Alkuperäistutkimus Ammattiastmatapaukset Suomessa Ritva Piipari ja Helena Keskinen Ammattiastmatapausten määrä alkoi vuonna 1995 vähentyä pitkäaikaisen jatkuvan kasvun jälkeen. Sekä biologisten altisteiden että kemikaalien aiheuttamien ammattiastmatapausten määrät ovat vähentyneet. Aiheuttajista yleisimmiksi nousivat viime vuonna ensimmäistä kertaa kosteusvauriohomeet ohittaen eläinhilseen. Biologisten altisteiden aiheuttamien tapausten määrän väheneminen selittyy maatalouden rakennemuutoksella. Kemikaaliastmatapausten määrän väheneminen voi olla todellista ja selittyä tiedon lisääntymisellä ja riskien varhaisemmalla havaitsemisella tai olla hälyttävä merkki alidiagnostiikasta. Ammattiastmatapauksia diagnosoidaan Suomessa Työterveyslaitoksessa (TTL) ja keskussairaaloiden keuhkoyksiköissä. Koska ammattiastman aiheuttajia on paljon mutta monien altisteiden aiheuttamia tapauksia melko vähän, on tarkoituksenmukaista keskittää harvinaisten altisteiden tutkiminen yhteen paikkaan, jossa on riittävä asiantuntemus. Tästä syystä kemikaalialtisteisiin sekä harvinaisiin ja uusiin biologisiin altisteisiin liittyvät ammattiastmaepäilyt tutkitaan yleensä Työterveyslaitoksessa ja yleisten biologisten altisteiden aiheuttamat tapaukset keskussairaaloissa. Työperäisten sairauksien rekisteriin (TPSR) tilastoidaan kaikki vakuutuslaitoksille ja työsuojeluviranomaisille ilmoitetut uudet ammattitautitapaukset riippumatta korvauspäätöksestä. Ilmoitus rekisteriin tehdään usein siinä vaiheessa, kun potilas lähetetään varmistaviin diagnostisiin tutkimuksiin. Niinpä rekisteriin kirjautuu myös tapauksia, jotka eivät lopullisissa selvityksissä varmistu ammattiastmaksi. Työterveyslaitoksessa tehdyt ammattiastmadiagnoosit perustuvat lähes aina altistuskokeisiin ja ovat näin ollen varmistettuja. Tässä katsauksessa käsitellään uusien ammattiastmatapausten määrän kehitystä ja aiheuttajia vuosina 1995 2001. Tänä aikana tapausten määrässä ja aiheuttajakirjossa on tapahtunut mielenkiintoisia, pääosin myönteisiä muutoksia. Uusien ammattiastmatapausten määrä Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettujen ammattiastmojen määrä lisääntyi vuoteen 1995 saakka siitä alkaen, kun maatalousyrittäjät tulivat ammattitautilain piiriin vuonna 1982. Käännekohta oli vuonna 1995, jonka jälkeen uusien tapausten määrä väheni vuoteen 1998 asti. Tämän jälkeen määrä on pysynyt melko tasaisena eli vuosittain on todettu noin 250 300 tapausta (Karjalainen ym. 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002). Samanaikaisesti TTL:ssä vuosittain todettujen tapausten määrän vaihtelu kuvaa lähinnä laitoksen potilasosaston toimintaedellytyksiä, sillä tapausten määrä on vähentynyt vuosina, jolloin potilasosasto ei peruskorjauksen takia ole toiminut täydellä kapasiteetilla (kuva, taulukko 1). Duodecim 2003;119:1321 5 1321
Tapauksia 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 Ei ilmoitettu Muut kemikaalit Isosyanaatit Muut biol. aiheuttajat Homeet Jauhot Varastopunkit Eläinhilseet Kuva. Ammattiastmojen aiheuttajat Työperäisten sairauksien rekisterin mukaan vuosina 1979 2001. Ammattiastman aiheuttajat ja niiden muutokset seurantajakson aikana Eläinhilsepöly oli Suomessa yleisin ammattiastman aiheuttaja aina vuoteen 2000 asti. Eläinhilseastmoista 80 90 % on lehmähilseen aiheuttamia; muut kotitalouseläimet kuin lehmä sekä tarha- ja koe-eläimet aiheuttavat vain yksittäisiä tapauksia vuosittain. Seuraavaksi yleisimpiä aiheuttajia ovat olleet jauho-, vilja- ja rehupölyt sekä varastopölypunkit ja homeet erityisesti 1990-luvun puolivälistä alkaen. Muiden biologisten altisteiden aiheuttamia ammattiastmatapauksia todetaan muutamia vuosittain (kuva, taulukot 1 ja 2). Kemikaalit aiheuttavat alle neljäsosan kaikista ammattiastmatapauksista. Suurimpia yksittäisiä ammattiastmaa aiheuttavia kemikaaliryhmiä ovat isosyanaatit ja metallityöhön liittyvät altisteet (hitsaushuurut, metallisuolat ja -pölyt). Kummankin ryhmän aiheuttamia tapauksia todetaan nykyisin alle kymmenen vuodessa. Muiden kemikaalien aiheuttamia tapauksia todetaan tätäkin vähemmän; kohtalaisen yleisiä aiheuttajia ovat akrylaatit (hammashoidossa käytettävät akrylaattiyhdisteet ja syanoakrylaattiliimat) ja kampaajien altisteet (vaalennusaineiden persulfaatit, permanenttiaineiden tioglykolaatit, lakkojen akrylaatit) (kuva, taulukot 1 ja 2). Yleisimpiin biologisiin aiheuttajiin liittyvien ammattiastmojen määrät ovat vähentyneet huomattavasti tarkastelujaksolla. Myös homeastmojen TPSR:ään ilmoitettu määrä on vähentynyt huippuvuodesta 1996 selvästi, mutta TTL:ssä samana aikana todettujen tapausten määrä ei ole oleellisesti pienentynyt. Vuonna 2001 home- Taulukko 1. Työperäisten sairauksien rekisteriin vuosina 1995 2001 ilmoitetut uudet ammattiastmatapaukset, orgaanisten ja kemikaalialtisteiden osuudet niistä sekä Työterveyslaitoksessa (TTL) todetut tapaukset. 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Uusia tapauksia 425 419 350 256 298 278 275 Orgaaninen aiheuttaja 347 354 307 218 240 233 210 Aiheuttajana kemikaalit 78 65 43 38 58 45 65 TTL:ssä todettuja 83 99 90 69 91 68 75 1322 R. Piipari ja H. Keskinen
Taulukko 2. Työterveyslaitoksessa vuosina 1995 2001 todetut ammattiastmatapaukset aiheuttajan mukaan. 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Orgaaniset aiheuttajat Jauhot, viljat 9 9 8 6 15 9 15 Varastopunkit, rehut 4 8 4 2 4 2 1 Eläinhilseet 4 7 3 8 3 1 3 Homesienet 9 25 21 14 18 20 19 Entsyymit 1 2 3 2 1 3 Koristekasvit 7 4 4 2 2 Puupölyt 3 1 2 2 3 3 4 Kolofonihartsi 4 2 1 1 Lateksi 2 2 3 1 Tekstiilipölyt 2 1 1 Turkispölyt 1 1 Juurekset, vihannekset 2 1 Mausteet 1 1 Muut org. aiheuttajat 1 3 5 4 1 Org. aiheuttajat yhteensä 38 54 53 41 60 47 48 Kemikaalit Isosyanaatit 8 8 7 5 5 5 3 Hitsaushuurut 6 8 6 3 2 2 3 Metallisuolat ja pölyt 3 3 3 1 4 2 4 Persulfaatit 6 6 2 4 3 3 4 Permanenttiaineet 3 1 1 1 Akrylaatit 4 3 3 4 2 4 3 Formaldehydi 4 6 6 4 4 1 Epoksimuovit/liimat 1 2 2 1 1 1 4 Happoanhydridit 2 1 1 1 2 Etanolamiinit 2 2 1 1 1 Atsodikarbonamidi 1 1 Reaktioväri 1 1 2 2 1 Ftalaatti 2 1 Lääkeaineet 1 1 1 Atsiridiini 1 1 1 Glutaarialdehydi 1 1 Leikkuuneste 2 Hydrokinoni 1 Dibentsoyyliperoksidi 1 Muut kemikaalit 1 3 2 1 4 Kemikaalit yhteensä 45 45 37 28 31 21 27 Ammattiastmat yhteensä 83 99 90 69 91 68 75 astmojen määrä (62) ylitti ensimmäisen kerran eläinhilseastmojen määrän (54), joten homeet nousivat yleisimmäksi TPSR:ään ilmoitettujen ammattiastmojen aiheuttajaksi. Kemikaaliastmojen kokonaismäärä vähentyi selvästi sekä TPSR:ään ilmoitettujen (epäilyjen) että TTL:ssä todettujen (varmistettujen) tapausten osalta vuosina 1995 2000 (Karjalainen ym. 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002). Vuonna 2001 TPSR:ään ilmoitettujen tapausten määrä kuitenkin lisääntyi jälleen vuoden 1996 tasolle mutta TTL:ssä todettujen tapausten määrä kasvoi vain vähän. Isosyanaattien, metalli- ja kampaamotyön altisteiden sekä formaldehydin aiheuttamien ammattiastmatapausten määrä pieneni seurantajaksolla. Akrylaattien aiheuttamien tapausten määrä ei ole pienentynyt merkitsevästi, ja epoksiyhdisteiden ai- Ammattiastmatapaukset Suomessa 1323
heuttamien tapausten määrä näyttäisi olevan lisääntymässä. Yksittäisten altisteiden osalta luvut ovat kuitenkin niin pieniä, että päätelmien tekeminen on epävarmaa (taulukko 2). Työterveyslaitoksen osuus ammattiastmadiagnostiikassa Ammattiastman yleisistä orgaanisista aiheuttajista vain homeiden aiheuttamien tapausten toteaminen painottuu TTL:ään; muu diagnostiikka tapahtuu keskussairaalatasolla. Puupölyjen, koristekasvien, entsyymien, luonnonkumin ja kolofonihartsin aiheuttamia ammattiastmoja todetaan muutamia vuosittain, ja niiden osalta diagnoosit tehdään pääosin TTL:ssä (taulukko 2). Kemikaaliastmojen varmistusdiagnostiikka on pyritty keskittämään TTL:ään, mutta yksittäistapauksia todetaan myös keskussairaaloissa. Kemikaalialtistusten tekemiseen liittyy riskejä ja tutkimukset ovat potilaille aikaavieviä ja usein työläitä. Altistuskokeet on suunniteltava huolellisesti tapauskohtaisesti ja tehtävä varovaisesti. Altistusten suunnittelussa ja tulosten tulkinnassa tarvitaan monipuolista työhygieenistä, työlääketieteellistä, allergologista ja keuhkosairauksien alan tietämystä (Nordman ja Keskinen 2000). Jotta diagnostiikan laatu säilyisi yhtenäisenä ja korkeatasoisena, on mielekästä keskittää kemikaalialtistustutkimukset Työterveyslaitokseen, jossa on riittävä kokemus ja asiantuntemus asiasta. Työterveyslaitoksessa vuosittain ammattiastmaepäilyn takia tutkittujen potilaiden määrä on vaihdellut 460:n ja 700:n välillä, ja ammattiastma on todettu 10 15 %:lla. Selkeimmät epäilytapaukset tutkitaan TTL:n potilasosastolla, ja ammattiastmadiagnoosi on viime vuosina varmistunut noin 20 30 %:lla tutkituista. Tehtyjen altistuskokeiden määrä heijastelee tutkittujen potilaiden määrää; altistuskokeita tehdään vuosittain noin 700 900 kahdesta kolmeen altistuskoetta potilasta kohti. Kun ammattiastma todetaan, sairauden todenneessa hoitopaikassa määritetään työrajoitteet, otetaan kantaa ammatillisen kuntoutuksen tarpeeseen ja käynnistetään tarvittaessa kuntoutustoimenpiteet. Työterveyshuolto selvittää mahdollisuudet uudelleensijoitukseen entisellä työnantajalla (Nordman ja Keskinen 2000). Potilaat, joiden ammattiastma on todettu Työterveyslaitoksessa, kutsutaan seurantakäynnille puolen vuoden kuluttua sairauden toteamisesta. Käynnin tärkein tavoite on varmistaa, että altistus on loppunut tai olennaisesti vähentynyt ammattitaudin toteamisen jälkeen ja tarvittavat kuntoutustoimenpiteet on aloitettu. Päätelmät Ammattiastmatapausten kokonaismäärä väheni merkittävästi ajanjaksona 1995 2001. Sekä biologisten- että kemikaalialtisteiden aiheuttamien tapausten määrä pieneni. Homeita lukuun ottamatta yleisimpien biologisten altisteiden aiheuttamien ammattiastmatapausten määrät ovat vähentyneet. Homeiden aiheuttamien varmojen ammattiastmojen määrä on vuodesta 1996 alkaen pysynyt melko tasaisena, mutta epäiltyjen tapausten määrä on homeidenkin osalta vähentynyt. Kemikaaleista isosyanaattien sekä metallityön ja kampaajien altisteiden aiheuttamien tapausten määrät ovat pienentyneet. Formaldehydiin liittyvien tapausten määrä näyttää alkaneen vähentyä, mutta akrylaattiastmojen määrä on pysynyt tasaisena. Biologisten aiheuttajien aiheuttamien tapausten määrän väheneminen selittyy maatalouden rakennemuutoksella, joka tapahtui EY:hyn liittymisen myötä vuonna 1995. Tämän johdosta pientilojen määrä on vähentynyt ja tuotantoa suurtiloilla on rationalisoitu, jolloin työskentelyolosuhteet jäljelle jääneissä yksiköissä ovat todennäköisesti parantuneet. Kemikaaliastmojen määrän väheneminen voi olla todellista ja perustua tiedon lisääntymiseen ja riskien parempaan tiedostamiseen työpaikoilla ja työterveyshuollossa. Tähän suuntaan viittaa se, että yhä pienemmässä osassa epäillyistä tapauksista varmistuu ammattiastmadiagnoosi ja vähenemistä on tapahtunut erityisesti altisteryhmissä, joista on saatu uutta tietoa tarkastelujakson aikana (isosyanaatit, kampaajien altisteet). On myös mahdollista, että määrän näennäisen vähenemisen taustalla onkin päinvastoin alidiagnostiikan 1324 R. Piipari ja H. Keskinen
lisääntyminen. Viime vuosina monet suuret yritykset ovat luopunet omasta työterveyshuollosta. Tästä syystä työterveyshuollon tietämys työpaikan altisteista on huonontunut ja uudet ammattiastmatapaukset voivat jäädä tunnistamatta. Homeastmatapausten määrän pysyminen suurena kuvaa maamme rakennuskannan kosteusvaurio-ongelmien laajuutta, mutta osasyynä ovat myös parantuneet diagnostiikkamahdollisuudet Työterveyslaitoksessa (altistuskokeissa käytettävien homeuutteiden määrän lisääntyminen ja altistuskokeiden uudet seurantamenetelmät). Harvinaisten altisteiden ja kaikkien kemikaaliastmatapausten diagnostiikka on tarkoituksenmukaista keskittää Työterveyslaitokseen, jossa on kyseisten tutkimusten edellyttämä asiantuntemus. Näin vältytään myös pitkittyviltä uusintatutkimuksilta, joihin usein joudutaan, jos kemikaaliastmadiagnoosi on tehty altistuskokeen perusteella muussa paikassa ja vakuutusyhtiö ei hyväksy tulosta vaan lähettää potilaan tutkimuksiin Työterveyslaitokseen. Jos biologisten altisteiden aiheuttamien ammattiastmojen määrä tulevaisuudessakin vähenee, tulee harkittavaksi myös näiden tutkimusten keskittäminen, jotta tutkimusten laatu ja diagnostiikkakäytäntö pysyisivät yhtenäisinä. Nykyisellä diagnostiikkakäytännöllä, jonka mukaan ammattiastmadiagnoosit varmistetaan pääosin altistuskokeilla ja vain nämä kiistattomasti osoitetut tapaukset luokitellaan ja hyväksytään vakuutusyhtiöissä ammattiastmoiksi, seuloutuvat esiin vain erittäin selkeät ammattiastmatapaukset. Koska altistuskokeita ei kuitenkaan kaikissa tapauksissa ole mahdollista tehdä esimerkiksi altisteen saatavuusongelmien tai astman vaikeahoitoisuuden takia, alidiagnostiikkaa esiintyy. Työterveyslaitoksessa on parhaillaan käynnissä selvitys diagnostisten menetelmien herkkyyden lisäämiseksi ja diagnoosikriteerien tarkistamiseksi, jotta yhä suurempi osa todellisista ammattiastmoista pystyttäisiin toteamaan. Kirjallisuutta Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Savela A. Ammattitaudit 1995. Helsinki: Työterveyslaitos, 1996. Karjalainen A, Vasama M, Savela A, Jolanki R, Kauppinen T. Ammattitaudit 1996. Helsinki: Työterveyslaitos, 1997. Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Savela A. Ammattitaudit 1997. Helsinki: Työterveyslaitos, 1998. Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Paakkulainen H, Savela A. Ammattitaudit 1998. Helsinki: Työterveyslaitos, 1999. Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Mäkinen I, Savela A. Ammattitaudit 1999. Helsinki: Työterveyslaitos, 2000. Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Mäkinen I, Saalo A. Ammattitaudit 2000. Helsinki: Työterveyslaitos, 2001. Karjalainen A, Aalto L, Jolanki R, Keskinen H, Mäkinen I, Saalo A. Ammattitaudit 2001. Helsinki: Työterveyslaitos, 2002. Nordman H, Keskinen H. Keuhkojen ammattitaudit. Kirjassa: Kinnula V, Laitinen LA, Tukiainen P, toim. Keuhkosairaudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2000, s. 602 12. RITVA PIIPARI, LL, erikoislääkäri ritva.piipari@ttl.fi HELENA KESKINEN, LL, erikoislääkäri Työterveyslaitos, työlääketieteen osasto Topeliuksenkatu 41 aa 00250 Helsinki 1325