Näkökulmia lakiluonnokseen asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (lakiluonnoksen versio 3.11.2017) Vammaisten palvelut Päivi Nurmi-Koikkalainen ja Sanna Ahola Ihmisiä, joilla on pitkäaikaisen sairauden tai vamman seurauksena pysyvä tai pysyviä toimintarajoitteita on maassamme arvioilta lähes puoli miljoonaa. Heistä suurin osa käyttää samoja palveluita kuin muukin väestö ilman erityispalveluiden jatkuvaa tarvetta. Vammaisten ihmisten kohdalla valinnanvapaudessakin on kyse ensisijaisesti mahdollisuudesta käyttää kaikille tarkoitettuja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita muiden kansalaisten tavoin. Jotta valinnanvapaus toteutuisi vammaisten ihmisten kohdalla, kaikille tarkoitettujen palveluiden olisi oltava esteettömiä ja saavutettavia. Keskeisimmät vammaisten ihmisten erityispalvelut ovat vammaispalvelu- ja kehitysvammalain mukaisia sosiaalipalveluja. Niiden tarkoituksena on mahdollistaa tavallisen elämän sujuminen ja vammaisten ihmisten yhdenvertainen osallistuminen yhteisöissään. Ja vaikka vammaiset ihmiset käyttävät erikoissairaanhoidon palveluja kuten muutkin ihmiset, joissain tapauksissa vamma tai sairaus voi edellyttää terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä erityispalveluita. Valinnanvapauslakiehdotus tarjoaa monia mahdollisuuksia vammaisille ihmisille saada itselleen sopivia palveluja. Tämä edellyttää kuitenkin, että palveluntarjontaa on riittävästi, neuvontaa ja ohjausta järjestetään kaikilla toiminnan tasoilla valintojen tueksi ja erilaiset asiakas-, palvelu- ja valvontaprosessit ovat selkeitä. Myös oikeusturvasta on pidettävä huolta. Seuraavassa on yksityiskohtaisempia kommentteja lakiluonnokseen lähinnä vammaisten ihmisten tilanteiden näkökulmasta. Asiakassuunnitelma Hallituksen esityksen yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että maakunnan vastuulla olevan sosiaalihuollon järjestämisen tulee perustua viranomaisen tekemään päätökseen. Kuitenkin myöhemmin sanotaan, että kaikki valinnanvapauslain mukaiset palveluntuottajat ovat velvollisia noudattamaan asiakassuunnitelmaa. Lakiluonnoksen mukaan (2 3 mom) asiakassuunnitelmalla tarkoitetaan mm. sosiaalihuoltolain mukaista asiakassuunnitelmaa. Sosiaalihuoltolain mukaiseen asiakassuunnitelmaan kirjataan mm. asiakaan ja ammattilaisen arviot tuen tarpeesta ja tarvittavista palveluista sekä asiakkaan palveluista vastaavan työntekijän arvio asiakkaan terveyden tai kehityksen kannalta välttämättömistä sosiaalipalveluista sekä niiden alkamisajankohdasta ja kestosta. Suunnitelmassa on kyse arviosta. Varsinainen päätös tehdään sosiaalihuoltolain 45 :n nojalla hallintolain 7 luvun mukaisesti. Hallintolain 7 luvun 44 :ssä säädetään mm., että hallintopäätöksestä on käytävä ilmi päätöksen perustelut ja yksilöity tieto siitä, mihin asianosainen on oikeutettu tai velvoitettu taikka miten asia on muutoin ratkaistu. On ymmärrettävää, että asiakassuunnitelma halutaan nähdä lakiluonnoksessa ratkaisuna integraation toteuttamiseksi, kun järjestelmästä muuten muodostuu varsin monitahoinen ja hajanainenkin. On kuitenkin huomioitava kaikki se substanssi- ja menettelylainsäädäntö, joka hallintopäätökseen liittyy. Sosiaalihuollon päätöksenteko on hallintomenettelyä ja siinä on huomioitava mm. hallinnon oikeusperiaatteet. 1
On myös epäselvää, kuka maakunnassa lopulta kokoaa mahdolliset monet suunnitelmat kokonaisuudeksi. Erilaisten suunnitelmien nimet ja niiden suhde toisiinsa olisi hyvä jäsentää ja tarkistaa selkeämmiksi ja käytäntöä tukemaan. Yhteenveto ja pykäläehdotus Asiakassuunnitelma on sosiaalihuollossa arvio ja päätöksenteon apu. Se ei sisällä lopullista tietoa siitä, mihin asiakas on oikeutettu eikä siihen voi hakea muutosta. Näistä syistä se ei voi myöskään velvoittaa palveluntuottajia muuten kuin rajoitetusti ohjaamalla. Toiseksi asiakassuunnitelma sisältää esityksen mukaan monia erilaisia suunnitelmia. Katsomme, että asiakassuunnitelman sijasta olisi informatiivisempaa puhua esimerkiksi asiakassuunnitelmien koosteesta. Lisäksi olisi mainittava, että näiden lisäksi palveluntuottajat ovat sosiaalihuollon asioissa sidottuja hallintopäätökseen. Muutosehdotus (muutokset punaisella): 5 Asiakassuunnitelmien kooste Asiakkaalle laaditaan palvelutarpeen arvioinnin perusteella tarvittaessa asiakassuunnitelma, joka voi koostua eri palveluja varten tehdyistä suunnitelmista. Asiakkaan tarvitsemista sosiaalihuollon palveluista tehdään lisäksi sosiaalihuoltolain 45 :n ja hallintolain 44 :n mukainen hallintopäätös. Asiakassuunnitelmassa on kaikki asiakkaan sosiaali- ja terveyspalvelut tuotantovastuusta riippumatta. Maakunnan liikelaitos, sosiaali- ja terveyskeskus ja suun hoidon yksikkö ovat kukin omalta osaltaan vastuussa suunnitelman laatimisesta. Maakunnan liikelaitos vastaa siitä, että asiakassuunnitelma muodostaa asiakkaan palvelutarpeen kannalta tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden. Maakunnan liikelaitoksen velvollisuudesta tehdä yhteistyötä muiden asiakkaan palveluja toteuttavien palveluntuottajien kanssa säädetään 34 :n 3 momentissa. Kaikki tämän lain mukaisten palvelujen tuottajat ovat velvollisia noudattamaan asiakassuunnitelmaa. Sosiaalipalvelujen osalta palvelujen tuottajat ovat velvollisia noudattamaan sosiaalipalvelua koskevaa hallintopäätöstä. Ammattihenkilön ja palveluntuottajan valinta 10 Ammattihenkilön valinta: On erinomainen asia, että asiakas voi valita palveluja antavan henkilön tai ryhmän. Tämä on tärkeää etenkin niiden asiakkaiden kannalta, jotka käyttävät paljon sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Esityksestä ei käy kuitenkaan ilmi tarkoitetaanko sosiaalihuollon osalta sosiaalityöntekijää tai ohjaajaa? Ja jos, niin miten ammattihenkilön valinta suhtautuu omatyöntekijään? Ulottuuko valintaoikeus myös varsinaiseen palvelutilanteeseen eli oikeuteen valita palveluntuottajan työntekijöistä se/ne, joiden haluaa antavan palvelun? Selvennetään pykälän suhdetta omatyöntekijää koskevaan sääntelyyn. 11 Palveluntuottajan valinta alaikäiselle: Alaikäisen itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen on tärkeää. Lapsen mielipide on huomioitava siinä määrin kuin se on mahdollista ottaen huomioon mm. lapsen ikä. Lapselle on kuitenkin tarjottava riittävä 2
tuki päätöksen tekemiselle, eikä häntä saa jättää asiassa yksin. Lapsella on oikeus myös huoltoon ja turvaan (vrt. laki lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta 4 ). Ehdotetussa säännöksessä on lähdetty ainoastaan terveydenhoidon logiikasta. Vaille huomiota on jäänyt, että sosiaalihuolto on suurelta osin hallintolain alaista toimintaa. Hallintolain 14 :n mukaan vajaavaltaisen puolesta käyttää puhevaltaa hänen edunvalvojansa, huoltajansa tai muu laillinen edustajansa. Viisitoista vuotta täyttäneellä alaikäisellä ja hänen huoltajallaan tai muulla laillisella edustajallaan on kummallakin oikeus erikseen käyttää puhevaltaa asiassa, joka koskee alaikäisen henkilöä taikka henkilökohtaista etua tai oikeutta. Katsotaan, että pykälä on linjassa muiden lapsen puhevaltaa ja kuulemista koskevien säännösten kanssa kiinnittäen erityisesti huomiota sosiaalihuollon päätöksentekoon. 14 Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut laitoshoidon aikana: Esityksessä todetaan, että asiakkaan oltua yli kuukauden laitoshoidossa tai palveluissa, hän saa kaikki tarvitsemansa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut laitoshoidon antajalta. Säännös koskisi myös terveyden- ja sosiaalihuollon kuntoutusyksiköitä, ja saattaisi aiheuttaa kuntoutuslaitosten asiakaskohtaisiin maksuihin kustannuspaineita ja -varautumista. Esitys vaarantaa laitoskuntoutuksen toteuttamisen ja kehittämisen, koska asiakkaiden moninaisia tarpeita ei voida täysin kattavasti arvioida ennen kuntoutusjaksoa, kun kyse on esimerkiksi vastavammautuneista tai monivammaisista. Vaarana on myös, etteivät kuntoutujat pitkillä laitoskuntoutusjaksoilla saa riittäviä terveydenhuollon palveluita. On myös tarpeetonta, että sosiaalihuollon laitospalveluiden toteutus edellyttäisi varautumista toteuttaa kaikenlaisia sairaan- ja terveydenhuollon palveluita. Poistetaan 14. 17 Sosiaali- ja terveyskeskusten ja suunhoidon yksikön valinta: Lakiehdotuksen yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan (s.14), että palveluyksikön eri toimipisteiden tulisi muodostaa kuitenkin sellainen toiminnallinen kokonaisuus, että toimipisteet ovat kohtuullisella etäisyydellä toisistaan ja siten asiakkaan kohtuudella saavutettavissa. Suoran valinnan palveluiden kohdalla valinnanvapaus ja mahdollisuus käyttää esimerkiksi terveyspalveluita voi vaarantua, jos palveluiden käyttö edellyttää siirtymistä palvelupisteestä (esim. röntgeniin) toiseen ja jos palvelun toteuttaja ei ole järjestänyt siirtokuljetuksia. Kuljetusten järjestäminen on erityisen tärkeää, jos asiakkaiden ei ole mahdollista käyttää joukkoliikennettä. Perusteluihin lisätään palveluyksikön eri toimipisteiden välisen liikkumisen varmistaminen. 19 Sosiaali- ja terveyskeskuksen ja suunhoidon yksikön erikoistuminen ja lisäpalvelut: Lakiehdotuksen yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan (s.23), että sosiaali- ja terveyskeskus voisi järjestään toimintansa siten, että lapsiperheiden tai ikääntyneiden asiakkaiden palvelujen toteuttamisesta vastaa näihin palveluihin erikoistunut ammattihenkilöiden moniammatillinen ryhmä. Tässä yhteydessä on kui- 3
tenkin muistettava, että sosiaalipalveluista tulee tehdä viranomaispäätös. Ei liene syytä liudentaa sosiaalipalveluissa olevaa hallintopäätöskäytäntöjä. Maakunnan liikelaitoksen valinta 21 : Asiakkaan oikeus valita maakunnan liikelaitos: Yhdenvertaisuus asiakkaiden välillä on varmistettava: Ne ryhmät, jotka eniten käyttävät kotiin vietäviä palveluja ja joiden liikkuminen voi olla eri syistä haastavaa (lapsiperheet, iäkkäät, vammaiset), eivät voi hyödyntää yhdenvertaisesti oikeutta valita muu kuin asuinmaakunnan liikelaitos. Valinnanvapauden toteuttaminen edellyttäisi mukautettuja kuljetuspalveluja, jotta kaikki voivat käytännössä hyödyntää hajautettuja palveluita. Palveluiden keskittäminen lisää kuljetuspalveluiden tarvetta ja alueellinen eriarvoistuminen on vaarana. Asiakasseteli On ikävää, että nyt näyttää siltä, että vammaispalveluissa toimivaa palvelusetelijärjestelmää ei enää voida käyttää. Toivottavaa on, että palvelusetelijärjestelmä siirtyisi sellaisenaan osaksi asiakassetelijärjestelmää. 24 : Asiakassetelipalvelut: Onko valittu sellaisia sosiaalipalveluja, joiden käyttäjille asiakasseteli soveltuu? Esimerkiksi sosiaalisen kuntoutuksen asiakkailla voi olla elämänhallinnan ongelmia. On hyvä, että ratkaisuja voidaan etsiä laajalti ja on mahdollista, että asiakasseteli lisää valinnan mahdollisuuksia. Toisaalta sosiaalisen kuntoutuksen asiakkaat saattavat tarvita erityisen paljon ohjausta ja neuvontaa, eikä asiakasseteli välttämättä ole silloin paras ratkaisu. Asumispalvelujen osalta saattaa olla hyvä, jos asiakas voi itse valita palveluntuottajan. Tämä voi vahvistaa henkilön oikeutta päättää asuinpaikastaan. Haasteena on oikeusturvasta ja toimivista käytännöistä huolehtiminen niin palvelutarpeen arvioinnin, asiakassetelin riittävyyden, palveluiden toteutuksen ja palveluun tarvittavien muutosten toteuttamisen osalta. 25 : Palvelutarpeen arviointi ja menettely asiakasseteliä annettaessa: Epäselväksi jää edelleen, syntyykö sopimus asiakkaan ja asiakassetelipalveluntuottajan välille, eli millainen asema asiakkaalla on suhteessa palveluntuottajaan. On hyvä, että asiakas voi kieltäytyä asiakassetelistä, mutta olisi kenties tarpeen säätää myös siitä, miten ja missä tilanteissa asiakas voi luopua setelin käytöstä kesken sopimuskautta. Tai milloin asiakassetelipalveluntuottajaa voi vaihtaa ja mille ajanjaksolle asiakasseteli annetaan? Asiakassetelin kesto on oleellinen kysymys asumiseen ja työhön liittyvissä palveluissa. Lakiehdotuksen yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan (s.36), että asiakasseteliä käytettäisiin kertaluonteisissa tai lyhytkestoisissa palveluissa. Tämä näkemys on ristiriidassa vammaisuuteen liittyvien asumisratkaisujen kanssa ja siihen, että asumispalvelut on otettu asiakassetelilistaan. Säädetään asiakkaalle oikeus halutessaan luopua asiakassetelin käytöstä. Tarkennetaan, kenen välille (maakunta-palveluntuottaja vai asiakas-palveluntuottaja) sopimussuhde syntyy. Selvennetään, miten pitkäksi aikaa asiakas voi sitoutua (tai voidaan sitouttaa) saman palveluntuottajan asiakkaaksi. 4
Henkilökohtainen budjetti Henkilökohtaiseen budjetointiin liittyy monenlaisia toiveita ja näkemyksiä. Näihin kaikkiin toiveisiin ja tarpeisiin ei tämän esityksen perusteella tulla vastaamaan. Henkilökohtaista budjettia koskevat pykälät ( 27-31) ja niiden yksityiskohtaiset perustelut ovat kattavia ja tarpeellisia, mutta vasta käytännön toteutus osoittaa henkilökohtaisen budjetoinnin mahdollisuudet ja ongelmat. Säädösten perusteella on mahdollista toteuttaa sekä hyvää että huonoa soveltamista. Muiden maiden kokemusten perusteella ongelmat henkilökohtaisen budjetoinnin toteutuksessa ovat mahdollisia, jopa todennäköisiä. Budjetoinnin käyttöönotto olisikin syytä toteuttaa asteittain ja luoda vahva ohjaus ja tuki toteutukselle. Lisäksi tarvitaan kattava seuranta budjetin käyttöön, jotta sen toteutusta voidaan arvioida ja tarvittaessa tehdä järjestelmään parannuksia. 27 Henkilökohtaisen budjetin henkilöllinen soveltamisala ja 30 Menettely henkilökohtaisen budjetin käyttämisessä Kuten lakiehdotuksen yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan (s. 37), ihmisten mahdollisuus ja oikeus päättä asioistaan on yksi keskeisimmistä arvoista nyky-yhteiskunnassa. Valinnanvapauden lisäksi tarvitaan varmuutta ja pysyvyyttä niissä palveluissa, jotka mahdollistavat jokapäiväisen elämän. Valinnanvapauden ja palveluiden luotettavuuden yhdistäminen onkin keskeinen haasteista niissä tilanteissa, joissa henkilökohtaisella budjetilla toteutetaan arjen toimivuutta ja monimutkaisia palvelukokonaisuuksia. Erityisen tärkeää tämä on niissä tilanteissa, joissa kyse on jatkuvasta ja laaja-alaisesta avun tai tuen taikka hoidon ja huolenpidon tarpeesta. Keskeiseksi kysymyksesi henkilökohtaisen budjetin toteuttamisessa saattaa nousta 27 3 momentin määritelmä siitä, että henkilön on pystyttävä joko itse tai tuettuna suunnittelemaan ja hankkimaan omat palvelunsa. Tuen määrää tai sisältöä ei ole perusteluissa varsinaisesti avattu, mutta esitetyn lain 30 :n 2 momentin perusteluissa todetaan (s.39), että asiakkaalle annettava tuki palvelujen suunnittelussa ja valinnanvapauden käyttämisessä on keskeinen osa henkilökohtaista budjetointia. Säädetään tarkemmin annettavasta tuesta palvelujen suunnittelussa. Oleellista henkilökohtaisen budjetoinnin onnistumisessa on se, että asiakkaat itse ovat rakentamassa palvelukokonaisuuttaan. Vaarana on, etteivät henkilökohtaisen budjetoinnin käytännöt mahdollista joustavaa ja asiakaslähtöistä toteutusta, vaan kyse on lähinnä tiukkoihin kriteereihin ja niukkuuteen pohjautuvasta uudenmuotoisesta setelistä tai setelinipusta. Vaarana voi olla myös henkilökohtaisen budjetoinnin toteutus siten, että sen käyttäjä jää yksin budjettinsa kanssa, ilman tarvittavaa tukea ja apua. On erittäin tärkeää, että henkilökohtaisen budjetoinnin käyttäjällä on kuluttajan oikeudet suhteessa palvelun tuottajaan ja voi vaikuttaa palveluiden toteutuksen sisältöön myös aivan käytännössä. Henkilökohtaisen budjetin hyvä käyttö edellyttääkin sekä ammattilaisten että asiakkaiden ja eri toimijoiden ohjausta ja neuvontaa sekä toimivia rakenteita. Myös riittävistä voimavaroista on huolehdittava. Tällöin henkilökohtaisen budjetilla voidaan mahdollisesti vastaa sille asetettuihin toiveisiin ja tavoitteisiin. Neuvonta ja ohjaus, palvelutarpeen arviointi ja palvelujen yhteensovittaminen 32 : Valinnanvapauden käyttämiseen liittyvä ohjaus, neuvonta ja tuki 5
On hyvä, että ohjauksesta, neuvonnasta ja tuesta säädetään. Niille ei luonnoksessa kuitenkaan ehdoteta mitään rakennetta. Jää avoimeksi se, miten niitä käytännössä toteutettaisiin, saati seurattaisiin. Ilman selkeää rakennetta asiakas ei tiedä, kenen puoleen kääntyä ja mitä vaatia, jos ei pysty käyttämään valinnanvapautta ilman apua. Ei liene mahdollista, että suoran valinnan palveluntuottaja pystyisi ohjauksellaan, neuvonnallaan ja muilla toimenpiteillään huolehtimaan siitä, että sosiaalihuoltolaissa tarkoitettu asiakkaan etu toteutuu. Asiakkaan edun toteuttamisesta huolehtiminen edellyttää mahdollisuutta päättää erilaisista sosiaalihuollon palveluista ja toimintatavoista. Edun toteutumisesta huolehtiminen on maakunnan liikelaitoksen asia. Sen sijaan suoran valinnan palveluntuottaja voi toki, jos sillä on riittävä asiantuntemus, ohjata asiakkaita siten, että ohjaus edistää heidän etunsa toteutumista. 32 Valinnanvapauden käyttämiseen liittyvä ohjaus, neuvonta ja tuki Maakunnan on huolehdittava siitä, että asiakkaat saavat tässä laissa tarkoitettuja palveluja, valinnanvapautta ja valinnanvapauden käyttämistä koskevaa ohjausta ja neuvontaa sekä tukea valinnanvapauden käyttämiseen. Suoran valinnan palveluntuottajan on annettava asiakkailleen 1 momentissa tarkoitettua ohjausta, neuvontaa ja tukea. Palveluntuottajan on ohjauksellaan, neuvonnallaan ja muilla toimenpiteillään huolehdittava siitä, että sen antama neuvonta ja ohjaus edistävät sosiaalihuoltolaissa tarkoitetun asiakkaan edun toteutumista ja että asiakas saa potilaslaissa ja terveydenhuoltolaissa tarkoitetulla tavalla tarvettaan vastaavan julkiseen palveluvalikoimaan kuuluvan hoidon ja palvelun. Ohjausta, neuvontaa ja tukea annettaessa on kiinnitettävä erityistä huomiota asiakkaisiin, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteensovitettavia palveluja, paljon palveluja tai ovat erityisen tuen tarpeessa. 34 : Palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma maakunnan liikelaitoksessa Pykälällä on hyvä tavoite, mutta lähtökohta, palvelutarpeen arviointi, on hieman epäselvä. Asiaa voisi selkiyttää, jos pykälässä tai ainakin perusteluissa viitattaisiin sosiaalihuoltolain 36 39 :ien säännöksiin palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelmasta sekä 41 :n säännökseen monialaisesta yhteistyöstä sekä terveydenhuoltolain 32 :n 2 momenttiin monialaiseen yhteistyöhön osallistumisesta. Erinäiset säädökset 77 : Valinnanvapauden tiedonhallintapalvelut Miten palveluja käyttävät ne asiakkaat, jotka eivät pysty asioimaan digitaalisesti? 81 : Asian saattaminen maakunnan käsiteltäväksi Pykälä tarjoaa hyvin niukalti turvaa asiakkaalle, joka ei ole saanut tarvitsemaansa palvelua tai jonka palveluissa on ollut ongelmia. Laissa olisi hyvä olla selkeät säännökset siitä, miten asiakas voi toimia, jos palvelu ei toteudu tarpeen mukaisesti. 6