Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 1(20) Lääkitysmäärittelyt 2016 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Anna Kärkkäinen Heikki Virkkunen Päivi Mäkelä-Bengs Riikka Vuokko Riikka Suvanen Versio 0.6 (31.1. 2017)
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 2(20) Pvm Päivitetyt asiat Tekijä 30.10.2015 Ensimmäinen (kommentoitavaksi) julkaistava versio RV,PMB,RS,HV 31.1.2017 Toinen katselmointeja varten julkaistava versio, lisätty mm. toteutuksen vaiheistus AK, RS
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 3(20) Sisältö 1 JOHDANTO... 4 2 KÄSITTEET... 5 3 SIDOSRYHMÄT... 6 4 MÄÄRITTELYIDEN TAVOITTEET JA LÄÄKITYSLISTAN HYÖDYT... 7 4.1 MÄÄRITTELYIDEN TAVOITTEET... 7 4.2 LÄÄKITYSLISTAN ODOTETUT HYÖDYT... 7 5 LÄÄKITYSLISTAN KÄYTTÖÖNOTON VAIHEISTUS... 9 6 LÄÄKITYSLISTAN ARKKITEHTUURI; PERIAATTEET JA LINJAUKSET...10 6.1 LÄÄKITYSLISTAN TOTEUTUKSEN ARKKITEHTUURIPERIAATTEET JA LINJAUKSET... 10 6.2 LÄÄKITYSTIEDON HYÖDYNTÄMISEEN LIITTYVÄT TIETOJÄRJESTELMÄPALVELUT JA TIETOVARANNOT... 12 6.3 KOKONAISLÄÄKITYKSEN HALLINNAN TOIMINNALLINEN TAVOITETILA... 13 7 MUUTOKSET NYKYTILANTEESEEN...14 7.1 LÄÄKITYSTIEDON RAKENNE... 14 7.2 AVOLÄÄKITYKSEN TYÖNKULKUJEN MUUTOS... 14 7.3 AVOLÄÄKITYKSEN MUUTOS TIETOJÄRJESTELMILLE... 15 7.4 AVOLÄÄKITYKSEN MUUTOS RESEPTIKESKUKSELLE JA POTILASTIEDON ARKISTOLLE... 15 7.5 OSASTOLÄÄKITYKSEEN LIITTYVÄT MUUTOKSET... 15 8 LÄÄKITYKSEN MÄÄRITTELYISTÄ...17 8.1 POTILASKERTOMUKSEN JA SITÄ KÄYTTÄVIEN JÄRJESTELMIEN KÄYTTÖTAPAUKSET... 17 8.1.1 Vaatimusluettelo... 18 8.1.2 Potilaskertomuksen ja sitä käyttävien järjestelmien päävaatimukset... 18 8.2 TIETOSISÄLTÖMÄÄRITTELYT... 19 8.3 LÄÄKITYKSEN LUOKITUKSET... 19 9 RIIPPUVUUDET MUIHIN MÄÄRITTELYIHIN...20
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 4(20) 1 Johdanto Tämä julkaisu kuvaa valtakunnallisen kokonaislääkityksen hallinnan ja lääkityslistan tavoitteet sekä tavoiteltavat hyödyt, keskeiset arkkitehtuurilinjaukset, periaatteet ja toiminnallisuuden kuvauksen. Kokonaiskuvan tueksi julkaisussa kuvataan prosessikartta ja riippuvuuksia muihin määrittelyihin. Lääkityslistan ensimmäisen vaiheen valtakunnalliset toteutukset tavoitellaan saatavan käyttöön vuoden 2019 keväällä ja ne tulee olla valtakunnallisesti käytössä vuoden 2020 loppuun mennessä. Tällä hetkellä lääkitystietojen suurin ongelma on tietojen pirstaleituneisuus. Kokonaiskuvaa potilaan ajantasaisesta lääkityksestä on vaikeaa muodostaa, kun jokaisella terveydenhuollon organisaatiolla on käytössä omat lääkityslistansa, joiden ajantasaisuus on vaihtelevaa. Myöskin Reseptikeskuksen tiedot kattavat vain tiedot resepteistä eivätkä nekään pysy ajantasaisina, kun lääkitystä muutetaan reseptin voimassaolon aikana ilman, että tietoa päivitetään reseptille. Ajantasaisen lääkitystiedon tunnistaminen ja erityisesti tiedon päivittäminen eri listoille ja tietojen yhdistäminen eri listojen välillä onkin käytännössä mahdotonta. Valtakunnallisten tietojärjestelmäpalveluiden avulla otetaan käyttöön yksi yhtenäinen ja yhteiskäyttöinen valtakunnallinen Lääkityslista. Lääkityslista näkyy samansisältöisenä kaikille potilaan hoitoon osallistuville tahoille potilaan mahdollisesti asettamien luovutuskieltojen rajoitukset huomioiden sekä jatkossa myös apteekkitoimijoille ja Omakannan kautta potilaalle itselleen. Kaikki potilaan hoitoon osallistuvat, lääkitysmerkintöjä tekevät ammattihenkilöt päivittävät Lääkityslistaa. Näin se on aina mahdollisimman ajantasainen, kun lääkitysmerkinnät on tallennettu Reseptikeskukseen. Lääkityslista ei vaadi erillistä ylläpitoa, vaan se päivittyy aina, kun rakenteiset lääkitystiedot tallennetaan valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluihin riippumatta siitä, missä organisaatiossa tiedot on alun perin tuotettu. Reseptikeskus koostaa automaattisesti Lääkityskoosteen Reseptikeskukseen tallennetuista lääkitystiedoista ja palauttaa koostetun tiedon potilastietojärjestelmässä tai apteekkijärjestelmässä käyttäjälle tai Omakannassa potilaalle näytettäväksi. Näin terveydenhuollon ammattihenkilöllä ja potilaalla itsellään on aina käytettävissä mahdollisimman ajantasainen ja kattava kuva potilaan käytössä olevasta lääkityksestä. Potilaskertomukseen tehtävän lääkemerkinnän ensimmäiset määrittelyt on tuotettu 2013-14 ja päivitetty talvella 2015. Ne käsittivät lääkemerkinnän rakenteisen tietosisältömäärittelyn ja toiminnallisen määrittelyn julkaisun käyttötapauskuvauksineen. Reseptin tietosisältöön ei ennen näitä määrittelyitä ole tehty valtakunnallisen Lääkityslistan mukaisia muutoksia. Reseptin viimeisimmät päivitykset kattavat reseptilaissa (251/2014) viimeistään 2015 ja 2017 käyttöönotettaviksi mainittujen ominaisuuksien määrittelyt. THL:n Lääkitysmäärittelyt 2016 -projektissa tuotetaan 2020 loppuun mennessä toteutettavan Lääkityslistan määrittelyt. Ne korvaavat aiemmat reseptiin ja lääkemerkintään liittyvät määrittelyt.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 5(20) 2 Käsitteet Valtakunnallisen Lääkityslistan määrittelyiden yhteydessä on päivitetty lääkemerkintöihin liittyvää sanastoa. Päivitetty sanasto julkaistaan erillisenä julkaisuna. Päivityksen yhteydessä on erityisesti harmonisoitu reseptin ja muiden lääkemääräysten ja lääkitysmerkintöjen käsitteitä.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 6(20) 3 Sidosryhmät Lääkitysmäärittelyiden pääasiallinen käyttötarkoitus on sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien lääkehoidon tietojen kirjaamiseen ja käyttöön liittyvien tietosisältöjen, rakenteiden ja toiminnallisuuksien valtakunnallisen yhtenäisyyden ja yhteentoimivuuden mahdollistaminen. Sen lisäksi niille on useita muita käyttötarkoituksia, joita on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1. Sidosryhmien käyttötarkoituksia ja arvioinnin näkökulmia määrittelyille. SIDOSRYHMÄ ROOLI MÄÄRITTELYJEN KÄYTTÖTAPA Potilastietojärjestelmätoimittajat Tietojärjestelmien - järjestelmien ja toteuttaja rajapintojen toteuttaminen Apteekkitietojärjestelmätoimittajat Kela Terveydenhuollon toimijat perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa ja yksityisessä terveydenhuollossa Apteekkitoimijat apteekeissa ja sairaalaapteekeissa Fimea Valvira Lääketietokanta STM Terveydenhuollon tilasto- ja rekisteritoiminta (THL) Lääkitystiedon toisiokäyttö Tietojärjestelmän käyttäjä ja hyödyntäjä Valvontatehtävän toteuttaja Lääketiedon jakaja Ohjaus- ja valvontatehtävän toteuttaja Seuranta-, valvonta- ja arviointitehtävän toteuttaja Arviointi- ja tutkimuskäyttö, päätöksenteon tuki jne. - määrittelyiden hyödyntäminen järjestelmähankintojen arvioinnissa - määrittelyiden hyödyntäminen oman toiminnan suunnittelussa - rakenteisen tiedon käyttö valvontatehtävissä ARVIOINNIN NÄKÖKULMA - määrittelyiden toteuttamiskelpoisuuden arviointi - järjestelmän käytettävyysseikkojen arviointi - tiedon hyödynnettävyyden arviointi - määräysten linjaaminen - tiedonkeruutarpeiden arviointi - lääketiedon ja reseptin yhteiskäyttöisyyden varmistaminen - lainsäädäntö ja linjaukset sekä niiden vaikutusten arviointi toteutukseen - tietorakenteiden ja tiedonkeruun harmonisointi - tietotarpeiden ja tiedon saatavuuden arviointi Muita lääkitysmäärittelyihin liittyviä toimijoita ovat: - Sosiaalihuollon tietomäärittelyiden ja tietojärjestelmien toteuttajat määrittelyiden yhteentoimivuuden arvioinnissa sote-integraation näkökulmasta - Koneellisen lääkenannostelun toimittajat yhteentoimivuuden arvioinnissa
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 7(20) 4 Määrittelyiden tavoitteet ja Lääkityslistan hyödyt 4.1 Määrittelyiden tavoitteet Määrittelyiden tavoitteena on tuottaa yhtenäiset tietosisällöt, rakenteet ja toiminnalliset vaatimukset Lääkitystiedon hallintaan. Määrittelyiden perusteella on mahdollista rakentaa kattava ja ajantasainen, käytettävyydeltään ja luotettavuudeltaan hyvä valtakunnallinen Lääkityslista joka mahdollistaa kattavan ja ajantasaisen lääkitystiedon hyödyntämisen järjestelmäriippumattomasti. Toiminnan kannalta tämä tarkoittaa, että terveydenhuollon ammattihenkilöllä on käytettävissä valtakunnallinen Lääkityslista lääkehoidon suunnittelussa ja toteutuksessa (mm. lääkemääräysten teossa). Lääkityslistan pohjalta myös kansalainen voi itse tarkastella lääkitystietojaan Omakannan kautta. Yhtenäinen lääkityksen rakenteinen tieto kattaa lääkkeen määräämisen, toimittamisen, antamisen ja tarkistamisen merkintojen ja reseptin uusimispyyntöjen tiedot. Määrittelyt julkaistaan taulukossa 2 kuvatun suunnitelman mukaisesti: Taulukko 2. Lääkitysmäärittelyiden suunnitellut julkaisut. LÄÄKITYKSEN MÄÄRITTELYJULKAISUT Erilliset osajulkaisut: a) (Word) b) Prosessikuvaukset (QPR - Word) c) Käyttötapauskuvaukset (Word) d) Vaatimusluettelo (Excel) e) Lääkemerkintöjen cda-määrittelyt (Word) f) Käsitteet ja käsitemalli (Word) g) Tietomallit ja tietosisältökuvaukset (Word, Excel ) Koodistopalvelimelle julkaistavat sisällöt: - Lääkemerkintöjen tietosisältömäärittelyt (Excel - Koodistopalvelu) - Tarvittavat uudet tai päivitettävät koodistot (Excel - Koodistopalvelu) Muiden määrittelyiden päivitys: - Tiedonhallintapalvelun määrittelyiden päivitys (Word) Määrittelyssä varmistetaan määritysten riittävä yhtenäisyys järjestelmätoteutuksen ja lääkitystietoihin liittyvän toiminnallisuuden näkökulmasta. 4.2 Lääkityslistan odotetut hyödyt Taulukossa 3 kuvataan Lääkityslistan käytöstä odottavia suoria ja välillisiä hyötyjä. Taulukko 3. Lääkityslistan odotetut hyödyt. NÄKÖKULMA HYÖDYT MITTARIT Hyödyt kansalaiselle - Kansalaiset voivat tarkastella omia lääkitystietojaan Omakannassa. - Ajantasainen Lääkityslista on katseltavissa Omakannassa. - Omakannan käytön määrät Hyödyt potilaan hoitoon osallistuville sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöille. - Lääkitystiedot ovat käytettävissä mahdollisimman kattavasti ja ajantasaisesti alkuperäisen tiedon tuottaneesta organisaatiosta riippumattomasti. - Lääkityslistaa ei tarvitse erikseen ylläpitää. - Tiedon oikeellisuus paranee, kun - Ajantasainen lääkityslista on haettavissa Reseptikeskuksesta kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioissa. - Lääkityslistan päivittyvät automaattisesti normaaleista lääkkeenmääräysmerkinnöistä.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 8(20) tieto kirjataan yhtenäistä tietorakennetta käyttäen. Hyödyt apteekeille ja sairaala-apteekeille Hyödyt moniammatillisessa lääkityksen tarkastuksessa / lääkehoidon arvioinnissa Hyödyt potilastiedon toisiokäytössä/hyötykäytössä Potilasturvallisuus-hyödyt Kustannushyödyt Hyödyt kansainväliseen terveydenhuoltoon - Lääkitystiedot ovat tarvittaessa laajemmin myös apteekkien käytössä. - Annosjakelu voidaan luotettavasti toteuttaa ilman erillisjärjestelyitä. - Lääkityksen tarkistukset ja lääkehoidon arvioinnit voidaan perustaa kattavan ja ajantasaisen Lääkityslistan tiedoille, eikä jatkossa tarvita lääkitystietojen esiselvitystä. - Työaikaa säästyy lääkitystietojen selvitte-lystä varsinaisen hoitotyön toteuttamiseen. - Potilaan lääkehoidon vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta on aiempaa helpompi seurata mm. rakenteisesta annostuksesta kertyvän tiedon avulla.* - Rakenteinen lääkitystieto mahdollistaa päätöksen tekoa tukevien tietojärjestelmien hyödyntämisen - Ajantasainen lääkityslista mahdollistaa turvallisemman lääkehoidon potilaalle. - Lääkekustannukset ja lääkityksen haittavaikutuksista johtuvat ylimääräiset kustannukset vähenevät. - Lääkitystiedon keräämiseen ja merkinnän tekemiseen käytettävät henkilötyöaika pienenee Luodaan perusta EU-tasoisen yhteentoimivuuden rakentamisella. - Lääkityslista on apteekkien käytettävissä. - Annosjakelutiedot kulkevat osana reseptiä - Lääkityslista nopeuttaa lääkehoidon arviointeja. - Lääkityslistan tietorakenteita käytetään suoraan tilastointi- ja tutkimustarkoituksessa. - Päätöksen tekoa tukevat järjestelmät hyödyntävät lääkitystietoa. - Lääkehoitoon liittyvien haittatapahtumien määrä vähenee. - Kelan lääkekorvausmenot pienenevät - Lääkehävikki pienenee - Lääkehoitoon liittyvät haittatapahtumat vähenevät - Lääkitystiedot käytössä muissa EUmaissa
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 9(20) 5 Lääkityslistan käyttöönoton vaiheistus Lääkityslistan toteutus jakautuu kahteen vaiheeseen. Ensimmäisessä vaiheessa toteutetaan avohoitolääkityksen Lääkityslista, jonka kautta saadaan tuotettua tieto potilaan voimassa olevasta lääkityksestä. Lääkityslistalle tuotetaan kaikki lääkkeen määräämisessä ja toimittamisessa tarvittavat tiedot. Lääkityslistaa ylläpidetään Reseptikeskuksessa, ja tarvittavat merkinnät tallennetaan sinne. Näiden tietojen kanssa päällekkäisiä merkintöjä ei tarvitse kirjata potilaskertomukseen eikä tallentaa Potilastiedon arkistoon. Toteutus edellyttää samaan määrättyyn lääkkeeseen liittyvien reseptin kytkemistä toisiinsa erillisen tunnisteen avulla.lääkehoidon keston tiedot tuotetaan lääkemääräykselle. Lisäksi lääkkeen lopettamiseen liittyvät merkinnät on kirjattava ml. lopetuksen syynä oleva haittavaikutustieto. Myös lääkkeen käyttöaihe, eli usein sairaus, johon lääke on määrätty, tuotetaan lääkemääräykselle rakenteisena. Reseptilääkkeiden lisäksi Lääkityslistalle tuotetaan tiedot muista avohoidon lääkemääräyksistä, jotka lääkäri potilaalle määrää ilman reseptiä apteekista haettavaksi. Reseptikeskus vastaa siitä, että se palauttaa vain voimassa olevan lääkityksen tiedot, ja mitätöi aiemmat lääkemääräykset samasta lääkityksestä. Sekä potilastietojärjestelmiin että apteekkijärjestelmiin rakennetaan menettely, jolla estetään virhetilanteissa tulostettujen paperireseptien tallentuminen Reseptikeskukseen kahteen kertaan (synkronointi). Ensimmäisessä vaiheessa toteutetaan myös mahdolliset muutokset luovutuskieltojen kohdentumiseen, jos lainsäädäntömuutos niin edellyttää. Ensimmäisen vaiheen toteutuskokonaisuuteen kuuluu lisäksi rakenteisen annostuksen käyttöönotto. Myöhemmissä vaiheissa toteutetaan mm. 1. Osastolääkityksen ja antokirjausten arkistoinnin määrittelyt 2. Kansalaisen itse kirjaamat lääkitystiedot esim. Omakannan Omatietovarantoon 3. Lääkityksen tarkistusmerkinnät
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 10(20) 6 Lääkityslistan arkkitehtuuri; periaatteet ja linjaukset 6.1 Lääkityslistan toteutuksen arkkitehtuuriperiaatteet ja linjaukset Seuraavaan listaan on koottu lääkitysmäärittelyiden arkkitehtuuriperiaatteita ja linjauksia. Periaatteet ja linjaukset koskevat tavoitetilaa, johon siis pyritään vaiheittain. A. Lääkemerkintöjen tuottaminen 1. Lääkemerkinnällä tarkoitetaan kaikkia potilaskohtaisesti määrätyn tai potilaan käyttämän lääkkeen elinkaareen kohdistuvista toimenpiteistä tehtyjä tietosisältöjä. 2. Kaikki lääkemerkinnät tuotetaan terveydenhuollon potilastietojärjestelmässä (PTJ), sosiaalihuollon asiakastietojärjestelmissä (ATJ), selainkäyttöisessä resepti- ja potilastiedon käyttöjärjestelmässä (esim. Kelain) tai kirjataan apteekkijärjestelmässä (AJ) ja tallennetaan Reseptikeskukseen (RK). 3. Lääkemerkinnät syntyvät tietojärjestelmissä kertakirjauksella, eikä erillistä tiedon syöttämistä useampaan järjestelmään tai näkymään tarvita. B. Lääkemerkintöjen tallentaminen 1. Lääkemerkinnät tallennetaan Reseptikeskukseen. Paperimaailmaan perustuneista erillisistä potilaalle lääkkeen hankkimista varten annettavasta reseptistä ja potilaskertomukseen kirjattavasta potilaskertomusmerkinnästä luovutaan ja molemmat toteutetaan Reseptikeskukseen tallennettavalla yhdellä merkinnällä. 2. Jatkossa kansalaisen luvalla myös Omakannan Omatietovarantoon tallennettuista tiedoista, kuten lääkitykseen liittyvistä kommenteista, itsehoitolääkkeistä tai muista lääkitykseen vaikuttavista itsehoitovalmisteista (esim. ravintolisistä tai luontaistuotteista) voidaan tuottaa ammattihenkilön käyttöön valtakunnalliseen Lääkityslistaan koostettavia lääkemerkintöjä. C. Lääkemerkintöjen rakenne 1. Lääkemerkinnät toteutetaan yhtenäisellä rakenteella. 2. Lääkemerkinnät sisältävät vain merkinnälle oleelliset tiedot siten, että erillisistä tietovarannoista (esim. Lääketietokanta) tai muista lääkemerkinnöistä tarjolla olevien tietojen tuplakirjaamista (esim. määräystietojen toistaminen toimitus-, anto- tai tarkistusmerkinnöillä) tulee arvioida kriittisesti ja välttää. 3. Lääkemerkinnän tietosisällössä erotetaan lääkkeen (koostumuksen) tiedot, lääkkeen käyttöön liittyvät tiedot sekä lääkkeen toimittamiseen liittyvät tiedot. D. Reseptikeskuksen tiedon hyödyntäminen 1. Reseptikeskuksessa olevista lääkemääräyksistä vain kunkin lääkkeen (sama Määrätyn lääkkeen yksilöivä tunniste) uusin määräys on voimassa oleva. 2. Vain voimassa olevaa (uusinta määräystä) voi käyttää lääkkeen toimittamisessa, uudistamispyynnössä tai määräyksen muutoksen lähtökohtana. 3. Jos lääkkeen uusimmalla määräyksellä on luovutuskielto, kielto koskee myös kyseisen lääkkeen (sama Määrätyn lääkkeen yksilöivä tunniste )muita tietoja. E. Valtakunnallisen Lääkityslistan tietosisällön koostaminen Reseptikeskuksesta 1. Reseptikeskus koostaa potilaan voimassaolevan kokonaislääkityksen tietosisällön kaikista Reseptikeskukseen tallennetuista rakenteisista lääkemerkinnöistä ja välittää sen Potilastietojärjestelmien tai Omakannan näytettäväksi. a. Reseptikeskus huomioi potilaan mahdollisesti asettamat luovutuskiellot lääkitystietoja koostaessaan. 2. Asiakas- tai potilastietojärjestelmä tai Omakanta muodostaa Reseptikeskuksen palauttamasta tiedosta valtakunnallisen Lääkityslistan sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden, apteekkitoimijoiden tai potilaan itsensä yhdellä silmäyksellä nähtäväksi.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 11(20) 3. Tarkasteluhetkellä voimassaolevan kokonaislääkityksen lisäksi Reseptikeskuksesta voidaan tuottaa tietyn aiemman ajankohdan voimassaollut kokonaislääkitys (tarkasteluhetken kieltotietojen mukaisena). a. Alkuperäisten kieltotietojen mukaisen aiemman ajankohdan voimassaolleen Lääkityslistan voi Kela jälkikäteen rekonstruoida Reseptikeskuksesta erillisen kirjallisen pyynnön perusteella. F. Valtakunnallisen Lääkityslistan käsittely potilastietojärjestelmässä 1. Potilastietojärjestelmän tai Omakannan tulee hakea aina valtakunnallisen Lääkityslistan tiedot terveydenhuollon ammattihenkilöiden tarkastellessa lääkitystä tai määrätessä lääkettä, mikäli se on saatavilla. 2. Jos valtakunnallisen Lääkityslistan tiedot eivät ole saatavilla, on lääkkeen määrääjän pystyttävä määräämään lääkettä ja tekemään siitä lääkemerkintä ilman valtakunnallisen Lääkityslistan tarkastelua. 3. Potilastietojärjestelmässä pitää olla välineet Reseptikeskuksesta saatujen lääkitystietojen käsittelyyn ja järjestämiseen sekä vähintään toiminnallisessa määrittelyssä kuvattujen toiminnallisuuksien tuottamiseen. 4. Potilastietojärjestelmässä voidaan tarpeen mukaan väliaikaisesti tallentaa ja käsitellä lääkitystietoja myös muilla tavoin esimerkiksi erilaisten päätöksentuen/tietämysmoottoreiden avulla. Potilastietojärjestelmän vastuulla on tällöinkin virkistää potilaan voimassaoleva lääkitys, ettei toimita vanhan tiedon pohjalta. 5. Vuodeosastohoidon aikaisen lääkityksen hallinta tapahtuu Potilastietojärjestelmässä, joka toimii yhteen kansallisen lääkityslistan kanssa. Hoitojakson alkaessa ajantasaiset lääkitystiedot haetaan Reseptikeskuksesta. Tiedonsiirto valtakunnalliseen järjestelmään tapahtuu ensisijaisesti osastohoidon päättyessä.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 12(20) G. Muita periaatteita 1. Muutokset nykyisiin toteutuksiin pyritään minimoimaan. Ensisijaisesti minimoidaan Potilastietojärjestelmiin tehtävät muutokset ja toissijaisesti Kanta-palveluun tehtävät mutuokset. 2. Lääkitystietoa koskevat yhtenäiset käsittelysäännöt ja käyttöoikeudet, jotka perustuvat yhteiseen suostumukseen ja lääkemääräysasiakirja (tai lääke)kohtaisiin kieltoihin. Lääkitystiedon käyttöä rajataan käyttöoikeuksin kunkin työtehtäviin liittyvien tarpeiden mukaisiksi. 3. Lääkitystiedon toisiokäyttö on mahdollistettava rakenteisen tietosisällön avulla siten, ettei valvontaa, tilastointia ja raportointia varten tarvita lääkityksen tietosisällön piirissä olevan tiedon osalta erillistä tiedonkeruuta. 6.2 Lääkitystiedon hyödyntämiseen liittyvät tietojärjestelmäpalvelut ja tietovarannot Lääkitystietoa hyödyntävät terveydenhuollon organisaatioiden lisäksi mm. apteekit ja potilas itse. Lääkitystietoa hyödynnetään myös mm. tilastoinnissa, lääkkeiden väärinkäytön seurannassa ja haittavaikutusten seurannassa. Lääkitystietoihin liittyviä tietovarantoja ovat Reseptikeskus, Potilastiedon arkisto, kansalaisen omien terveystietojen tietovaranto sekä tilastointiin ja raportointiin liittyvät kansalliset tietovarannot. Tietämyspalveluilla ja masterdatalla tarkoitetaan sellaisia tietovarantoja, jotka eivät sisällä asiakastietoa ja/tai transaktionaalista tietoa vaan esimerkiksi alueellisesti tai valtakunnallisesti tarjolla olevia hoitokäytäntöjä, tietämyspalveluita, tietosisältöjä sekä koodistoja ja luokituksia. Niitä käytetään varsinaisen potilastiedon tuottamisessa yhtenäistämään tiedon sisältöä ja rakennetta ja varmistamaan tiedon ajatasaisuutta sekä mahdollistamaan kirjatun potilastiedon monipuolisempaa hyödyntämistä ja ohjaamaan yhtenäisiin näyttöön perustuviin hoitokäytäntöihin. Kuva 1. Lääkitystiedon hyödyntämiseen liittyvät tietojärjestelmäpalvelut ja tietovarannot
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 13(20) 6.3 Kokonaislääkityksen hallinnan toiminnallinen tavoitetila Lääkityslistan tiedot perustuvat yksittäisiin lääkemerkintöihin ja jokainen lääkemuutos (mukaanlukien mm. reseptin uusiminen, lääkkeen aloitus ja lopetus) tarkoittaa aina uutta lääkemerkintää. Aiemmin tehty merkintä voidaan ottaa Lääkityslistan avulla helposti uuden merkinnän pohjaksi niin, että vain muuttuvat tiedot tulee kirjata. Myös apteekkijärjestelmissä tehtävät reseptien korjausten tai puhelin- ja paperireseptien kirjaukset koostetaan ajantasaisina mukaan Lääkityslistalle Reseptikeskukseen tallennetuista tiedoista. Lääkitystieto kirjataan kertakirjausperiaatteen mukaisesti yhteen kertaan ja tallennetaan Reseptikeskukseen. Reseptikeskukseen tallennettua tietoa hyödynnetään paitsi lääkkeen toimittamiseen myös lääkehoidon suunnitteluun ja seurantaan. Aiemmasta erillisestä potilaskertomusmerkinnästä reseptilääkkeistä luovutaan ja tehtyä lääkemääräystä hyödynnetään myös osana potilaskertomusta. Lääkitystietoa koskevat yhtenäiset käsittelysäännöt ja käyttöoikeudet. Erilaisista kirjaus-, tallennus- ja käyttöoikeuksista Reseptikeskukseen ja potilaskertomukseen luovutaan ja lääkitystiedon käyttöä rajataan käyttöoikeuksin kunkin työtehtäviin liittyvien tarpeiden mukaisesti. Lääkitystiedon käsittely voidaan jakaa lääkitystiedon katseluun, lääkkeen määräämiseen, lääkkeen antoon, lääkityksen tarkistamiseen ja reseptin uusimiseen liittyviin toimintoihin. Lähtökohtaisesti kaikki muut toiminnot lähtevät voimassaolevan lääkitystiedon katselusta. Lääkitystiedon käsittelyyn on osallisena seuraavia järjestelmäkokonaisuuksia: Potilastietojärjestelmä (PTJ), Reseptikeskus (RK), Apteekkitietojärjestelmä (AJ) sekä Omakanta / Omatietovaranto (PHR).
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 14(20) 7 Muutokset nykytilanteeseen 7.1 Lääkitystiedon rakenne Nykyisin valtakunnallinen lääkitystieto perustuu Reseptikeskukseen tallennettuihin reseptitietoihin, joita yhdistetään ketjuttamalla ne reseptin uusimisessa edelliseen reseptiin. Jos uusi resepti tuotetaan muutoin kuin uudistamismekanismilla, lääkitystiedon ketjuttaminen ei toimi. Kaikkia lääkitysmuutoksia ei myöskään tallenneta lainkaan Reseptikeskukseen vaan osa tallennetaan ainoastaan potilaskertomukseen. Valtakunnallisella lääkityslistalla lääkitystiedon yhdistäminen tapahtuu uuden määrätyn lääkkeen yksilöivän tunnisteen avulla. Lääkkeen muutosten, reseptin uusimisen ja uuden lääkemääräyksen kirjoittamisen yhteydessä tarkistetaan aina linkitys aiempiin määräyksiin (tarvittaessa vaikuttavien aineiden mukaisesti), jolloin lääkitystiedon yhdistäminen on varmempaa. Lisäksi kaikki lääkitysmuutokset myös lääkkeiden lopetus tallennetaan Reseptikeskukseen, jolloin lääkitystiedot pysyvät ajantasaisina. Lopetetut lääkkeet eivät näy voimasssa olevan lääkityksen tietoina lääkityslistalla. Lääkitystiedon kaksinkertaisesta tallentamisesta (reseptinä Reseptikeskukseen ja kertomusmerkintänä potilaskertomukseen) luovutaan, jolloin kaikki lääkitystiedot kootaan yhteen tietolähteeseen jonka ajantasaisena pitäminen on varmempaa. Lääkitystiedon rakenteisuutta lisätään. Lääkkeen annostus ja koostumus rakenteistetaan ja annostus- ja käyttöohjeen tuottamiseen määritellään automatiikkaa ja tuotetaan valvottu syöttökoodi annostuskirjauksen yksinkertaistamiseksi ja virheettömämpien potilasohjeiden tuottamiseksi. Rakenteisuuden lisäyksellä mahdollistetaan myös päätöksen tukea tuottavien sovellusten parempaa hyödyntämistä. 7.2 Avolääkityksen työnkulkujen muutos Nykyisin lääkkeen määräjä perehtyy potilaan lääkitykseen pääsääntöisesti potilastietojärjestelmän omasta lääkityslistasta tai Reseptikeskuksesta. Lääkkeen voi tarvittaessa määrätä myös lääkityslistaan tutustumatta. Lääkitysmerkinnät tehdään potilastietojärjestelmän omaan lääkityslistaan ja reseptilääkkeistä ja reseptin uusimisista tuotetaan sähköinen resepti reseptikeskukseen. Lääkitysmuutoksista (mukaan lukien lääkkeen lopetus) merkinnät tehdään ainoastaan omaan potilastietojärjestelmään. Jatkossa lääkkeen määrääminen lähtee aina (kun se on mahdollista) valtakunnalliseeen lääkitystietoon perustuvalta lääkityslistalta, jonka potilastietojärjestelmän tulee tuottaa reseptikeskuksesta haetun tiedon pohjalta. Vain jos valtakunnallista lääkitystietoa ei ole mahdollista käyttää, voi lääkkeen määrätä myös potilastietojärjestelmän oman lääkitystiedon pohjalta. Lääkkeen määrääjän kannalta ero näkyy vain lääkitystietojen kattavuudessa (ja huomautuksena, jos valtakunnallinen lääkityslista ei ole käytettävissä) ja muutoksena nykyiseen vain erillinen Reseptikeskushaku jää pois. Myös lääkitysmuutokset lääkkeen määrääjä kirjaa lääkityslistalle kuten nykyisin. Potilastietojärjestelmän tehtävä sen sijaan on tehdä myös lääkitysmuutoksista päivitys Reseptikeskukseen. Määrääjälle ainoa muutos on vaatimus allekirjoittaa reseptilääkkeisiin kohdistuvat muutokset. Myös reseptien uusiminen tapahtuu lääkkeen määrääjän kannalta pääosin kuten nykyisin. Ainoastaan uusimisen aikarajoitukset jäävät merkityksettömiksi, koska kyseessä on (teknisesti) aina uuden reseptin kirjoittaminen, jolle ei ole aikarajoituksia. Uusimispyyntöjen tekeminen ja käsittely sen sijaan säilyy ennallaan aikarajoja myöten. Uutena ominaisuutena käyttöön tulee lääkityksen tarkistusmerkintöjen kirjaamismahdollisuus. Tarkistus voidaan tehdä lääkekohtaisesti tai eritasoisina kokonaislääkitystarkistuksina. Myös potilaan itse kertoma lääkkeiden käytön toteutus sekä lääkekohtaiset kommentit voidaan kirjata lääkitystarkistuksina. Jatkossa potilaan kommentointi sekä itsehoitolääkkeiden kirjaaminen voidaan toteuttaa myös Omakannan Omatietovarannon kautta.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 15(20) 7.3 Avolääkityksen muutos tietojärjestelmille Tietojärjestelmien kannalta prosessit muuttuvat lääkkeen määrääjän työnkulkuja enemmän, kun potilastietojärjestelmien tulee tallentaa kaikki lääkitysmuutosten tiedot Reseptikeskukseen. Sen sijaan potilastiedon arkistoon ei jatkossa enää tallenneta erillistä merkintää. Potilastietojärjestelmiltä edellytetään jatkossa myös uusia tarkistustoiminnallisuuksia, joilla ehkäistään päällekkäisen lääkityksen määräämistä epähuomiossa. tvastaavien lääkkeiden arkistusta edellytetään uutta lääkettä määrättäessä. Viestiliikennettä Reseptikeskukseen pyritään yksinkertaistamaan. Jatkossa lääkettä määrätessä erillistä hakua reseptikeskukseen ei enää tarvita, sillä uusi resepti voidaan tehdä Lääkityslistan tietojen pohjalta. Ainoastaan reseptin korjauksissa ja mitätöinneissä täytyy lääkkeen määräyksen yhteydessä tehdä erilinen vanhan reseptiasiakirjan haku. Uusina asioina käyttöön tulee tarkistusmerkintöjen kirjaaminen sekä lisääntyneen rakenteisuuden mahdollistama annostuksen valvotun syöttökoodin käyttö sekä automaattisen annostus- ja käyttöohjeen tuottaminen. Lisäksi rakenteisuus mahdollistaa myös annosjakelun toiminnallisuuksien kehittämisen ja tiedon kulun parantamisen. 7.4 Avolääkityksen muutos Reseptikeskukselle ja Potilastiedon arkistolle Reseptikeskukseen tallennettavan tiedon määrä kasvaa, kun myös kaikki avolääkityksen lääkemerkinnät tallennetaan reseptikeskukseen. Uuden lääkitystiedon määrän kasvu on kohtalaisen pieni, sen sijaan lääkemuutoksista syntyvä tiedon määrä lienee kohtalainen Reseptikeskuksen kokonaisvolyymiin nähden. Tarkkaa arviota tiedon määrän kasvusta ei ole tiedossa. Vastaavasti Potilastiedon arkistoon tehtävien lääkemerkintöjen määrä pienenee merkittävästi (olettaen, että nyt kaikista resepteistä tehdään potilaskertomusmerkintä), kun resepteistä ei enää tallenneta erillistä potilaskertomusmerkintää ja muutkin avolääkityksen lääkemerkinnät tallennetaan Reseptikeskukseen. Kokonaisuutena Kanta-palveluihin tallennettava tietomäärä pienenee. Sanomaliikenne reseptikeskukseen yksinkertaistuu, kun lääkemääräyksen jatkossa voidaan tehdä suoraan Lääkityslistan tiedoilla. Tämä koskee myös reseptin uusimista. Reseptin uusimispyynnön käsittelyyn liittyvä sanomaliikenne sen sijaan säilyy ennallaan. Myöskään reseptin korjaamisessa ja mitätöinnissä sanomaliikenteeseen ei ole tulossa muutosta. Lääkemuutosten ja lääkkeen lopetusten tallentaminen Reseptikeskukseen uutena toiminnallisuutena lisää Reseptikeskukseen tallennettavien lääkemerkintöjen lisääntyessä myös sanomaliikennettä vaikkakin prosessi sinällään yksinkertaistuu. Potilastiedon arkiston sanomaliikenteeseen ja asiakirjamääriin muutoksilla ei liene merkittävää vaikutusta, Reseptikeskukseen tulee myös uusia toiminnallisuuksia. Lääkemuutoksissa (mukaan lukien reseptien uusiminen) Reseptikeskuksen tulee huolehtia, että lääkkeestä ei jää voimaan kahta määräystä. Tämä toteutetaan määrittelemällä, että vain kunkin lääkkeen uusin määräys on voimassa oleva. Toiminnallisuus perustuu määrätyn lääkkeen yksilöivään tunnisteeseen reseptien ketjuttamiseen sijaan, mikä yksinkertaistaa reseptien voimassaolon hallintaa. Toinen uusi toiminnallisuus on Lääkityslistapalvelu, joka mahdollistaa valtakunnallisesti ajantasaisen ja nykyistä kattavamman lääkityslistan ylläpidon. Lääkityslistapalvelu tulee nykyisen reseptipalvelun rinnalle, joka ei tässä yhteydessä muutu. Arvioitavaksi jää vielä lääkityslistapalvelun hyödyntämisen mahdollisuus myös lääkkeen toimittamisessa erityisesti annosjakeluun liittyen ja sen vaikutukset nykyisen reseptipalvelun tarpeellisuuteen. 7.5 Osastolääkitykseen liittyvät muutokset Osastohoidon aikaisen lääkityksen hallinta jää jatkossakin potilstietojärjestelmien hallinnoitavaksi. Osastohoitojaksolle tultaessa potilastietojärjestelmä hakee lääkitystiedot Reseptikeskuksesta ja osastohoitojakson päättyessä tai keskeytyessä tallentaa voimassa olevat lääkitystiedot Reseptikeskukseen. Osastohoitojakson aikana tietoja ei tallenneta eikä haeta Reseptikeskuksesta.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 16(20) Osastohoidon aikana potilastietojärjestelmissä käytetään samaa tietosisältöä ja rakennetta kuin avohoidossa. Lääkitystiedon yhtenäisyyden vuoksi myös osastohoidon aikaiset lääkemerkinnät tallennetaan jatkossa Reseptikeskukseen. Ne erotetaan avohoidon lääkemerkinnöistä siten, että lääkitystietoja haettaessa osastolääkityksen tiedot eivät kuormita avolääkitystietojen hakua vaan ne haetaan tarvittaessa erikseen. Erityisen runsaasti läkemerkintöjä tuottavien yksiköiden / tietojärjestelmien (esim. teho-osasto) tuottamat lääkemerkinnät voidaan lisäksi erotella omaksi ryhmäkseen. Osastolääkityksen arkistoinnin aikataulu tarkennetaan myöhemmin. Osastojakson alussa ja lopussa tapahtuva lääkitystiedon hallinnan vaihtuminen Reseptikeskuksen ja potilastietojärjestelmän välillä edellyttää osastojakson alussa ja lopussa tapahtuvien avo- ja osastolääkityksen vaihtojen entistä tarkempaa hallintaa niin käyttäjien työnkuluilta kuin tietojärjestelmien toimintaprosesseiltakin. Lisäksi osastohoitojakson aikaisen avolääkityksen muutokset tulee pyrkiä estämään. Työnkulut ja toimintaprosessit määritellään tarkemmin myöhemmin.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 17(20) 8 Lääkityksen määrittelyistä Lääkitysprojektissa tuotettavat määrittelyt kuvataan kappaleessa 4.1. Kokonaislääkityksen hallinnan kokonaisuden kuvaamiseksi seuraavassa esitetään lyhyet yhteenvedot käyttötapauksista ja päävaatimuksista. 8.1 Potilaskertomuksen ja sitä käyttävien järjestelmien käyttötapaukset Lääkemerkinnän käyttötapaukset julkaistaan omana määrittelydokumenttina (linkki). Lääkityksen käyttötapaukset lääkemerkinnän näkökulmasta Versio 0.7, 4.3.2014 Riikka Vuokko, Päivi Mäkelä-Bengs, Heikki Virkkunen, Timo Siira 1) Tehdään uusi lääkemääräys 2) Tehdään uusi lääkemääräys ja sähköinen resepti 3c) Sairaanhoitaja kirjaa lääkemääräyksen muutokset 3) Muutetaan aikaisempaa lääkemääräystä ja reseptiä Alikäyttötapaukset 3a ja 3b Lääkkeen määrääjä Potilas 4) Lisätään itsehoitolääke 5) Tarkistetaan potilaan lääkkeen ajantasaisuutta ja ajanmukaisuutta Sairaanhoitaja 6) Katsellaan omia tietoja 7) Tehdään lääkkeen antomerkintä 8) Aloitetaan osastohoitolääkitys 9) Lopetetaan osastohoitolääkitys
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 18(20) 8.1.1 Vaatimusluettelo 8.1.2 Potilaskertomuksen ja sitä käyttävien järjestelmien päävaatimukset Alla olevassa taulukossa kuvataan määrittelyiden keskeiset tunnistetut tarpeet, niihin liittyvät päävaatimukset ja näiden tavoiteltu lopputulos. Lääkitystietojen käsittelyn tarkempi vaatimusluettelo julkaistaan omana määrittelydokumenttina (linkki). TARVE PÄÄVAATIMUS TAVOITELTU LOPPUTULOS Lääkkeen määrääminen Määrittelyjen ja tietosisällön pohjalta sekä tuottamalla tarvittavat oletustiedot PTJ mahdollistaa lääkkeen määräämisen, annostuksen, muuttamisen sekä lopettamisen. Ammattihenkilö pystyy tekemään hallitusti ja helposti tarvittavat lääkkeen määräämisen kirjaukset. Reseptin tekeminen Lääkkeen antaminen Lääkityksen tarkistaminen Määrittelyjen ja tietosisällön pohjalta sekä tuottamalla tarvittavat oletustiedot PTJ, ATJ tai reseptin käyttöliittymäpalvelu mahdollistavat reseptin kirjoittamisen, korjaamisen, uusimisen ja mitätöinnin. Määrittelyjen ja tietosisällön pohjalta sekä tuottamalla tarvittavat oletustiedot PTJ mahdollistaa lääkkeen antokirjaukset sekä tarvittavan osastolääkityksen toiminnallisuuden. Määrittelyjen ja tietosisällön pohjalta sekä tuottamalla tarvittavat oletustiedot PTJ mahdollistaa sekä yksittäisen lääkkeen että lääkityksen osa- ja kokonaistarkistukset. Ammattihenkilö pystyy hallitusti ja helposti tekemään ja uusimaan potilaan reseptit sekä havaitsemaan mahdolliset reseptien ristiriitatilanteet. Ammattihenkilö pystyy tekemään hallitusti ja helposti tarvittavat antokirjaukset sekä hallitsemaan potilaan avo- ja osastohoidon väliset lääkitysmuutokset. Ammattihenkilö näkee lääkityslistalta potilaan lääkityksen havainnollisesti sekä pystyy tekemään hallitusti ja helposti tarkistukset sekä tarvittaessa lääkkeen/lääkityksen muutokset.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 19(20) 8.2 Tietosisältömäärittelyt Lääkityksen tietosisältömäärittelyt tullaan kuvaamaan yksityiskohtaisesti koodistopalvelinrakenteena. Tietosisältömäärittely julkaistaan Koodistopalvelussa nimellä THL/Tietosisältö- xxxxxxx Lääkemääräyksen, reseptin toimittamisen, lääkemääräyksiin liittyvien tulosteiden sekä uusimispyynnön tietosisältö kuvataan erikseen loogisina tietomallikuvina. Jatkokehityksessa kuvataan tarkemmin mm. anto- ja tarkastusmerkintöjen tietosisällöt. 8.3 Lääkityksen luokitukset Koodistopalvelimella julkaistaan ja ylläpidetään lisäksi lääkityksen tietosisällöissä käytettävät koodistot. Erityistä niiden käytössä on, että suuri osa koodistoista on käytettävissä myös Lääketietokannan kautta ja tällöin vain osa niiden tiedoista on käyttäjän muokattavissa. Luettelu määrittelyissä käytetyistä luokituksista löytyy tietosisältö-taulukon Luok-välilehdeltä.
Lääkitysmäärittelyt 2016 v. 0.6 20(20) 9 Riippuvuudet muihin määrittelyihin Lääkitystietoa ja sen käyttöä on määritelty myös muissa julkaisuissa, joista keskeisimmät ovat: - Terveydenhuollon kokonaisarkkitehtuuri - Kanta-arkkitehtuurikuvaukset, suostumuksenhallinnan määrittelyt ja Potilastiedon arkiston määrittelyt, ks. www.kanta.fi - Tiedonhallintapalvelun määrittelyt - Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas: Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen, Osa I, Versio 2015 (lääkehoidon kirjaaminen luvussa 14) - Turvallisen lääkehoidon opas, THL lisättävä julkaisutiedot, kun saatavilla - Lääketietokannan määrittelyt http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/laaketietokannan-kehittaminen