Näkökulmia lakiluonnokseen asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (lakiluonnoksen versio 3.11.2017) Sosiaalipalvelujen kokonaisuus Eeva Liukko, Sanna Blomgren ja Anu Muuri Sosiaalipalvelujen kokonaisuutta koskevat keskeiset havainnot ovat seuraavat: Valinnanvapauden laajentaminen yhdenmukaistaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden kohtelua palvelujärjestelmässä ja vahvistaa sosiaalihuollon asiakkaan asemaa. Valinnanvapauden edistäminen sosiaalihuollossa on hyvä, kansalaisoikeuksien toteutumista edistävä asia. Lakiluonnoksessa sosiaalihuolto ja sosiaalityö ymmärretään ensisijaisesti viranomaistyönä, joka edellyttää hallintopäätösten tekemistä. Sosiaalihuollon näkökulma suoran valinnan palveluissa on siksi hyvin kapea, mikä ei tue palvelujen integraatiota tai asiakkaiden yhdenvertaista kohtelua. Sosiaalipalvelut tulisi ymmärtää laaja-alaisemmin kuin mitä lakiluonnoksessa nyt on tehty, jolloin myös sosiaali- ja terveyskeskusten sosiaalihuollon palveluvalikoimaa olisi mahdollista laajentaa. Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden tilanne tulisi turvata esitettyä paremmin. Valinnanvapauden hyödyntäminen ei saa olla riippuvainen asiakkaan kyvykkyydestä tai pärjäävyydestä. Lakiluonnoksen mukaisessa palvelujärjestelmässä palveluohjauksen merkitys korostuu, ja laissa tulisikin säätää velvoitteesta nimetä asiakkaalle palveluohjaaja, mikäli asiakkaan tilanne sitä edellyttää. Maakunnan liikelaitoksen ja suoran valinnan palvelutuottajien välistä yhteistyötä pyritään lakiluonnoksessa turvaamaan sosiaalihuollon liikkuvilla palveluilla. Liikkuvia palveluja tulisi kuitenkin kehittää ensisijaisesti palvelujen viemiseksi asiakkaiden kotiin ja ympäristöihin, joissa asiakkaat luontevasti ovat sen sijaan, että niiden avulla varmistettaisiin palvelujärjestelmän tiedonkulkua ja toimivuutta. Asiakasseteliin liitettävä kannustinperusteinen osuus avaa mahdollisuuksia sosiaalipalvelujen, kuten sosiaalisen kuntoutuksen, innovatiiviselle kehittämiselle sekä järjestäjän ja tuottajien yhteistoiminnalle palvelujärjestelmän vaikuttavuuden parantamiseksi. Henkilökohtaisen budjetin palveluvalikoima vaikuttaisi olevan kattava. Toisaalta järjestämislakiluonnoksen 11 pykälän mukaisesti sosiaalihuollon erityisryhmien sosiaalipalvelujen palvelutuotannon toteutus voidaan osoittaa asetuksella säädettävän maakunnan tehtäväksi, jolloin palvelua ei voitaisi sisällyttää henkilökohtaiseen budjettiin. Lakiluonnoksessa tai sen taustaaineistoissa ei selvennetä, mistä palveluista tässä voisi olla kyse. Henkilökohtaisen budjetin toimivuus riippuu siitä, miten hyvin palveluja on paikallisesti saatavilla ja miten palvelujen järjestäjä ja tuottajat kykenevät toteuttamaan palveluja asiakaslähtöisesti, luovasti ja yksilöllisesti. Henkilökohtaisen budjetin taso suhteessa asiakkaan palvelutarpeisiin tulee asettaa sellaiseksi, että palveluja ei tarvitse omarahoitteisesti täydentää.
Palvelujärjestelmän ohjaus ja palvelujen yhteensovittaminen toteutuisi käytännön asiakastyössä yhteisen palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman avulla. On epäselvää, miten tämä käytännössä toteutuisi ja miten tietosuojamääräykset otettaisiin huomioon. Yhtenä keinona voisi olla uusi palveluohjaajien ammattiryhmä, joka vastaisi palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman kokonaisuudesta ja valvoisi samalla asiakkaan etua palvelujen toteutuksessa. Keskeisenä ja hyvänä ohjauskeinona lakiluonnoksessa säädetään hyväksymismenettelystä. Käytännössä valvonta- ja ohjausvastuu palvelujärjestelmän toimivuudesta ja palvelun tuottajien toiminnasta jää kuitenkin yksittäisille, asiakkaan palvelukokonaisuudesta vastaaville työntekijöille. Onkin tärkeää, että palveluohjaukseen sekä asiakkaiden vastuu- tai omatyöntekijyyteen perustuvia työkäytäntöjä tuetaan ja kehitetään. Toimeenpanon vaiheistus on kannatettavaa. Se mahdollistaa myös valinnanvapauskokeilujen hyödyntämisen toimeenpanon suunnittelussa. Lakiluonnoksessa esitetty valinnanvapaus sosiaalihuollon asiakkaille Kunnalliset sosiaalipalvelut koostuvat moninaisista ja heterogeenisille asiakasryhmille suunnatuista palveluista. Asiakkaan valinnanvapaus on ollut sosiaalihuollossa rajattua. Keskeisin keino toteuttaa valinnanvapautta on ollut palveluseteli (569/2009), jota on hyödynnetty iäkkäiden, vammaisten ja lapsiperheiden palveluissa sekä omaishoidossa. Palvelusetelien käyttö ei ole ollut kuntaa velvoittavaa, eikä esimerkiksi oikeutta valita sosiaalihuollon ammattihenkilö ole ollut. Sosiaalihuollon asiakkaiden voidaan tällä hetkellä katsoa olevan eriarvoisessa asemassa suhteessa terveydenhuollon asiakkaisiin, joille valintamahdollisuuksia on tarjolla enemmän. Valinnanvapauden edistäminen sosiaalihuollossa on lähtökohtaisesti hyvä, kansalaisoikeuksien toteutumista edistävä asia. Lakiluonnoksen mukaisesti sosiaalihuollon asiakkailla olisi oikeus valita suoran valinnan palvelujen yksikkö maakunnan liikelaitos ja sen palveluyksiköt palveluja antava ammattihenkilö tai ammattihenkilöiden moniammatillinen ryhmä maakunnan liikelaitoksen antaman asiakassetelin perusteella palveluntuottaja sekä maakunnan liikelaitoksen päättämän henkilökohtaisen budjetin perusteella palveluntuottaja. Valinnanvapauden laajentaminen yhdenmukaistaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden kohtelua palvelujärjestelmässä ja vahvistaa sosiaalihuollon asiakkaan asemaa. Samalla se voi edistää sosiaalihuoltolain mukaisia tavoitteita, kuten asiakkaiden itsenäistä suoriutumista ja omatoimisuuden vahvistumista sekä asiakkaan mahdollisuutta osallistua ja vaikuttaa omissa asioissaan. Valinnanvapauden toteutumiseksi asiakkaille tulee kaikilla alueilla olla valittavana useampi kuin yksi vaihtoehto. Valinnanvapautta rajattaisiin siten, että lastensuojelulaissa (417/2007) tarkoitetun lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun asiakkailla ei olisi oikeutta valita maakunnan liikelaitosta ja sen palveluyksikköä. Rajaus on perusteltu lastensuojelun erityisen luonteen vuoksi. Lastensuojelun asiakkaillekin laki tarjoaa valinnanvapautta valinnanvapauden piiriin kuuluvissa sosiaali- ja terveyspalveluissa. Suoran valinnan sosiaali- ja terveyskeskusten sosiaalipalvelut
Sosiaali- ja terveyskeskukset ovat lakiluonnoksessa yksi keskeinen keino valinnanvapauden toteuttamisessa, mutta sosiaalihuollon asema on niissä ymmärretty hyvin kapeasti. Suoran valinnan sosiaali- ja terveyskeskukset tarjoavat pääosin perusterveydenhuollon palveluja, ja sosiaalihuollon palveluna mukana on ainoastaan sosiaalihuoltolain 6 pykälän mukainen neuvonta ja ohjaus. Palveluun ei siten ole sisällytetty edes sosiaalihuoltolain mukaista päihdetyön (24 ) ja mielenterveystyön (25 ) ohjausta ja neuvontaa. Lakiluonnoksessa sosiaalihuolto ja sosiaalityö nähdään ensisijaisesti viranomaistyönä, joka edellyttää hallintopäätösten tekemistä. On hyvä, että sosiaalihuoltoon liittyvään julkisen vallan käyttöön suhtaudutaan vakavasti. Sosiaalityö on kuitenkin monipuolisesti asiakkaan sosiaalista tilannetta kartoittavaa, asiakkaan asemaa turvaavaa ja psykososiaalista tukea tarjoavaa työtä, mikä ei useinkaan edellytä viranomaisasemaa. Monet asiakkaat hakevat sosiaalityöstä ja sosiaaliohjauksesta keskusteluapua ja tukea oman elämäntilanteensa selvittelyyn, eivät välttämättä muita palveluja. Suoran valinnan palvelujen sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa tulisikin tarkastella laaja-alaisemmin ja sosiaalihuollon ammatillinen työ käsittää vaativampana ja kokonaisvaltaisempana, prosessimaisempana ja asiakkaan palvelutarpeisiin sitoutuneempana palveluna kuin miten se on tässä lakiluonnoksessa ymmärretty. Muun muassa palveluohjaus, sosiaalinen tuki sekä talous- ja velka-asioihin ja sosiaaliturvaan liittyvä asianajotyö on sen kaltaista sosiaalialan työtä, jota sosiaali- ja terveyskeskuksissa olisi luontevaa toteuttaa. Koska sosiaali- ja terveyskeskukset ovat jatkossa useimmille asiakkaille ensisijainen väylä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin, monipuoliset ja riittävät sosiaalihuollon palvelut mahdollistaisivat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen vaivattoman yhteensovittamisen ja pääsyn sosiaalihuollon palveluihin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ennen ongelmien vaikeutumista. Mikäli sosiaali- ja terveyskeskuksissa sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta toteutuu kapea-alaisena, voidaan sosiaalipalvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden arvioida toteutuvan huonommin kuin terveydenhuollon palvelujen ja pitävän yllä kynnystä päästä palvelujen piiriin. Paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat Lakiluonnoksessa ei kiinnitetä riittävästi huomiota paljon palveluja tarvitsevien palveluihin. Lakiluonnoksen 36 pykälässä todetaan, että palvelujen yhteensovittamisessa ja siihen liittyvässä neuvonnassa ja ohjauksessa on kiinnitettävä erityistä huomiota asiakkaisiin, jotka tarvitsevat laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja tai paljon palveluja tai jotka ovat erityisen tuen tarpeessa. Järjestämislakiluonnoksen (HE 15/2017) 13 pykälässä säädetään palvelujen yhteensovittamisesta. Pykälän yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että erilaisissa asiakastilanteissa on tärkeää tunnistaa laaja-alaisesti yhteen sovitettavia palveluja tarvitsevat henkilöt ja että matalan kynnyksen palvelujen avulla voidaan tunnistaa henkilöitä, joiden on vaikea käyttää tavanomaisia palveluja. Sosiaali- ja terveyskeskusten suppea sosiaalihuollon käsite vaikeuttaa näiden tavoitteiden saavuttamista. Paljon palveluja tarvitseville ja haavoittuvassa asemassa oleville asiakkaille tuen saannin helppous ja mahdollisuus päästä jo perustasolla monipuolisesti palvelujen piiriin on tärkeää yhdenvertaisuuden kannalta. Jos sosiaali- ja terveyskeskuksissa sosiaalipalvelut hahmottuvat asiakkaille erityisinä, muualla toteutuvina palveluina, tämä vaikeuttaa todennäköisesti juuri näiden asiakasryhmien pääsyä tai valmiutta hakeutua palvelujen piiriin. Sosiaalihuollon palvelut voidaan tällöin myös mieltää leimaavina. Sosiaalihuollon asiakkaiden haastattelututkimuksissa (Blomgren ym. 2016; Roiviainen ym. 2011) on tullut esiin, että osa asiakkaista lopettaa käymisen sosiaalitoimistossa eikä enää hakeudu avun piiriin, jos kokemukset sosiaalialan ammattilaisen tapaamisesta ovat olleet huonoja.
Palveluohjauksen lisääntyvä tarve Valinnanvapauden hyödyntäminen ei saa olla riippuvainen asiakkaan kyvykkyydestä tai pärjäävyydestä. Lakiluonnoksen mukaisessa palvelujärjestelmässä palveluohjauksen merkitys korostuu. Olisi kannatettavaa, että laissa säädettäisiin velvoitteesta nimetä asiakkaalle palveluohjaaja, mikäli asiakkaan tilanne sitä edellyttää. Mahdollisesti tarvitaan aivan uusi palveluohjaajien ammattiryhmä turvaamaan asiakkaiden oikeuksien toteutumista. Laaja-alaisen osaamisen ja ammatillisen viitekehyksen vuoksi palveluohjauksen tehtävä soveltuisi hyvin sosiaalityöntekijöille tai sosiaaliohjaajille. Sosiaalihuoltolaissa säädetään asiakkaalle nimettävästä omatyöntekijästä, ja tämä myös tuodaan esille lakiluonnoksen 34 pykälässä. Maakunnan liikelaitoksen palvelut sosiaali- ja terveyskeskuksissa Lakiluonnoksen 37 pykälän mukaisesti maakunnan liikelaitos voi antaa tuotantovastuullaan olevia muita kuin suoran valinnan palveluja maakunnan päättämällä tavalla sosiaali- ja terveyskeskusten yhteydessä suoran valinnan palvelun tuottajan kanssa sovittavalla tavalla siten, että palveluja antaa sosiaali- ja terveyskeskuksen yhteydessä työskentelevä tai maakunnan alueella liikkuvasti työskentelevä maakunnan liikelaitoksen henkilöstö. Palveluja voidaan myös antaa sähköisinä palveluina tai muilla soveltuvilla tavoilla. Jos sosiaali- ja terveyskeskuksissa työskentelisi 37 pykälän mukaisesti pysyvästi maakunnan liikelaitosten sosiaalityöntekijöitä ja sosiaaliohjaajia, kynnys sosiaalihuollon palvelujen piiriin madaltuisi, sosiaali- ja terveyskeskusten sosiaalihuollollinen osaaminen ja keinovalikoima vahvistuisivat ja palvelujen yhteensovittamiselle olisi hyvät edellytykset. Esimerkiksi työikäisten kuntoutukseen liittyvissä asioissa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö voisi toteutua nykyistä vaivattomammin. Lakipykälässä säädetään lisäksi, että maakunnan liikelaitoksella on oltava vähintään yksi sosiaalihuollon ammattilaisista ja tarpeen mukaan terveydenhuollon ammattilaisista koostuva ryhmä, joka antaa sosiaalihuollon konsultaatiopalveluja sosiaali- ja terveyskeskukselle, arvioi tarvittaessa sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaiden palvelutarvetta maakunnan liikelaitoksen tuotantovastuulla oleviin muihin kuin suoran valinnan palveluihin ja ohjaa asiakkaat tarvittaessa maakunnan liikelaitoksen palveluihin. Maakunnan sosiaalihuollon palvelujen piiriin pääsemisen kynnys vaikuttaa tämän perusteella melko korkealta. Lisäksi liikkuvat palvelut voivat olla aikaa vieviä, erityisesti, jos maakunnan alueella on useita sosiaali- ja terveyskeskuksia. Maakunnan ja suoran valinnan palvelutuottajien välinen yhteistyö ja tiedonkulku tulisikin pääsääntöisesti järjestää siten, että liikkuvia palveluja tarvitaan mahdollisimman vähän palvelujärjestelmän tiedonkulun ja toimivuuden varmistamiseen. Sosiaali- ja terveydenhuollon moniammatillisia, liikkuvia tiimejä tulisi hyödyntää ennen kaikkea palvelujen viemiseksi asiakkaiden kotiin ja ympäristöihin, joissa tukea tarvitsevat asiakkaat luontevasti ovat. On todettu, että vaikeissa tilanteissa olevien sosiaalihuollon asiakkaiden kohtaaminen on tehokkaampaa, kun se tapahtuu muualla kuin virastossa. Asiakassetelien palveluvalikoima Lakiluonnoksessa asiakasseteleillä hankittavia sosiaalihuollon palveluja ovat sosiaalihuoltolain mukaisesti sosiaalisena kuntoutuksena toteutettava valmennus arkipäivän toiminnoista suoriutumiseen ja elämänhallintaan sekä ryhmätoiminta ja tuki sosiaalisiin vuorovaikutussuhteisiin sosiaalihuoltolain mukainen kotipalvelu ja kotihoito
sosiaalihuoltolain, vammaispalvelulain ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain mukaiset asumispalvelut sekä sosiaalihuoltolain (710/1982) mukainen vammaisten henkilöiden työtoiminta. Sosiaalihuollon asiakassetelipalvelut laajentavat sosiaalihuollon asiakkaiden valinnanvapautta ja mahdollistavat itsemääräämisoikeutta, voimaantumista ja autonomista elämäntapaa tukevan työskentelyn. Myönteistä on, että asumispalvelut on sisällytetty asiakassetelillä hankittaviin palveluihin, koska se vähentää hankintamenettelystä aiheutuvaa asumisen pysyvyyteen liittyvää uhkaa ja epävarmuutta. Kun asiakassetelimenettely korvaa hankintamenettelyä, myös viranomaistyö kevenee ja työpanosta voidaan kohdentaa palvelujen seurantaan ja kehittämiseen. Asiakassetelimenettely myös edellyttää palvelujen kuvaamista, hinnoittelua ja laatukriteerien täsmentämistä, mikä mahdollistaa palvelujen toteutuksen ja kustannusten vertailun kansallisesti. Asiakasseteliin liitettävä kannustinperusteinen osuus (71 ) avaisi mahdollisuuksia sosiaalipalvelujen innovatiiviselle kehittämiselle sekä järjestäjän ja tuottajien yhteistoiminnalle palvelujärjestelmän vaikuttavuuden parantamiseksi. Esimerkiksi mielenterveys- ja päihdetyön sekä elämänhallinnan sosiaalisen kuntoutuksen käytäntöjä olisi hyödyllistä kehittää yhteistyössä asiakkaiden ja muun muassa liikunta- ja kulttuuripalvelujen kanssa. Henkilökohtaisen budjetin palveluvalikoima Maakunta on velvollinen tarjoamaan henkilökohtaista budjettia vanhuspalvelulain (980/2012), vammaispalvelulain (380/1987) ja kehitysvammaisten erityishuollosta annetun lain (519/1977) mukaisille asiakkaille. Maakunta voi päättää budjetin tarjoamista myös muille asiakasryhmille. Henkilökohtaisen budjetin palveluja voivat lakiluonnoksen mukaan olla muut kuin suoran valinnan palveluihin kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Henkilökohtaisella budjetilla ei voi saada palvelua maakunnan liikelaitoksen tuottamana tai palveluihin, joihin sisältyy julkisen vallan käyttöä. Maakunta ei voi myöskään päättää henkilökohtaisen budjetin käyttämisestä järjestämislakiluonnoksen 11 pykälässä tarkoitetuissa suuremmiksi kokonaisuuksiksi koottavissa palveluissa tai laajan ympärivuorokautisen päivystyksen palveluissa. Henkilökohtaisen budjetin palveluvalikoimaa tulee tarkastella erityisesti ikääntyneiden ja vammaisten näkökulmasta, koska henkilökohtainen budjetti on ensisijaisesti tarkoitettu heille ja koska osalla näihin ryhmiin kuuluvista asiakkaista elämäntilanne voi olla erityisen vaikea. Palveluvalikoima vaikuttaisi olevan kattava, sen ulkopuolelle rajautuu lähinnä sen kaltaisia palveluja, joiden ei olettaisi olevan asiakkaan arkielämän ja henkilökohtaisen budjetin toiminta-ajatuksen kannalta olennaisia. Toisaalta järjestämislakiluonnoksen 11 pykälän mukaisesti sosiaalihuollon erityisryhmien sosiaalipalvelujen palvelutuotannon toteutus voidaan osoittaa asetuksella säädettävän maakunnan tehtäväksi, jolloin palvelua ei voitaisi sisällyttää henkilökohtaiseen budjettiin. Lakiluonnoksessa tai sen tausta-aineistoissa ei kuitenkaan selvennetä, mistä palveluista tässä voisi olla kyse. Nämä palvelut voivat olla päivittäisen elämän kannalta hyvinkin tärkeitä. Epäselvää esimerkiksi on, kuuluisivatko kuljetuspalvelut henkilökohtaisen budjetoinnin piiriin. Henkilökohtaisen budjetoinnin erona asiakassetelipalveluihin on se, että henkilökohtaisessa budjetoinnissa asiakas kykenee vaikuttamaan myös palvelun sisältöön. Lakiluonnoksen yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että budjetin ideana on mahdollistaa olemassa olevista palveluista ja tavanomaisista ratkaisuista eroavien valintojen tekeminen ja joustavuus sekä kannustaa palvelutarjonnan monipuolistumista. Tältä osin palvelujen rajaaminen ainoastaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin rajoittaa palvelujen yksilöllistä toteutusta, kun esimerkiksi kulttuuri- ja liikuntapalvelut jäävät budjettiin sisällytettävien palvelujen
ulkopuolelle. Tuleekin huolehtia siitä, että esimerkiksi sosiaalisen kuntoutuksen toimintamalleja ja sisältöä voidaan kehittää yhteistyössä kuntiin jäävien kulttuuri- ja liikuntapalvelujen ja paikallisten järjestöjen kanssa siten, että palvelujen voidaan katsoa kuuluvan budjetilla hankittavien sosiaalipalvelujen piiriin. Henkilökohtaisen budjetin toimivuus riippuu siitä, miten hyvin palveluja on paikallisesti saatavilla ja miten palvelujen järjestäjä ja tuottajat kykenevät toteuttamaan palveluja asiakaslähtöisesti, luovasti ja yksilöllisesti. Ratkaisevaa on se, mille tasolle henkilökohtaisen budjetin taso asettuu suhteessa asiakkaan palvelutarpeisiin. Asiakkaan mahdollisuus ostaa lisäpalveluja palvelun tuottajalta omalla kustannuksellaan on hyvä asia, kunhan palvelujen taso on asetettu siten, että se itsessään riittää turvaamaan tasokkaan toiminnan, eikä palveluja tarvitse tämän vuoksi omarahoitteisesti täydentää. Palveluintegraatio Lakiluonnoksen mukaan sosiaalihuollon peruspalvelut toteutetaan pääosin maakuntien liikelaitoksissa tai asiakasseteleillä ja henkilökohtaisella budjetilla hankittuina palveluina. Perusterveydenhuolto sen sijaan toteutuu pääosin suoran valinnan palveluina sosiaali- ja terveyskeskuksissa. Lakiluonnos heikentää sosiaalija terveydenhuollon integraation nykytilannetta, sillä on todennäköistä, että sosiaalipalvelujen yhteys perusterveydenhuoltoon etääntyy. Lakiluonnoksessa säädetään sekä suoran valinnan palvelujen että maakunnan liikelaitosten vastuusta palvelujen yhteensovittamiseksi, mutta keinovalikoima on haastava ja edellyttää runsaasti kehittämistyötä voidakseen toteutua sujuvalla tavalla. Palvelujärjestelmän ohjaus ja palvelujen yhteensovittaminen toteutuisi käytännön asiakastyössä yhteisen palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman avulla. Lakiluonnoksen mukaan tarkoituksena on, että asiakkaalle laaditaan yksi yhteinen asiakassuunnitelma, joka kattaa kaikki asiakkaan palvelut. Kukin palvelun tuottaja olisi vastuussa omalta osaltaan palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelman laatimisesta, mutta viime kädessä maakunta vastaisi siitä, että asiakassuunnitelma muodostaisi asiakkaan palvelutarpeen kannalta tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden. Yhteisestä palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelmasta rakentuu lakiluonnoksen perusteella keskeinen tapa ohjata palvelujärjestelmää asiakastasolla, koska kaikki palvelun tuottajat olisivat velvollisia noudattamaan laadittua asiakassuunnitelmaa. Jos palvelutarpeen arviointiin ja asiakassuunnitelman laadintaan osallistuu toimijoita sekä sosiaali- ja terveyskeskuksesta että maakunnan liikelaitoksen eri palvelualueilta, voi koordinointi ja palvelujen onnistunut yhteensovittaminen olla hyvinkin haastavaa. Vähintäänkin tarvitaan toimivia tietojärjestelmäpalveluja. On epäselvää, miten yhteisen palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman laatiminen käytännössä toteutuisi ja miten siinä otettaisiin huomioon tietosuojamääräykset. Asiakastyön luottamuksellisuuden vuoksi asiakastietojen avaaminen kaikille palvelukokonaisuudessa mukana oleville tahoille ei ole mahdollista. Olisiko tarkoitus, että kukin palvelun tuottaja täydentäisi omalta osaltaan asiakassuunnitelmaa? Entä kuka sovittaisi suunnitelman palvelut integroiduksi kokonaisuudeksi ja vastaisi suunnitelman toteutumisesta? Jos kukin palvelun tuottaja vastaisi suunnitelmassa omasta osuudestaan, ei tilanne välttämättä juuri muutu nykyiseen verrattuna, jossa asiakkaalle laaditaan eri suunnitelmat sosiaalija terveydenhuollossa. Yhtenä keinona voisi olla uusi palveluohjaajien ammattiryhmä, joka vastaisi palvelutarpeen arvioinnin ja asiakassuunnitelman kokonaisuudesta ja valvoisi samalla asiakkaan etua palvelujen toteutuksessa. Lakiluonnoksen 38 pykälässä olisi hyvä säätää tarkasti siitä, että palvelutarpeen arvioinnista vastuussa
olevalla ammattilaisella tulee olla riittävästi asiantuntemusta sekä terveydenhuollosta että sosiaalihuollosta. Jos asiakkaan elämäntilanne on monimutkainen ja jos hän tarvitsee apua muuhunkin kuin terveydelliseen ongelmaan, tulee palvelutarvetta arvioitaessa ymmärtää sosiaalityön ja sosiaaliohjauksen mahdollisuudet asiakkaan auttamiseksi. Ymmärtämätön kohtelu voi johtaa siihen, että asiakas jättää palvelumahdollisuudet hyödyntämättä. Sote-järjestelmän ohjaaminen ja johtaminen sosiaalihuollon näkökulmasta Sosiaalihuollon palvelujärjestelmän ohjattavuutta selkeyttää se, että sosiaalihuolto toteutetaan pääosin maakuntien liikelaitosten tuottamana. Ainoastaan sosiaali- ja terveyskeskuksissa annettava sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta sekä asiakasseteleillä ja henkilökohtaisella budjetilla hankittavat sosiaalipalvelut voisivat olla yksityisten palvelun tuottajien tuottamia. Lakiluonnos kuitenkin laajentaa nykytilanteeseen verrattuna huomattavasti valinnanvapausjärjestelmään kuuluvien sosiaalipalvelujen määrää. Keskeisenä ja hyvänä ohjauskeinona lakiluonnoksessa säädetään hyväksymismenettelystä, jolloin laissa säädettyjen hyväksymisehtojen lisäksi maakunta voisi asettaa suoran valinnan palvelujen ja asiakassetelipalvelujen tuottajien hyväksymiselle esimerkiksi palvelujen laatua, voimavaroja ja saatavuutta koskevia ehtoja. Palvelun tuottajien tulee myös olla liittyneinä sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisiin tietojärjestelmäpalveluihin. Maakunta hyväksyy ilmoittautumisen perusteella kaikki ne suoran valinnan palvelujen ja asiakassetelipalvelujen tuottajat, jotka täyttävät laissa säädetyt ja maakunnan asettamat hyväksymisehdot. Valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut, palvelun tuottajien rekisteröityminen ja maakunnalliset hyväksymisehdot sekä maakunnan palvelustrategia ja -lupaus luovat reunaehdot palvelujärjestelmän ohjaamiselle ja johtamiselle. Käytännössä valvonta- ja ohjausvastuu palvelujärjestelmän toimivuudesta ja palvelun tuottajien toiminnasta jää yksittäisille, asiakkaan palvelukokonaisuudesta vastaaville työntekijöille. Tämän vuoksi olisi tärkeää, että palveluohjaukseen sekä asiakkaiden vastuu- tai omatyöntekijyyteen perustuvia työkäytäntöjä tuetaan ja kehitetään. Toimeenpanon aikataulu Lain on tarkoitus tulla voimaan 1.1.2020. Valinnanvapaus otettaisiin tämän jälkeen käyttöön vaiheistetusti. Asiakas saisi valita maakunnan liikelaitoksen ja sen palveluyksikön vuoden 2020 alusta lähtien. Myös henkilökohtainen budjetti olisi käytössä vuoden 2020 alusta lähtien ja asiakasseteli viimeistään 1.7.2020. Sosiaali- ja terveyskeskukset aloittaisivat toimintansa vuoden 2021 alussa ja suunhoidon yksiköt vuoden 2022 alussa. Maakuntien tehtävänä on määritellä valinnanvapauden piiriin tulevien sosiaalihuollon palvelujen sisältö, hinnoittelu ja hyväksymismenettelyn kriteerit. Lisäksi on rakennettava sosiaali- ja terveyskeskusten ja maakunnan liikelaitosten yhteistyökäytännöt, asiakkaille tarjottavan tuen ja ohjauksen menetelmät sekä tavat, joilla yhteinen palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma tehdään. Valmistelutyö tulee tehdä huolella, jotta sosiaalihuollon valinnanvapauden laajentaminen voi onnistua asiakkaita ja myös työntekijöitä voimaannuttavalla ja innostavalla tavalla. Tämän vuoksi toimeenpanon vaiheistus on erittäin kannatettavaa. Se mahdollistaa myös valinnanvapauskokeilujen hyödyntämisen toimeenpanon suunnittelussa.
Lähteet Blomgren, Sanna & Karjalainen, Jouko & Karjalainen, Pekka & Kivipelto, Minna & Saikkonen, Paula & Saikku, Peppi (2016) Sosiaalityö, palvelut ja etuudet muutoksessa. Raportti 4/2016. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Isola, Anna-Maria & Turunen, Elina & Hänninen, Sakari & Karjalainen, Jouko & Hiilamo, Heikki (2015) Syrjäytynyt ihminen ja kunta. Tutkimusjulkaisu-sarjan julkaisu nro 84. Kunnallisalan kehittämissäätiö. Laki asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hallituksen esitysluonnos laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa, yksityiskohtaiset perustelut, 3.11.2017 Laki asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hallituksen esitysluonnos laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa, yleisperustelut, 3.11.2017. Laki asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Hallituksen esitysluonnos laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa, pykäläehdotukset, 3.11.2017. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012. Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 519/1977. Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. HE 15/2017. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä 569/2009. Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 380/1987. Lastensuojelulaki 417/2007. Roivainen, Irene & Heinonen, Jari & Ylinen, Satu (2011) Köyhä byrokratian rattaissa. Tutkimusjulkaisut, nro 64. Kunnallisalan kehittämissäätiö. Sosiaalihuoltolaki 710/1982. Sosiaalihuoltolaki 1301/2014.