINEN TOIMINTA (Sairauskassan sääntöjen 11 ) Jäsenellä on oikeus saada sen mukaisesti kuin sairausvakuutuslaissa ja sen nojalle annetuissa säännöksissä määrätään: 1. sairauden perusteella korvatusta tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista 2. sairaudesta johtuvasta työkyvyttömyydestä päivärahaa 3. raskauden ja synnytyksen perusteella korvausta niistä johtuvista tarpeellisista kustannuksista 4. äitiys,- isyys- ja vanhempainrahaa sekä erityisäitiysrahaa 5. erityishoitorahaa 6. tartuntatautilain 27 :ssä tarkoitettua päivärahaa ja korvausta ansion menetyksestä 7. luovutuspäivärahaa ansionmenetyskorvauksena henkilölle, joka elintärkeän siirron tarpeen perusteella luovuttaa elimen, kudoksen tai soluja 18 2 mom.

4 HOK-ELANNON SAIRAUSKASSA 4 (9) SAIRAUSKASSAN LISÄETUUDET (Sairauskassan sääntöjen 14 ) Lääkärinpalkkiot Työterveyshuollon järjestämisestä on tehty sopimus Diacor terveyspalvelut Oy:n, Järvenpään, Keravan ja Tuusulan Lääkärikeskus Aava Oy:n ja Nurmijärven työterveys sekä Terveystalo Hyvinkään ja Mäntsälän kanssa. Yleislääkäri-tasoinen avosairaanhoito kuuluu työnantajan järjestämään ilmaiseen työterveyshuoltoon. Sairauskassa korvaa 70 % hallituksen hyväksymän lääkärin palkkiosta, avosairaanhoidon lääkärinpalveluista terveyskeskuksessa, sairaalan poliklinikkamaksusta sekä päiväkirurgiasta peritystä maksusta enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisiin enimmäismääriin saakka. Tähän 70 %:n sairauskassan korvaukseen sisältyy Kelan korvaus, joka on yleensä paljon pienempi. Silmälääkärin, gynekologin ja urologin palkkioista ei ole rajoitettu sopimuspaikkoihin, saa käydä vapaasti valitussa paikassa ja lisäetuus korvataan. Muiden erikoislääkärien ja yleislääkärien palkkioista lisäetuuden saa vain sopimuspaikoilla tehdyistä lääkärikäynneistä. Sopimuspaikat ovat samat kuin työterveyshuoltoa järjestävät lääkäriasemat. Kunnallisen terveyskeskuslääkärin perimästä palkkiosta lisäetuus korvataan. Leikkaustoimenpiteen lääkärinpalkkioista ei ole rajoitettu sopimuspaikkoihin ja lisäetuuden saa seuraavasti: - viimeinen käynti ennen leikkaustoimenpidettä - varsinainen käynti toimenpiteessä (leikkaus) - ensimmäinen käynti jälkitarkastuksessa Sairaalalääkärin kirjoittamasta lausunnosta - kassa maksaa lisäetuuden todistuksen hankkimisesta, mikäli todistus on kirjoitettu sairausvakuutuslain mukaista etuutta varten

5 HOK-ELANNON SAIRAUSKASSA 5 (9) Tutkimukset ja hoidot Jäsen, joka sairastuu palkattomalla vapaalla, esimerkiksi: hoitovapaa, palkaton oma loma, opintovapaa, sapattivapaa, armeija, kertausharjoitus, vankeusrangaistus, työseisaus, lomautus. Poissaolo palkatta sairauden tai synnytyksen vuoksi ei estä lisäetuuksia. Lisäetuudet saa äitiys-, isyys- ja vanhempainloman, erityisäitiysvapaan ja adoptiovapaan aikana. Lääkärin kirjoittamasta todistuksesta tai palkkiosta, joka on kirjoitettu leikkaussalimaksusta, laserlaitteen vuokrasta, yksilöllistä varhaiseläkettä tai muuta lausuntoa varten, kauneusleikkausta varten tai ajokorttia tai akupunktioneulojen hankintaa varten, ei saa lisäetuutta. Sairausvakuutuslain (SVL) mukaan hyväksytyistä, lääkärin määräämistä tutkimuksista ja hoidoista, jotka on tehty tai annettu SVL:n hyväksymissä hoitolaitoksissa ja joissa on SVL:n hyväksymät hoitajat, saa lisäetuutta. Kassan korvaus on 70 %, ja siihen sisältyy Kelan korvaus. Tässä tarkoitetaan esim. laboratoriotutkimuksia, röntgeniä, magneettikuvausta ja fysioterapiaa. Sairaaloiden (32,60 ) ja terveyskeskuksien (13,80, 15,10 ja 27,50 ) perimistä poliklinikkamaksuista sekä päiväkirurgiasta (90,30 ) saa lisäetuutta. Korvaus on 70 %. Optikon suorittamasta näöntarkastuksesta, joka näkyy eriteltynä laskussa, saa normaalin 70 % lisäetuuden ilman lähetettä. Sairaalassa ja poliklinikalla suoritetun toimenpiteen leikkaussalikulusta, joka sisältää leikkaussali- ja instrumenttivuokran, laserin, materiaalikulun sekä leikkaussalissa annetun lääkkeen, ei saa lisäetuutta eikä Kelan korvausta. Jalkahoitajan antama ureahoito, ei lisäetuutta eikä Kelan korvausta. Fysioterapeutin tai hierojan antamasta pelkästä hieronnasta ja lymfahoidosta ei lisäetuutta eikä Kelan korvausta. Naprapatiasta tai kiropraktikon antamasta hoidosta ei saa lisäetuutta eikä Kelan korvausta.

6 HOK-ELANNON SAIRAUSKASSA 6 (9) Tukiliivejä, kainalosauvoja tai kuulokojeita ei korvaa sairauskassa eikä Kela. Muun lain mukaan (mm. laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista), apuneuvoja voi saada jopa ilmaiseksi. Hammashoidot (Sairauskassan sääntöjen 14, 7. kohta) Lääkkeet Sairauskassa maksaa 70 % hallituksen hyväksymän hammaslääkärin, erikoishammasteknikon ja hammashoitajan palkkiosta tai maksusta. Korvaukseen sisältyy Kelan korvaus. Hoitotyönä pidetään myös hampaiden tutkimusta, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä. Kassan hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa tarkemmin määritellä, minkä laatuinen hammashoito kuuluu korvauksen piiriin. Hammashoito sairauskassan sopimuspaikoissa ja kunnallisissa terveyskeskuksissa oikeuttaa lisäetuuteen: - tarpeellinen- ja proteettinen hoito sekä suuhygienistin hoidosta lisäetuus on enintään 900 /vuosi. Mahdollinen Kelan korvaus tulee lisäksi. Hallituksen kokouksessa hyväksytään yli 600 suuruiset laskut - tutkimukset ja hoidot sekä hammaslääkärin suorittamat leikkaustoimenpiteet (esim. kysta). Ensiapuhoidosta muualla kuin sopimuspaikoissa äkillistä hoitoa vaativissa tapauksissa (koodi) saa myös lisäetuuden. Ei oikeutta lisäetuuteen jatko-hoitojen osalta. Sopimuspaikkojen antamalla lähetteellä toimenpiteet, esim. hammaskuvaukset ja Yliopiston hammasklinikan suorittamat, nukutusta vaativat leikkaustoimenpiteet. Muualla kuin kunnallisissa terveyskeskuksissa ja sopimuspaikoissa saa hammaslääkärinpalkkioista sekä hammaslääkärin suorittamasta tutkimuksesta ja hoidosta vain SVL:n mukaisen korvauksen. Oikomishoidosta saa Kelan korvauksen ja lisäetuuden (yhteensä 70 %), jos oikomishoito on välttämätöntä muun sairauden parantamiseksi ja hoito on kelakorvattavaa. Kultakruunujen ja kultapaikkojen kultaa tai posliinikuoria ei korvata. Hampaiden kosmeettinen hoito ei myöskään oikeuta korvaukseen. Sairauskassa maksaa 70 % lääkärin määräämien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden, niitä vastaavien tuotteiden ja perusvoiteiden kustannuksista silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla.

7 HOK-ELANNON SAIRAUSKASSA 7 (9) Sairaalamaksut Silmälasit Kaikista SVL:n mukaan korvattavista lääkkeistä / viitehintalääkkeistä. Lääkkeen viitehinnan ja todellisen hinnan erotuksesta. Reseptillä määrätyistä käsikauppalääkkeistä (esim. pieni pakkauskoko, yleisimmät särkylääkkeet, osa korva- ja silmätipoista), hivenaineista, vitamiineista ja samalla reseptillä puolisolle määrätyistä lääkkeistä, (jos puoliso ei ole kassan jäsen), ei saa lisäetuutta eikä Kelan korvausta. Julkisten sairaaloiden ja terveyskeskusten hoitopäivämaksun (32,60 ) ja päivä-sairaalan hoitopäivämaksun (15,10 ) osalta korvataan 60 vuorokaudelta saman sairauden johdosta. Kela ei korvaa mitään, mutta kassan korvaus on 70 %. Yksityisten sairaaloiden hoitopäivämaksusta saa lisäetuutta 70 % 32,60 eurosta, vaikka hinta olisi korkeampi. Korvausta suoritetaan lääkärin tai optikon määräämistä silmälaseista, kun jäsen on kuulunut kassaan vähintään vuoden ja edellisestä ostosta on kulunut vähintään kaksi vuotta uuteen ostopäivään. Ostopäiväksi katsotaan päivä, jolloin silmälasien hankkimisesta on syntynyt kustannuksia ja silmälasit on maksettu kokonaan. Korvaus on 70 % silmälasien hinnasta, enintään 280. Piilolinssejä käyttävän kannattaa ostaa kerralla riittävästi, koska korvausta voi saada vain kerran kahdessa vuodessa. Näyttöpäätesilmälasit (työterveyslääkärin määräämät, vain työssä käytettävät) korvataan jäsenelle kokonaan. Työnantaja maksaa vastaavan määrän kannatusmaksuna kassalle. Työtapaturma. Vaikka lasit rikkoutuvat työtapaturmassa, uusien hankinnasta ei saa lisäetuutta, ellei ole kulunut kahta vuotta edellisestä ostosta. Korvausta voi saada työtapaturmavakuutuksesta, jos vahinkoon liittyy vamma. Aurinkolaseista ei makseta lisäetuutta.

8 HOK-ELANNON SAIRAUSKASSA 8 (9) Tukipohjalliset Sairauskassa korvaa 70 % enintään kuitenkin 120 euroa, lääkärin määräämien tukipohjallisten hinnasta edellyttäen, että edellisestä ostosta on kulunut vähintään kaksi vuotta uuteen ostopäivään. Lääkinnälliset hoitosukat (harvinainen), lääkärin lausunnolla. Sairauskassa korvaa 70 % enintään kuitenkin 120 euroa, lääkärin lausunnolla määrättyjen lääkinnällisten hoitosukkien hinnasta edellyttäen, että edellisestä ostosta on kulunut vähintään kaksi vuotta uuteen ostopäivään. LISÄETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET Sääntöjen Sairausloman aikana 300 päivään asti, äitiys,- isyys- ja vanhempainloman 18 sekä erityisäitiys- ja adoptiovapaan aikana saa lisäetuudet. Hoitovapaan, palkattoman oman loman, opintovapaan, sapattivapaan, armeijan, kertausharjoituksen, vankeuden ja työnseisauksen tai työn puutteesta johtuvan lomautuksen aikana ei makseta lisäetuutta. Lisäetuutta ei makseta, jos esim. vakituisesta työsuhteesta hoitovapaalla oleva tilapäisesti työskentelee hoitovapaan aikana. Sääntöjen Hallituksella on oikeus määrätä, ketä lääkäriä, mitä hammashoitolaa, sairaan- 21 hoito- tai tutkimuslaitosta, apteekkia on käytettävä, kun korvataan hoidosta lisäetuutta. KORVAUSTEN HAKEMINEN Sääntöjen Sopimusapteekeista, -hammaslääkäreiltä ja -tutkimus/hoitolaitoksista 22, sv- saa sairauskassan korvaukset (= sv-korvaus + sairauskassan lisäetuus) lain 30 suoraan maksamalla itse vain omavastuuosuuden. SÄILYTÄ APTEEKKIEN KUITIT KORVATTUJEN LÄÄKKEIDEN OMAVASTUUOSUUKSISTA siltä varalta, että lain mukainen vuotuinen omavastuu tulee täyteen ja voit saada lisäkorvausta. Sairauskassalta löytyvät tiedot kassalta hakemiesi lääkekorvausten omavastuista. Kulukorvauksen saamiseksi muissa tapauksissa pitää esittää maksetut maksukuitit kaikista kuluista ja täyttää sairauskassan korvaushakemus. Myös sairauspäivärahaa ja äitiys-, isyys- ja vanhempainrahaa haetaan kirjallisesti sairauskassalta. Sairauskassan korvaushakemukset ovat samat kuin Kelan korvausten hakemukset: - korvaushakemus SV127 - matkakorvaushakemus SV4 - sairauspäiväraha/osasairauspäivärahakemus SV8

9 HOK-ELANNON SAIRAUSKASSA 9 (9) MISTÄ TIETOA - tapaturmaselvitys SV143 - äidin vanhempainetuushakemus SV9 - isän vanhempainetuushakemus SV29 Lomakkeita saa sairauskassasta (puh , 60151, 60152, 60153, ja 60155), Kelan toimistosta ja Kelan nettisivuilta sekä Sintrasta. Myös apteekit ja hoitolaitokset antavat hakemuksia, ainakin pyydettäessä. Hakuajat: - sairaanhoitokorvaus: kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu on suoritettu - sairauspäiväraha: 2 kuukauden kuluessa työkyvyttömyyden alkamisesta. Jatkohakemus on myös tehtävä kahden kuukauden kuluessa päivärahan maksamisen päättymisestä. - äitiysraha: viimeistään 2 kuukautta ennen laskettua aikaa - vanhempainraha: viimeistään kuukautta ennen sitä päivää, josta alkaen sitä halutaan saada. - isyysraha: haettava viimeistään kahden kuukauden kuluessa siitä, kun lapsi on täyttänyt 2 vuotta. - erityishoitoraha: 4 kuukauden kuluessa siitä päivästä, josta alkaen sitä halutaan saada. - lääkkeiden erityiskorvausoikeus: myönnetään siitä päivästä alkaen, jolloin lääkärinlausunto on saapunut Kelaan/Työpaikkakassaan. Sairauskassasta ja Sintrasta saa - tämän ohjeen - luettelon sairauskassan sopimusapteekeista - hammaslääkäreistä - tutkimus/hoitolaitoksista - korvaushakemuksia - sairauskassan säännöt