Eronnut rekisteröidystä parisuhteesta Leski rekisteröityneen parisuhteen jälkeen

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Eronnut rekisteröidystä parisuhteesta Leski rekisteröityneen parisuhteen jälkeen"

Juho-Matti Järvinen
5 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Terveyskysely Lomake täytetään ennen ensimmäistä terveystapaamista. Täytä lomake tämän hetkistä tilannettasi parhaiten kuvaavilla vaihtoehdoilla. Antamasi tiedot ovat luottamuksellisia ja kyselyyn vastaaminen on vapaaehtoista. Tämä kysely toimii keskustelun pohjana terveystarkastuksessa. Henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Postinro ja -toimipaikka Puhelin (merkitään vaikka olisi salainen) Taustatiedot Siviilisääty Avioliitossa Avoliitossa Naimaton Leski Eronnut Rekisteröity parisuhde Asumuserossa Eronnut rekisteröidystä parisuhteesta Leski rekisteröityneen parisuhteen jälkeen Ei tietoa Talouteenne kuuluvien lasten lukumäärä Millaisessa rakennuksessa asut? Kerrostalo Rivitalo Luhtitalo Omakotitalo Koulutus, ammatti, toimeentulo Asevelvollisuus Koulutus Suoritettu Suorittamatta Lykkäys Vapautettu Ei koske minua Kansakoulu/Peruskoulu Lukio/Ylioppilas Ammatillinen koulutus Korkea-asteen koulutus Keskeytynyt / keskeytyneitä koulutuksia Muu koulutus tai kurssit, mikä Mikä on perus- ja ammatillinen koulutuksesi? (Tutkinto/tutkinnot ja vuosiluku) 1

2 Mikä on viimeisin voimassaoleva työsuhteesi, missä ja milloin alkanut/päättynyt? Olen ollut työttömänä alle 6 kk 6-12 kk Yli 1 vuosi Yli 5 vuotta Sosiaaliturvasi ja toimeentulosi tällä hetkellä? Palkka-/yritystulo Sairauspäiväraha Eläke Työmarkkinatuki Jokin muu, mikä? Terveyspalvelujen käyttö Milloin/minä vuonna olet viimeeksi ollut vastaanotolla tai tutkimuksissa? Lääkäri/terveydenhoitaja Hammaslääkäri/suuhygienisti Silmälääkäri/optikko Näöntutkimus Kuulontutkimus Onko sinulla vakinaista hoitavaa tahoa, mikä? Sairaudet ja lääkitys Diabetes 1-tyypin diabetes 2-tyypin diabetes Heikentynyt sokerinsieto 2

3 Sydän- ja verisuonisairaus Alaraajan laskimotukos Alaraajan valtimoahtauma, ASO Keuhkoveritulppa Sepelvaltimotauti Sydäninfarkti Sydämen eteisvärinä Sydämen läppävika Sydämen muu rytmihäiriö Sydämen vajaatoiminta Verenpainetauti Onko sinua hoidettu seuraavilla tavoilla? Ohitusleikkaus (alaraaja tai sepelvaltimo) Pallolaajennus (alaraaja tai sepelvaltimo) Sydämen keinoläppä Sydäntahdistin Syöpäsairaus (hoidettu tai hoidossa oleva) Eturauhassyöpä Keuhkosyöpä Ihosyöpä (mm. melanooma) Rintasyöpä Muu syöpä, mikä? Keuhkosairaus Astma Keuhkoahtaumatauti Tuberkuloosi Uniapneatauti Kilpirauhassairaus Liikatoiminta Vajaatoiminta 3

4 Neurologinen sairaus Aivoinfarkti Aivoverenkierron häiriö, TIA oire Aivoverenvuoto Epilepsia Migreeni MS-tauti Muistisairaus(mm. Alzheimer, dementia) Lihassairaus / lihasheikkous (mm. myasthenia gravis) Parkinsonintauti Munuais- ja maksasairaus Krooninen munuaisten vajaatoiminta Maksakirroosi Maksatulehdus (Hepatiitti) Rasvamaksa Oletko dialyysihoidossa? Ei Kyllä Virtsaelinsairaus Toistuva virtsatietulehdus Virtsakivitauti Virtsaamisvaikeus Virtsanpidätyskyvyttömyys (inkontinenssi) Ruuansulatuselimen sairaus Haavainen paksusuolentulehdus (colitis ulcerosa) Haimatulehdus Keliakia Laktoosi-intoleranssi Mahahaava (ulkustauti) Ruokatorven refluksitauti Sappikivitauti Suolen umpipussitauti (divertikuloosi) Tulehduksellinen suolistosairaus (Chronin tauti) 4

5 Reumasairaus Verisairaus Fibromyalgia Kaulanikaman liukuma Kihti Nivelreuma Verenvuotosairaus (Von Willebrandt, hemofilia A tai B) Veren hyytymishäiriö tai tukostaipumus Tuki- ja liikuntaelinsairaus Niska-hartiaseudun krooninen kipu Nivelrikko Olkapää-yläraajan krooninen kipu Osteoporoosi Selkäkipu (krooninen) Silmäsairaus Kaihi Silmäpainetauti Psyykkinen sairaus tai oire Masennus Paniikkihäiriö Psykoosisairaus Ihosairaus Atooppinen ihottuma Kynsisieni Psoriasis Aikaisemmat leikkaukset 5

6 Tarttuvat taudit tai taudinkantaja Ei tarttuvia tauteja HIV MRSA kantaja VRE kantaja ESBL kantaja Hepatiitti: B, C, D Muu, veriteitse tarttuva sairaus Muu tarttuva tauti, mikä? Onko sinulla allergiaa tai yliherkkyyttä? Lääkkeille Ruoka-aineelle Varjoaineelle (esim. jodi) Kumille Jollekin muulle, mille? Säännöllisesti käytössäsi olevat lääkkeet (tarkista valmisteen tiedot reseptistä /lääkepurkista)? Nimi Vahvuus Annostus Kellonaika Muut käyttämäsi valmisteet (esim. Vitamiinit, hivenaineet, luontaistuotteet, ravintolisät, steroidit) Nimi Vahvuus Annostus Kellonaika Onko sinulla tällä hetkellä vaivoja, oireita tai epäily jostakin sairaudesta, johon toivoisit selvittelyä? Onko lähisuvussasi esiintynyt seuraavia sairauksia? Allergia, astma Diabetes Verenpainetauti Aivohalvaus Sydänsairaus Syöpä En tiedä 6

7 Kokemani terveydentila, hyvinvointi ja työkyky Oma arvio terveydentilastasi Hyvä Kohtalainen Huono Oletko tyytyväinen elämäntilanteeseesi? Kyllä En, miksi? Onko yhteydenpitosi muihin ihmisiin muuttunut viimeisen vuoden aikana? ei ole muuttunut on lisääntynyt yhteydenpito on vähentynyt, miksi? en ole yhteydessä muihin ihmisiin, miksi? Miten suhtaudut tulevaisuuteesi? suhtauden tulevaisuuteen toiveikkaasti/positiivisesti minulla on tunne, että selviydyn vaikka kohtaisin vastoinkäymisiä minusta tuntuu, että en odota tulevaisuudelta mitään Oma arvio toimintakyvystäsi (asteikolla jolla 0 huonoin mahdollinen ja 10 paras mahdollinen) Oma arvio työkyvystäsi (asteikolla jolla 0 huonoin mahdollinen ja 10 paras mahdollinen) Minkä uskot vaikuttaneen eniten nykyiseen toimintakykyysi? 7

8 Rokotukset Jäykkäkouristus Ei En tiedä Kyllä, pvm tai kk/vvvv Tuhkarokko, vihurirokko ja sikotauti (mpr-rokote) Ei En tiedä Kyllä, pvm tai kk/vvvv POLIO (IPV, OPV) Ei En tiedä Kyllä, pvm tai kk/vvvv Muita rokotuksia (esim. Hepatiitti) 8

9 Ravitsemus Aamupala (klo) Lounas (klo) Välipalat (klo) Päivällisaika (klo) Iltapala (klo) Syön jonkun erityisruokavalion tai ruokavaliosuuntauksen mukaisesti En minkään Kyllä, minkä? Syön hedelmiä ja marjoja Päivittäin tai lähes päivittäin 2-4 kertaa viikossa kerran viikossa tai harvemmin Rasvaton maito ja piimä Kertaa viikossa Kertaa päivässä Ykkös- kevyt ja täysmaito, ja -piimä Kertaa viikossa Kertaa päivässä Ruuanvalmistuksessa kotonani käytetään öljyä tai margariinia Useimmiten Toisinaan Harvoin tai en koskaan Ruuanvalmistuksessa kotonani käytetään öljyä tai margariinia Useimmiten Toisinaan Harvoin tai en koskaan 9

10 Käytän leivällä kasvimargariinia, jossa on ainakin 60% rasvaa Useimmiten Toisinaan Harvoin tai en koskaan Syön runsaskuituisia viljavalmisteita usealla aterialla Päivittäin tai lähes päivittäin 2-4 kertaa viikossa kerran viikossa tai harvemmin Lihavalmisteista käytän: en käytä lihaa kanaa kalaa Juomista käytän: vesi kivennäisvesi limonadi light limonadi tavallinen tuoremehu energiajuomat muut mehut kahvi/tee en mitään näistä Mitä juot janoosi? Ruokavalio (mahdolliset ruoka-ainerajoitukset, erityisruokavaliot) 10

11 Liikunta ja harrastukset Kuinka usein harrastat hyöty-tai arkiliikuntaa (esim. Työmatkaliikunta, kotityöt, piha-ja lumityöt)? en lainkaan satunnaisesti 1-2 krt/viikko 3-4 krt/viikko yli 4 krt/viikko Kuinka usein harrastat kestävyyskuntoliikuntaa (esim. Reipas kävely, juoksu, hiihto, yms)? en lainkaan satunnaisesti 1-2 krt/viikko 3-4 krt/viikko yli 4 krt/viikko Kuinka usein harrastat lihaskuntoliikuntaa (esim. Kuntosali) en lainkaan satunnaisesti 1-2 krt/viikko 3-4 krt/viikko yli 4 krt/viikko Kuinka usein harrastat lihashuoltoa (esim. Venyttely)? en lainkaan satunnaisesti 1-2 krt/viikko 3-4 krt/viikko yli 4 krt/viikko Onko liikunnan määrä muuttunut viimeksi kuluneen puolen vuoden aikana verrattuna sitä edeltävään aikaan? määrä on lisääntynyt ei olennaisia muutoksia määrässä määrä on vähentynyt Harrastukset? 11

12 Uni Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin öisin? Oletko päivisin väsynyt Ei Kyllä Oletko kärsinyt unihäiriöistä kuluneen vuoden aikana? en joskus usein Haittaavatko suu/hampaat/proteesit nukkumistasi? 12

13 Päihteet Mitä tupakkatuotteita käytät? En käytä Savukkeet (kpl/päivä) Sähkötupakka (kpl/päivä) Piippu (kpl/päivä) Sikari (kpl/päivä) Nuuska (kpl/päivä) Muut nikotiinivalmisteet, mitkä, (kpl/päivä)? Kuinka usein käytät alkoholia (olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia) En koskaan Noin kerran kuukaudessa tai harvemmin 2-4 kertaa kuukaudessa 2-3 kertaa viikossa 4 kertaa viikossa tai useammin Kuinka monta annosta kerralla? (1 annos = 1 pullo keskiolutta tai siideriä tai 12 cl mietoa viiniä tai 8 cl väkevää viiniä tai 4 cl väkeviä) 1-2 annosta 3-4 annosta 5-6 annosta 7-9 annosta 10 tai enemmän Käytätkö huumeita tai lääkkeitä päihtymistarkoituksessa? Ei Olen lopettanut, milloin, minkä? Kyllä, mitä ja miten? Tunnetko olevasi riippuvainen jostakin (esim. Netti, rahapelit) En Kyllä, mistä? 13

14 Mistä muusta haluaisit vastaanotolla keskustella? 14

Samankaltaiset tiedostot

3. Verenpaine 1. / 2. /

Perusterveydenhuollon yksikkö Terveyden edistäminen ja preventio, 20170604 Alkukysely NIMI Ikä Pvm 1. Paino 2. Pituus 3. Verenpaine 1. / 2. / http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnut/hoi04010#t3