Ilmoitus 1 (5) RIIHIMÄEN SEUDUN 1 (5) Yleiseen käyttöön tarkoitettu sauna, uimahalli, kylpylä, kuntosali tai vastaava huoneisto 1. Ilmoituksen aihe 2. Toiminnanharjoittajan yhteystiedot Perustaminen tai käyttöönotto Toiminnan olennainen muutos Toiminimi Toiminnanharjoittaja / yhteyshenkilö Y-tunnus Kotikunta Osoite Postinumero Postitoimipaikka sähköpostiosoite Laskutusosoite Päätöksen postitusosoite 2.1. Kohteen nimi ja sijainti Paikan / Kohteen nimi sähköposti Käyntiosoite Kohteen omistaja Isännöitsijä Kallionkatu 10 16 C, 11100 Riihimäki
Ilmoitus 2 (5) RIIHIMÄEN SEUDUN 2 (5) Kohde sijaitsee Liikehuoneistossa Teollisuuskiinteistössä Asuinkiinteistössä Erillisessä tarkoitukseen rakennetussa kiinteistössä Kaava-alueella Haja-asutusalueella 3. Selvitys harjoitettavasta toiminnasta Aloitusajankohta / käyttöönottopäivämäärä 4. Huoneisto Käyttäjien yhtäaikainen enimmäismäärä Huoneiston kokonaispinta-ala, m 2 Huonetilat eriteltyinä (esim. pukuhuone, sauna, allastilat, sosiaalitilat) Huonetilan nimi Korkeus, m Tuulikaappi tai vastaava Pinta-ala, m 2 Lattian Seinien Katon Ilmanvaihto Koneellinen tulo tulo tulo tulo poisto poisto poisto poisto Luonnollinen tulo tulo tulo tulo Kallionkatu 10 16 C, 11100 Riihimäki
Ilmoitus 3 (5) RIIHIMÄEN SEUDUN 3 (5) Paikallispoisto poisto poisto poisto poisto Ilmoituksen liitteeksi tarkempi selvitys ilmanvaihdosta! 4.1.Allastyypit Allastyypit Lukumäärä Pinta-ala, m 2 4.2. Ruokahuolto 4.3. Käymälöiden määrä Mikäli kiinteistön yhteydessä on elintarvikkeiden käsittely- ja tarjoilutiloja tulee tiloista tehdä Elintarvikelain 13 :n 1. mom. mukainen ilmoitus elintarvikehuoneistosta! Naisille Urinaalit, Miehille Inva WC 4.4. Henkilökunnan sosiaalitilat ja niiden varusteet Sosiaalitila naisille Yhteinen sosiaalitila Sosiaalitila miehille Henkilökunnan käymälät 4.5. Siivoustilat Siivoustilat kiinteistössä (sijoittelu, lukumäärä) 4.6. Vedenhankinta ja viemäröintijärjestelyt Siivoustilojen varusteet kaatoallas kuivauspatteri tai vastaava lattiakaivo ilmanvaihto Liitetty yleiseen vesijohtoon Talousvesi toimitetaan (Selvitys lisätietoja kohtaan) Talousvesikaivo Onko kaivon vesi tutkittu? Ei Kyllä (Ilmoituksen liitteeksi tutkimustulos) 5. Jätehuollon järjestelyt Liitetty järjestettyyn jätehuoltoon Kohteen jätteiden keräys Liittynyt järjestettyyn jätehuoltoon Kallionkatu 10 16 C, 11100 Riihimäki
Ilmoitus 4 (5) RIIHIMÄEN SEUDUN 4 (5) 6. Toiminnasta aiheutuva mahdollinen terveyshaitta mm. haju, melu, pöly 8. Lisätietoja Toiminta, joka voi aiheuttaa mahdollista terveyshaittaa ja toimenpiteet terveyshaitan ehkäisemiseksi Päiväys Allekirjoitus Nimenselvennys / 20 9. Liitteet Tieto rakennusvalvontaviranomaisen hyväksymän pääpiirustuksen mukaisesta tilan käyttötarkoituksesta ja mahdollisesti vireillä olevista luvista Huoneiston asema-, pohja- ja LVI-piirustukset, joista ilmenevät kalusteiden ja laitteiden sijoittelu Selvitys ilmanvaihdosta (mittauspöytäkirja) Talousveden tutkimustulos Muut liitteet Kallionkatu 10 16 C, 11100 Riihimäki
Ilmoitus 5 (5) RIIHIMÄEN SEUDUN 5 (5) Nimi- ja osoitetiedot rekisteröidään ympäristöterveydenhuollon käytössä olevaan tietojärjestelmään. Ilmoituksen perusteella Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymän terveysvalvonnan johtaja tekee päätöksen, josta veloitetaan voimassa olevan ympäristöterveydenhuollon taksan mukainen maksu. Toimitusosoite: Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymä Kallionkatu 10 16 C, 11100 RIIHIMÄKI Sähköposti: ytos@riihimaki.fi Tarkastaja täyttää Tarkastajan allekirjoitus Ilmoitus on täytetty asianmukaisesti tarvittavine liitteineen Kyllä Ei Asiakirjan täydennyspyyntö annettu/ lähetetty, pvm Tarvittavat täydennysasiakirjat vastaanotettu, pvm Tarkastajan allekirjoitus ja nimenselvennys Paikka ja päivämäärä Kallionkatu 10 16 C, 11100 Riihimäki