Sami Uotinen, Päivi Koivuranta-Vaara, Aila Puustinen- Korhonen Lausunto 10.11.2016 Dnro 1088/03/2016 Eduskunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta Hallituksen esitys laeiksi terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolain muuttamisesta (HE 224/2016 vp) Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi terveydenhuoltolain erikoissairaanhoidon keskittämistä, ensihoitoa ja kiireellistä hoitoa koskevia säännöksiä sekä sosiaalihuoltolain sosiaalipäivystystä ja sosiaalihuollon saatavuutta ja saavutettavuutta koskevia säännöksiä. Terveydenhuollon päivystys ja erikoissairaanhoidon työnjako Terveydenhuoltolakiin ehdotetaan muutoksia ensihoitoa, erikoissairaanhoidon työnjakoa ja kiireellistä hoitoa koskeviin pykäliin sekä lisättäväksi säädöksiä terveydenhuollon ja sosiaalipäivystyksen yhteistyöstä sekä sosiaalihuollon tarpeen arvioinnista. Ensihoitopalvelun järjestämistä koskevaan 39 :ään ehdotetaan lisättäväksi velvoite suunnitella ja toteuttaa ensihoitoa yhteistyössä myös kotiin annettavien lähipalvelujen kanssa. Lisäksi ehdotetaan, että ensihoitopalvelun palvelutasopäätökseen sisältyvät tavoittamisajat siirtyisivät sairaanhoitopiiriltä erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen valmisteltaviksi. Ensihoitopalveluun (40 ) ehdotetaan sisällytettäväksi jatkossa myös äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan hoidon tarpeen arviointi sekä potilaan jatkohoitoon liittyvät siirrot tilanteissa, joissa potilas kuljetuksen aikana tarvitse vaativaa hoitoa ja seurantaa. Ensihoitokeskuksen tehtäviin (46 ) lisättäisiin palvelutasopäätöksen tavoittamisaikojen valmistelu erityisvastuualueella, ensihoitopalvelun toimintaa koskevien lääketieteellisten ja muiden ohjeiden valmistelu yhteistyössä muiden erityisvastuualueiden kanssa sekä osallistuminen alueellisten varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen ja rajattaisiin potilassiirtojen yhteensovittamista koskeva velvoite koskemaan vain edellä mainittuja ensihoitopalveluun sisältyviä potilassiirtoja, Kuntaliitto katsoo, että ensihoitoon esitetyt muutokset ovat ajankohtaisia ja perusteltuja potilaiden hoidon kannalta. Ne voivat parantaa kansalaisten tasa-arvoa ja osaltaan edistää resurssien asianmukaista käyttöä. Erikoissairaanhoidon työnjaosta ehdotetaan säädettäväksi aikaisempaa tarkemmin (45 ). Hoitoja keskitettäisiin laadun ja potilasturvallisuuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden sekä tehokkuuden varmistamiseksi. Keskittämisen edellytyksiksi määritellään hoidon harvinaisuus, toistojen ja usean alan erityisosaamisen tarve riittävän osaamisen kehittymiseksi sekä suuret investoinnit. Valtakunnallisesti keskitettävä hoito, joka määritellään valtioneuvoston asetuksessa, toteutettaisiin vähemmässä kuin viidessä yliopistosairaalassa, jotka voisivat keskenään sopia siitä, missä hoitoja toteutetaan. Alueellisesti keskitettävä erikoissairaanhoito koottaisiin viiteen yliopistosairaalaan tai erityisistä syistä muihin vastaavan tasoisiin sairaaloihin. Lisäksi erikoissairaanhoitoa koottaisiin 45 :n mukaisiin laajan päivystyksen sairaaloihin. Kaikki leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa edellyttävä leikkaustoiminta keskitettäisiin niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys. Kiireellistä hoitoa koskevat muutosehdotukset (50 ) liittyvät osittain hoidon keskittämistä koskevaan säätelyyn. Viisi yliopistollista ja seitsemän muuta sairaanhoitopiiriä velvoitettaisiin ylläpitämään laajaa ympärivuorokautista päivystystä, joka käytännössä merkitsisi 10-12 lääketieteen erikoisalan päivystystä. Ne sairaanhoitopiirit, joiden alueella on yliopistollinen sairaala, voisivat perustaa useamman kuin yhden ympärivuorokautisen yhteispäivystysyksikön sairaaloidensa yhteyteen väestön tarpeiden mukaisesti. www.kunnat.net www.kommunerna.net Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14,00530 Helsinki PL 200, 00101 Helsinki Puh. 09 7711,faksi 09 771 2291 etunimi.sukunimi@kuntaliitto.fi Finlands Kommunförbund Andra linjen 14,00530 Helsingfors PB 200, 00101 Helsingfors Tfn 09 7711, fax 09 771 2291 fornamn.efternamn@kommunforbundet.fi
2 Muissa sairaanhoitopiireissä toimisi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys, joka kykenisi hoitamaan tavallisimmat kiireelliset terveysongelmat. Näissä sairaaloissa päivystäisi muutama erikoisala väestön tarpeiden mukaisesti. Erityisvastuualueilla voitaisiin järjestämissopimuksessa sopia väestön kannalta tarkoituksenmukaisesta sairaaloiden työnjaosta ja päivystyspisteiden monipuolisuudesta. Päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä ja synnytystoiminnan määrää koskevista edellytyksistä säädetään asetuksella. Sosiaali- ja terveysministeriö voisi myöntää kunnalle tai sairaanhoitopiirille luvan ympärivuorokautisen perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen päivystyksen järjestämiseen, jos palvelujen saavutettavuus ja etäisyydet sitä edellyttävät eikä palveluja voida turvata ensihoitopalveluiden avulla. Muutoksena aikaisempaan kunnan tehtäväksi määrättäisiin nk. kiirevastaanottojen järjestäminen arki-iltaisin ja viikonloppuisin päiväaikaan, kun palvelujen saavutettavuus sitä edellyttää. Kuntaliitto pitää erikoissairaanhoidon ja päivystyksen keskittämistä ehdotetulla tavalla tarpeellisena sekä potilasturvallisuuden että kustannustehokkuuden kannalta. Lääketiede on kehittynyt ja kulkuyhteydet parantuneet huomattavasti 1950-1960-lukuihin verrattuna, jolloin nykyinen keskussairaalaverkosto rakennettiin. Ratkaisevaa sairaaloiden kehityksen kannalta on, mitä hoitoja asetuksella määrätään keskitettäviksi, koska sairaalan päivystystoiminnan ylläpitäminen edellyttää riittävää päiväaikaista toimintavolyymiä. Esityksen mukaan nykyisistä keskussairaaloista kahdeksan jäisi suppeamman päivystyksen sairaaloiksi ja niistä keskitettäisiin pois joidenkin sairauksien hoitoja tai hoitotoimenpiteitä. Joissakin näistä sairaaloista on jo havaittavissa työvoiman hakeutumista muualle kiinnostavammiksi koettuihin toimintaympäristöihin. Kuntaliiton näkemyksen mukaan olisi erittäin tärkeää kehittää näille sairaaloille omaa myönteistä profiilia, ne hoitavat kuitenkin myös tulevaisuudessa valtaosan alueensa väestön terveysongelmista. Työnjaosta sopiminen erityisvastuualueella - jonka nykyinen esitys mahdollistaa - ja yhteistyön syventäminen perusterveydenhuollon kanssa voisivat vahvistaa näitä sairaaloita. Päivystysjärjestelmän uudistaminen esitetyllä tavalla edellyttää myös tarkkaa potilasohjauksen suunnittelua ja hyvää tiedottamista, jotta potilaat osaisivat hakeutua tai heidät osattaisiin kuljettaa oikeisiin hoitopaikkoihin ilman tarpeettomia viiveitä. Terveydenhuollon ja sosiaalipäivystyksen yhteistyötä koskevaan pykälään (50 a ) tuotaisiin sosiaalihuoltolaissa jo olevat säädökset henkilöstön velvollisuudesta toimia havaitessaan potilaalla ilmeisen sosiaalihuollon tarpeen. Sosiaalihuollon tarvetta tulisi arvioida myös kiireettömän hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä (53 a ). Esitetyn terveydenhuoltolain 50 a :n 3 momentin ensimmäisen lauseen merkitys jää epäselväksi. Säännöksen mukaan kiireellisessä tilanteessa terveydenhuollon ammattihenkilön on otettava yhteyttä sosiaalipäivystykseen. Säännös koskee siis kaikkia terveydenhuoltolain piiriin kuuluvia terveydenhuollon ammattihenkilöitä eikä rajoitu mitenkään päivystykseen. Myös pelkkää kiireellistä tilannetta yhteydenottovelvollisuuden perusteena voidaan pitää epämääräisenä. Onko kyse kiireellisestä tilanteesta terveydenhuollon tai sosiaalihuollon kannalta arvioituna? Eikö säännöksen 1 ja 2 momenteissa ja sosiaalihuoltolain 35 pykälässä säädetty velvollisuus ole riittävä ottaen huomioon, että muuallakin lainsäädännössä on ilmoitusvelvollisuutta koskevia säännöksiä. Mikä on ko. säännöksen suhde 1 ja 2 momenttiin? Miksi yhteys on otettava nimenomaan sosiaalipäivystykseen, vaikka esim. päiväaikana asia saattaisi hoitua nopeimmin yhteydenotolla tarkoituksenmukaisimpaan sosiaalihuollon toimintayksikköön? Kuntaliiton näkemyksen mukaan 50 a :n 3 momentin sisältämä sisällöltään epäselväksi jäävä yhteydenottovelvollisuus tulisi poistaa ottaen huomioon ko. säännöksen 1 ja 2 momentissa säädetty sekä muualla säädetyt ilmoitus- ja yhteydenottovelvoitteet.
3 Terveydenhuollon henkilöstöä tulee kouluttaa 50 a :n 1 ja 2 momentin tarkoittaman ilmeisen sosiaalihuollon tarpeen tunnistamiseen, jotta henkilöstön kuormitus ei kasva uudeksi koetun tehtävän johdosta. Sosiaalipäivystyksen ja terveyssosiaalityön erilaisuus ja yhteinen työ tulevissa yhteispäivystyksissä Hallituksen esityksessä kuvataan ansiokkaasti ja totuudenmukaisesti terveyssosiaalityön ja sosiaalipäivystystyön erilaisuutta: Sosiaalipäivystyksen osalta todetaan sosiaalipäivystystoiminnan painottuvan perheiden lastensuojelutilanteisiin, nuorten kriisitilanteiden hoitamiseen sekä perheväkivaltatilanteisiin poliisin toimenpiteiden rinnalla. Avohoidon lisääntymisen kerrotaan tuoneen mukanaan sen, että erilaista äkillistäkin avuntarvetta tulee kotona useammin kuin ennen, esimerkiksi vanhusten kohdalla. Välittömään turvaan ja huolenpitoon todetaan kuuluvan myös kiireellisen toimeentulotuen myöntäminen. Myös onnettomuuksien ja muiden vaaratilanteiden, kuten tulipalojen, liikenneonnettomuuksien, äkillisten läheisten kuolemien, katoamisten, heitteillejättöjen, rikoksen uhriksi joutumisen sekä laajojen suuria ihmisryhmiä koskevat häiriötilanteiden kerrotaan aiheuttavan sosiaalisen avun tarvetta vuorokauden ajasta riippumatta. Hallituksen esityksessä terveyssosiaalityön lähtökohtana kerrotaan olevan kokonaisnäkemys sairauden ja sosiaalisten tekijöiden yhteyksistä. Terveydenhuollon sosiaalityö vaatii laajaa asiantuntemusta sosiaalipalvelu-, kuntoutus- ja tapaturmavakuutusjärjestelmästä ja niiden mahdollisuuksien soveltamisesta potilaiden yksilöllisiin tilanteisiin. Keskeiset potilaan ja lähipiirin kanssa yhteistyössä tehtävät työtehtävät ovat osallistuminen asiakkaan palvelutarpeen arviointiin, kuntoutuksen suunnittelu, sosiaalisen toimintakyvyn ja osallisuuden vahvistaminen, monialainen verkostotyö sekä psykososiaalinen työ eri elämäntilanteissa ja elämän kriisi- ja muutoskohdissa. Terveydenhuollossa sosiaalityöntekijöiden rooli nähdään kiinteänä ja välttämättömänä osana hyvää ja kokonaisvaltaista hoitoa. Sosiaalityöntekijöitä on terveydenhuollossa työssä eri lääketieteen erikoisaloilla päivystysyksiköissä, poliklinikoilla ja vuodeosastoilla. Sosiaalihuollon kokonaisuudessa terveyssosiaalityössä tehtävä työ painottuu pääosin ennalta ehkäisevään ja sosiaaliohjaukselliseen, varhaiseen tukeen, mutta myös päivystyksellisessä työssä ja kiireellisessä psykososiaalisessa työssä terveydenhuollon sosiaalityöllä on ollut oma roolinsa. Lakiluonnoksessa todetaan lisäksi, että vaikka kaikilla sairaanhoitopiireillä on toiminnassaan mukana myös sosiaalityöntekijöitä, vain harvalla sairaanhoitopiirillä on kokemuksia sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispäivystyksestä. Lakiesityksessä tuodaan myös esille lausuntokierroksen aikana esille noussut vaihtoehto, jonka mukaan laissa säädettäisiin erikseen terveydenhuollon päivystyksen yhteydessä toteutettavasta sosiaalityöstä, joka käsitteellisesti eroaisi laissa säädetystä sosiaalipäivystyksestä. Edelleen todetaan, ettei ole tarkoituksenmukaista kehittää sosiaalipäivystystä ja terveydenhuollossa tehtävää sosiaalityötä erikseen vaan tavoitteena on, että uudistuksessa huomioitaisiin terveydenhuollossa tehtävä sosiaalityö sekä -ohjaus ja sovitettaisiin ne nykyistä paremmin sekä päivystykselliseen työskentelyyn että kunnan sosiaalitoimessa toteutettavaan työhön. Kuntaliiton näkemyksen mukaan ei ole tarpeen ymmärtää lausuntokierroksella esiin tullutta ehdotusta terveydenhuollon päivystyksessä tehtävän sosiaalityön säätämisestä lailla siten, että kysymys olisi käsitteellisestä erottelusta sosiaalipäivystyksen ja sairaaloiden päivystyksessä tehtävän työn välillä. Kysymys on tehtävien todellisesta eroavaisuudesta ja niissä tarvittavan ammattitaidon eroavaisuudesta. Käytännössä varsinaiset sosiaalipäivystystehtävät eroavat merkittävästi niistä tehtävistä, joita terveydenhuollon sosiaalityössä nyt tehdään ja tulevaisuudessa tarvitaan terveydenhuollon päivystyksessä. Eroavaisuutta on myös siitä, että sosiaalipäivystyksen tehtävänä on liikkua päivystyspisteestä asiakkaiden luokse ja sairaaloiden päivystyksessä asiakkaat tulevat sairaalaan, jossa on myös sosiaalityön ammattitaitoa heidän kohtaamisessaan. Käytännössä sama resurssi ei pysty näitä kahta perin erilaista tehtävää hoitamaan ilman, että jompikumpi tehtäväalue olennaisesti ohenee. Hallituksen esityksen pohjalta herää kysymys siitä, voidaanko sairaaloiden nykyistä sosiaalityön resurssia ohentaa ilman, että potilaiden kokonaisvaltainen hoito siitä kärsii? Jos näin tapahtuisi, olisi seurauksena, että heidän hoidon osaltaan jatkohoitoon ohjaaminen kärsisi, tuen saaminen viivästyisi ja seuraisi muita haittavaikutuksia, joilla on myös kustannuksia lisäävä vaikutus. Tämä olisi koko sosiaalipäivystysuudistuksen tavoitteiden vastaista.
4 Lisäksi lakiesityksessä tuodaan esille, että sairaaloiden päivystyksessä tarve sosiaalityölle olisi pääasiassa virka-aikoina, kun taas varsinaiset sosiaali- ja myös kriisipäivystykselliset tehtävät useinkin tapahtuvat ilta- ja viikonloppuaikaan. Myös tästä syystä sairaaloiden sosiaalityön ja sosiaalipäivystyksen resurssien yhteensovittaminen ei ole yksinkertaista ja vaatii lisäresursointia, jotta lain tavoitteeseen sosiaalipäivystysten riittävän resurssin ja osaamisen turvaamisesta päästäisiin. Nyt näyttää siltä, että on tehty lakiesitys, jonka on tavoitteena sosiaalipäivystysten riittävä resursointi ja osaaminen mutta päädytty tekemään esitys, jossa tämä ei välttämättä toteudu. Koska kokemuksia varsinaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispäivystyksestä ovat lakiluonnoksenkin mukaan vähäiset, tarkoittaa tämä myös sitä, että yhteispäivystyksissä toimiva malli on rakennettava käytännössä jokaisessa päivystävässä sairaalassa. Kysymys ei näin ollen ole resurssien yhteensovittamisesta tai sairaaloiden sosiaalityön resurssin huomioimisesta yhteispäivystyksen sosiaalityötä rakennettaessa. Vaikka päivystyssairaaloiden sosiaalityöstä säädettäisiinkin erikseen ja varmistettaisiin päivystäville sairaaloille riittävä resurssi, ei olisi mitään estettä sosiaalipäivystyksen ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispäivystyksen sosiaalityön yhteiselle kehittämiselle alueella. Näinhän tälläkin hetkellä tehdään esimerkiksi Helsingissä, jossa päivystävien sairaaloiden sosiaalityö on sosiaali- ja kriisipäivystyksen organisaatiossa saman päällikön alaisuudessa ja kummankin päivystyksellisen työn kehittäminen tapahtuu rinta rinnan. Kuntaliiton näkemyksen mukaan terveydenhuollossa olevaa sosiaalihuollon osaamista tulee vahvistaa. Tätä osaamisvajetta ei kuitenkaan ole tarkoituksenmukaista paikata säätämällä sosiaalipäivystystä tai sen osia terveydenhuollon päivystyksen yhteyteen. Sosiaalipäivystyksen osalta lainsäädännön uudistamisen tarve tulee arvioida valtakunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen toteuttamisen jälkeen. Tällöin sekä sosiaali- että terveyspalvelujen järjestäminen on maakunnan vastuulla ja tällöin on hyvät edellytykset kehittää päivystyspalveluja yhtenä kokonaisuutena. Lakiesityksessä todetaan, että mielenterveys- ja päihdetyön päivystystä tulisi toteuttaa sekä sosiaali- että terveydenhuollon päivystyksen yhteydessä. Epäselväksi jää mitä tämä käytännössä tarkoittaa ja miten se tulee organisoida? Myöskään tämän yhteydessä järjestämisen osalta ei ole arvioitu henkilöstö- eikä muitakaan resurssitarpeita. Sinällään päihde- ja mielenterveysasiakkaiden palvelujen kehittäminen on perusteltua, koska näiden potilaiden motiivi ja kyky hakeutua hoidon piiriin on usein heikko ja hetkellinen. Kuntaliitto kiinnittää huomiota eräisiin perusteluissa oleviin viittauksiin siitä, että sosiaalipäivystyksen järjestämiseen liittyvien velvoitteiden toteutumisessa olisi ongelmia Lakiesityksessä todetaan, että velvoite järjestää sosiaalipäivystys siten, että päivystykseen saa yhteyden ympäri vuorokauden perustuu voimassa olevaan lainsäädäntöön. Lainsäädäntö myös koskee kaikkia ikäryhmiä. Samoin lainsäädäntö edellyttää, että sosiaalityöntekijän tulee käytännössä vastata arvioinnista ja niiden päätösten tekemisestä, joissa laki edellyttää sosiaalityöntekijän tekemää päätöstä eli päivystyksen käytettävissä tulee olla kelpoisuuden omaava sosiaalityöntekijä. Perusteluissa todetaan, että näiden velvoitteiden toteuttaminen niillä alueilla, joissa ne eivät vielä ole toteutuneet, ei ole sellainen uusi kustannus, joka oikeuttaisi valtionosuuden lisäyksiin. Kuntaliiton syyskuussa 2016 julkaiseman sosiaalipäivystysselvityksen mukaan sosiaalipäivystystä on rakennettu ja kehitetty juuri siten, kun Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto ovat vuonna 2005 julkaisemassaan oppaassa kuntia ohjeistaneet. Opas ohjeistaa kuntia päivystysjärjestelmien (aktiivityö/varallaolo), asiakasryhmien ja työaikajärjestelyjen valinnassa ja yhteydenottojen kanavoimisessa hätäkeskuksen kautta. Mikäli näiden toimintatapojen lainmukaisuus on myöhemmin tullut kyseenalaiseksi, olisi Sosiaali- ja terveysministeriön yhdessä valvontaviranomaisten kanssa tullut puuttua ko. toimintaan ja myöskin tiedottaa kunnille oppaan vanhentumisesta. Todettakoon, että myöskään STM:n oman selvityksen perusteella ei voida tehdä sellaisia johtopäätöksiä, että sosiaalipäivystyksen järjestämiseen liittyen joillakin alueilla liittyisi ko. ongelmia.
5 Sosiaalipalvelujen kokoaminen alueellisesti muiden palvelujen yhteyteen Ehdotettuun 33 a :aan sisältyy asetuksenantovaltuus, jonka mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään valtakunnallisesti ja alueellisesti keskitettäviin palveluihin sisältyvistä toimenpiteistä ja niiden määristä ja edellytyksistä. Valtioneuvoston asetuksella voidaan myös edellä ko. pykälässä tarkoitettua toiminnan yhteensovittamista varten nimetä valtakunnallisia toimijoita. Sosiaalipalvelujen kokoaminen alueellisesti muiden palvelujen yhteyteen perustuu perustelujen mukaan kuntien ja kuntayhtymien yhteistyöhön. Menettelyssä noudatettaisiin kuntalain kuntien tehtäviä, järjestämisvastuuta sekä palvelujen tuottamista koskevia säännöksiä. Asetuksenantovaltuus on sisällöltään epäselvä ja soveltuu huonosti sovellettavaksi kuntien väliseen yhteistyöhön, joka voi vaihdella sisällöltään ja laajuudeltaan. Kuntaliiton näkemyksen mukaan asetuksenantovaltuus tulee poistaa. Taloudellisten vaikutusten arviointi Mainittakoon, että Kuntaliitto selvitti sosiaalipäivystyksen kustannuksia ja resurssitarpeita kunnissa heinä-syyskuussa 2016 kunnista kerätyn aineiston avulla (linkki: http://www.kunnat.net/fi/kuntaliitto/media/tiedotteet/2016/sivut/sosiaalipaivystys-uudistus.aspx ). Tässä lakiesityksessä ei ole huomioitu mitenkään sosiaalipäivystykseen liittyviä Kuntaliiton tietoja tai arviointeja. Kuntaliiton näkemyksen mukaan sosiaalipäivystyksen uudistamisen kustannukset riippuvat tavoiteltavasta palvelutasosta. Mikäli koko maassa siirryttäisiin 24/7 aktiivityönä tehtävään sosiaali- ja kriisipäivystysyksikköihin, tulisi varautua noin 6,60 euron kustannukseen asukasta kohden. Arvio on suuntaa antava ja perustuu Vantaan ja Helsingin vuonna 2015 toteutuneisiin kustannuksiin ja noin 840 000 asukkaan väestöpohjaan. Tämä tarkoittaisi koko maan väestöpohjaan (5 487 308 as. 31.12.2015) suhteutettuna vähintään 36,2 miljoonan euron kustannuksia, josta noin 12 miljoonaa olisi lisärahoitusta nykyisten järjestelmän muuttamiseen. Todelliset kustannukset olisivat tätäkin korkeammat, koska maantieteelliset seikat huomioiden tarvittaisiin nykyiseen verrattuna huomattava määrä lisää sosiaalipäivystysyksikköjä, jotta matkat päivystysyksiköstä asiakkaiden luokse eivät muodostuisi kohtuuttoman pitkiksi. Esityksissä mainitaan tunnin tavoiteaika asiakkaan luokse pääsylle. Kuntaliitto kritisoi lakiluonnoksen kustannusvaikutusten arviointia ja lainsäädännön uudistustapaa, jossa on huomattavan laajoja asetuksenanto-valtuuksia. Tähän asiaan liittyvänä, mutta yleisempänäkin kommenttina Kuntaliitto tuo esille ehdotuksena, että kunta-valtio-suhteessa tulisi sopia, miten asetuksella myöhemmin säädettävien asioiden kustannusvaikutukset arvioidaan ja otetaan huomioon kunta-valtio-suhteessa. Kuntaliitto muistuttaa, että asetuksenantovaltuuden pitäisi olla tarkkarajainen, eikä asetuksella voi antaa kunnille uusia tehtäviä. Taloudellisten vaikutusten arviointiin liittyy asetuksenantovaltuuksiin liittyvä ongelma: koska lakiehdotuksen tosiasiallinen sisältö riippuu osin asetuksista, joiden sisältö ei ole tiedossa, kustannusvaikutuksia on niiltä osin mahdoton arvioida. Tämä ongelma liittyy erityisesti seuraavan listan kohtiin 3-7. Kuntaliitto yhtyy lainsäädännön arviointineuvoston lausunnossa esitettyihin puutteisiin laskennassa (VNK/1694/32/2016): lakiesitysluonnoksen tulisi sisältää nykyistä tarkempi kuvaus keskeisten vaikutusten arviointitavasta ja laskentamalleista. Konkreettiset laskuoletukset ja laskentakaavat tulisi sisällyttää esitykseen ja/tai viitata muualla julkaistuihin laskelmia koskeviin muistioihin. Tehtyihin laskelmiin liittyvää epävarmuutta tulisi kuvata vaihteluvälien avulla. Arvioissa tulisi erottaa välittömät ja pitkän aikavälin vaikutukset. Erityisesti Kuntaliitto peräänkuuluttaa siirtymävaiheen kustannusten arviointia. Kuntaliiton kommentit taloudellisten vaikutusten arvio-yhteenvetoon ovat seuraavat: 1. Terveydenhuollon päivystystoiminnan uudistus -35 miljoonaa euroa.
6 Päivystystoiminnan uudistus voi johtaa jollain aikavälillä arvioidun suuruisiin kustannussäästöihin. Erikoissairaanhoidon työnjaon ja eräiden tehtävine keskittämisen osalta olisi tärkeää arvioida siirtyvien toimenpiteiden/hoitojen/potilaiden määriä, jotta voitaisiin hahmottaa vaikutuksia niin henkilöstö- kuin tilatarpeisiinkin. Hallitun muutoksen toteuttamiseksi siirtymäaika on tarpeen, jotta alueellisesti voitaisiin suunnitella toimiva ja tarkoituksenmukainen työnjako sairaaloiden kesken. Siirtymäajan pituuden tulee olla sellainen, että muutokset voidaan toteuttaa samanaikaisesti sote-uudistuksen kanssa ja suunnitella tarkoituksenmukainen toimintaprofiili niille sairaaloille, joista siirtyy toimintoja pois. 2. Perustason kiireellisen viikonloppu- ja iltavastaanotto. +5 M Hallituksen esityksestä puuttuvat perustelut, miten mainittuun summaan on päädytty. Summa vastaa noin 50 lääkärin palkkakustannusta. 3. Erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidon vähentyminen -100 milj. euroa. Vuodeosastohoidon väheneminen 100 miljoonalla eurolla perustellaan kevyesti, ja väheneminen vaikuttaa Kuntaliiton mielestä epäuskottavalta. 4. Hoitokäytäntöjen ja toimintaprosessien standardointiin sekä hoitojaksojen keston lyhene-minen -185 milj. euroa. Keskittämisellä ja hoitojen standardoinnilla voidaan saavuttaa kustannussäästöjä, mutta lukemaan liittyy huomattavaa epävarmuutta. Vaikka suurempi tuottaja olisi keskimäärin tehokkaampi, niin ainakin ensi vaiheessa toimintojen uudelleen järjestäminen aiheuttaa kustannuksia sairaalaosastojen alas ajosta ja investointitarpeita toisiin sairaaloihin. 5. Ensihoidon uudistaminen -5 milj. euroa. Kiireellisen hoidon osalta Kuntaliitto haluaa korostaa, että myös tässä on tarpeen esittää arviot siirtyvistä potilasvolyymeistä, jotta voidaan arvioida vaikutukset sairaaloiden toimintaan. 6. Sosiaalipäivystyksen uudistaminen 0 euroa. Lakiehdotuksen mukaan ehdotuksessa on pääosin kyse olemassa olevien resurssien uudelleen organisoimisesta ja vain pieneltä osin uusia resursseja edellyttävästä uudistuksesta. Uutta resurssia arvioidaan tarvittavan 0,5 sosiaalityöntekijää/päivystävä sairaala. Arvioidusta resurssitarpeesta ei esitetä minkäänlaista laskelmaa tai perustetta sille, miten arvioon on päädytty. Kuntaliiton mielestä lakiesityksen tavoitetaso sosiaalipäivystyksen suhteen jää epäselväksi, mihin liittyy myös 29 mainittu asetuksenantovaltuus. Mikäli sosiaalipäivystystä katsotaan tarpeelliseksi tehdä aktiivityönä ympäri vuorokauden, tulisi koko maassa varautua noin 6,60 euron kustannukseen asukasta kohden, mikä tarkoittaisin noin 12 miljoonan euron lisäystä nykyisiin menoihin. Tämän lisäksi Kuntaliitto katsoo, että 20 terveydenhuollon päivystyssairaalan päivystystiimien vahvistaminen sosiaalihuollon asiantuntemuksella edellyttäisi noin 70 työntekijän lisäresursointia, josta aiheutuu noin 4 miljoonan euron lisäkustannukset. Kuntaliitto oudoksuu myös sitä, että HE:ssä arvioidut 1,1 miljoonan euron lisäkustannukset kompensoituvat säästöillä, jotka ovat epävarmoja, yksilöimättömiä ja mahdollisesti ilmenevät vasta pidemmällä aikavälillä. 7. Matkakustannukset 0 euroa (säästöt ja lisäkustannukset yhtä suuret) Kustannusarviot syntyvistä säästöistä ja lisäkustannuksista on arvioitu yhtä suuriksi. Huomattava on, että merkittävä osa lisäkustannuksista syntyy Kelalle kela-korvattavien matkakustannusten kasvun vuoksi. 8. Vanhentuneista menetelmistä luopuminen ja uuden teknologian hallittu käyttöönotto sosiaali- ja terveydenhuollossa. - 30 milj. euroa.
7 Teknologioiden korvaamisella saatavat kustannussäästöt eivät Kuntaliiton mielestä liity lausut-tavaan hallituksen esitykseen. Teknologiaa kehitetään muutoinkin ja siitä riippuvat lisäkustannukset tai säästöt eivät ole tämän lakiesityksen ansiota. Edellä mainittujen lisäksi Kuntaliitto huomauttaa, että vaikutuksia aluetalouteen ei ole yksittäisten kuntien osalta arvioitu. Tämä olisi erityisen tärkeää niiden päivystysten sijaintikuntien osalta, jotka muuttuvat nykyisestä keskussairaalasta suppeamman päivystyksen sairaaloiksi. Lakiesitys ei sisällä laskutuspykäliä, joiden perusteella kustannukset jaetaan sosiaalipäivystyksen käytöstä päivystysalueeseen kuuluvien kuntien, tai jopa päivystysalueen ulkopuolisten asukkaiden palvelujen käytöstä ja kustannuksista. Nämä olisi syytä lisätä lakiehdotukseen. Perustelujen toteamus siitä, että kustannukset jakautuvat alueellisesti järjestettyjen sosiaalipäivystysten osalta siten kuin muutkin sosiaalipäivystystä koskevat kustannukset, ei tältä osin ole riittävä. Järjestämisvastuu kun on ehdotetuissa säännöksissä asetettu terveydenhuollon päivystysyksikköjen sijaintikunnalle. Taloudellisten vaikutusten yhteenvetona Kuntaliitto lopuksi toteaa, että arvioidut kustannussäästöt ovat epävarmoja. Ne on hallituksen esitysluonnoksessa arvioitu optimisesti ja ennen kaikkea perusteettoman nopeasti realisoituvaksi. Mahdolliset kustannussäästöt tulisi ottaa huomioon kustannusten jaon tarkastuksen myötä, eikä etukäteen valtionosuusvähennyksinä. SUOMEN KUNTALIITTO Sami Uotinen johtava lakimies Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri