Lausuntopyyntö STM 1. Vastaajatahon virallinen nimi Nimi - Forssan kaupunki 2. Vastauksen kirjanneen henkilön nimi Nimi - Matti Pietilä 3. Vastauksen vastuuhenkilön yhteystiedot Nimi Asema organisaatiossa Matkapuhelin Sähköposti Sami Sulkko kaupunginjohtaja 050 5640 001 sami.sulkko@forssa.fi 4. Lausuntopyynnön käsittelypäivämäärä toimielimessä 03.03.2014 5. Toimielimen nimi Toimielimen nimi - kaupunginhallitus 6. Onko vastaaja
7. Kunta numero tilastokeskuksen luokituksessa 8. 5 :ssä säädetään palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava mahdollisuuksien mukaan lähellä asukkaita, mutta palveluja voidaan niiden saatavuuden tai laadun turvaamisen niin edellyttäessä keskittää. Onko linjaus tarkoituksenmukainen? - Keskittämisen raja ei kulje nykyisen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Olisi entistä tarkemmin määriteltävä ne palvelut, joita pitää keskittää. Se olisi tarpeen palvelujen harvinaisuuden, niihin tarvittavan osaamisen kapea-alaisuuden tai teknologian kalleuden takia. Osa nykyisistä erikoissairaanhoidon palveluista on hyvin lähellä lähipalveluluonnetta. Ne olisi yleensä tutettava kansalaisten lähiympäristössä. Tällaisia ovat esim. lasten ja nuorten psykiatrian avohoito, psykiatria ylipäätänsä, päihdepalvelut, lähes kaikki vanhusten palvelut kaikilla erityisaloilla ja erityisesti geriatria. Tulevaisuudessa olisi erikoissairaanhoidon palveluita pystyttävä viemään myös kotiin tai kodinomaisiin olosuhteisiin. Kuntoutus, monet lasten- ja naistentautien palvelut sekä sisätautien palvelut olisivat avohoidossa hyvinkin toteutettavissa. Myös korva- ja silmätautien konsultaatioita voitaisiin pitkälti hoitaa lähipalveluina. Tämä edellyttäisi lääkärinkin liikkumista. Terveydenhuoltolain valmistelun yhteydessä korostettiin sitä, että erikoissairaanhoidon konsultaatioita on tuotava terveyskeskuksiin joko niin, että niitä tuodaan shp:sta (sote-alue) tai että terveyskeskus pystyy niitä itse tuottamaan (perusalue). Päiväkirurgiset palvelut olisi syytä toteuttaa esim. ortopediassa suhteellisen lähellä asukkaita, koska muuten seuranta- ja kuljetuskustannukset kasvaisivat suuriksi, eikä saavutettaisi niitä etuja, joita lyhytjälkihoitoisesta kirurgiasta on haluttu. On esitetty, että tekonivelkirurgian keskittämisestä saataisiin suuret taloudelliset säästöt ja että palvelun laatu huomattavasti paranisi. Yksiköissä, joissa tehdään vuosittain parisataa tekonivelleikkausta, toiminnan jatkaminen olisi perusteltua palvelun saatavuuden ja laadun takaamiseksi. Yksi ryhmä voisi keskittyä silloin näiden palveluiden tuottamiseen, ja vältyttäisiin keskittymisen mukanaan tuomilta uusinvestoinneilta. Jatkossa sosiaali- ja terveyspalveluissa korostuvat erityisesti kotiin annettavat palvelut sekä sähköiset palvelut riippumatta siitä, ovatko ne erikoissairaanhoidon tai perusterveydenhuollon palveluita. Tältäkin osin olisi perusterveydenhuollon erikoissairaanhoidon rajaa madallettava ja korostettava erityisesti horisontaalisen integraatiotason merkitystä palveluintegraatiossa.
9. 6 :ssä säädetään palvelujen kielestä. Turvaako lakiehdotus kielellisten oikeuksien toteutumisen riittävän hyvin? 10. Muita huomioita 1 luvun säännöksistä - Lähipalveluiden ja keskitettyjen palveluiden raja ei kulje erikoissairaanhoidon ja perusterveyden huollon välillä. Tilannetta olisi muutettava niin, että esim. vanhusten, lapsiperheiden sekä päihde- ja mielenterveysongelmaisten tarvitsemat palvelut tuotettaisiin hyvin keskeisesti lähipalveluperiaatteella ja korostaen horisontaalista integraatiota. Ihmisten nvain muutamia kertoja elämässään tarvitsemien palveluiden keskittäminen voisi olla tapauksien harvinaisuuden, kalliin teknologian tai kapea-alaisen osaamisen vaatimusten näkökulmasta perusteltua. 11. 7 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueista sekä perustason alueista. Järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä säädetään tarkemmin 11 :ssä. Pääsäännön mukaisesti sosiaali- ja terveysalue vastaa kaikkien palvelujen järjestämisestä. Perustason alueella on kuitenkin rajoitettu palvelujen järjestämisoikeus. Tulisiko kaikkien sosiaalija terveyspalvelujen kuulua vain sosiaali- ja terveysalueen järjestämisvastuulle? - Perustason terveys- ja sosiaalipalveluiden sekä perustason erikoissairaanhoidon järjestämisessä pitäisi olla riittävä autonomia. Sosiaali- ja terveydenhuollon terveys- ja hyvinvointiongelmat ratkaistaan vain perustasolla horisontaalisen integraation avulla, koska keskeiset kansanterveysongelmat ja sosiaaliryhmien väliset terveyserot, lasten ja nuorten psykososiaaliset ongelmat, päihde- ja mielenterveysongelmat, krooniset kansansairaudet ja vanhusten huolto hoidetaan ja niiden onnistuminen ratkaistaaan perustasolla. Perustasolla pitää olla riittävä mahdollisuus palveluiden tehokkaaseen tuottamiseen ja innovaatioiden käyttöönottoon. Vertikaalista integraatiota on lakiesityksessä korostettu. Vaikka tämä onki tärkeä, horisontaalinen integraatio olisi tärkein ratkaisu nykyisiin ongelmiin. Perustason alueen täytyisi saada tuottaa esh:n palvelut myös ostopalveluina tai palvelusetelin avulla.
12. 8 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueiden sekä perustason alueiden muodostumisen yleisistä edellytyksistä. Ovatko laissa määritellyt sosiaali- ja terveysalueiden yleiset edellytykset riittävän selkeitä? - Sote-alueita ei tulisi kytkeä yksistään maakuntien keskuskaupunkiin tai yli 50.000 asukkaan kaupunkien vastuulle vaan pitäisi sallia myös toiminnallisesti yhtenäistenn alueiden, joiden yhteinen väestöpohja on yli 50.000 asukasta, muodostavan oman sote-alueen. Laissa pitäisi korostaa myös julkisen palveluntuottajan mahdollisuutta kilpailun avulla kehittää omaa tuotantoa ja tehokkuutta, uusien innovaatioiden käyttöönottoa, lähipalveluiden tuotantoa sekä erityistason palveluiden ostamista eikä rajata sitä nykyiseen maakunta- ja kuntarakenteeseen. Forssan, Someron ja Loimaan seudut muodostaisivat n. 70.000 asukkaan yhtenäisen toiminnallisen alueen, joka palveluiltaan ja kantokyvyltään riittäisi hyvin sote-alueen tehtävien hoitamiseen. 13. Ovatko laissa määritellyt perustason alueiden yleiset edellytykset riittävän selkeät? - Perustason alueella pitäisi hyväksyä yli 20.000 asukkaan yhtenäisen toimialueen väestöpohja, vaikka keskuskaupungin asukasluku ei ylittäisikään 20.000 asukasta. On luonnollisia perustason toimialueita, kuten Forssan seutu, joille pitäisi pystyä takaamaan perustason status. Forssan seudulla on näyttöä palveluiden tehokkaasta tuotannosta, palveluiden laadusta ja asiakastyytyväisyydestä. Lain pitäisi mahdollistaa perusalueella myös palvelusetelin käyttö palveluiden tuotannossa. Laissa pitäisi ottaa huomioon metropolialueen lisäksi olevat monet erilaiset alueet. Niillä olisi järkevää ottaa huomioon olemassa olevat rakenteet ja hyvät toimivat käytännöt eikä edellyttää ratkaisuja, jotka johtaisivat hyvistä toimivista rakenteista luopumiseen. Kanta-Hämeessä eivät Forssan seudun kunnat eikä maakunnan keskuskaupunki Hämeenlinnakaan näe lisäarvoa syntyvän siitä, että Forssan seudun 35.000 asukkaan ja Someron mahdollisesti mukana ollessa lähes 45.000 asukkaan peruspalveluita järjestettäisiin vastuukuntamallilla Hämeenlinnan kaupungin alaisuudessa. 14. 11 :ssä säädetään järjestämisvastuun jakautumisesta sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen välillä. Valitkaa seuraavista vastausvaihtoehdoista yksi, joka vastaa parhaiten näkemystänne.
Avoimet vastaukset: Perustason alueen järjestämisvastuulla tulisi olla enemmän palveluja - Sosiaali- ja terveydenhuollon perusongelmat ratkaistaisiin horisontaalisen integraation avulla. Tämä ratkaisisi myös perusterveydenhuollon ja perussosiaalitoimen palveluiden toimivuuden. Nykyisin suurimmat puutteet ovat perustason toiminnassa. Näitä ongelmia ei ratkaise vertikaalinen integraatio. Lakiesityksessä korostetaan ns. kilpavarustelun estämistä. Julkisten palveluiden tuottajienkien pitäisi voida kilpailla keskenään palveluiden tehokkuudella, laadulla ja asiakastyytyväisyydellä. Perustason palvelutuotannossa pitäisi sallia myös erikoissairaanhoidossa palveluiden ostot ja palvelusetelit. 15. 16 :ssä säädetään erityisvastuualueiden tehtävistä. Tuleeko erityisvastuualueella olla kaikki säännöksessä luetellut tehtävät? - Erityisvastuualueella tai jollakin muulla toimijalla tulisi olla luetellut tehtävät. Viittä erityisvastuualuetta, jotka muodostavat kuntayhtymän, ei tarvittaisi. Erityisvastuualueen tehtävät pitäisi hoitaa sosiaali- ja terveysministeriön alaisessa hallinnollisessa organisaatiossa ilman viittä erityisvastuualuetta, jotka eivät osallistu palveluiden tuotantoon. Erityisvastuualueiden välisestä työnjaosta päättäminen kaipaisi täsmennystä. Suuri määrä sosiaalitoimen- ja terveydenhuollon vaativia tehtäviä on hoidettava erva-alueita laajemmalla väestöpohjalla tai jopa yhdessä paikassa koko maassa tai jopa maan rajojen ulkopuolella. 16. Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen Ei, valitkaa seuraavista erityisvastuualueille säädetyistä tehtävistä ne, joita erityisvastuualueilla ei mielestänne tulisi olla. Ei vastauksia. 17. Muita huomioita 2 luvun säännöksistä - Sote-alueita ei tulisi kytkeä pelkästään maakunnan keskuskaupunkeihin eikä yli 50.000 asukkaiden kaupunkeihin. Pitäisi katsoa luonnollisia yli 50.000 asukkaan työssäkäynti- ja asioimisalueita ja sallia myös näille sote-alueen muodostaminen kuntayhtymämallilla. Perusalueen perustamismahdollisuuttakaan ei ole sosiaali- ja terveyspoliittisesti järkevää kytkeä keskuskaupungin asukaslukuun vaan katsoa koko toimialueen asukaslukua. Perustasolle pitäisi luoda riittävät
mahdollisuudet horisontaalisen integraation toteuttamiseen, koska vain näin voitaisiin vastata suurimpiin sosiaali- ja terveyspoliittisiin haasteisiin myös palveluita ostamalla tai palvelusetelillä tuotettuna. 18. 17 :ssä säädetään sosiaali- ja terveysalueen sekä perustason alueen hallinnosta. Pääsääntöisesti alueiden hallinto järjestetään vastuukuntamallilla, joka poikkeaa nykyisin käytössä olevasta vastuukuntamallista. Onko järjestämislain mukainen vastuukuntamalli selkeä? - Kunnille pitäisi mahdollistaa kuntayhtymämalli sekä sote-alueen että perusalueen hallinnossa. Kunnille pitäisi antaa oikeus sopia kuntayhtymähallinnosta ja mahdollisesta äänileikkurista kuntalain pohjalta. Lakiesityksen mukainen vastuukuntamalli ei olisi tarkoituksenmukainen. Se rajoittaisi vastuukunnan mahdollisuutta päättää peruspalveluistaan. 19. 18 :ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon oikeudellisesta ja taloudellisesta vastuusta. Onko sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen oikeudellinen vastuutaho säännösten perusteella selkeä? - Oikeudellisten ja taloudellisten vastuiden selkeyttämiseksi pitäisi hyväksyä kuntayhtymämalli. Vastuukuntamalli ei ole oikeudellisesti selkeä. Oikeudellinen vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja taloudellinen vastuu jäävät epäselväksi. Kaikilla kunnilla ei olisi mahdollisuutta olla mukana päätöksenteossa, mutta kaikki olisivat maksuvelvollisia. Toisaalta vastuukunnan mahdollisuus päättää omista peruspalveluistaan kaventuisi. Horisontaalinen integraatio, joka monissa kaupungeissa on edennyt soten ja muun hallinnon kanssa, voisi katketa. 20. 19 :ssä säädetään edellytyksistä, joiden toteutuessa sosiaali- ja terveysalueeseen kuuluvat kunnat voivat päättää alueen hallinnoimisesta kuntayhtymämallilla. Yksi edellytyksistä on, että kuntayhtymää kannattaa vähintään puolet alueen kunnista, joiden asukasluku on vähintään 2/3 alueen yhteenlasketusta asukasluvusta. Ovatko nämä suhdeluvut oikeita?
mikään edellä olevista, koska - Kunnille pitäisi mahdollistaa nykyisen kuntalain mukainen kuntayhtymämallin perustaminen sote-alueissa ja perusalueissa. 21. Pitäisikö sote-alueeseen kuuluvilla kunnilla olla esitettyä vapaampi mahdollisuus sopia, hallinnoidaanko aluetta vastuukuntamallilla vai kuntayhtymämallilla? - Kunnilla pitäisi olla mahdollisuus päättää hallintomallista. 22. 21 :ssä säädetään vastuukuntamallin yhteistoimintasopimuksesta. Edustajainkokous hyväksyy yhteistoimintasopimuksen. Kuinka yhteistoimintasopimuksesta tulisi päättää?
23. 22 :ssä säädetään vastuukunnan yhteisestä toimielimestä. Kaikista kunnista ei välttämättä ole edustajaa toimielimessä. Onko tarkoituksenmukaista, että lain mukaan kaikilla kunnilla ei tarvitse olla edustajaa toimielimessä? - Kaikilla kunnilla, jotka joutuvat maksamaan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia, pitäisi olla mahdollisuus osallistua päätöksentekoon. 24. 23 :ssä säädetään vastuukuntamallin toimielimen tehtävistä. Ovatko ne hyväksyttäviä? - Sote-palvelut pitäisi voida järjestää kuntayhtymänä, jos kunnat niin haluaisivat. Jos kunnat haluaisivat, voitaisiin vastuukuntamalli toteuttaa nykyisten kuntalain säännösten perusteella. Esitetyt järjestelyt eivät olisi tarpeen. 25. Onko hyväksyttävää, että vastuukuntamallissa toimielimen tilinpäätös tulee hyväksyä edustajainkokouksessa?
- Vastuukuntamallissa tilinpäätös tulisi hyväksyä edustajainkokouksessa. 26. 31 40 :ssä säädetään erityisvastuualueiden hallinnosta. Onko esitetty erityisvastuualueen hallinnon järjestäminen mielestänne tarkoituksenmukainen? - Mentäessä viiteen erityisvastuualueeseen esitetty hallinnon järjestämismalli olisi tarkoituksenmukainen. Kaupunki ei kuitenkaan kannata viittä erityisvastuualuetta. 27. 34 :ssä säädetään erityisvastuualueen hallituksen kokoonpanosta. Onko hallituksen kokoonpano tarkoituksenmukainen? - Kaupunki ei kuitenkaan kannata viittä erityisvastuualuetta. 28. 39 :ssä säädetään erityisvastuualueen päätösvallasta. Onko hyväksyttävää, että erityisvastuualueilla on suoraa päätösvaltaa sote- ja perustason alueiden päätösvaltaan kuuluvissa asioissa?
- Kaupunki ei kannata viittä erityisvastuualuetta, mutta erityisvastuualueiden tehtäviä hoitavan toimielimen tulisi voida päättää palveluiden järjestämisestä ja erityisesti siitä, mitä vaativan erityistason ns. yliopistosairaaloiden kesken työnjaosta sovitaan. 29. Muita huomioita 3 luvun säännöksistä - Viittä erityisvastuualuetta ei tarvita. STM:n alaisuudessa oleva riittävin valtuuksin varustettu organisaatio voisi hoitaa nämä tehtävät valtakunnallisesti. 30. Huomioita 4 luvun säännöksistä - Sosiaali- ja terveyspoliittiseen strategiaan pitäisi kiinnittää huomiota, ja tärkeimmät päämäärät pitäisi asettaa kunkin hallituksen ohjelmassa. Erityisesti horisontaalinen sote-integraatio parantaa ohjausta, suunnittelua ja kehittämistä. Perustasolla pitäisi olla riittävät mahdollisuudet strategian toteuttamiseen ja suunnitteluun. Sosiaali- ja terveydenhuollon strategiaa ei tulisi tehdä pelkästään erva-tasolla. Olisi vaara, että näin palvelut keskittyisivät eivätkä perustason palvelut kehittyisi vastaamaan kansalaisten todellisia sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeita. Ohjauksessa, suunnittelussa ja kehittämiessä tulisi olla riittävästi paikallistuntemusta. Julkisella sektorilla tulisi sallia sote-aluedien keskinäinen kilpailu ja edistää sitä. 31. 47 :ssä säädetään perustason alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko perustason alueen rahoitusperiaate selkeä? - Kapitaatiopohjainen rahoitus on selkeä ja hyvä. Sitä pitäisi mahdollisimman pitkälle toteuttaa sote-rahoituksessa. Sote-rahoitus tulisi uudistaa. Sen monikanavaisuus tulisi purkaa mahdollisimman pitkälti. 32. 48 :ssä säädetään sote-alueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Sote-alueen rahoitus koostuu sekä alueen kuntien että sote-alueeseen mahdollisesti kuuluvien perustason alueiden maksuosuuksista. Onko sote-alueen rahoitus selkeä?
- Malli on pääosin selkeä. Tarkennusta vaatisi se, että perustason alue rahoittaisi sote-aluetta pelkästään käytön pohjalta. Ns. osaoptimoinnin välttämiseksi tarvittaisiin käytön mukaista seurantaa. Rahoituksen pitäisi perustua kiinteään vuosihintaan niin, että perustason alueen rahoitusvastuu määräytyisi hinnaston mukaisen seurannan perusteella sote-alueella, esim. kahden tai kolmen vuoden käytön perusteella. Tällainen malli on ollut käytössä Kanta-Hämeessä. Se on välimuoto kapitaatio- ja toimenpidepohjaisten laskutusten välillä. Malli on hyvä, koska se takaa kunnille kiinteähintaiset palvelut aina vuodeksi mutta ei mahdollista osaoptimointia. 33. 49 :ssä säädetään erityisvastuualueen rahoituksesta ja kuntien välisestä kustannusten jaosta. Onko ervan rahoitus selkeä? - Erva-rahoituksen pitäisi olla puhtaasti kapitaatiopohjainen. 34. 50 :ssä säädetään alijäämän kattamisvelvollisuudesta perustason alueella, sote-alueella ja erityisvastuualueella. Onko säännös hyväksyttävä? - Järjestämislakiin ei tarvittaisi erityistä alijäämien kattamisvastuupykälää. Tässä voitaisiin noudattaa kuntien tai kuntayhtymien alijäämien kattamisvelvollisuutta koskevia kuntalain säännöksiä.
35. Muita huomioita luvun 5 säännöksistä - Kapitaatiopohja on hyvä, kun otetaan huomioon sairastavuus- ja ikärakenne. Perustason alueen ja sote-alueen keskinäistä rahoitusta pitäisi vielä arvioida niin, että perustason alue saisi tarvittavat palvelut sote-alueelta vuosittain kiinteään hintaan, esim. hinnaston mukaisen 2-3 vuoden käytön perusteella, tai niin, että laskettaisiin sote-alueella olevien perustason alueiden tuotantokustannukset suhteessa koko sote-alueen kustannuksiin ja perustaso maksaisi suhteellisesti oman osuuden mutta että sen käyttöä seurattaisiin sote-alueella hinnaston mukaan. 36. Huomioita 6 luvun säännöksistä - Kaupungilla ei ole huomautettavaa valvontaan ja seurantaan liittyvistä kysymyksistä. 37. 70 :ssä säädetään henkilön hoidon järjestämisestä hänen muuttaessa uuteen kotikuntaan. Nykyään kotikunnan muuttuessa perhehoidon, laitoshoidon ja asumispalvelujen rahoitusvastuu säilyy entisellä kotikunnalla. Ehdotuksen mukaan järjestämisvastuun siirtyessä myös rahoitusvastuu siirtyy uudelle kotikunnalle. Onko esityksen mukainen rahoitusvastuun siirtyminen kotikunnan muuttuessa hyväksyttävää? - Kansalaisten yhdenvertaisuuden perusteella olisi tarkoituksenmukaista, että kotikunnan muuttuessa myös järjestämis- ja rahoitusvastuu muuttuisi. Muuten jouduttaisiin vuosien mittaan hankalaan sote-alueiden keskinäiseen laskutukseen, mikä ei olisi tarkoituksenmukaisa. Myös kansalaisten perusoikeuksien kannalta olisi tärkeää, että erilainen vammautuminen tai sairaus ei estäisi muuttamista. On hyvin hankalaa ja ehkä mahdotontakin määritellä, minkälaisen sairauden, vamman tai sosiaalisen ongelman olemassa olo muuttaa rahoitusvastuuta uuden ja vanhan kotikunnan kesken. 38. 73 :ssä säädetään asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta. Pidättekö hyväksyttävänä, että rekisterinpito määrätään sosiaali- ja terveysalueen vastuukunnan tehtäväksi myös perustason asiakas- ja potilastietojen osalta?
- Olisi tarkoituksenmukaista, että sote-alueella olisi vain yksi potilastietojärjestelmä, joka integroituisi mahdollisimman hyvin Kanta-arkistoon ja tulevaisuudessa sosiaalitoimen valtakunnalliseen arkistoon. 39. Muita huomioita 7 luvun säännöksistä Ei vastauksia. 40. Voimaanpanolain 3 ja 4 :ssä säädetään sote-alueen ja perustason alueen muodostamisesta. Onko väestökriteerien sitominen vuoden 2013 loppuun hyväksyttävää? - Myös voimaanpanolaissa pitäisi sallia yli 50 000 asukkaiden yhtenäisten työssäkäynti- ja asioimisalueiden muodostaman alueen mahdollisuus perustaa oma sote-alue. Myös perusalueiden 20 000 asukkaan väestöpohjassa olisi otettava huomioon koko toiminta-alueen väestöpohja eikä pelkästään keskuskunnan väestöpohjaa. Väestökriteerin sitominen pysyvästi vuoden 2013 lopun asukaslukuun ei olisi järkevää. Täytyisi olla mahdollisuus seurata maan väestökehityksen, muuttoliikkeen ja yhdyskuntarakenteen muutoksen vaikutuksia. Tilanteen muuttuessa sote-alueita täytyisi pystyä uudistamaan. Pitäisi voida perustaa uusia ja tarvittaessa lopettaa vanhoja. Sama koskee perusalueita. 41. Onko alueista päättämisen aikataulu sopiva? - Aikataulu on liian nopea. Kunnille pitäisi mahdollistaa riittävä aika, mielellään yli 6 kuukautta. Kuntarakennelain ja sote-järjestämislain valmistumisen jälkeen pitäisi neuvotella siitä, miten kunnat näkisivät parhaiten turvaavansa väestönsä sosiaali- ja terveyspalvelut ja missä sote- ja perusalueessa ne haluaisivat olla mukana. 42. 5 :ssä säädetään Uudenmaan sosiaali- ja terveysalueesta. Onko säännös mielestänne hyväksyttävä?
- Vahvat peruskunnat ovat Uudellamaalla. Palveluiden järjestämisvastuu olisi siellä tarkoituksenmukaista järjestää vastuukuntamallin mukaisesti. 43. 13 :ssä säädetään perustason alueen oikeudesta järjestää erikoissairaanhoidon palveluja. Onko säännöksen mukainen lupamenettely tarkoituksenmukainen? - Lupamenettely on tarkoituksenmukainen. Siinä pitäisi ottaa huomioon alueen mahdollisuudet palveluiden järjestämiseen sekä alueen näytöt siitä, miten ja missä laajuudessa palveluita on aikaisemmin järjestetty ja mistä alue on hankkinut vaativat palvelut. Palveluiden tuotantotapaa ei tulisi rajata vain omaan tuotantoon. 44. 14 :ssä säädetään henkilöstön asemasta. Ehdotukseen ei sisälly henkilöstön osalta määräaikaista siirtymäsuojaa. Onko henkilöstön asemasta säädetty asianmukaisesti? - Sote-alueiden muodostamisessa olisi kaupungin käsiteyksen mukaan tarkoituksenmukaista ottaa huomioon myös viiden vuoden irtisanomissuoja, koska eläköityminen ja työvoimapula ovat ne keskeiset seikat, jotka Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltoa tulevaisuudessa kiusaavat, ja näin henkilöstölle ei pidä turhaan luoda pelkoja työpaikan menettämisestä. On pelättävissä, että jos henkilöstö on vastuukuntana toimivan keskuskaupungin palveluksessa, henkilöstö myös keskittyy sinne.
45. 15 :ssä on säädetty omaisuusjärjestelyistä. Onko linjaus hyväksyttävä? - Olisi yksinkertaisinta ja tarkoituksenmukaisinta, että omaisuudesta vastaisivat samat tahot, jotka vastaavat palveluiden järjestämisestä sekä perustasolla että sote-alueella. 46. Millaista muutostukea toivoisitte valtioneuvoston kunnille sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen tarjoavan? - Valtion tulisi tarjota kehittämishankkeiden avulla muutostukea sote- ja perusalueiden perustamiseen yksiportaisella mallilla tai enintään nykyisten erva-alueiden sisällä. 47. Muut kommentit hallituksen esityksestä laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä - Forssan seudulla sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut järjestetään kuntien yhteistyönä. Vuoden 2014 alusta kuntien kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut järjestää Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä, joka tuottaa tai järjestää palvelut päivähoitoa lukuun ottamatta. Kuntayhtymään ollaan tyytyväisiä. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakia koskeva luonnos on ongelmallinen Forssan seudulle. Järjestämisvastuu on kytketty maakuntien keskuskaupunkien tai joidenkin mui den yli 50 000 asukkaan kaupunkien järjestämisvastuulle. Myös perusalueiden keskuskaupungissa pitäisi olla 20 000 asukasta. Vain tietyin, suhteellisen rajatuin reunaehdoin sote - alueiden hallinto voidaan järjestää kuntayhtymäpohjalla, ja perusalueiden osalta kuntayhtymävaihtoehtoa ei ole ollenkaan. Forssan seudun kunnat ovat katsoneet yhdessä, että kuntayhtymämallin pitäisi olla vaihtoehtona ja että kuntien pitäisi saada päättää tästä vaihtoehdosta. Myös perusalueiden peruserikoissairaanhoidon palveluiden järjestäminen on laissa luvanvaraista. Sinänsä tämä sopii Forssan seudulle. Forssan sairaalalla on näyttöä palveluiden laadusta, kustannustehokkuudesta ja asiakastyytyväisyydestä, mutta palvelujen tuottamistapaa, määrää ja laatua ei pitäisi lain perusteella annettavassa luvassa kovin tarkasti säädellä, vaan paikalliset olosuhteet, mahdollisuudet ja kantokyky tulisi ottaa huomioon. Lakiesityksen mukaan perusalueiden pitäisi aina itse tuottaa perustason erikoissairaanhoidon palvelut. Tämä ei ole mitenkään perusteltua, vaan perusalueille tulisi antaa mahdollisuus tuottaa erikoissairaanhoidon palveluita myös ostopalveluina ja palve lusetelillä. Forssan seudulle pitäisi vähintään luoda mahdollisuus olla Hämeen sote-alueella perusalueena, johon myös Someron kaupunki voisi liittyä. Loimaan ja Someron kaupunkien kanssa on neuvoteltu n. 70 000 asukkaan yhteenliittymästä. Neuvotteluissa kaikki ovat ilmoittaneet alustavan halunsa - jos vain laki sen sallisi - hakea sote-alueen statusta. Hallinto hoidettaisiin kuntayhtymäpohjalta. Tämä edellyttäisi lakiehdotukseen muutoksia, niin että hallintoa ei kytkettäisi keskuskaupungin vaan koko yhtenäisen toiminnallisen alueen väestöpohjaan ja kuntayhtymähallinto sallittaisiin kuntien yhtäpitävillä päätöksillä. Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä ja Forssan seudun kunnat toteavat, että sosiaali- ja terveyspolitiikan suurimpia haasteita ei ratkaista korostamalla pelkästään vertikaalista integraatiota sote-palveluissa vaan korostamalla perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen horisontaalista integraatiota perustasolla kiinteässä yhteydessä kunnan muihin hallintokuntiin.
Sosiaali- ja terveyspoliittisesti suurimpien ongelmien, kuten lasten ja nuorten psykososiaalisten, nuorten syrjäytymisen, päihde- ja mielenterveyden, vanhustenhoidon, lastensuojelun ja aikuissosiaalityön ongelmat ratkaistaan perustason toiminnan onnistumisella eli horisontaalisella integraatiolla, ei niinkään vertikaalisella integraatiolla eli perustason ja vaativan erityistason palveluiden yhdistämisellä. Lakiesityksessä sote-alueiden väestöpohja 50 000 asukasta ei olisi riittävä vaativien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuottamiseen. Ehdotettu luonnos ei missään tapauksessa takaisi yksiportaista järjestämisvastuuta sosiaali- ja terveyspalveluissa, vaan vaativia palveluita tarvitaan vähintään nykyisiltä yliopistosairaaloilta, osittain jopa vielä näitäkin keskitetymmältä taholta. Käytännön toiminnasta tulee joka tapauksessa kaksi- tai kolmiportaista. Lakiluonnoksessa on vielä tämän päällä viisi erityisvastuualuetta, jotka koordinoisivat palveluntuotantoa. Tätä kaupunki ja muut seudun kunnat eivät pidä tarpeellisena vaan koordinointi pitäisi järjestää jollakin muulla tavalla. Kaupungin näkemyksen mukaan kuntarakenne olisi perusteltua uudistaa ennen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamista. Kaupunki yhtyy seuraaviin Kanta-Hämeen maakunnan kuntien, Kanta-Hämeen sairaanhoi topiirin ja Hämeen liiton lakiesitystä koskeviin yhteisiin näkökantoihin: Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta, järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa säätävää lakia tarvitaan. Sen tulee turvata riittävän integroitu sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen yhdenvertaisesti ja kustannustehokkaasti huomioiden kuitenkin maan eri alueiden olosuhteet ja tarpeet. Lausunnolla olevassa lakiesityksessä ei toteudu hallitusohjelman linjaus siitä, että sote-palveluiden rahoittaminen ja järjestäminen olisivat samalla organisaatiolla. Palveluiden rahoitusvastuu on määritelty kunnille ja järjestämisvastuu perustason alueille sekä sote-alueille. Lakiehdotuksessa lakiin kirjattu palveluiden järjestämisvastuun määrittely (10 ) sekä tehtävien ja palveluiden järjestämistavat (12 ) ovat kuitenkin selkeät ja mahdollistavat riittävän joustavat ja paikallisesti tarkoituksenmukaiset tavat sote-palveluiden järjestämiselle ja tuottamiselle. Kanta-Hämeessä sote-järjestämislain tulisi mahdollistaa paikalliset olosuhteet parhaiten huomioon ottava kolmen seudullisen perustason alueen ja yhteisen maakunnallisen sote-alueen rakenne. Se turvaa riittävällä tavalla kansallisen sote-integraation edellyttämän järjestämistahojen vähenemisen sekä kansalaisten yhdenvertaiset palvelut. Tavoiteltaessa sote-integraatiossa liian suuria järjestämispohjia ilman alueellisten erityispiirteiden huomioimista on riskinä, että sote-palveluiden rahoitus, järjestäminen ja toteuttaminen etääntyvät liikaa luontevista kunnallisista sekä seudullisista yhteyksistään ja lain toimeenpanon seurauksena katkeaa maakunnan sisällä pitkiä ja hyviksi havaittuja kehittämispolkuja. Kanta-Hämeen maakunnan luontainen jäsentyminen kolmesta seudusta erottaa alueen monista muista maahamme kaavailluista sote-alueista. Nykymuodossaan lakiesitys johtaisi Kanta-Hämeessä varsin nurinkuriseen tilanteeseen. Mikäli perustason alueen kunnan väestöpohjaedellytyksessä ei olisi mahdollista joustaa, Forssan seudun kuntien (19,9% maakunnan väestöstä) kaikkien palvelujen järjestämisvastuu siirtyisi sote-alueelle vastoin seudun yksimielistä tahtoa ja pitkää kehittämispolkua. Seudun perustason sote-palvelut on vuoden 2014 alusta järjestetty ja toteutettu yhteen integroituna kokonaisuutena. Nyt valittu ja hyvin toimiva kuntayhtymä ei olisi myöskään mahdollinen hallintomalli Forssan seudulla. Hämeenlinnan keskuskaupungin (38,5% väestöstä) ja seudun (53,6% väestöstä) palveluiden järjestäminen siirtyisi sote-alueen - todennäköisimmin kuntayhtymän - järjestettäväksi maakunnallisen päätöksenteon pohjalta. Maakunnan suurimmalla seudulla ei olisi mahdollisuutta omaan perustason alueeseen. Nykyesitys jättäisi ainoastaan Riihimäen kaupungille (16,6% väestöstä) vaihtoehdoksi itse järjestetyt perustason sote-palvelut. Sote-alueiden ja perustason alueiden muodostamisessa huomiota ei pitäisi kiinnittää vain keskuskunnan väestömäärään vaan koko mainitun alueen väestöpohjaan sekä ennen kaikkea tarkoituksenmukainen toiminnallisen kokonaisuuden muodostumiseen (8 ). Aikaisemmin lausunnossa on todettu, että lakiesitys ohjaa maakunnan kuntia ja seutuja liian jäykästi erilaisiin hallinnollisiin ratkaisuihin. Kuntayhtymän ilman äänivaltaleikkureita tulisi olla tasavertainen sekä sote-alueen että perustason alueiden hallintomallina. Mikäli järjestämisvastuu toteutetaan vastuukuntamallilla, tulisi jokaisella kunnalla olla edustus myös sote-palveluiden järjestämisesta vastaavassa yhteisessä toimielimessä (22 ). Työryhmän esityksen mukaiset erityisvastuualueiden tehtävät (16 ) nähdään maakunnassa sinänsä tarpeellisiksi. Yksi kansallinen sosiaali- ja terveysministeriön alainen virasto viiden kuntayhtymämuotoisen erityisvastuualueen sijasta olisi kuitenkin valtakunnallisena toimijana tarkoituksenmukaisempi ratkaisu lain
mukaisista tehtävistä suoriutumiseen. Palvelujen järjestäminen ja tuottaminen on pidettävä lainsäädännössä erillään siten, että sote-järjestämislakiesityksen 12 :n mukaiset tavat tuottaa palvelut ovat aina järjestämisvastuussa olevan käytettävissä. Sote-järjestämislaki tarvitaan. Keskeistä lain eduskuntakäsittelyssä on se, että lain säätäminen ei esty tai merkittävästi hidastu hallintoon liittyvien valtiosääntöoikeudellisten kysymysten vuoksi. Palveluiden rahoituksen perälaudaksi esitettyä painotettua kapitaatiopohjaista rahoitusta sekä perustason alueen ja sote-alueen välistä käyttöperustaista rahoitusmallia voidaan pitää toimivana ratkaisuna. Sosiaalihuollon palveluiden osalta lain 5-luvusta puuttuvat sosiaalihuollon tutkimuksen, koulutuksen, kehittämisen ja näiden rahoituksen sääntely. Koska kyseessä on sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta, järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa säätävä laki, on kyseisten säädösten sisällyttäminen tähän lakiin välttämätöntä. Sote-lain voimaanpanosta on loppuraportin yhteydessä annettu erillinen esitys, jossa Uudellemaalle on suunniteltu malli kuudesta perustason alueesta ja yhteisestä sote-alueesta. Tämä malli vastaa Kanta-Hämeeseen soveltuvaa kolminapaista mallia sote- palveluiden järjestämisestä ja sitä pitää voida soveltaa myös Kanta-Hämeen olosuhteissa. Perustason erikoissairaanhoidon sisältöä ei ole syytä lailla tai myöhemmällä sääntelyllä nykyisestä laajentaa, mutta ei ole myöskään tarkoituksenmukaista rikkoa toimivia paikallisia ratkaisuja. Sote-järjestämislain ja voimaanpanolain tulee mahdollistaa nyt ja tulevaisuudessa erilaiset paikallisiin olosuhteisiin soveltuvat tuotannolliset ratkaisut. Lähtökohtana sääntelyssä ei voi olla se, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannon henkilöstö on kategorisesti vastuukunnan tai sote-alueen palveluksessa. Laissa pitäisi myös mahdollistaa sairaanhoitopiirin suora muuntuminen sote-yhtymäksi ilman vaikeita uudelleenorganisointeja tai omaisuusjärjestelyjä. Henkilöstön palvelussuhteiden turvaaminen ja hallittu muutosprosessi ovat tarpeen, jotta asiantuntemuksen ja laadukkaiden palvelujen jatkuvuus varmistetaan. Tässä lausunnossa ehdotettu rakenne turvaa parhaiten riittävän järjestämisvastuullisten tahojen vähenemisen ja kestävät sote-ratkaisut, jotka perustuvat paikallisia kokemuksia hyödyntävään toimintatapaan, mahdollistavat jatkuvan toiminnan kehittämisen kokonaisuutena sekä sitouttavat kunnat ja päätöksentekijät yhteisiin tavoitteisiin.