HAMINAN KAUPUNKI HAKEMUS: LIIKUNTAKORTTI Liikuntapalvelut SOSIAALISIN PERUSTEIN Fredrikinkatu 4 49400 HAMINA P. 0400 1991 491 Saap.pv Dnro HAKIJA Sukunimi ja Henkilötunnus etunimet Osoite Puhelin PUOLISO Sukunimi ja Syntymäaika etunimet Osoite Puhelin ALAIKÄISET LAPSET Nimi Nimi Nimi Nimi Nimi Syntymäaika Syntymäaika Syntymäaika Syntymäaika Syntymäaika HAKIJAN TILANNE JA TOIMINTAKYKY Sairaus/vamma Miten liikunta hyödyntää toimintakyvyn ylläpitämistä?
SAATTEKO SEURAAVIA PALVELUJA TAI TUKEA sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu vapautus päivähoitomaksuista LISÄTIETOJA JA PERUSTELUJA PÄIVÄYS JA ALLEKIRJOITUS Allekirjoituksellani suostun tarvittavien tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta kyllä ei Paikka ja aika Hakijan allekirjoitus Jos tarvittavat liitteet puuttuvat eikä niitä pyynnöstä huolimatta toimiteta kolmen (3) kuukauden kuluessa, hakemus raukeaa.
Liikuntapalvelut LIIKUNTAKORTTI SOSIAALISIN PERUSTEIN JA SEN HAKEMINEN TOIMINTAOHJE Haminan kaupunki haluaa tukea kuntalaisten liikunnan harrastamisen mahdollisuuksia ja terveyden edistämistä tarjoamalla kuntalaisten käyttöön liikuntakortin, joka myönnetään sosiaalisin perustein. Kortin tavoitteena on mahdollistaa myös pienituloisten liikunnan harrastaminen kaupungin liikuntapaikoilla ja liikuntaryhmissä. Kortin tavoitteena on myös lisätä kaupunkilaisten sosiaalisia suhteita ja vuorovaikutusta eli pitää kaupunkilaiset terveempinä. Liikuntakorttia haetaan toimittamalla hakulomake sekä tuloselvityslomake liikuntapalveluihin. Liikuntakortit ovat henkilökohtaisia. Perheen vanhemmalle myönnettävä kortti oikeuttaa myös perheen alaikäiset lapset liikkumaan, lapset nimetään korttiin. Sosiaalisin perustein myönnettävä liikuntakortti oikeuttaa uimiseen ja kuntosalikäynteihin erikseen ilmoitettavina aikoina uimahalleissa sekä Linnoituksen uimahallin, liikuntahallien ja Kellokallion kuntosaleissa. Se oikeuttaa myös osallistumiseen erikseen ilmoitettaviin kaupungin liikuntaryhmiin. Kortin hinta on 60 vuodessa aikuiselta, ja maksun voi jakaa kolmeen osaan. KORTIN MYÖNTÄMISPERUSTEET Päätöstä tehtäessä otetaan huomioon hakijan yksilöllinen, elämäntilanteeseen liittyvä liikunnan tarve ja hakijan bruttotulot. Jos hakijan bruttotulot ylittävät tulorajan, liikuntakortti myönnetään vain erityisistä syistä. Bruttotulorajat: - henkilökohtainen liikuntakortti 1100 /kk - lapsiperheessä: 2 henkilön perhe 1355 /kk 3 henkilön perhe 1671 /kk 4 henkilön perhe 1983 /kk 5 henkilön perhe 2116 /kk 6 henkilön perhe 2248 /kk Jos perheen koko on suurempi kuin kuusi, nostetaan maksun määräämisen perusteena olevaa tulorajaa 133 eurolla kustakin seuraavasta perheen alaikäisestä lapsesta. Päätös on aina henkilökohtainen ja tehdään vuodeksi kerrallaan.
HAKUMENETTELY Hakemuksen liitteet: Liikuntakorttia sosiaalisin perustein haetaan kirjallisesti liikuntakortin hakemuslomakkeella. Hakemuslomakkeita saa liikuntapalvelujen toimistosta, Haminan kaupungin internet-sivuilta ja kaupungintalon asiakaspalvelupisteestä. - tuloselvityslomake o Palkansaajalta tilinauhasta kopio. Jos tulo vaihtelee, lasketaan kuukausitulo kertymästä, vähintään puolen vuoden ajalta. Jos kertymää ei ole käytössä (uusi työsuhde), toimitetaan arvio kuukausituloista. Arviotietoja käytettäessä tulotiedot tarkistetaan takautuvasti. o Jäljennös päiväraha- ja/tai eläkepäätöksestä. o Liike-, ammatti- ja maatilatalouden tuloista on esitettävä kirjanpitoon perustuva luotettava selvitys viimeiseltä tilikaudelta. o Opiskelijalta opiskelutodistus ja jäljennös opiskeluun liittyvästä etuuspäätöksestä. o Tulojen vähennyksenä otetaan huomioon suoritetut elatusavut perheen ulkopuolisille lapsille, liitteeksi kopio maksutositteesta kuluvalta kuukaudelta. - halutessasi terveydenhuoltoalan ammattilaisen lausunto terveydentilasta Hakemusta ei käsitellä, jos tarvittavat liitteet puuttuvat. Hakemus raukeaa kolmen (3) kuukauden kuluttua, jos tarvittavia liitteitä ei toimiteta pyynnöstä huolimatta. Yleistä hakemuksen käsittelystä Hakijaa pyydetään vastaamaan kaikkiin kysymyksiin. Lomakkeen lisätietoja kohtaan hakija voi selvittää tarkemmin tarvetta liikuntakortille. Liikuntakortin myöntämisestä sosiaalisin perustein päättää Liikuntatoimi. Päätöstä tehtäessä heidän on mahdollista käyttää tukenaan moniammatillista työryhmää (sivistystoimen, sosiaalityön ja vanhustyön edustajat). Hakija saa kirjallisen päätöksen muutoksenhakuohjeineen. Myönteisen päätöksen mukana toimitetaan lisäksi tarkempi asiakasohje liikuntakortin käytöstä. Liikuntakortti sosiaalisin perustein on aina määräaikainen ja myönnetään vuodeksi kerrallaan. Päätös tarkistetaan aina hakijan olosuhteiden muuttuessa. Hakemuksen tiedot talletetaan liikuntatoimen asiakasrekisteriin. Asiakkaalla on oikeus tarkistaa itseään koskevat asiakastiedot. Liikuntakorttihakemus palautetaan osoitteeseen: Haminan liikuntapalvelut liikuntasihteeri Kirsi Forsell Fredrikinkatu 4 49400 HAMINA Lisätietoja puh. 040 199 1491 tai kirsi.forsell@hamina.fi
Liikuntapalvelut TULOSELVITYS vuodelta 20 HAKIJA Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin PUOLISO Sukunimi ja etunimet Syntymäaika Osoite Puhelin BRUTTOTULOT / KUUKAUSI, henkilökohtainen Bruttotulot (sis. lomarahan) Työttömyyskorvaus/koulutus-/opintotuki/starttiraha Eläkkeet (työ-, perhe-, kansaneläke) Muut tulot (yritystulo, vuokratulo, pääomatulo) TULOT YHTEENSÄ BRUTTOTULOT / KUUKAUSI, lapsiperhe Bruttotulot (sis. lomarahan) Työttömyyskorvaus/koulutus-/opintotuki/starttiraha Sairaus-, äitiys-/vanhempainraha, lastenhoidon tuki Eläkkeet (työ-, perhe-, kansaneläke) Päivähoidossa olevien lasten elatusavut/elatustuet saa (liitteeksi elatussopimuskopio) maksaa (liitteeksi maksukuitti) Muut tulot (yritystulo, vuokratulo, pääomatulo) TULOT YHTEENSÄ