Lääkevaaka Vanhat ja uudet potenssilääkkeet Andreo Larsen Erektiohäiriön ensisijaisia lääkkeitä nykyään ovat fosfodiesteraasi 5 -entsyymin salpaajat (PD5:n salpaajat) sildenafiili, tadalafiili ja vardenafiili. Ne muistuttavat paljon toisiaan. Eniten joukosta eroaa tadalafiili pitkällä, jopa 36 tunnin vaikutusajallaan. Sildenafiili ja vardenafiili toimivat 4 6 tuntia. Tehot ovat samankaltaisia, mutta yksilöllistä vaihtelua esiintyy. Jos vastetta ei ilmaannu, kannattaa salpaajaa vaihtaa. Ellei millään PD5:n salpaajalla ole riittävää tehoa, voidaan siirtyä ruiskehoitoon. Nitraatteja käyttävät potilaat eivät voi käyttää PD5:n salpaajia. Tällöin tulee vaihtoehdoksi lievässä häiriössä apomorfiini, muussa tapauksessa ja jos apomorfiini ei auta ruiskehoito. Muilla lääkkeillä on enintään marginaalinen rooli erektiohäiriöiden hoidossa. Lääkehoidon lisäksi on aina muistettava elämäntavat ja mahdollisen perussairauden hoito. Taulukko 1. Erektiohäiriön tärkeimpiä syitä. Henkiset tekijät esim. suorituspaine, epäonnistumisen pelko, stressi, huono parisuhde Elimelliset sairaudet esim. verenkiertohäiriöt, diabetes, neurologiset sairaudet Ulkoiset tekijät tupakka, monet lääkkeet, liika alkoholi Ikä Potenssi- eli erektiohäiriö tarkoittaa kyvyttömyyttä saavuttaa tyydyttävään sukupuoliseen kanssakäymiseen riittävä erektio tai ylläpitää sitä. Jokainen voi epäonnistua joskus. Kliinisesti merkittävästä potenssihäiriöstä puhutaan, jos vähintään joka neljäs yhdyntäyritys epäonnistuu ja vaiva on jatkunut yli kolme kuukautta. Erektiöhäiriöt ovat yleisiä. Suomessa kuten kaikkialla muuallakin, missä asiaa on tutkittu, vähintään noin kolmasosalla keski-ikäisistä miehistä on ainakin keskivaikea erektiohäiriö (Koskimäki ym. 2000). Taulukossa 1 on lueteltu erektiohäiriön tavallisimpia syitä. Lääkkeiden aiheuttamista erektiohäiriöistä ks. Pelkonen 2001. Erektiohäiriöiden diagnostiikassa ei pidä vähätellä eikä liioitella. Tärkeimpiä ovat hyvä anamneesi ja kliininen tutkimus verenpaineen mittauksineen, ja usein ne riittävätkin. Jos laboratoriotutkimuksia tarvitaan, voidaan määrittää CRP, perusverenkuva, verenglukoosi, kolesteroli, testosteroni ja (yli 50-vuotiailta) prostataspesifinen antigeeni. Erikoistutkimukset on syytä jättää vaikeisiin tapauksiin erikoistuneiden yksiköiden huoleksi. Hoito on mahdollista aloittaa jo ensikäynnillä ja pitääkin sitähän varten mies on tullut vastaanotolle. Edes yhdessä asiassa miehellä menee hyvin. Erektiohäiriöiden hoito on nykyään useimmissa tapauksissa helppoa ja tehokasta. Duodecim 2004;120:1239 46 1239
Piikistä pilleriin Erektiohäiriöiden hoidon todellinen lääketieteellinen vallankumous tapahtui 1980-luvun alussa. Silloin kehitettiin ruiskehoito, ensimmäinen todella tehokas farmakologinen hoito tähän vaivaan. Aiemmin ei ollut tarjota muuta kuin lumelääkkeen veroisia tuotteita tai uskomushoitoja ja harvoissa tapauksissa kirurgiaa (Morgentaler 1999). Ruiskehoito ei kuitenkaan koskaan saanut osakseen sellaista mediakohua ja suosiota kuin seuraava edistysaskel, vuonna 1998 markkinoille tullut ensimmäinen kliiniseen käyttöön otettu fosfodiesteraasi 5:n (PD5) salpaaja sildenafiili. Sen etuna oli hyvän tehon lisäksi tablettimuoto. Sildenafiilille on vuoden kuluessa tullut kaksi uutta ja tehokasta vaihtoehtoa: tadalafiili ja vardenafiili. PD5:n salpaajat PD5:n salpaajat ovat kiistatta ensisijaislääkkeitä erektiohäiriön hoitoon. Ne vaikuttavat nimensä mukaan selektiivisesti paisuvaiskudoksen PD5-entsyymiin ja voimistavat paikallisesti verisuonia laajentavien hermoimpulssien vaikutusta (Giuliano 2002). PD5:n salpaajat ovat»luonnonmukaisesti» toimivia lääkkeitä. Ne eivät aiheuta erektiota itsestään vaan edellyttävät seksuaalista kiihottumista. Orgasmin jälkeen tapahtuu siittimen luonnollinen veltostuminen. Markkinoilla olevat PD5:n salpaajat ovat paljon toistensa kaltaisia. Taulukossa 2 on tiivistelmä niiden ominaisuuksista. Teho Kaikki markkinoilla olevat PD5:n salpaajat ovat tehokkaita: kaikkien on raportoitu parantavan erektiota noin 70 85 %:lla miehistä. Myös erityisryhmissä (esim. diabeetikot, hypertensiota potevat) eri lääkkeiden tehot ovat hyvin samankaltaisia (esim. Goldstein ym. 1998 ja 2003, Rendell ym. 1999, Brock ym. 2002, Giuliano ja Varanese 2002, Hellstrom ym. 2002, Saenz de Tejada ym. 2002). On selvää, että vaikeammissa elimellisissä vaurioissa lääkityksen teho on heikompi; esimerkiksi radikaalin prostatektomian jälkeen se jää usein alle 50 %:iin. Vielä ei valitettavasti ole tehty yhtään tutkimusta, jossa olisi verrattu toisiinsa kaikkia kolmea PD5:n salpaajaa ja mieluiten samalla potilasryhmällä, jolloin saataisiin mahdollisimman vertailukelpoiset tulokset. Koska PD5:n salpaajien vaikutus perustuu entsyymin estoon, pitäisi teoriassa kaikilla lääkkeillä päästä samaan hoidolliseen tehoon, jos koko entsyymimäärä saadaan salvatuksi. Kliinisessä todellisuudessa eroja kuitenkin esiintyy. Potilas voi kertoa jonkin lääkkeen tuntuvan merkittävästi tehokkaammalta kuin toisen. Painoyksikköä kohden tehokkain lääke on vardenafiili (Saenz de Tejada ym. 2001). Imeytyminen ja vaikutusaika Aika lääkkeen ottamisesta huippupitoisuuteen plasmassa (T max ) on tadalafiililla pitempi kuin muilla ryhmän lääkkeillä. Se saattaa olla edullista potilaille, joilla on hypotensiotaipumusta. Kaikkien PD5:n salpaajien osalta on kuitenkin raportoitu vaikutuksen voivan alkaa 30 60 minuutissa ja jopa noin 15 minuutissa tyhjään mahaan otettaessa. Ateriointi hidastaa sildenafiilin imeytymistä keskimäärin tunnilla. Tadalafiilin imeytymiseen ateriointi ei vaikuta lainkaan. Vardenafiilin imeytyminen voi hieman hidastua kovin rasvaisen aterian vaikutuksesta. Vaikutuksen keston suhteen tadalafiili eroaa huomattavasti kumppaneistaan. Sen puoliintumisaika on keskimäärin 17,5 tuntia ja tehon on osoitettu säilyvän jopa 36 tuntia (Porst ym. 2003). Sildenafiilin ja vardenafiilin teho kestää 4 5 tuntia, joskin potilaat kertovat joskus muutamaa tuntia pitemmästäkin tehosta. Haittavaikutukset Oikein käytettynä PD5:n salpaajat ovat turvallisia ja hyvin siedettyjä. Suurimmalla osal- 1240 A. Larsen
Taulukko 2. PD5:n salpaajien vertailua. Ominaisuus Sildenafiili Tadalafiili Vardenafiili Vaikutuksen alku (min) 30 60 30 60 25 60 T max (min) 60 120 60 Vaikutuksen kesto (tuntia) 4 6 ad 36 4 6 T 1/2 (tuntia) 3 5 17,5 4 5 Ateriahaitta + (+) Tablettikoot (mg) 25, 50, 100 10, 20 5, 10, 20 Hinta ( /tabl) 1 12,41 10,43 11,60 Haittavaikutuksia päänsärky + + + kasvojen punotus + (+) + nenän tukkoisuus + + + närästys (+) + (+) näköhäiriöt + lihaskivut (+) + 1 Laskettu suurimman tablettikoon ja kahdeksan tabletin pakkauksen perusteella. T max = aika lääkkeen ottamisesta huippupitoisuuteen, T 1/2 = puoliintumisaika, ateriahaitta = ateriointi hidastaa imeytymistä la potilaista ei esiinny mitään haittavaikutuksia, ja silloin kuin niitä ilmenee, ne ovat tavallisesti lieviä. Kaikkien PD5:n salpaajien yleisin haittavaikutus on lievä päänsärky, jota esiintyy yli 10 %:lla potilaista. Se on harvoin niin kovaa, että se aiheuttaisi hoidon keskeyttämisen. Se voi myös hävitä hoitoa jatkettaessa, ja se talttuu helposti särkylääkkeillä. Kasvojen punoitus ja kuumoitus on myös tavallinen haittavaikutus. Tadalafiiliin sitä liittyy vähemmän kuin muihin. Tadalafiilia käytettäessä taas esiintyy enemmän närästystä kuin muiden yhteydessä. Nenän tukkoisuutta aiheutuu kaikista alle 5 %:lle. Tadalafiili voi aiheuttaa ristiselkä- ja lihaskipua, mahdollisesti PD11-entsyymin salpauksen vuoksi. Sildenafiilia käytettäessä näitä esiintyy niukasti ja vardenafiilin yhteydessä ei juuri lainkaan. Sadan milligramman annos sildenafiilia on aiheuttanut noin 2 %:lla käyttäjistä erikoisen näköön kohdistuvan haittavaikutuksen: ääriviivat näyttävät sinertäviltä tai epäselviltä, kaikki näkyy kuin sinertävän kalvon läpi tai valot näyttävät kirkkaammilta. Tämä johtuu siitä, että suuremmalla annoksella sildenafiili vaikuttaa hieman silmän verkkokalvolla esiintyvään tyypin 6 fosfodiesteraasiin. Tämäkin oire on aina ohimenevä ja vaaraton. Kahta muuta lääkettä käytettäessä tätä ei esiinny merkittävästi paremman selektiivisyyden ansiosta. Varoitukset Kaikki PD5:n salpaajat ovat vasta-aiheisia samanaikaisen nitraattilääkityksen kanssa. Orgaanisten nitraattien ja PD5:n salpaajan yhteisvaikutuksesta verenpaine saattaa äkillisesti laskea haitallisen alas. Nitraattia käyttävän potilaan tapauksessa on harkittava, voidaanko tästä lääkityksestä luopua tai korvata se jollakin muulla. Ellei näin voida tehdä, erektiohäiriöön on mietittävä muuta hoitoa kuin PD5:n salpaajaa. PD5:n salpaajia ei saa myöskään käyttää, jos potilaalla on vakava sydänsairaus tai hänellä äskettäin ollut sydän- tai aivoinfarkti. Sildenafiili ja vardenafiili ovat vasta-aiheisia lisäksi seuraavissa tiloissa: vakava maksasairaus, matala verenpaine (alle 90/50 mmhg) ja perinnöllinen rappeuttava verkkokalvosairaus (kuten retinitis pigmentosa). Tadalafiilia käytettäessä kehotetaan varovaisuuteen mak- Vanhat ja uudet potenssilääkkeet 1241
san tai munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa ja sildenafiilia käytettäessä, jos potilaalla on verenvuototauti tai aktiivinen mahahaava. Yhteiskäytöstä tehokkaiden CYP3A4:n estäjien, kuten ketokonatsolin, erytromysiinin, simetidiinin ja greippimehun kanssa varoitetaan, sillä ne voivat suurentaa PD5:n salpaajien pitoisuutta. Eri salpaajat eivät ilmeisesti tässä suhteessa juuri eroa toisistaan. Teoriassa samanaikainen käyttö voisi aiheuttaa haittavaikutustenkin kuten kasvojen punoituksen korostumista. Käytännössä tällä seikalla vaikuttaa olevan vähäinen merkitys. Tietyissä harvinaisissa sairauksissa, kuten sirppisoluanemiassa, myeloomassa ja leukemiassa, voi kestoerektion riski olla lisääntynyt. Tällöin ei tietenkään pidä käyttää mitään erektiota lisäävää hoitoa, ei myöskään silloin, kun potilaan peniksessä on epämuodostuma. On selvää, että PD5:n salpaajaa tai mitään muutakaan erektiota tehostavaa ja seksuaaliseen rehkimiseen kannustavaa hoitoa ei tule määrätä sellaisille potilaille, joille lisääntynyt seksuaalinen tai muu fyysinen rasitus ei ole suotavaa, esimerkiksi epästabiilia angina pectorista sairastaville miehille. Muutoin sydän- ja verisuonitaudit eivät ole esteenä hoidolle. Jos tila on hallinnassa, PD5:n salpaajat eivät lisää riskiä (esim. Olsson ja Persson 2001, Emmick ym. 2002, Thadani ja Mazzu 2002). Mitä salpaajaa potilaalle? Jos potilas haluaa pitkää vaikutusaikaa, määrätään tadalafiilia. Ellei kesto ole merkittävä asia, lääkitys voidaan aloittaa millä tahansa PD5:n salpaajalla. Jos ensimmäiseksi kokeiltu lääke ei maksimiannoksellakaan tehoa riittävästi tai jos haittavaikutukset kiusaavat, on perusteltua vaihtaa toiseen valmisteeseen. Yksilöllinen vaihtelu imeytymisessä, metaboliassa yms. saattaa aiheuttaa sen, että mies reagoi yhteen valmisteeseen huomattavasti paremmin tai huonommin kuin toiseen. Vasta kun eri valmisteet on testattu, voidaan tehdä päätelmät PD5:n salpaajien mahdollisesta riittämättömyydestä potilaalle. On myös muistettava, että vasteen luotettava arviointi vaatii ainakin muutamaa kokeilua. Kun PD5:n salpaaja ei auta tai käy: injektiohoito Erektiohäiriöpotilaista 20 30 % ei saa PD5:n salpaajista riittävää vastetta. Tällöin voidaan turvautua vanhaan kunnon ruiskehoitoon, jos potilas on siihen motivoitunut. Se oli ennen PD5:n salpaajien markkinoille tuloa ylivoimainen erektiohäiriöiden hoitokeino ja on edelleen tehokkain ei-kirurginen menetelmä (Junemann ym. 1996). Ruiskeilla voidaan hoitaa jopa yli 90 % erektiohäiriöisistä miehistä. Ruiskehoidossa lääke pistetään injektioneulalla tai erityisellä injektiolaitteella suoraan peniksen paisuvaiskudokseen. Erektio syntyy 5 15 minuutin kuluttua. Annos pyritään tavallisesti säätämään siten, että erektio kestää 30 60 minuuttia. Alprostadiili eli prostaglandiini E 1, on nykyään maassamme ainoa markkinoilla oleva lääke ruiskehoitoon. Se on varsin turvallinen ja hyvin siedetty (Linet ja Ogrinc 1996), mutta vähintään joka kolmas käyttäjä tuntee lääkkeen vaikutuksesta kohtalaista jomotusta peniksen varressa. Paisuvaisen arpeutumien riski on noin 3 %. Alprostadiilia suositellaan käytettäväksi enintään kerran vuorokaudessa eikä enempää kuin kolme kertaa viikossa. Tavallinen kerta-annos on 5 20 µg. Hoitokerran hinnaksi tulee 12 19 euroa. Aluksi ruiskehoidossa käytettiin papaveriinia. Tämä lääke oli edullista ja säilyi hyvin. Ongelmana oli kuitenkin suhteellisen heikko teho, kohtalainen kestoerektio on riski ja se, että lääke voi runsaasti käytettynä synnyttää arpeutumia ja kovettumia paisuvaiskudokseen. Papaveriini on vedetty pois Pharmaca Fennicasta. Sitä saa vielä erikoisluvalla tai Yliopiston apteekin valmistamana. Papaverii- 1242 A. Larsen
nilla yksinään ei enää juuri ole roolia ruiskehoidossa. Fentolamiini ei yksinään ole tehokas ruiskehoidossa, mutta kun se yhdistetään papaveriiniin tai alprostadiiliin, voidaan näiden teho jopa nelinkertaistaa. Täten selvitään myös pienemmillä annosmäärillä. Fentolamiinin hyöty on myös siinä, että se estää paikallisesti ja tehokkaasti adrenaliinin vaikutusta silloin, kun stressi, suorituspaine tai jännittäminen ovat syynä erektiohäiriöön. Ehdottomasti paras teho saadaan yhdistämällä alprostadiili, fentolamiini ja papaveriini (»Trimix») (Padma-Nathan 1990). Muutamilla apteekeilla, mm. yliopiston apteekilla on mahdollisuudet erikoistilauksesta ja erikoisluvalla valmistaa näitä seoksia. Merkittävin riski ruiskehoidossa on kestoerektio eli priapismi, joka syntyy käytettäessä liian suurta annosta. Tärkeä ero ruiskehoidon ja PD5:n salpaajien välillä tehon ja käyttötavan lisäksi on se, että ruiskehoidolla voidaan saada aikaan erektio myös ilman mitään eroottista stimulaatiota, jos annos on riittävä. Tämä ei välttämättä ole tarkoituksenmukaista. Muita lääkkeitä Apomorfiini. Muutama vuosi sitten markkinoille tuli erektiohäiriön hoitoon tarkoitettu sublingvaalinen apomorfiini. Apomorfiini on tunnettu yli sata vuotta. Se on dopamiinireseptoriagonisti ja sitä on tutkittu ekstrapyramidaalisairauksien yhteydessä. Sitä on käytetty myös tehokkaana emeettinä. Kielen alle otettavassa muodossa on saatu minimoiduksi oksennusta aiheuttava vaikutus. Apomorfiinin tiedettiin aiheuttavan koe-eläimille erektioita, joten oli ymmärrettävää, että sitä pyrittiin soveltamaan myös YDINASIAT ihmisiin. Sen erektiota aikaansaava vaikutus välittyy hypotalamuksen kautta. Apomorfiinin on raportoitu parantavan erektiota yhdyntään riittäväksi noin 50 %:lla erektiohäiriöisistä miehistä (Padma-Nathan ym. 1998, Dula ym. 2001). Se on siis selvästi heikkotehoisempi kuin PD5:n salpaajat. Heatonin ym. (2002) mukaan teho voi parantua toistuvassa käytössä. Lääkkeen vaikutus alkaa 20 30 minuutissa ja kestää noin 3 4 tuntia. Haittavaikutuksina apomorfiini voi aiheuttaa mm. pahoinvointia, päänsärkyä, huimausta ja haukottelua. Yhden 3 mg:n resoribletin hinta on noin kymmenen euroa (12 resoribletin pakkaus). Apomorfiinin rooli rajoittuu pääosin nitraattia käyttäviin miehiin ja lieviin tai enintään keskivaikeisiin erektiohäiriöihin. Intrauretraalinen alprostadiili. Alprostadiilista on olemassa intrauretraalinen valmiste. Tämä pieni lääkepuikko työnnetään muovisen asettimen avulla virtsaputkeen. Se sisältää alprostadiilia 50 100 kertaa enemmän (250 1 000 µg) kuin ruiskehoidossa käytetään. Puikon suuri annos johtuu siitä, että lääkkeen siirtyminen virtsaputkesta paisuvaiskudokseen on heikkoa ja on käytettävä hyvin suurta lääkemäärää, jotta paisuvaiskudokseen saataisiin riittävä lääkepitoisuus. Tästä seuraa, että alprostadiilin aiheuttama peniksen jomotus ja virtsaputken kirvely voi- Erektiohäiriön hoidossa ensisijaisia lääkkeitä ovat PD5:n salpaajat sildenafiili, tadalafiili ja vardenafiili. Ne ovat teholtaan ja vaikutukseltaan paljolti toistensa kaltaisia, mutta tadalafiililla on huomattavasti pitempi vaikutusaika kuin muilla. Jos jokin yksi PD5:n salpaaja ei auta riittävästi tai sovi, vaihda toiseen. Lievissä tapauksissa vaihtoehtona voidaan kokeilla sublingaalista apomorfiinia. Ruiskehoito on tehokkain ei-kirurginen hoito erektiohäiriöön. Vanhat ja uudet potenssilääkkeet 1243
EREKTIOHÄIRIÖ Käyttääkö nitroja? Ei Kyllä PD5:n salpaaja Toimii Apomorfiini Toimii Ei toimi Ei toimi Vaihda PD5:n salpaajaa Toimii Ei toimi Ruiskehoito Toimii Ei toimi Kirurgisen hoidon harkinta Kuva. Erektiohäiriön lääkehoidon periaatteet. vat olla varsin häiritseviä. On olemassa pieni riski, että puikot aiheuttavat haavaumia virtsaputken seinämään. Virtsatiepuikon teho on vain 40 50 % ruiskutettavan alprostadiilin tehosta (Padma- Nathan ym. 1997), ja jotta hoito toimisi, mies voi joutua ensin vilkastamaan verenkiertoaan kävelemällä tai jopa käyttämään kiristysrengasta siittimen tyvessä. Joillakin puikkohoito toimii vain tietyissä yhdyntäasennoissa. Puikkoa voidaan tosin käyttää useammin kuin ruisketta, jopa pari kertaa vuorokaudessa, jos on tarvetta. Yhden puikon hinta on noin 16 23 euroa. Intrauretraalisen alprostadiilin rooli tehokkaiden PD5:n salpaajien ja ruiskehoidon varjossa on hyvin vähäinen. Mieshormonilla, testosteronilla, ei juuri ole käyttöä erektiohäiriöiden hoidossa. Testosteroni voi vaikuttaa halukkuuteen mutta ei erektioon (Schiavi ym. 1997), ellei syynä ole testosteronin puute eikä aina silloinkaan. Huonossa tapauksessa testosteroni lisää halua mutta ei kykyä. Testosteronia ei tule käyttää turhaan. Se saattaa lisätä eturauhasongelmien riskiä ja vaikuttaa myös rasva-aineenvaihduntaan ja maksaan. Ainoastaan niissä varsin harvinaisissa tapauksissa, joissa impotenssin taustalla on todennettu mieshormonin puute (hypogonadismi), on mielestäni oikeutettua käyttää testosteronia. Ennen testosteronihoidon aloittamista on aina ensin tutkittava ainakin eturauhanen ja määritettävä prostatasfesifisen antigeenin pitoisuus. Johimbiini. Afrikkalaisen yohimbe-pensaan versoista ja kuoresta saatava adrenergisen alfa 2 -reseptorin antagonisti johimbiini on tunnettu jo vuosikymmeniä. Kun erektiohäiriöön ei vielä ollut tehokkaita hoitoja, sitä käytettiinkin jonkin verran joko sellaisenaan tablettina tai yhdistettynä muihin aineisiin. 1244 A. Larsen
Joissakin maissa sitä on myynnissä edelleen. Kriittiset kontrolloidut tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että erektiohäiriöissä johimbiini ei juurikaan eroa lumelääkkeestä (Tam ym. 2001), varsinkaan jos häiriön etiologia on orgaaninen. Johimbiinilla on kyllä vaikutuksia, mutta valitettavasti pääosin haittavaikutuksia. Näitä ovat verenpaineen nousu, sydämentykytys, rytmihäiriöiden lisääntynyt riski, ahdistuneisuus, lisääntynyt virtsaamisen tarve, päänsärky, vapina ja unihäiriöt. Johimbiini kuuluu historiaan. Erektiohäiriöiden etiologia ja hoidon valinta Koska erektiohäiriön hoidot ovat hyvin siedettyjä ja turvallisia, kuvassa esitettyä viitteellistä hoitokaaviota voidaan soveltaa häiriön etiologiasta riippumatta. On toki selvää, että vaikeimmissa elimellisissä vaurioissa (hermovammat, vaikea ateroskleroosi) ei lievemmistä hoidoista ole paljoa odotettavissa. Lievissä erektiohäiriöissä, eritoten psykogeenisissa, taas on mahdollista, että lyhytkin hoito riittää palauttamaan miehen toimintakyvyn ja itseluottamuksen. Lopuksi Kuten kaikessa lääketieteessä erektiohäiriöissäkin on aina ensisijaisesti pyrittävä hoitamaan perussairautta, jos sellainen on oireen taustalla. Näin ollen on huolehdittava siitä, että esimerkiksi verenpainetaudin tai diabeteksen hoito on optimaalisella tasolla, mahdollinen ylipaino olisi koetettava saada kuriin, ja riskitekijöitä kuten tupakkaa ja liikaa alkoholia tulisi välttää. Eikä parisuhteen merkitystä voi yliarvioida. Farmakologisten edistysaskeleidenkin aikana on muistettava, kuinka tärkeää lääkettä potilaalle on se, että lääkäri suhtautuu häneen ja hänen oireeseensa vakavasti ja empaattisesti. Mieskin on kokonainen ihminen tunteineen, huolineen ja murheineen, ei pelkkä penis (Larsen ja Ukkola 2000). Kirjallisuutta Brock GB, McMahon CG, Chen KK, ym. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urology 2002;168:1332 6. Dula E, Bukofzer S, Perdok R, George M, The Apomorphine SL Study Group. Double-blind, crossover comparison of 3 mg apomorphine SL with placebo and with 4 mg apomorphine SL in male erectile dysfunction. Eur Urol 2001;39:559 64. Emmic JT, Stuewe SR, Mitchell M. Overview of the cardiovascular effects of tadalafil. Eur Hear J 2002; 4 (Suppl H):32 47. Giuliano F. Phosphodiesterase type 5 inhibition in erectile dysfunction: an overview. Eur Hear J 2002;4 (Suppl H):7 12. Giuliano F, Varanese L. Tadalafil: a novel treatment for erectile dysfunction. Eur Heart J 2002;4(Suppl H):24 31. Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steer WD, Wicker P. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998;338:1397 404. Goldstein I, Young JM, Fisher J, Bangerter K, Segerson T, Taylor T, The Vardenafil Diabetes Study Group. Vardenafil, a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care 2003;26:777 83. Heaton JPW, Dean J, Sleep DJ: Sequential administration enhances the effect of apomorphine SL in men with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2002;14:61 4. Hellstrom WJF, Gittelman M, Karlin G, ym. Vardenafil for treatment of men with erectile dysfunction: efficacy and safety in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Androl 2002;23: 763 71. Junemann KP, Manning M, Krautschick A, Alken P. 15 years of injection therapy in erectile dysfunction- a review. Int J Impot Res 1996; 8:A60. Koskimäki J, Hakama M, Huhtala H, Tammela TLJ. Erektiohäiriöiden yleisyys ja yhdyntöjen lukumäärä. Duodecim 2000; 116:737 41. Larsen A, Ukkola J. Terve, mies! Porvoo: WSOY, 2000. Linet OI, Ogrinc FG. Efficacy and safety of intracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. N Engl J Med 1996;334:873 7. Morgentaler A. Male impotence. Lancet 1999;354:1713 8. Olsson AM, Persson C-A. Efficacy and safety of sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men with cardiovascular disease. Int J Clin Pract 2001:55:171 6. Padma-Nathan H. The efficacy and synergy of polypharmacotherapy in primary and salvage therapy of vasculogenic erectile dysfunction. Int J Impot Res 1990;2:257 8. Padma-Nathan H, Hellstrom WJG, Kaiser FE, ym. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. N Engl J Med 1997;336:1 7. Padma-Nathan H, Fromm-Freeck S, Ruff DD, MacMurray JG, Rosen RC, the Apomorphine Study Group. J Urol 1998;159 (Suppl):920. Pelkonen O. Lääkkeet ja miehisyys. Duodecim 2001;117:1980 6. Porst H, Padma-Nathan H, Giuliano F, Anglin G, Varanese L, Rosen R. Efficacy of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction at 24 and 36 hours after dosing: a randomized controlled trial. Urology 2003;62:121 6. Rendell MS, Rajfer J, Wicker PA, Smith MD, The Sildenafil Diabe- Vanhat ja uudet potenssilääkkeet 1245
tes Study Group. Sildenafil for treatment of erectile dysfunction in men with diabetes. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 281:421 6. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cuevas P, ym. The phosphodiesterase inhibitory selectivity and the in vitro and in vivo potency of the the new PDE5 inhibitor vardenafil. Int J Impotence Res 2001;13:282 90. Saenz de Tejada I, Anglin G, Knight JR, Emmic JT. Effects of tadalafil on erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Care 2002; 25:2159 64. Schiavi RC, White D, Mandeli J, Levine AC. Effect of testosterone administration on sexual behavior and mood in men withn erectile dysfunction. Arch Sex Behav 1997;26:231 41. Tam SW, Worcel M, Wyllie M. Yohimbine: a clinical review. Pharmacol Ther 2001;91:215 43. Thadani U, Mazzu A. Exercise-induced ischemia was not adversely affected by vardenafil during an exercise stress test in men with coronary artery disease. Eur Urol 2002:Suppl 1:151. ANDREO LARSEN, dosentti, erikoislääkäri andreo.larsen@fimnet.fi HYKS PL 280, 00029 HUS ja Diacor terveyspalvelut 00530 Helsinki 1246