Liikenneonnettomuuksissa syntyneiden vammojen vakavuus (KUUVA) (tutkimus luonnosvaiheessa, valmistuu kevään aikana) LINTU-seminaari 6.2.2012, Helsinki DI Noora Airaksinen, Sito 1
Tutkimuksen ohjausryhmä Auli Forsberg, Liikennevirasto Marcus Merin, Liikenne- ja viestintäministeriö (pj) Sirpa Rajalin, Liikenneturva Anne Lounamaa, THL Aarne Kivioja, Töölön sairaala, Liikennelääketieteen yhdistys Peter Lüthje, Pohjois-Kymen sairaala Ilona Nurmi-Lüthje, Start-keskus Annu Korhonen, Linea Konsultit Oy Noora Airaksinen, Sito Noora Airaksinen 4.2.2011 2
Taustaa Suomessa on vain vähän tietoa henkilövahinkoihin johtaneissa liikenneonnettomuuksissa syntyneiden vammojen vakavuudesta. Vakavuustietoa tarvittaisiin onnettomuuksien ehkäisytyön tehostamiseksi. Paineita liikenneonnettomuuksien vakavuuden määritykselle on myös EU:n suunnasta. Yhteiskunnan hyvinvoinnin ja talouden kannalta tärkeää olisi ehkäistä erityisesti sellaisia liikenneonnettomuuksia, joista aiheutuu paljon inhimillistä kärsimystä, pitkäaikaista hoitoa sekä paljon kustannuksia. Nykytilanteessa onnettomuuden vakavuuden määrittelee poliisi onnettomuuspaikalla, kriteerinä hoitoa vaativa vamma. 3
Tutkimuksen tavoitteena on Tutkimuksen tavoitteet laatia yhteenveto erilaisista tavoista tarkastella onnettomuuksien vakavuutta ja arvioida niiden käyttökelpoisuutta, kuvata vakavuuden määrittämiseen liittyvää ongelmatiikkaa, selvittää Pohjois-Kymen sairaala-aineiston liikennetapaturmissa syntyneet vammat, niiden vakavuus ja tarkastella niitä eri muuttujien suhteen, vertailla vammojen vakavuutta menetelmästä riippuen, vertailla tuloksia aikaisempiin tutkimuksiin, tarkastella Pohjois-Kymen sairaala-aineiston ja poliisin tietoon perustuvan onnettomuustilaston yhtäpitävyyttä ja laatia ehdotus käyttöönotettavaksi vakavuusluokitukseksi Suomessa. 4
Vakavuus? Kuolemat aina vakavia, liikennekuoleman määritys on kunnossa. Loukkaantuneiden joukko hyvin laaja à milloin loukkaantuminen määritellään vakavaksi? Kysymys johtaa yksittäisen potilaan vammojen vakavuuden tarkasteluun ja määritykseen. Olemassa ainakin lääketieteellinen ja taloudellinen näkökulma: Lääketieteellinen näkökulma sisältää itsessään useita tarkastelunäkökulmia; vammojen vaikeus akuuttivaiheessa tai vuoden jälkeen, vammojen vaikeus hengenmenetyksen tai hoitotarpeen kannalta, vammojen vaikeus pysyvien haittojen tai työkyvyttömyyden kannalta jne. Taloudellisesta näkökulmasta merkitystä on paitsi vammojen hoidosta, myös muista onnettomuuden seurauksista aiheutuvilla kustannuksilla. Kuka tekee vakavuusluokituksen ja/tai kenen se tulisi tehdä? 5
Vammojen vakavuusluokituksia Yleisimpiä käytössä olevia: Hoitotarve (poliisi määrittelee onnettomuuspaikalla) Sairaalahoitoaika (useimmiten 24 h) Erilaiset diagnooseihin tai havaintoihin perustuvat luokitukset Suomessa pelastuslaitoksen Pronto-aineiston vakavuusluokitus Sairaalassa tehtäviä luokituksia, mm: Abbreviated Injury Scale (AIS), Maximum AIS (MAIS), Injury Severty Scale (ISS) AP Score Glascow Coma Score (GCS) Revised Trauma Score (RTS) Vakavat tyyppivammat (ICD-10 diagnoosit) Muita Työkyvyttömyysaika/pysyvä invaliditeetti MAIS 2 ja osastohoitoa min 24 h (Alankomaat) 6
Tyyppivamma vakavan onnettomuuden indikaattorina Tyyppivamma voisi olla sekä 1) suurta vammaenergiaa ja 2) yksikölle vakavaa vammaa kuvaava. Vakavan onnettomuuden tyyppivammat voisivat olla (alustava ehdotus); S 72.3 reisiluun varren murtuma (energian pitää olla suuri jotta reisi murtuu keskiosastaan) S 06.3, S 06.4 ja S 06.5 aivovamma, traumaattinen epiduraali- tai subduraaliverenvuoto (kuvaa erityisesti vamman vakavuutta yksilön kannalta; pään vamma on aina vakava asia) S 22.4 ja S 22.5 sarjakylkiluumurtumat ja varstarinta (suuri energia ja yksilön kannalta vakava vamma) S 32.3 ja S 32.7 lantiorenkaan murtuma (suuri energia) S 36.0 ja S 36.1 pernan ja maksan vamma (yksilön kannalta vakava vamma) S 32.0 ja S 32.7 lannenikaman / usean lannenikaman vamma (suuri energia) Lauri Handolin / Töölön sairaala 7
Vammojen vakavuusluokitus, AIS (Abbreviated Injury Scale) 1. vähäinen /lievä Naarmut, tärähdys, mustelmat, pintahaavat, pienet palovammat (2-10 %), päänsärky lievän aivotärähdyksen merkkinä 2. kohtalainen Syvemmät haavat, leikkaumat, ruhjeet, pieni hermovaurio, lyhyt tiedottomuus aivotärähdyksen merkkinä, 0-15%.n palovammat (2-3 astetta), pienten luiden hyväasentoiset murtumat 3. vakava Repeämät, suurten luiden murtumat, pienehköt amputaatiot, pienten luiden avomurtumat, yli 1 tunnin tajuttomuus, 15-25%:n palovammat (2-3 astetta) 4. vaikea Useat sekä suurten luiden avomurtumat, tärkeiden sisäelinten vauriot, raajojen menetykset, 1-24 tunnin tajuttomuus, 25-36%:n palovammat, selkärankamurtumat ilman selkäydinvammaa, instabiili lantionmurtuma 5. kriittinen / henkeä uhkaava Vaikea kallonmurtuma ja aivoruhje (yli 24 tunnin tajuttomuus), sisäelinrepeämät (esim. keuhko, maksa, perna, munuaiset), useat pitkien luiden avomurtumat, suurten verisuonten vammat, 35-90 %:n palovammat 6. kuolettava Pään ja aivojen murskaantuminen, aortan täydellinen katkeaminen, sydänrepeämä, sisäelinten murskaantuminen, yli 90%:n palovammat (2-3 astetta) Lähde: Association for the Advancement of Automotive Medicine, The Abbreviated Injury Scale 8
Vakava loukkaantuminen pelastuslaitoksen Pronto-aineistossa Vakavasti loukkaantunut on henkilö, jolla on vamma, jonka voidaan olettaa vaativan yli 2 vuorokauden mittaista sairaalahoitoa luunmurtuma (lukuun ottamatta yksinkertaisia murtumia sormissa, varpaissa tai nenämurtumaa) vakavaa verenvuotoa tai vakavia hermo-, lihas- tai jännevammoja sisäelinvammoja toisen ja kolmannen asteen palovammoja tai palovammoja, joissa ihosta yli 5 % on palanut tartuntaa aiheuttaville aineille altistumisesta aiheutunut tulehdus säteilyvamma syövyttäville tai myrkyllisille aineille altistumisesta aiheutunut vamma. Määritys tehdään onnettomuuspaikalla pelastushenkilökunnan toimesta. Lähde: Juha Valtonen. Tieliikenteen vakavasti loukkaantuneet pelastuslaitosten tilastossa, Liikenneturvan tutkimusmonisteita 111/2011 9
Esimerkkejä liikenneonnettomuuksien vakavuuden määritystavoista Hoitoaika: monissa maissa vakavasti vammautunut henkilö joka otetaan osastohoitoon (muuten kuin tarkkailuun) yli 24 tunniksi. Vamman tyyppi: Olemassa erilaisia kuvauksia vakavista vammoista, kuitenkin luokitus tehdään useimmiten onnettomuuspaikalla poliisin toimesta à riittääkö asiantuntemus? Työkyvyttömyysaika: mm. Itävalta 24 päivää, Puola 7 päivää Toipumisajan pituus: (Unkari, Japani): jos vamma vaatii hoitoa yli 8 päivää, Japani: jos toipumisen ennustetaan kestävän yli 30 päivää Pitkäaikainen invaliditeetti (Puola): harvoin mainittu tekijä vakavuuden määrityksessä Sveitsissä määritetään vakavuus kerran vuodessa vakuutusyhtiöiden dataan perustuen seuraavasti Kuolemat, vakavat loukkaantumiset (hoitoaika 7 vrk), kohtalaiset loukkaantumiset (hoitoaika 1-6 vrk), lievät vammat (lääketieteellinen hoito), invalidisoivat vammat (sekä lääketieteellinen näkökulma että työkyvyttömyys) MAIS raportoidaan poliisille Ruotsissa ja Alankomaissa. Lähde: Reporting on serious road traffic casualties combining and using different data sources for sound understanding of non-fatal road traffic crashes. Draft final report, May 2011 10
Pohdintaa vakavuusluokituksista Poliisin onnettomuuspaikalla tekemä luokitus ei ole oikea/luotettava. Sairaalahoitoaikaa ei pidetä hyvänä vakavuuden mittarina huolimatta sen laajasta käytöstä (antaa erilaisen tuloksen kuin edellä mainitut anatomisiin ja fysiologisiin vammoihin perustuvat lääketieteelliset luokitukset). Lääketieteelliset luokitukset perustuvat asiantuntemukseen, mutta myös niissä on omat huonot puolensa, mm: potilaan vammaa edeltävä terveydentila ja muut tekijät (mm. ikä) vaikuttavat toipumiseen ja selviytymiseen. suurin osa luokituksista ennustaa kuoleman todennäköisyyttä, mutta niiden perusteella ei pystytä arvioimaan hoitotarpeen määrää tai pysyvien haittojen todennäköisyyttä. à täydellistä luokitusta ei ole olemassa, mutta nykytilanteeseen verrattuna on paljon hyviä vaihtoehtoja. Tutkimuksen ohjausryhmällä on vahva näkemys siitä, että vammojen vakavuuden arviointi tulisi tehdä lääketieteen asiantuntijoiden toimesta. 11
Pohdintaa vakavuustiedon keräämisen haasteet Onnettomuuspaikalla tehtävä tiedonkeruu olisi kätevää, mutta siellä ei ole riittävää asiantuntemusta eikä taustatietoja à vasta sairaalassa tutkimusten jälkeen selviää potilaan todellinen tilanne. Pitkäaikaisseuraukset selviävät vasta kuukausien/vuosien kuluttua. Hoitoaika on tietona jo nykytilanteessa saatavissa kohtuullisen helposti (HILMO). HILMOssa ovat (periaatteessa) myös diagnoosit, joiden avulla vakaviin tyyppivammoihin perustuva luokittelu voitaisiin tehdä. Muut sairaalassa tehtävät luokittelut vaativat paljon haasteellista kehittämistyötä; tiedonkeruu, koulutus, sairaaladatan ja virallisten onnettomuustilastojen yhdistäminen jne. Sairaalassa tehty tiedonkeruu antaisi kuitenkin mahdollisuudet myös onnettomuustilaston kattavuuden huomattavaan parantamiseen. Vaatii myös paikkatietopuolen ja muiden taustatietojen keräämisen kehittämistä. 12
Esimerkkejä Pohjois-Kymen sairaalan aineistosta Henkilö-, paketti- ja kuorma-autotapaturmien (n=160) vakavuus eri kriteereitä käyttäen. Mopo- ja moottoripyörätapaturmien (n=110) vakavuus eri kriteereitä käyttäen. 13
Tilastovertailua (sairaaladata vs. Liikenneviraston tilasto) 14
Tilastovertailua (sairaaladata vs. Pronto) 15
Tilastovertailua (sairaaladata vs. Liikennevakuutuskeskus) 16
Alustava ehdotus vakavuusluokituksesta Suomessa (1/2) Ohjausryhmän näkemys: ensivaiheessa käyttöön otettavan liikenneonnettomuuksien vakavuusluokituksen tulee perustua olemassa olevaan tietoon eli nykyisiin rekistereihin. Kehityspanokset kohdistetaan vakavuusluokituksen kehittämiseen pitkällä aikavälillä. Ensivaiheessa vakavasti loukkaantuniden määrää ehdotetaan seurattavaksi järjestelmällisesti käyttäen neljää indikaattoria: Vakavasti loukkaantuneiden määrä käyttäen kriteerinä yli 24 tunnin / 1 vrk sairaalahoitoa. Tietolähde HILMO. Vakavasti loukkaantuneiden määrä Pronton tietojen perusteella. Vaikeasti vammautuneiden määrä Liikennevakuutuskeskuksen aineistossa. Liikenneonnettomuuksissa vakavasti loukkaantuneiden määrä Töölön traumarekisterissä, jossa kriteerinä on potilaan ISS-arvo > 15. 17
18
Alustava ehdotus vakavuusluokituksesta Suomessa (2/2) Ohjausryhmän näkemys: vakavuusluokituksen tulisi pitkällä tähtäimellä perustua sairaalassa kirjattaviin tietoihin, koska vammojen vakavuuden arvioinnissa tarvitaan lääketieteen asiantuntemusta. Kehitettävät mittarit: Vakavat tyyppivammadiagnoosit (ensisijainen) tieto jo olemassa, diagnoosijoukkoa laajennettava (erillinen selvitys), mahdollisuus kehittää myös yksikkökustannuksiin perustuvaa kustannustiedonkeruuta. AIS-luokitus (toissijainen) - AIS-luokitusta puoltaa sen laaja käyttö muualla maailmassa sekä tutkimusarvo. Vaatii lääkäreiden koulutusta ja uutta tiedonkeruuta. Perusrekisterinä HILMO Tulevaisuudessa voitaisiin mahdollisesti kirjata myös pitkäaikaisseuraukset sairaalan järjestelmiin (esim. vuoden kuluttua onnettomuudesta), määrittää potilaiden hoitokustannukset ja yhdistää tilastokeskuksen onnettomuusaineisto HILMOon. 19
VAKAVUUSLUOKITUKSEN KEHITTÄMINEN TYYPPIVAMMA VAKAVUUDEN MITTARINA (ENSISIJAINEN) VAKAVUUSLUOKITUKSEN KEHITTÄMINEN AIS-LUOKITUS VAKAVUUDEN MITTARINA (TOISSIJAINEN) Selvitystyö: Vakavien tyyppivammadiagnoosien määritys Vastuutaho: LVM, Liikennevirasto Yhteistyö: THL, Liikennelääketieteen yhdistys, asiantuntijalääkärit Aikataulu: vuoden 2012 aikana AIS-tiedonkeruun pilotointi Pohjois-Kymen sairaalassa. Lääkäreiden koulutus. Vastuutaho: Start-keskus, POKS Aikataulu: vuosien 2013-2014 aikana Vakavan tyyppivammadiagnoosin saaneiden potilaiden määrän seuranta vuosittain HILMO-rekisterin diagnoositietojen perusteella. Vastuutaho: LVM, Liikennevirasto Tiedontuottaja: THL Aikataulu: Alkaen vuodesta 2013 Liikennetapaturmissa vakavasti loukkaantuneiden määrän seuranta pilottisairaalassa käyttäen kriteerinä AISluokitusta vakavan tyyppivamman ohella. Vastuutaho: Start-keskus, POKS Tiedontuottaja ja yhteistyö: Start-keskus Aikataulu: Tiedonkeruun edetessä vuodesta 2014 alkaen. Tilastokeskuksen onnettomuustilaston osallistietojen yhdistäminen HILMOrekisteriin. Jatkossa vuosittain. (Tilastolain salliessa) Vastuutaho: THL, LVM, Liikennevirasto Yhteistyö: Tilastokeskus Aikataulu: 2013-2014 Mahdollisesti AIS-luokituksen laajentaminen osaksi HILMO-rekisteriä ja tiedonkeruun aloittaminen yliopistollisissa sairaaloissa. Lääkäreiden koulutus. Vastuutaho: THL, LVM, Liikennevirasto Yhteistyö: Liikennelääketieteen yhdistys, Startkeskus Aikataulu: Alkaen 2014/2015 Selvitystyö: Vakavien tyyppivammojen hoitokustannustiedon määritys DRGhinnoittelulla. Vastuutaho: LVM, Liikennevirasto Yhteistyö: THL, terveydenhuollon asiantuntijat Aikataulu: 2013-2014 Liikennetapaturmissa vakavasti loukkaantuneiden määrän seuranta HILMOrekisteriin perustuen ja käyttäen kriteerinä AIS-luokitusta vakavan tyyppivamman ohella. Vastuutaho: LVM, Liikennevirasto Tiedontuottaja: THL Aikataulu: Alkaen vuodesta 2016? Vakavasti loukkaantuneiden hoitokustannusten seuranta Vastuutaho: LVM, Liikennevirasto Tiedontuottaja THL Aikataulu: 2014-20
Kiitos! 21