Marko Määttä ja Päivi Puska NÄIN HOIDAN Glaukooman lääkehoito Glaukooman lääkehoito perustuu silmänpaineen alentamiseen riippumatta siitä, millä paine tasolla tauti on todettu. Aikaisemmin oli kokemusperäisesti selvää, että korkeapaineisissa tautitapauksissa lääkehoito hidastaa taudin etenemistä. Viimeisen kymmenen vuoden aikana on kuitenkin kertynyt tutkimustietoa, jonka mukaan myös normaalipaineista tautia kannattaa hoitaa. Lääkityksellä kyetään lisäksi lykkäämään glaukooman puhkeamista silloin, kun silmänpaine on korkea ilman rakenteellista tai toiminnallista vauriota. Glaukooman hoito pyritään aloittamaan yhdellä lääkkeellä. Usein on järkevää aloittaa prostaglandiinin (PG) johdoksella tai beetasalpaajalla (timololilla) (taulukko 1). PG-johdokset latanoprosti, bimatotoprosti, travoprosti ja tafluprosti ovat tehokkaimpia silmänpaineen alentajia. Tutkimusten mukaan ne alentavat silmänpainetta keskimäärin 6 8 mmhg, jos lähtöpaine on noin 25 mmhg. Lisäksi etuina ovat lääkkeen otto kerran päivässä ja systeemisten haittavaikutusten harvinaisuus. Beetasalpaajat laskevat silmänpainetta hieman vähemmän, noin 5 7 mmhg. Lyhytvaikutteisia lääkeaineita (dortsoliamidi, brintsoliamidi, brimonidiini ja pilokarpiini) käytetään yleensä lisälääkkeinä. Betaksololin käyttö on huomattavasti vähentynyt, koska tämän lääkkeen teho on heikompi kuin timololin, ja dipivefriinin käyttö avokulmaglaukoomassa on käytännössä loppunut. Pilokarpiinia sen sijaan käytetään edelleen ahdaskulmaglaukoomassa ja lisälääkkeenä vaikeiden tautimuotojen hoidossa. Ennen hoidon aloittamista tulee selvittää potilaan systeemisairaudet, lääkitykset ja allergiat. Lisäksi tulee kysyä tai mitata potilaan verenpaine ja syketaajuus. Beetasalpaajien vasta-aiheet (II ja III asteen eteis-kammiokatkos, matala verenpaine tai hidas syke, hoitamaton sydämen vajaatoiminta ja astma) tulee pitää mielessä. Lääkityksen yhdistäminen Lääkkeitä yhdistettäessä valitaan kustakin lääkeaineryhmästä (PG-johdokset, beetasalpaajat, hiilihappoanhydraasin estäjät (CAI), alfa-adrenergiset aineet ja miootit) vain yksi lääkeaine ja lääkitys tulee pitää mahdollisimman yksinkertaisena. Jos silmänpaine ei laske riittävästi aloitetulla lääkityksellä, eikä kyse ei ole lääkkeen käyttämättömyydestä, yritetään ensisijaisesti vaihtoa toiseen vaikuttavaan aineeseen sen sijaan, että lääkkeitä heti yhdistettäisiin. Elleivät PG-johdokset tehoa riittävästi, voidaan siirtyä niiden ja timololin yhdistelmää sisältävään valmisteeseen, joka tuo noin 2 mmhg:n lisätehon. Vaikka yhdistelmävalmisteen teho on tutkimusten mukaan tilastollisesti sama kuin jos lääkkeitä otetaan erikseen, saattaa paine olla toisinaan parempi erikseen käytettäessä. PG-johdoksen tehoa voidaan lisätä myös liittämällä siihen beetasalpaajan ja CAI:n yhdistelmä. Jos PG-johdos ja timololi eivät riitä, voidaan lääkitystä tehostaa myös brintsoli- tai dortsoliamidilla tai brimonidiinilla tai pilokarpiinilla. Yleensä kolme lääkepulloa ja neljä vaikuttavaa lääkeainetta on maksimaalinen paikallislääkitys. Hoidon tehon arviointi Jokaiselle potilaalle tulisi määritellä paine, jolla glaukoomavaurio on ilmennyt tai jolla se on edennyt. Lisäksi tulee asettaa painetavoite, joka saatetaan myös ajan kuluessa muuttaa, jos tauti etenee. Lievässä taudissa tai tavoiteltaessa vain silmänpaineen alentamista suuren 1657 Duodecim 2009;125:1657 63
NÄIN HOIDAN Taulukko 1. Glaukoomalääkeryhmät sekä niiden vaikutusmekanismit, annostelukerrat vuorokaudessa, teho ja yleisimmät haittavaikutukset. Perustuu glaukooman Käypä hoito suositukseen (2007). Vaikuttava aine Vaikutusmekanismi Annostelukertoja vuorokaudessa Paineen lasku (mmhg)* Yleisimpiä haittavaikutuksia PG-johdokset bimatoprosti latanoprosti tafluprosti travoprosti Beetasalpaajat timololi betaksololi CAI:t brintsoliamidi dortsoliamidi Alfa-2-agonisti brimonidiini uveoskleraalisen ulosvirtauksen lisäys kammionesteen tuotannon väheneminen kammionesteen tuotannon väheneminen kammionesteen tuotannon väheneminen, trabekulaarisen ulosvirtauksen kasvu 1 6 8 sidekalvon punoitus, ripsien tummeneminen ja kasvu, iiriksen tai silmiä ympäröivän ihon tummentuminen 2 5 7 silmän kuivuus, sykkeen hidastuminen ja verenpaineen alentuminen, astmaoireet, rytmihäiriöt, väsymys 2 3 3 4 kirvely, punoitus, kuivuusoireet, allergia 2 3 3 4 punoitus, kuivuus, allergia, suun kuivuminen, ortostaattinen hypotensio, väsymys Miootit pilokarpiini trabekulaarisen ulosvirtauksen väheneminen 2 4 ei määritetty mioosi, näön hämärtyminen, silmä- ja päänsärky * Teho silloin, kun silmänpaineen lähtötasoon noin 25 mmhg. Alenema mitattu juuri ennen seuraavaa ottokertaa tai 12 tunnin kuluttua edellisestä. PG = prostaglandiini, CAI= hiilihappoanhydraasin estäjä 1658 riskin vuoksi paineen tulisi laskea ainakin 20 % lähtötasosta. Mikäli glaukoomavaurio on todettavissa, paineen laskun pitäisi olla ainakin 25 30 %. Jos alkupaine on huomattavan korkea, tulisi tavoitepaineen olla vähintään 20 mmhg. Jos näköhermo- ja näkökenttävaurio ovat edenneet pitkälle, tulee pyrkiä niin matalaan paineeseen kuin mahdollista, esimerkiksi arvoon 9 12 mmhg. Glaukoomapotilaiden silmänpaineen vuorokausivaihtelu on usein 5 10 mmhg, toisinaan jopa 15 mmhg. Siksi ennen lääkitystä on hyvä suorittaa muutama erillinen mittaus tai mitata vuorokausipainekäyrä vaihtelun laajuuden määrittämiseksi. Lääkityksen tehoa arvioitaessa tulee huomioida, että mittaus suoritetaan vastaavana ajankohtana kuin ennen hoitoa. Lyhytvaikutteisten lääkkeiden teho saavutetaan jo viikossa, mutta PG-johdosten lopullinen vaikutus nähdään vasta 4 6 viikon kuluttua. Vuorokausikäyrän käyttö antaa painetilanteesta eniten tietoa. Tyypillistä on, että suurimmat arvot mitataan aamulla, jolloin ilta lääkitystä pitää tarvittaessa tehostaa. Jos käyrän muoto on iltaa kohden kohoava, voidaan aamulääkitystä muuttaa. Lisäksi päivään voidaan lisätä lyhytvaikutteinen lisälääke. Kun lääkkeitä on käytetty pitkään, saattaa niiden teho hiipua. Mikäli on epäselvää, kuinka paljon paineenlaskutehoa nykyisellä hoidolla on jäljellä, voidaan lääkitys tauottaa 1 4 viikon ajaksi (wash-out), jos taudin vaikeusaste sen sallii. Tehon hiipumista havaitaan erityisesti beetasalpaajaa käytettäessä. Glaukoomalääkkeiden erityispiirteitä Eri PG-johdosten teho vaikuttaa tutkimustiedon ja omien käsitystemme mukaan olevan suhteellisen samanlainen. Sen sijaan potilaiden vaste lääkitykseen vaihtelee. Jos ensimmäisellä PG-johdoksella ei saavuteta tavoitetta, kannattaa kokonaistilan salliessa kokeilla M. Määttä ja P. Puska
toista PG-valmistetta mieluummin kuin lisätä heti lääkitystä. PG-johdokset aiheuttavat silmäripsien pitenemistä, tummenemista ja tuuhenemista, iiriksen värin tummenemista sekavärisissä ja ruskeissa silmissä sekä sidekalvon punoitusta. Toisinaan havaitaan myös silmänympärysten ihon tummenemista tai punertumista, ripsien kääntymistä silmämunaa kohden (trikiaasi), ylimääräisten ripsien kasvua (distikiaasi) ja silmäkuopparasvan katoa. Mikäli huomattavia haittavaikutuksia esiintyy, tulee lääkitys vaihtaa. Potilaan on tarkkailtava, ettei lääkettä pääse valumaan luomen iholle, ja tarvittaessa häntä pitää opastaa puhdistamaan iho tiputuksen jälkeen. Kaikki PG-johdokset voivat ai heuttaa näitä muutoksia, mutta kokemuksemme mukaan vähiten paikallisia haittavaikutuksia aiheuttaa latanoprosti ja eniten bimatoprosti. Lyhytvaikutteisten lääkkeiden (paikalliset CAI:t, brimonidiini, pilokarpiini) maksimaalinen paineenlaskuteho saavutetaan noin kahden tunnin kuluttua. Varsinkin brimonidiinilääkityksessä paineenvaihtelu voi olla hoidon aikana suurta: jos lähtöpaine on noin 25 mmhg, on maksimaalinen paineenlasku kahden tunnin kuluttua lääkkeen otosta 6 8 mmhg, mutta teho hiipuu usein puoleen ennen seuraavaa annosta. Haettaessa tasaisempaa ja samalla tehokkaampaa vaikutusta lääkettä voidaan ottaa kolmasti päivässä. Beetasalpaajien maksimaalinen teho tulee myös esille kahden tunnin kuluttua lääkkeen otosta, mutta tehon vaihtelu on vähäisempää. Vähäisintä vaihtelu on PG-johdoksia käytettäessä. Tietyillä glaukoomalääkkeillä on esitetty olevan myös verenvirtausta parantavia tai neuro protektiivisia ominaisuuksia. Väitteiden tueksi ei ole kuitenkaan esitetty kattavia kliinisiä tutkimuksia. Erityisryhmät Iäkkäiden potilaiden glaukooman hoitoa suunniteltaessa muiden sairauksien ja käytössä olevien lääkkeiden huolellinen selvittäminen on erityisen tärkeää. Potilaan tulee kertoa muissa hoitopaikoissaan glaukoomadiagnoosistaan ja -lääkityksestään. Glaukoomalääkityksen tulee olla mahdollisimman yksinkertainen ja turvallinen. PG-johdokset ovat ensi sijaisia, koska niitä voidaan ottaa kerran päivässä ja ne sopivat myös monisairaille. Jos muu kuin potilas itse huolehtii tiputuksesta, voidaan PGtipat antaa sopivimpana ajankohtana. Iäkkäillä beetasalpaajia on käytettävä varoen ja niiden vasta-aiheet on huomioitava. Potilaan tulee puristaa kyynelpisteitään ja sulkea silmänsä heti lääkkeen tiputuksen jälkeen 2 3 minuutin ajan, jotta systeeminen imeytyminen vähenee. Tiputus makuulla vähentää Epäselektiivisiä beetasalpaajia ei saa käyttää huuhtoutumista kyynelteihin. Systeeminen beeta- astmaatikkojen hoidossa salpaus heikentää paikallisen beeta sal pauk sen tehoa. Koska PG-yhdistelmävalmisteissa beetasalpaajaa otetaan vain kerran päivässä, potilas voi sietää sitä paremmin. Kerran päivässä otettava 0,1-prosenttinen timololigeelitippa on hyvä vaihtoehto, mikäli paikallinen beetasalpaus on tarpeen. Tutkimusten mukaan lääkkeen pitoisuus seerumissa jää kymmesosaan tavanomaiseen timololilääkitykseen verrattuna. Valmiste ei ole tätä nykyä erityiskorvattava. Koska brimonidiini on selektiivinen alfa-2- adrenerginen lääke, voi iäkkäillä potilailla tulla esille vaikeitakin keskushermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia, kuten sekavuutta ja uneliaisuutta. Lisäksi lääkeaine lisää ortostaattisen hypotension ja huimauksen mahdollisuutta, ja siksi sitä on syytä käyttää varoen iäkkäiden ja monisairaiden hoidossa. Yhteisvaikutukset kaikkien keskushermostoa lamaavien lääkkeiden ja alkoholin kanssa tulee myös muistaa. Mikäli oraalista CAI-lääkettä (asetatsoliamidi) joudutaan käyttämään, tulee annoksen olla mahdollisimman pieni. Seerumin kreatiniini sekä natrium ja kalium tulee määrittää hoidon alussa, tarvittaessa 2 3 kuukauden kuluttua ja sitten vuosittain. Jos potilas käyttää diureettia, voi seerumin kaliumpitoisuus pienentyä huomattavasti. Lääkityksen haittavaikutuksia tulee tiedustella, koska potilas saattaa tottua esimerkiksi jatkuvaan väsymykseen eikä osaa tuoda sitä esille. 1659 Glaukooman lääkehoito
NÄIN HOIDAN 1660 Glaukooman hoitoa ei saa keskeyttää potilaan joutuessa sairaalahoitoon Kuivasilmäiset ja allergiset. Glaukoomalääkitys voi lisätä silmän pinnan kuivuutta ja näin ollen lääkityksen paikalliset haittavaikutukset, kuten punoitus ja kirvely, saattavat lisääntyä. Silmänpintaa kuivattavaa vaikutusta on erityisesti beetasalpaajilla ja brimonidiinilla. Sarveis- ja sidekalvon pinnat tulee tarkistaa fluoreseiinivärjäyksellä ja tarvittaessa aloittaa riittävä silmien kostutus. Yhdistelmälääkkeiden etuna ovat suhteessa vähäisemmät silmän pintaan kohdistuvat haitat. Lisäksi valmisteiden säilöntäaineena käytetyn bentsalkoniumkloridin on todettu aiheuttavan toksisia, tulehduksellisia, degeneratiivisia ja allergisia reaktioita. Paikallislääkkeiden yleisimpiä haittavaikutuksia ovat sidekalvon punoitus, kirvely ja kuivuus. Herkkäsilmäiset ja allergiset potilaat saavat usein ärsytysoireita. Säännöllinen kostutustiputus ja toisinaan myös kromoglikaattitipat helpottavat ärsytysoireita. Vaikeimmissa tapauksissa luomien ärsytystä voidaan yrittää helpottaa limuusivoiteilla. Usein joudutaan kuitenkin lääkitystä vaihtamaan. Herkkäsilmäisten hoidossa tulisi siirtyä säilöntäaineettomiin pipettivalmisteisiin (taulukko 2). Erityisesti PG-johdosten aiheuttamassa ärsytyksessä vaihtoehtoina ovat pipettimuotoinen tafluprosti ja erityisluvallinen travoprostivalmiste. Ärsytysoireiden taustalla on usein sarveis- ja sidekalvon epiteelisoluihin kohdistuva suora toksinen vaikutus, jota voi pahentaa pinnan kuivuminen. Allergian puolesta puhuvat silmien ympäristön pandakarhumainen dermatiitti, sidekalvon vahva punoitus, kutina sekä papillaarinen ja follikulaarinen reaktio ja oireiston paheneminen lääkkeen tiputuksen jälkeen. Allergiatestien hyöty on vähäinen, koska käytössä olevat selän ihon asetettavat lapputestit antavat usein kielteisen vastauksen. Yleisimmin allergiaa aiheuttavat brimonidiini ja CAIlääkkeet. Useimmat sulfa-allergikot saattavat sietää brintsoliamidia ja dortsoliamidia, mutta niitä tulisi välttää, jos potilas on saanut aikaisemmin anafylaktisen reaktion sulfasta. Silmän pinnan voimakas ärsytysoireisto heikentää elämänlaatua ja on yhteydessä huonompaan hoitomyöntyvyyteen. Siksi sitä pitää hoitaa tehokkaasti. On huomattavaa, että pitkä aikainen sidekalvoärsytys heikentää filtroivan kirurgian onnistumista, joten hoitomuutokset on tehtävä ajoissa. Keuhkosairauksia potevat. Jos potilaalla on astma, keuhkoahtaumatauti tai voimakas bronkiaalinen hyperreaktiivisuus, epäselektiivisiä beetasalpaajia ei saa käyttää. Beetasalpaajat saattavat tuoda esille myös piilevän astman. Tutkimustieto selektiivisten beetasalpaajien (betaksololi) sopivuudesta astmapotilaille on ristiriitaista, ja sopivuus on testattava jokaisen potilaan tapauksessa erikseen. Mikäli potilaan keuhkosairaus on lievä tai lääkityksellä oireeton, betaksololi ei yleensä aiheuta ongelmia. Myös PG-johdokset ja pilokarpiini saattavat lisätä astmaoireita. Ennen lääkityksen aloitusta on potilaalle kerrottava keuhkohaittojen mahdollisuudesta ja kehotettava lopettamaan lääkitys heti, jos haittoja ilmenee. Kyynelpisteitä on puristettava hyvin. Tarvittaessa tulee konsultoida keuhkolääkäriä potilaan lääkitystä suunniteltaessa. Tulehdus- ja leikkauspotilaat. Uveiittiglaukoomaa voidaan usein turvallisesti hoitaa PG-johdoksilla. Kuitenkin mahdollinen uveiitin paheneminen ja makulaturvotuksen ilmaantuminen tulee pitää mielessä, ja siksi beetasalpaaja on PG-johdoksia turvallisempi aloituslääke. Koska PG-johdosten on kuvattu aktivoivan sarveiskalvoherpestä, tulee niitä tällöin välttää. PG-johdosten käyttöä ei yleensä tarvitse keskeyttää ennen kaihileikkausta. Jos leikkaus on ollut vaikea (pitkä leikkausaika, takakapseli repeämä tai vitrektomia) tai silmänpohjassa on rappeuma- tai diabetesmuutoksia, makulaturvotuksen riski suurenee ja PGjohdoksen käytön keskeytystä tulee harkita. Suuren riskin potilaille voidaan lisäksi antaa kuuri tulehduskipulääketippoja. Mahdollinen leikkauksenjälkeinen painepiikki, erityisesti kapsulaari glaukoomassa, tulee huomioida. Taudin vaikeusasteen mukaan glaukoomapotilaalle tulee tarvittaessa tehdä jälkitarkastus muutaman tunnin kuluttua kaihileikkauksesta M. Määttä ja P. Puska
Taulukko 2. Tippavalmisteet, joita on tarjolla kerta-annos pipetteinä. Vaikuttava aine Kauppanimiä Annostelukertoja vuorokaudessa Huomioita Timololi Blocanol sine conservans 0,5 %, Oftan Timolol 0,25 % / 0,5 % Timosan 0,1 % 1 29,60 (30 kpl)* Betaksololi Betoptic S 0,25 % 2 Tafluprosti Taflotan 1 22,61 (30 kpl)** Pilokarpiini Minims Pilocarpine 2 % 2 4 Timololi-dortsoliamidi Cosopt 2 Timololi-pilokarpiini Fotil (0,5 % / 2 %) / Fotil Forte (0,5 % / 4 %) Apraklonidiini Iopidine 1 % kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, akuuteissa tilanteissa * Ei erityiskorvattava valmiste. ** Peruskorvattava (42 %) valmiste. Tilanne heinäkuussa 2009. 2 2 116,04 (24 kpl)* ja seuraavana päivänä. Potilasta on varoitettava myös muiden bulbuksen lävistävien toimenpiteiden ja laserhoitojen yhteydessä mahdollisesti ilmenevästä silmänpohjan turvotuksesta ja opastaa keskeyttämään PG-johdoksen käyttö heti, jos näöntarkkuus heikkenee. Raskaana olevat, imettävät ja lapset. Glaukoomapotilaan raskaus tulisi suunnitella etukäteen, jotta haitallinen lääkitys voidaan lopettaa. Lääkitys tulee suunnitella yhdessä perinatologin kanssa. Raskaana olevat voivat turvallisesti käyttää pilokarpiinia, mutta useimmat sietävät sitä huonosti. Pitoisuuden tulisi olla pieni (1 2 %), ja lääkettä on hyvä ottaa mieluimmin illalla. Epäselektiiviset beetasalpaajat voivat aiheuttaa sikiön bradykardiaa ja hypotensiota ja siksi tulisikin käyttää esisijaisesti betaksololia tai timololia 0,1-prosenttisena geelitippana siten, että kyynelpisteitä puristetaan lääkettä otettaessa. Toisesta trimesteristä lähtien voidaan käyttää brintsoliamidia sekä dortsoliamidia. Brimonidiinin ei ole havaittu aiheuttaneen eläinkokeissa sikiöhaittoja, mutta kokemus sen käytöstä raskauden aikana on vähäistä. Brimonidiinia voitaneen käyttää raskauden aikana lisälääkkeenä, jos se on välttämätöntä. PG-johdokset ja systeeminen asetatsoliamidi ovat raskauden aikana vasta-aiheisia. Imetyksen aikana tulee huomioida, että useimmat käytettävissä olevat lääkkeet kulkeutuvat äidinmaitoon. Lääkkeitä tulee ottaa aina imetyksen jälkeen, ja kyynelpisteiden puristuksesta on huolehdittava. Paikalliset CAIlääkkeet ja PG-johdokset ovat käyttökelpoisia. Jos beetasalpaajia ja brimonidiinia käytetään, vastasyntyneen tarkkailu on tärkeää. Asetatsoliamidia ei saa käyttää. Beetasalpaajalääkityksen yhteydessä tulee käyttää mieluiten betaksololia tai 0,1-prosenttista timololigeelitippaa. Lasten glaukooman hoidossa on vältettävä brimonidiinia ainakin kuuteen ikävuoteen saakka. Lapset voivat olla herkkiä beetasalpaukselle, ja siksi tulee käyttää betaksololia, 0,25-prosenttista timololia tai 0,1-prosenttista timololigeelitippaa ja huolehtia kyynelpisteiden puristamisesta. PG-johdannaisia voidaan käyttökokemusten mukaan tarvittaessa annostella ainakin 6 ikävuodesta lähtien. Brinsoliamidi ja dorsoliamidi ovat myös mahdollisia. Pilokarpiinia lapset eivät yleensä siedä. Pysyvästi laitoksissa asuvat. Jos glaukoomapotilas joutuu pysyvästi laitokseen eikä häntä voida enää kuljettaa seurantakäynteihin, tulee ensisijaisesti ottaa yhteys edelliseen hoitopaikkaan jatkohoito-ohjeiden saamiseksi. Hoitava silmälääkäri pystyy usein näköhermo- ja näkökenttätietojen perusteella arvioimaan jatkohoidon. Jos tauti on lievä, voidaan mahdollisesti tyytyä jatkamaan nykyistä hoitoa ilman silmälääkärin seurantaa. Lääkitys on kuitenkin tarkistettava ja lopetettava haittoja aiheuttava tai turha lääkitys lopettaa tai vaihdettava se toiseen. Jos tauti on edennyt pitkälle ja näkökenttäpuutokset ovat laajoja, tulee myös laitoksessa 1661 Glaukooman lääkehoito
NÄIN HOIDAN YDINASIAT 88Prostaglandiinijohdoket ja beetasalpaajat muodostavat glaukoomalääkityksen rungon. 88Lääkitys tulee pitää mahdollisimman yksinkertaisena ja räätälöidä joka potilaan tapauksessa erikseen. 88Glaukoomalääkitys aiheuttaa usein paikallisia ja systeemisiä haittoja, erityisesti iäkkäille. 88Silmien ärsytys johtuu usein kuivuudesta ja suorasta toksisesta vaikutuksesta. Tällöin lääkitys pitää vaihtaa tai kokeilla pipettimuotoisia valmisteita. asuvan aktiivista hoitoa jatkaa. Yleislääkärin peruslääkevalikoimassa voisi olla varalta ainakin latanoprostia ja timololia. Mikäli kroonikkopotilaan tavoitepaine on tiedossa, yleislääkäri voi mitata paineen kimmoketonometrilla. Schiøtzin tonometrin tarkkuus ei ole usein riittävä, jollei mittaaja ole harjaantunut sen käyttöön. Vaikeasti liikuteltavien potilaiden seuranta voitaneen järjestää alueen keskussairaalan silmäpoliklinikassa. Glaukoomalääkkeiden haittavaikutusten minimointi ja potilasohjaus Potilas tulee sitouttaa glaukoomalääkitykseen mahdollisimman hyvin, ja hänelle on annettava riittävät tiedot lääkityksen tarpeellisuudesta. Hoidon säännöllisyyttä on hyvä korostaa. Tutkimusten mukaan ainakin puolet potilaista käyttää lääkitystään toisin kuin ohjeet edellyttävät, mutta aktiivisella potilasohjauksella hoitoon sitoutumista voidaan huomattavasti parantaa. Lääkkeen harvempi otto parantaa hoitomyöntyvyyttä. Tarvittaessa tulee antaa yksityiskohtainen opetus tiputustekniikasta, kyynelpisteiden puristamisesta ja silmän sulkemisesta sekä kirjoittaa tiputusaikataulu. Työikäisen hoito onnistuu parhaiten, jos lääkkeita voidaan ottaa kerran päivässä. Jos päivittäisten tiputuskertojen määrä kasvaa kolmeen, hoidon toteutuminen yleensä huononee. Hoitoresistentit tapaukset. Huono hoitovaste voi johtua joko lääkkeen käyttämättömyydestä tai tehon puutteesta. Epäiltäessä hoitomyöntyvyyden puutetta voidaan tippoja antaa vastaanotolla ja mitata paine. Lisäksi tarkkaillaan potilaan esittämistä resepteistä apteekkilunastuksia. Vanhusten tiputusongelmia voidaan helpottaa järjestämällä tiputus esimerkiksi kotisairaanhoidon tai omaisten avulla. Jos potilasta ei saada motivoitua hoitoon tai lääkkeen käyttö ei muuten onnistu, on viisainta tarjota laser- tai leikkaushoitoa, jos tauti vaatii sitä. Mikäli silmänpaine ei ole hoitotasolla, tulee selvittää, mitä lääkkeitä on jo käytetty ja kuinka paljon paine aleni kullakin lääkkeellä. Pilokarpiinin lisääminen hoitoon voi alentaa silmänpainetta, erityisesti kapsulaariglaukoomassa. Lisäksi tulee harkita PG-johdosta ja timololia sisältävien yhdistelmien käyttöä erillisinä. Brimonidiinia, brintsoliamidia ja dortsoliamidia voidaan ottaa myös kolmesti vuorokaudessa. Sen sijaan PG-johdosten ottaminen kahdesti päivässä voi tutkimusten mukaan jopa kohottaa silmänpainetta. Apraklonidiini ei yleensä sovellu kroonisen glaukooman lisälääkkeeksi, koska sen teho heikkenee usein nopeasti ja aiheuttaa ärsytystä ja allergiaa. Usein oraalisesta asetatsoliamidista saadaan lisätehoa ja lisälääkkeenä 125 mg 1 2 kertaa päivässä on usein riittävä. Vaikka painetaso ei ole täysin tyydyttävä siedetyllä lääkityksellä, tauti saattaa olla stabiili. Tällöin voidaan harkinnan mukaan ja kokonaistila huomioon ottaen jäädä seuraamaan tilannetta. Ellei lääkityksellä päästä tavoitetasolle tai tauti etenee tai potilas ei siedä lääkkeitä, edetään laser- tai leikkaushoitoihin. MARKO MÄÄTTÄ, erikoislääkäri, dosentti PÄIVI PUSKA, osastonylilääkäri, dosentti HYKS:n silmätautien klinikka PL 220, 00029 HUS 1662 M. Määttä ja P. Puska
Kirjallisuutta The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.the AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130:429 40. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol. 1998;126:487 97. Glaukooma. Käypä hoito suosituksen päivitys. Duodecim 2007;123:1609 10. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, ym. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002;120:1268 79. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, ym. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701 13. Sidonnaisuudet MARKO MÄÄTTÄ JA PÄIVI PUSKA: Molemmat kirjoittajat ovat pitäneet luentoja lääkealan yritysten koulutustilaisuuksissa ja osallistuneet lääkealan yritysten tuella ulkomaan kongressimatkoihin. Summary Drug therapy for glaucoma Drug therapy for glaucoma is based on lowering of intraocular pressure regardless of the pressure level, at which the disease has been diagnosed. Earlier it was empirically clear that in disease cases involving a high pressure, drug therapy will slow down the advancement of the disease. During the last ten years scientific evidence has accumulated indicating that a disease with normal pressure is also worth treating. Drug therapy can also postpone the onset of glaucoma at a time when intraocular pressure is high, yet without structural or functional damage. 1663