Tutkintaselostus B 3/2001 L Helikopterionnettomuus Helsingin Hernesaaressa 30.6.2001 OH-HAU Agusta-Bell 206B Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ennaltaehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden tutkinnan ja tutkintaselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkorvausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös onnettomuuksien tutkinnasta annetussa laissa (373/85) sekä Euroopan Unionin neuvoston direktiivissä 94/56/EY. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.
Onnettomuustutkintakeskus Centralen för undersökning av olyckor Accident Investigation Board Finland Osoite / Address: Yrjönkatu 36 Adress: Georgsgatan 36 FIN-00100 HELSINKI 00100 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: (09) 1825 7643 Telephone: +358 9 1825 7643 Fax: (09) 1825 7811 Fax: +358 9 1825 7811 Sähköposti: E-post: Email: Internet: onnettomuustutkinta@om.fi tai etunimi.sukunimi@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi eller förnamn.släktnamn@om.fi onnettomuustutkinta@om.fi or forename.surname@om.fi www.onnettomuustutkinta.fi Henkilöstö / Personal / Personnel: Johtaja / Direktör / Director Hallintopäällikkö / Förvaltningsdirektör / Administrative director Osastosihteeri / Avdelningssekreterare / Assistant Toimistosihteeri / Byråsekreterare / Assistant Tuomo Karppinen Pirjo Valkama-Joutsen Sini Järvi Leena Leskelä Ilmailuonnettomuudet / Flygolyckor / Aviation accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief air accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Aircraft accident investigator Tero Lybeck Esko Lähteenmäki Raideliikenneonnettomuudet / Spårtrafikolyckor / Rail accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief rail accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Rail accident investigator Esko Värttiö Reijo Mynttinen Vesiliikenneonnettomuudet / Sjöfartsolyckor / Maritime accidents Johtava tutkija / Ledande utredare / Chief maritime accident investigator Erikoistutkija / Utredare / Maritime accident investigator Martti Heikkilä Risto Repo ISBN 951-836-077-4 ISSN 1239-5323 Edita Oyj, Helsinki 2002
SISÄLLYSLUETTELO KÄYTETYT LYHENTEET...iii ALKULAUSE... v 1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET... 1 1.1 Tapahtumien kulku... 1 1.2 Henkilövahingot... 3 1.3 Ilma-aluksen vahingot... 3 1.4 Muut vahingot... 4 1.5 Henkilöstö... 4 1.6 Ilma-alus... 5 1.6.1 Ilma-aluksen perustiedot... 5 1.6.2 Massalaskelma... 5 1.7 Sää... 5 1.8 Suunnistuslaitteet... 6 1.9 Radioliikenne... 6 1.10 Lentopaikka... 6 1.11 Lennonrekisteröintilaite... 6 1.12 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus... 6 1.13 Lääketieteelliset tutkimukset...8 1.14 Tulipalo... 8 1.15 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat... 8 1.16 Yksityiskohtaiset tutkimukset... 8 1.16.1 Polttoainesuutin... 8 1.16.2 Käytetty huoltojärjestelmä... 10 1.16.3 Huollon suorittaminen, valvonta ja kuittaus... 10 1.16.4 Tutkinnassa esiin tulleet käyntiaikajaksojen ylitykset... 12 1.16.5 Käyntiaikajaksojen noudattaminen suomalaisessa helikopterihuollossa... 12 1.17 Organisaatiot ja johtaminen... 13 1.17.1 Yhtiön toiminta... 13 1.17.2 Viranomaisten toiminta... 13 2 ANALYYSI... 15 2.1 Moottorin sammumisen syy... 15 2.2 Autorotaatiolaskun onnistumismahdollisuudet... 16 2.3 Johtaminen... 16 2.4 Huollon suorittaminen ja ajankäyttö... 17 2.5 Yhtiön JAR-145-huoltojärjestelmä... 17 i
2.5.1 Huoltotoiminnan menettelytavat... 18 2.6 Mekaanikkojen tai asentajien kelpuuttaminen... 19 3 JOHTOPÄÄTÖKSET... 21 3.1 Toteamukset... 21 3.2 Onnettomuuden syy... 22 4 TURVALLISUUSSUOSITUKSET... 23 LIITELUETTELO LÄHDELUETTELO Muu lähdemateriaali on taltioitu Onnettomuustutkintakeskuksessa. ii
KÄYTETYT LYHENTEET Lyhenne Englanniksi Suomeksi AFC Automatic fuel control Automaattinen polttoainesäädin ASB Alert Service Bulletin Pakollinen huolto-ohje AWLM Airworthiness Limitation Manual Huolto-ohjeet ja lentokelpoisuusrajoitukset CAVOK HOK HTK Visibility, cloud and present weather better than prescribed values or conditions Maintenance Organisation Exposition (MOE) Maintenance Management Exposition (MME) Joint Aviation Requirements, Approved Maintenance Organisations Joint Aviation Requirements, Commercial Air Transportation (Helicopters) Näkyvyys, pilvisyys ja vallitseva sää ovat määrättyjä arvoja tai olosuhteita paremmat Huolto-organisaation käsikirja Huoltotoimintakäsikirja JAR-145 Yhteiseurooppalaiset ilmailuvaatimukset, Hyväksytyt huolto-organisaatiot JAR-OPS 3 Yhteiseurooppalaiset ilmailuvaatimukset, Kaupallinen ilmakuljetus (Helikopterit) N1 Compressor speed, rpm % Ahdinturbiinin kierrosluku % N2 Power turbine speed, rpm % Työturbiinin kierrosluku % P3 Compressor discharge pressure Polttoaineen säätöilmajärjestelmän paine PTG Power Turbine Governor Työturbiinin säädin QNH Altimeter sub-scale setting to obtain elevation when on the ground Korkeusmittarin asetus, jolla maassa ollessa saadaan korkeustaso merenpinnasta standardiolosuhteissa VFR Visual Flight Rules Näkölentosäännöt iii
ALKULAUSE Lauantaina 30.6.2001 kello 8.15 (kaikki tutkintaselostuksen ajat ovat Suomen aikaa) sattui Helsingin Hernesaaressa sijaitsevalla helikopterikentällä lento-onnettomuus, kun Hernesaaressa toimivan Helikopterikeskus Oy:n omistama Agusta-Bell 206B -helikopteri OH-HAU teki pakkolaskun takaisin helikopterikentälle moottorin sammuttua välittömästi lentoonlähdön jälkeen ilmassa. Helikopteri vaurioitui laskussa huomattavasti. Ohjaaja ja kaksi matkustajaa selvisivät tapauksesta vammoitta. Onnettomuustutkintakeskuksen erikoistutkija Esko Lähteenmäki sai tiedon tapahtumasta heti tapahtuman jälkeen. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaryhmä saapui onnettomuuspaikalle kello 10.20 ja suoritti vauriopaikkatutkimuksen. Tutkintaryhmän saapuessa paikalle helikopteri oli laskupaikan itäpuolella nurmikolla oikealla kyljellään noin metrin päässä asfaltoidun laskeutumisalueen reunasta. Pääroottorin lavat olivat kiinni koneessa. Kone oli yhtenä kappaleena lukuun ottamatta laskutelinettä, joka oli rikkoutunut useaan kappaleeseen. Kone oli peitetty pressulla. Pressu poistettiin koneen päältä, jonka jälkeen suoritettiin ylimalkainen yleiskatselmus, otettiin valokuvia ja tutkittiin ohjaamo. Tapahtumapaikalle tullut Helsingin poliisin tekninen ryhmä kartoitti, piirsi ja valokuvasi onnettomuuspaikan. Poliisi otti myös polttoainenäytteen polttoainesäiliöstä, josta helikopteri oli tankattu aamulla ennen lentoonlähtöä. Partiolennolle lähtenyt Rajavartiolaitoksen helikopteri kuvasi tapahtumapaikan ilmasta. Helikopterin hylky siirrettiin Malmin lentoasemalle Rajavartiolaitoksen helikopterihalliin teknisiä tutkimuksia varten. Onnettomuustutkintakeskus asetti onnettomuuden johdosta päätöksellään n:o B 3/2001 L tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin suostumuksensa mukaisesti Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija ohjaajakapteeni Kalevi Nordman ja jäseniksi Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntijat kapteeni Risto Nyqvist ja diplomi-insinööri Ville Hämäläinen. Tutkintalautakunta aloitti työnsä välittömästi. Helikopterin hylyn yksityiskohtaiset tutkimukset tehtiin Rajavartiolaitoksen helikopterihallissa Helsinki-Malmin lentoasemalla 30.6.-17.7.2001. Helikopterin moottori irrotettiin ja purettiin osin tarkastusta varten. Todistajien kuuleminen suoritettiin 30.6.-3.9.2001 välisenä aikana. Helikopterin moottorin polttoainesuutinlinja testattiin Patria Finavitecin moottorikorjaamolla 14.8.2001. Tutkintalautakunta lähetti 24.7.2001 kirjeen Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallintoon, koska tutkintalautakunta oli havainnut onnettomuuksien tutkinnasta annetussa asetuksessa mainitun onnettomuusuhan. Tutkintaselostuksen luonnos lähetettiin 17.12.2001 onnettomuuksien tutkinnasta annetussa asetuksessa tarkoitettua lausuntoa varten Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnolle. Ilmailulaitoksen 17.1.2002 päivätty lausunto on otettu huomioon tutkintaselostuksessa. Tutkinta päättyi 20.02.2002. v
1 TAPAHTUMAT JA TUTKIMUKSET 1.1 Tapahtumien kulku Ohjaajan tarkoituksena oli lentää kahden matkustajan kanssa Jyväskylään ja ottaa sieltä kaksi matkustajaa lisää. Lopullinen määränpää oli Mäntässä ajettava Mänttä-ralli. Ohjaaja ei tehnyt lentosuunnitelmaa lennonjohdolle, koska lento oli tarkoitus suorittaa VFRlentona valvomattomassa ilmatilassa. Ansiolentoyrityksellä on kyseisissä tapauksissa omat puhelinvarmistukset. Ohjaaja selvitti kuitenkin reitillä vallitsevan sään. Ohjaaja suoritti helikopterin edellisenä iltana päättyneeseen 300 tunnin huoltoon kuuluvan koekäytön tapahtumapäivän aamuna noin kello 07.30. Ohjaajan käynnistäessä moottoria koekäyttöä varten moottorista kuului kaksi tai kolme papatusta ja moottorin kierrosten nousu pysähtyi hetkeksi kierrosluvun (N1) ollessa 45-50 %. Tämän jälkeen käynnistyminen jatkui normaalisti. Ohjaaja varmisti moottorin toiminnan myös ilman rungon polttoainepumppuja. Hän suoritti koekäytön loppuun eikä todennut mitään muuta normaalista poikkeavaa. Koekäytön jälkeen ohjaaja avasi moottoripellit ja tarkasti, ettei moottoritilassa ollut nestevuotoja tai muuta erikoista. Myöskään maahan ei ollut valunut mitään. Ohjaaja lisäsi moottoriin koekäytön jälkeen noin puoli litraa öljyä helikopterin lentokäsikirjassa annetun ohjeen mukaan. Koekäytössä tapahtuneen papatuksen ja hetkellisen kierrosten nousun pysähtymisen ohjaaja arvioi johtuneen polttoainejärjestelmässä mahdollisesti olevasta ilmasta. Hän keskusteli asiasta myös yhtiön huoltotoiminnanjohtajan kanssa. Huoltotoiminnanjohtaja sanoi, että jos kaikki oli sen jälkeen kunnossa, voi lennolle lähteä. Tämän jälkeen ohjaaja tankkasi helikopterin tankin täyteen ja otti matkustajat vastaan. Matkustajille oli jo annettu matkaliput, jolloin heillä oli vakuutusturva voimassa. Toisessa käynnistyksessä ei ollut ongelmia. Ohjaaja leijutti helikopteria noin minuutin ennen lentoonlähtöä, joka tapahtui vastatuuleen noin suuntaan 210º. Kun helikopteri pääsi meren rantaviivalle noin sadan metrin päähän lähtöpaikasta, moottorin kierrokset alkoivat laskea erittäin voimakkaasti. Moottori oli käynyt tällöin noin viisi minuuttia. Helikopteri oli noin 30 metrin korkeudessa ja sen nopeus oli 45-50 solmua. Kun ohjaaja totesi, että moottori sammui, hän siirtyi välittömästi autorotaatioon painaen nousuvivun alas ja kaartoi vasemman kautta myötätuuleen päästäkseen takaisin lentoonlähtöpaikalle. Kiertokaasu oli koko ajan täysin auki. Moottori ei osoittanut käynnistymisen merkkejä koko autorotaation aikana. Loppuloivennusvaiheessa myötätuuleen roottorin kierrokset olivat pienet ja laskusta tuli kova. Laskuteline murtui useaksi palaseksi ja helikopteri kaatui oikealle kyljelleen. Tapauksella ei ollut silminnäkijöitä. 1
Kuva 1. Helikopterin lentoreitti Kun helikopteri oli kaatuneena maassa, ohjaaja sulki polttoainehanan, käänsi kiertokaasun kiinni sekä laittoi virrat ja generaattorin pois päältä. Tällöin ohjaajan mielestä moottori oli pysähtynyt. Hän ei osannut sanoa mitään syytä moottorin sammumiseen. Kuva 2. Helikopteri kaatuneena maassa Pelastuspalveluun ei ilmoitettu, koska siihen ei ollut tarvetta. Ohjaaja soitti Helsinki- Malmin lennonjohtoon ilmoituksen lentovauriosta. Onnettomuustutkintakeskuksen erikoistutkija Esko Lähteenmäki oli yhteydessä yhtiön toimitusjohtajaan ja ilmoitti asiasta poliisille, joka saapui nopeasti paikalle. Onnettomuudessa ei tullut henkilövahinkoja. 2
1.2 Henkilövahingot Etupenkin matkustajalle tuli vasempaan kyynärpäähän pieni pintahaava, johon laitettiin laastari. Muita henkilövahinkoja ei tullut. Vammat Miehistö Matkustajat Muut Kuolemaan johtaneet - - - Vakavat - - - Lievät/ei 1 2-1.3 Ilma-aluksen vahingot Ilma-alus vaurioitui laskussa huomattavasti. Ohjaamon ikkunoita rikkoutui laskussa ja oikean etuikkunan karmi painui hieman kasaan etuoven saranoiden välistä. Oikean oven karmi painui sisäänpäin oven yläosan kohdalta. Koneen laskuteline rikkoutui useaan osaan ja laskutelineen takimmaisen poikkiputken kiinnityskaukalo vaurioitui pahoin. Laskutelineen oikea kiinnityskorvake repesi kokonaan irti. Molempien kiinnityskorvakkeiden jäännökset puhkaisivat polttoainesäiliön. Laskutelinekuilun takapuolella oleva pohjan hunajakennorakenne repesi oikealta puolelta ja sen etupuolella oleva kennorakenne painui kasaan. Vaihteiston etummainen suojapelti ja ilmanottoaukon suojapellit halkesivat yläosastaan vaihteistoaukon kohdalta maston iskun voimasta. Myös tuliseinä vaurioitui. Pyrstöroottori ja vaihteisto olivat ehjiä. Pyrstöroottorin vetoakseli taipui törmäyksessä lievästi ylöspäin 260 cm etäisyydellä puomin tyvestä ja pyrstöpuomiin tuli samaan kohtaan taipuma ja repeytymä. Oikeanpuoleinen korkeusvakain taipui 90º alaspäin noin 25 cm etäisyydeltä vakaajan kärjestä. Pääroottorin lavat säilyivät hyvin muodossaan. Lapojen kärjissä oli selvät maahaniskeytymäjäljet ja toisen lavan kärjen alapinnalla oli reikä. Toisen lavan jättöreunan puoliväliin tuli vekki. Päävaihteiston kiinnityshenkselit pysyivät kiinni katossa, mutta vaihteiston alla oleva liikealueen rajoitintappi repesi irti vaihteiston pohjasta. Rajoitintappi repesi irti myös vaihteistovaimentimesta, joka hajosi täysin. Päävaihteistossa kiinni oleva hydraulipumppu ja säiliö repesivät irti. Matkustamon keskipalkissa oli irronneita niittejä. Voimansiirron vapaakytkin ei vaurioitunut. Päävetoakseli hajosi etupäästään täysin. Ohjainjärjestelmä ei vaurioitunut. Telineen hajottua rungon osuessa maahan polttoaineen siirtopumppujen ja painekytkimen sähköjohdot katkesivat. Myös etummaisen siirtopumpun painekytkimen sähköliitin katkesi. Moottoriin ei tullut ulospäin näkyviä vaurioita. 3
1.4 Muut vahingot Ei muita vahinkoja. 1.5 Henkilöstö Helikopterin ohjaaja: Mies, 35 vuotta. Lentokokemus Viimeisen 24 h aikana Viimeisen 30 vrk aikana Viimeisen 90 vrk aikana Yhteensä tuntia ja laskua Kaikilla konetyypeillä 50 min 1 lasku 88 h 55 min 66 laskua 294 h 35 min 184 laskua 1473 h 2435 laskua Ko. ilmaaluksella - 72 h 35 min 37 laskua 244 h 55 min 122 laskua 339 h 238 laskua Ohjaaja oli saanut helikopteriyksityislentäjän lupakirjan 2.4.1998 ja helikopteriansiolentäjän lupakirjan 1.6.1999. Lupakirja oli voimassa. Ohjaaja suoritti myös huoltoon kuuluneen koekäytön. Huoltotodisteen antaja (huoltotoiminnanjohtaja): Mies, 56 vuotta. Huoltotodisteen antaneella mekaanikolla oli voimassa oleva huoltomekaanikon lupakirja, joka oikeutti tekemään huoltoja kyseessä olleeseen helikopterityyppiin. Hänellä oli yhtiön JAR-145-huolto-organisaation mukainen valtuutus huoltotodisteen antamiseen. Huoltoon osallistunut mekaanikko: Mies, 52 vuotta. Huoltoon osallistuneella mekaanikolla oli voimassa oleva huoltomekaanikon lupakirja, joka oikeutti tekemään huoltoja kyseessä olleeseen helikopterityyppiin. Lentoturvallisuushallinnon tutkinnan aikana ilmoittaman kannan mukaan mekaanikolta puuttui tehtävän edellyttämä perehdyttämiskoulutus, joten hänellä ei ollut oikeutta tehdä huoltoja tämän yhtiön JAR-145-huolto-organisaatiossa. Huoltoa avustanut asentaja: Mies, 56 vuotta. Huoltoa avustaneella asentajalla ei ollut huoltomekaanikon lupakirjaa. Lentoturvallisuushallinnon tutkinnan aikana ilmoittaman kannan mukaan asentajalta puuttui tehtävän edellyttämä perehdyttämiskoulutus, joten hänellä ei ollut oikeutta tehdä huoltoja tämän yhtiön JAR-145-huolto-organisaatiossa. 4
1.6 Ilma-alus 1.6.1 Ilma-aluksen perustiedot Agusta-Bell 206B on yhdellä turbiinimoottorilla varustettu viisipaikkainen metallirakenteinen helikopteri. Helikopteri: Tyyppi: Agusta-Bell 206B Rekisteritunnus: OH-HAU Rekisterinumero: 1154 Valmistaja: Costruzioni aeronautiche Giovanni Agusta S.p.A. Sarjanumero: 8257 Valmistusvuosi: 1970 Lentokelpoisuustodistus: voimassa 31.7.2002 saakka Suurin lentoonlähtömassa: 1451 kg Polttoainesäiliön tilavuus: 363 litraa (96 gallonaa) Omistaja ja käyttäjä: Helikopterikeskus Oy Helikopterilla oli lennetty: 9195 h Helikopteri oli hyväksytty normaaliluokan lentotoimintaan VFR-olosuhteissa päivällä ja yöllä. Helikopterilla oli pakolliset ansiolentotoiminnan edellyttämät vakuutukset. Moottori: Tyyppi: Allison 250-C20 kaasuturbiinimoottori Sarjanumero: CAE 801446BA Valmistusvuosi: 1969 Valmistaja: Rolls-Royce Allison (entinen Detroit Diesel Allison) Kokonaiskäyntiaika: 9198 h Polttoaine: Jet A-1 1.6.2 Massalaskelma Helikopterin lentoonlähtömassa oli noin 1364 kg, joka oli alle maksimimassan. Painopisteasema oli sallitulla alueella. 1.7 Sää Sää Helsinki-Malmin lentoasemalla oli klo 7.50: tuulen suunta 210, nopeus 6 solmua, suunnan vaihteluväli 180-250, CAVOK, lämpötila 18 C, kastepiste 13 C, QNH 1015 hpa. Sää Helsinki-Malmin lentoasemalla oli klo 8.20: tuulen suunta 190, nopeus 5 solmua, suunnan vaihteluväli 150-230, CAVOK, lämpötila 19 C, kastepiste 14 C, QNH 1015 hpa. 5
Sää Hernesaaressa oli tapahtumahetkellä Helsinki-Malmin lentoaseman kaltainen. Tuuli oli Hernesaaressa meren läheisyydestä johtuen kovempi, noin 10-15 solmua. Tapahtumahetkellä vallitsi päivä. Säätilalla ei ollut vaikutusta tapahtumaan. 1.8 Suunnistuslaitteet Suunnistuslaitteilla ei ollut vaikutusta tapahtumaan. 1.9 Radioliikenne Radioliikennettä ei käyty. 1.10 Lentopaikka Lentopaikka oli Helsingin Hernesaaressa sijaitseva (60º 08 52 N, 024º 55 27 E) helikopteritoimintaan hyväksytty lentopaikka (EFHE), joka sijaitsee valvomattomassa ilmatilassa. Asfalttipäällysteen koko on 60 m x 40 m ja korkeus merenpinnasta 2 m. Lentoonlähtösuunnassa ei ole reunaesteitä. Tapahtumahetkellä lentopaikalla ei ollut muuta liikennettä. 1.11 Lennonrekisteröintilaite Helikopterissa ei ollut lennonrekisteröintilaitetta. Lennonrekisteröintilaite ei ole pakollinen kyseisessä helikopterityypissä. 1.12 Onnettomuuspaikan ja ilma-aluksen jäännösten tarkastus Helsingin kihlakunnan poliisilaitoksen tekninen ryhmä teki kartan vauriopaikasta ja kuvasi onnettomuuspaikan. Ennen koneen siirtoa tutkintalautakunta käänsi oikealla kyljellään olleen helikopterin pystyyn ja tarkasti silmämääräisesti helikopterin moottorin siinä olevien mahdollisten vaurioiden varalta. Tarkastuksessa todettiin moottorin polttoainesuuttimelle menevän polttoaineputken liittimen olevan löysällä suuttimen juuresta. Moottorin polttoainepumpun polttoainesuodatin tyhjennettiin astiaan, joka toimitettiin poliisin tekniikan laboratorioon tutkittavaksi. Polttoainenäyte oli puhdas. Tutkintalautakunta kuljetti hylyn Helsinki-Malmin lentokentälle Rajavartiolaitoksen halliin, jossa suoritettiin hylyn tarkemmat tekniset tutkimukset. Koska moottori oli sammunut ja polttoainesuuttimen letku löysällä, keskityttiin tutkinnassa lähinnä huoltotöiden yksityiskohtien selvittämiseen ja rungon sekä moottorin polttoainejärjestelmän ja moottorin teknisen kunnon tarkastamiseen. 6
Rungon polttoainejärjestelmä Tutkimuksissa irrotettiin polttoainesäiliön jatkopätkä (fuel extender) ja täyttökorkki sekä tarkastettiin säiliö sisältä. Polttoainetta oli säiliössä enää noin 3 cm vahvuudelta, koska säiliö oli vaurioitunut laskussa ja vuotanut. Säiliön sisällä olevat polttoaineen siirtoputket olivat ehjät. Putket siirtävät polttoaineen booster-pumpuilta sähköiselle polttoainehanalle. Runkosuodattimen polttoaine otettiin talteen ja se tarkastettiin Shell-ilmaisimella mahdollisen veden esiintymisen takia. Näyte oli puhdas. Lisäksi tarkastettiin polttoaineen moottori- ja runkosuodatin, jotka olivat uusia. Seuraavaksi kytkettiin koneen sähkövirta ja tarkastettiin silmämääräisesti sekä sähköisesti polttoaineen sulkuventtiilin toiminta. Polttoaineen siirtopumppujen toiminta tarkastettiin ulkopuolista virtalähdettä käyttäen. Etummainen polttoainepumppu otti 28 voltin tasajännitteellä 5,4 ampeeria virtaa ja tuotti 5 psi:n paineen (minimipaine on 4 psi). Takimmainen polttoainepumppu otti 4,5 ampeeria ja tuotti myös 5 psi:n paineen (polttoaineen vähäisyys on saattanut vaikuttaa paineeseen). Molemmat siirtopumput ottivat yhdessä 10 ampeeria ja tuottivat 5 psi:n paineen. Lisäksi tarkastettiin polttoaineen siirtopumppuja käyttäen polttoaineen vapaavirtaus runkosuodattimelle. Runkosuodatin asennettiin lopuksi paikoilleen. Polttoainejärjestelmä ilmattiin ensin siirtopumppujen avulla runkosuodattimelle ja sitten siirtopumppujen ja starttimoottorin avulla suuntaisventtiilille. Moottorin säätö- ja polttoainejärjestelmä Ensin tarkastettiin kiertokaasun (N1/AFC) säätöjärjestelmä ja vivusto. Seuraavaksi tarkastettiin polttoainesäätimen (N2/PTG) vivusto, ja siinä olevan roottorin kierrosalueen säätimen (beep trim) toiminta. Sekä alas- että ylösajot kestivät molempiin suuntiin 5 sekuntia. Polttoainesäätimien säätöilmajärjestelmän (P3) tiiveys tarkastettiin 2 bar:n ylipaineella ja saippuavesitestillä. Jäänpoistoventtiilin mekaaninen toiminta tarkastettiin. Lopuksi tehtiin useita jäljiteltyjä käynnistyksiä maavirtalähteen kanssa seuraavasti: - Löysällä olevaan polttoainesuuttimen liittimeen ei koskettu - Laitettiin ulkopuolinen virtalähde pumpuille (28 VDC) - Käytettiin maavirtalähdettä 28,15 VDC ja virtarajoitus 200 A - Avattiin sytytyksen lämpölaukaisija - Avattiin sähköinen polttoainehana - Pyöritettiin käynnistingeneraattorilla moottoria - Avattiin kiertokaasu täysin auki - Saatiin N1-maksimikierroksiksi 19 % ja moottorin öljynpaineeksi 40 psi - Todettiin ja kuvattiin polttoaineen vuotaminen polttoainesuuttimen liittimestä 7
Kuva 3. Polttoaineen vuotaminen polttoainesuuttimen liittimestä sen ollessa 120º auki oikeasta kiinnitysmomentista (liitin asennossa, jossa se oli onnettomuuden jälkeen) 1.13 Lääketieteelliset tutkimukset Ohjaaja puhallutettiin tapahtumapäivänä kello 10.01 ja tulos oli 0 0 / 00. Muita lääketieteellisiä tutkimuksia ei tehty. 1.14 Tulipalo Tulipaloa ei syttynyt. 1.15 Pelastustoiminta ja pelastumisnäkökohdat Pelastustoimintaa ei tarvittu. Ohjaaja oli neuvonut matkustajille turvavöiden ja ovien toiminnan ennen lentoa. Matkustajat ja ohjaaja pääsivät nopeasti ulos koneesta sen kaaduttua oikealle kyljelleen. 1.16 Yksityiskohtaiset tutkimukset 1.16.1 Polttoainesuutin Tutkinnassa ilmeni, että polttoainesuuttimen liittimen kiristysmutteri oli auki kiinnitysmomentista 120 astetta. Tämän vuoksi oltiin yhteydessä moottorin valmistajaan, jolta saatiin käyrästöt moottorin polttoaine- ja ilmavirtauksesta. Niiden perusteella moottorin normaali polttoainevirtaus on moottorin sammumishetken olosuhteissa 176 lb/h 8
(79,83 kg/h) ja moottorin läpi menevä ilmavirtaus 3,05 lb/s (1,38 kg/s). Lisäksi valmistaja arvioi, että noin 25-30 % moottorin läpi menevästä ilmasta osallistuu palamiseen muun ilman ollessa lähinnä jäähdytysilmaa. Näin ollen moottorin seossuhde tapahtumahetken olosuhteissa olisi 1:15 1:18. Niin sanottu stokiometrinen seossuhde, jolla palaminen tapahtuu täydellisesti, on 1:15. Moottorin valmistajan käyrästön mukaan polttokammion staattinen paine on noin 6 bar. Polttokammion kokonaistilavuudeksi mitattiin 3,35 dm 3. Tutkinnassa tutustuttiin palamisen stabiliteettiin turbiinimoottoreiden suunnittelua käsittelevän kirjallisuuden avulla. Näin voitiin määrittää, milloin seos muuttui liian laihaksi ja palamisedellytykset eivät täyttyneet. Näin tapahtuu tapahtumahetken olosuhteissa silloin, kun moottorin saama polttoainemäärä on noin 45-50 % normaalista, eli seossuhde on noin 1:30-1:35. Koska moottorin sammumisen syyksi epäiltiin jo varhaisessa vaiheessa polttoaineputken löysyyttä, suoritti tutkintalautakunta Patria Finavitecin moottoriyksikössä Linnavuoressa 14.8.2001 polttoainevirtauksen mittauksia. Mittauksissa selvitettiin polttoainevuodon suuruus polttoaineletkun ollessa irti polttoainesuuttimesta onnettomuushetken polttoainevirtauksella. Myös erilaisia löysyyksiä ja vastapaineen vaikutusta kokeiltiin. Pöytäkirja tutkimuksen tuloksista on liitteessä 1. Kuva 4. Kaaviokuva suuttimen testauksesta Patria Finavitecilla Mittauksissa ei täysin pystytty simuloimaan moottorin sammumishetken tilannetta, koska moottorin polttokammiossa on suuri lämpötila ja paine, joita käytettävällä mittaustekniikalla ei voitu jäljitellä. Mittauksissa pyrittiinkin lähinnä vuodon suuruusluokan ja polttoainesuuttimen toiminnan toteamiseen. Mittauksissa todettiin ensin, että tapahtumahetken polttoainevirtauksella ja suuttimen letkun asennolla ilman polttokammion vastapainetta (6 bar) vuoto oli 56 lb/h ja polttoainesuuttimelle menevä virtaus 120 lb/h. Näin ollen moottorin seossuhde olisi ollut 1:23 1:27. Kun vastapainetta lisättiin 2 bar:iin, polttoainesuuttimelle ei mennyt enää yhtään polttoainetta. Polttoainesuuttimen linjassa on 34 psi:n minimipaine- ja suuntaisventtiili ja polttoainesuuttimessa on tippalukko. Nämä varmistavat, että polttoaine sumuuntuu kunnollisesti käynnistettäessä ja estävät polttoainetippojen tippumisen polttokammioon moottorin sammuttua. Kun suutinta testattiin 2 bar:n vastapaineen kanssa, todettiin, että liitinmutterin ollessa 60º auki kiinnitysmomentista vuoto oli noin 27%, mikä vastaa seossuhdetta noin 1:20. Mutterin ollessa 90º auki kiinnitysmomentista vuoto oli jo 100%. 9
100 % 90 % Vuotava p.a. Suuttimeen menevä p.a. 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Kiinni momentissa 30 astetta auki momentista (kartiot vastakkain) 60 astetta auki momentista 90 astetta auki momentista Kuva 5. Seoksen vuotaminen suuttimen liittimestä kierrettä avattaessa 1.16.2 Käytetty huoltojärjestelmä Yhtiön huoltotoimintakäsikirjassa (HTK) on kuvattu tyyppikohtainen huoltojärjestelmä, jonka yhtiö on hyväksyttänyt Ilmailulaitoksessa. Huollettavien koneiden joukossa oli kaksi Agusta Bellin valmistamaa helikopteria ja yksi Bellin valmistama. Pääpiirteittäin molempien koneiden valmistajien määrittelemä huoltojärjestelmä on yhteneväinen. Ainoat erot ovat kappaleissa 4 (Airworthiness limitation schedule) ja 5 (Inspections and component overhaul). Bellin manuaaleissa nämä on sisällytetty kirjaan, mutta Agustan julkaisemissa manuaaleissa (jotka ovat kopioita Bellin manuaaleista) nämä kappaleet on poistettu 7.1.1998 julkaistussa revisiossa. Manuaalissa käsketään käyttämään Agusta- Bellin julkaisemaa omaa "AIRWORTHINESS LIMITATION MANUAL FOR AGUSTA- BELL HELICOPTERS APPROVED BY REGISTRO AERONAUTICO ITALIANO - manuaalia. Tästä seuraa se, että Agusta-Bellin valmistamissa helikoptereissa olisi tullut käyttää Agustan julkaisemaa huoltolistaa, joka on edellä mainitussa manuaalissa. Kuitenkin yhtiön JAR-145-organisaatio käytti Bellin manuaalissa käytettyä huoltolistaa. 1.16.3 Huollon suorittaminen, valvonta ja kuittaus Yhtiön toimitusjohtaja ei ollut informoinut huoltotoiminnanjohtajaa tulevasta huollosta etukäteen. Huoltotoiminnanjohtaja kuuli torstaiaamuna, että mekaanikko tulee illalla tekemään huoltoa, jolloin hänelle tuli kiire kerätä huollossa tarvittavia helikopterin huoltopapereita. Huoltotoiminnanjohtajan oli tarkoitus lähteä lomalle ja lopettaa toiminta huoltotoiminnanjohtajana yhtiössä elokuussa. Yhtiön huolto-organisaation käsikirjaan (HOK) on kirjattu menettelytapa ulkopuolisen hyväksytyn korjaamon käyttämisestä, jos huoltotoiminnanjohtaja ei ole paikalla. 10
Huoltoon osallistuneeseen mekaanikkoon oli oltu yhteydessä runsas viikko aikaisemmin kuin huoltotoiminnanjohtajaan huollon suorittamiseksi. Yhtiö oli käyttänyt huoltoon osallistuneen tilapäisen mekaanikon palveluja jo runsaan vuoden ajan. Yhtiön JAR-145 huolto-organisaation käsikirjan (HOK) kohdan 3.8 mukaan huoltotoiminnan johtaja voi tilapäisesti ottaa töihin mekaanikkoja. Huoltotoiminnan johtaja on vastuussa tilapäisen työvoiman käytöstä eikä toimitusjohtaja. Huoltotoiminnan johtaja aloitti huollon torstaina 28.6.2001 noin kello 10.00 ja lopetti kello 20-21. Asentaja aloitti työn kello 15 ja lopetti puolenyön aikaan. Mekaanikko aloitti työn kello 17.00 ja lopetti yöllä kello 01.00. Seuraavana päivänä huoltotoiminnan johtaja, mekaanikko ja asentaja jatkoivat huoltotyön tekoa kello 08.00. Huoltotoiminnan johtaja oli paikalla osan päivästä ja poistui noin kello 16.00. Mekaanikko ja asentaja lopettivat työnteon kello 22.00. Mekaanikko poistui työpaikalta kello 22.30. Huolto jatkui lauantaiaamuna huoltolistan mukaisella koekäytöllä. Huollon oli tarkoitus valmistua lauantaiaamuksi 30.6.2001. Ellei huolto olisi valmistunut siihen mennessä, lauantaiaamun lentoon olisi käytetty yhtiön toista helikopteria. Huoltoon osallistunut mekaanikko tiesi kokemukseensa perustuen, että huollon pystyy tekemään hyvin kyseisessä ajassa, ellei mitään yllättävää ilmene. Huoltotoiminnanjohtaja avusti huollossa tekemällä valmisteluja ja paperitöitä sekä järjestämällä paikalle tarvittavat varaosat. Huoltolistan mukaan huoltoon osallistunut mekaanikko ei ole kuitannut nimikirjaimillaan jokaista huoltolistan kohtaa (sarake mech.). Kohtaan on kirjoitettu merkki V. Huolto-organisaation käsikirjan HOK kohdassa 2.13 edellytetään, että huoltolistoista kuitataan jokainen kohta erikseen. Lisäksi samassa kohdassa edellytetään, että tilapäisen asentajan kuittauksen selvennys on liitettävä työja tarkastuslistaan. Huoltotoiminnan johtaja, joka antoi huollolle huoltotodisteen, on kuitannut jokaisen yksittäisen toimenpiteen, vaikka hän ei ole tehnyt tarkastuksia tai valvonut toimenpiteiden tekemistä. Kyseinen menettely ei ole huolto-organisaation käsikirjan (HOK) mukainen, eikä täytä JAR-145.55 vaatimuksia eikä suomalaisen ilmailumääräyksen AIR M1-5 Muutos 3 kohdan 6.4 vaatimuksia. Huollossa oli käytettävissä tarvittava kirjallisuus ja huoltolista. Huollossa tehtiin normaali 100/300 tunnin huolto sekä lisätöitä, jotka oli työnsuunnittelussa huomattu. Helikopterissa ei ilmennyt huollon yhteydessä mitään yllättävää. Huollossa oli käytössä huoltolista, jonka mukaan huolto tehtiin. Huoltotoiminnanjohtaja antoi huoltotodisteen lauantaiaamuna 30.6.2001. Huoltoon osallistunut mekaanikko ja huoltotoiminnanjohtaja eivät tavanneet huollon jälkeen eivätkä keskustelleet muullakaan tavoin, vaan viesti huollon valmistumisesta välitettiin lapun avulla, jossa luki kaikki on tehty. Kyseinen menettely ei täytä Suomalaisen ilmailumääräyksen AIR M1-5 Muutos 3 kohdan 4.6.3 vaatimuksia: Jos työn tekijällä ei ole ilmailumääräysten mukaista kelpoisuutta tehdä itsenäisesti huoltotyötä, on kyseiseen työhön kelpuutetun, työstä vastaavan henkilön riittävästi ohjattava työn tekijää sekä oltava työn 11
suorituspaikalla ja valvottava työtä varmistuakseen siitä, että työ tehdään lentoturvallisuuden vaatimukset täyttävällä tavalla. 1.16.4 Tutkinnassa esiin tulleet käyntiaikajaksojen ylitykset Yhtiö ilmoitti, että se pitää tietokonepohjaista käyntiaikavalvontalistaa, jonka ajan tasalla oleminen tarkastetaan vähintään kerran viikossa ja manuaalista laitekortteihin perustuvaa aikavalvontaa, joka tarkastetaan ennen huoltoa. Kyseinen tietokonepohjainen aikavalvontalista ei ole pakollinen. Helikopterin lento-onnettomuuden tutkintaan kuuluvien asiapapereiden tarkistuksessa kävi aikavalvonta- ja laitekortteja tutkittaessa ilmi merkittäviä peruskorjaus- ja enimmäiskäyntiaikojen sekä erityistarkastusten ylityksiä. Samoin kävi ilmi, että yhtiössä oli tulkittu virheellisesti eräiden laitteiden peruskorjausjaksoja. Tutkintalautakunta havaitsi seuraavat käyntiaikojen ylitykset: Ahdin- ja työturbiinin (turbine assy) erityistarkastusjaksoa (HMI) ylitetty 50 h 10 min Ahdinturbiinikiekkojen (1. ja 2.) enimmäiskäyntiaikaa ylitetty 25 h 10 min Pääroottorin maston (M/R mast assy) peruskorjausjaksoa ylitetty 2392 h 25 min Päävaihteiston (M/R transmission assy) eritystarkastusjaksoa oli ylitetty 903 h 25 min Vapaakytkimen (freewheeling assy) peruskorjausjaksoa oli ylitetty 164 h 20 min Käynnistingeneraattorin (starter-generator) peruskorjausjaksoa oli ylitetty 2799 h 25 min. Huomattavaa on, että kun käynnistysgeneraattori oli asennettu helikopteriin, sen peruskorjausjaksoa oli jo silloin ylitetty 694 h. Kun ilmeni, että yhtiössä oli tulkittu virheellisesti peruskorjausjaksoja, tutkintalautakunta halusi selvittää, kuinka yleistä tämänlaatuinen virheellinen tulkinta on suomalaisessa helikopterihuollossa. 1.16.5 Käyntiaikajaksojen noudattaminen suomalaisessa helikopterihuollossa Edellä esitettyjen seikkojen johdosta tutkintalautakunta lähetti 24.7.2001 kirjeen Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallintoon, koska tutkintalautakunnan käsityksen mukaan kyseessä oli onnettomuuksien tutkinnasta annetun asetuksen (1.3.1996 /79) 10 :ssä mainittu onnettomuusuhan havaitseminen. Tutkintalautakunta mainitsi kirjeessä todenneensa lento-onnettomuuden tutkinnan yhteydessä suoritetussa asiapapereiden tarkastuksessa, että yhtiön helikoptereiden laitteiden aikavalvontajärjestelmä on puutteellinen. Täten tutkintalautakunnalla oli syytä epäillä, että myös kyseisen yrityksen muissa helikoptereissa saattoi olla vastaavanlaisia ylityksiä. Tutkintalautakunta halusi kiinnittää Lentoturvallisuushallinnon huomiota myös muiden helikoptereilla ansiolentotoimintaa harjoittavien yritysten helikoptereiden laitteiden aikavalvontaan lentokelpoisuuden selvittämiseksi ja varmistamiseksi. 12
Ilmailulaitos ryhtyi välittömästi toimenpiteisiin lähettämällä 13.8.2001 helikopteriansiolentoyrityksille kirjeen helikoptereiden lentokelpoisuuden valvonnasta ja ylimääräisen katsastuksen suorittamisesta joillekin helikoptereille. Ilmailulaitos mainitsee kirjeessään, että Lentoturvallisuushallinto on päättänyt ilmailulain (281/95) 17,18 ja 75 nojalla tehdä Suomessa käytössä oleville helikoptereille eräitä ylimääräisiä katsastuksia (AIR M16-1, Muutos 3 kohta 5 f) 31.10.2001 mennessä. Katsastuksen kohteeksi on ensisijaisesti valittu ansiolentotoimiluvan omaavien yritysten helikoptereita. Kirjeen mukaan katsastukset suoritetaan ilmailumääräyksen AIR M16-1 mukaisesti. Erityisesti kiinnitetään huomiota helikoptereiden laitteiden aikavalvontaan ja Service Bulletinien ajallaan tekemiseen. Tutkintalautakunta sai Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnolta 16.1.2002 päivätyn lausunnon. Lausunnossa todetaan seuraavaa: Katsastuksista ei löydetty vakavia puutteita eikä tahallisia laiminlyöntejä. Huomattavasti paremmin tehtävään aikavalvontaan olisi kuitenkin päästävä. Nykyinen aikavalvonta perustuu yleensä vanhoihin perinteisiin, eli huoltajien laatimiin laitekortteihin ja tietokoneilla tehtävään valvontaan. Laitekorttien avaaminen ja ylläpito kuuluu huoltajalle, mutta vastuu aikavalvonnasta on operaattorin huoltotoiminnan johtajalla. Vaikutelmaksi jäi, että operaattorit eivät ole kunnolla perehtyneet valvonnan hoitamiseen. Ilmeisesti näissä asioissa huoltotoiminnan johtajat eivät ole täysin tehtäviensä tasalla, koska kaikissa tapauksissa he eivät olleet katsastuksissa mukana. 1.17 Organisaatiot ja johtaminen 1.17.1 Yhtiön toiminta Tutkintalautakunta havaitsi, että tiedonkulku oli ollut puutteellista yhtiön toimitusjohtajan ja huoltotoiminnanjohtajan välillä. Helikopterin määräaikaishuollot oli suoritettu ajallaan. Yhtiöllä oli käytössä oma sisäinen auditoija, joka auditoi yhtiön kerran kuukaudessa. Auditointi oli jaettu 12 eri kertaan niin, että kukin alue tuli auditoitua kahdesti. Koko organisaatio auditoitiin kaksi kertaa vuodessa. 1.17.2 Viranomaisten toiminta Yhtiön huolto-organisaatio siirtyi JAR-145:n piiriin 6.7.1995. Tällöin Ilmailulaitoksen suorittamassa tarkastuksessa olisi pitänyt ilmetä pääroottorin maston peruskorjausjakson ylitys. Helikopterin masto oli jo 11.5.1995 ylittänyt peruskorjausjaksoa 174 tunnilla. Ilmailulaitoksen joka toinen vuosi tekemien katsastuksien yhteydessä käyntiaikojen ylitysten olisi pitänyt tulla ilmi. Katsastuksen muistilistassa on myös kohta laitekortit, jossa käsketään tarkastamaan käynti- ja kalenteriajat, tarkastusjaksot ja laitekorttiluettelo. 13
Yhtiön kansallista ansiolentolupaa jatkettiin 1.2.2001 niin, että se oli voimassa 31.8.2001 asti. Ilmailulaitos suoritti yhtiön JAR-145-auditoinnin 18.4.2001. Auditoinnissa ilmeni, että organisaatiolla ei ollut selkeää menetelmää, jolla osoittaa, että sisäinen auditointi kattaa vuosittain kaikki JAR-145-vaatimukset ja huolto-organisaation käsikirjan (HOK) kohdat. Lisäksi sisäisessä auditoinnissa havaittujen poikkeamien edellyttämiä korjaavia toimenpiteitä ei ollut useissa tapauksissa toteutettu poikkeamaan merkityssä määräajassa. Myöskään organisaatiossa tilapäisenä työntekijänä toimineen huoltoon osallistuneen mekaanikon huolto-organisaation käsikirjan (HOK) kohdan 3.8 mukaisesta koulutuksesta ei ollut dokumentoitua näyttöä. Tutkijat kuulivat tapauksen johdosta 3.9.2001 Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinnon teknillisen toimiston päällikköä, huoltotoimintajaoston päällikköä ja helikopterin viimeisen katsastuksen suorittanutta henkilöä. He ilmoittivat kantanaan, että nykyisissä JAR- OPS 3 ja JAR-145-järjestelmissä ei tarvittaisi katsastuksia välttämättä ollenkaan, koska myös ilma-alukset auditoidaan JAR-auditointien yhteydessä. Näin ollen järjestelmä on heidän mielestään kattava eliminoimaan kyseiset peruskorjausjaksojen ylitykset, mutta viime kädessä vastuu kaikesta aikavalvonnasta on operaattorilla. Lentoturvallisuushallinnon edustajat totesivat kuulemisessaan, että heidänkin on syytä lisätä tarkkaavaisuutta aikavalvontaan, auditointeihin ja katsastuksiin liittyvissä asioissa. 14
2 ANALYYSI 2.1 Moottorin sammumisen syy Huoltoon osallistunut mekaanikko kertoi kuulemistilaisuudessa, että hän oli varmistanut polttoainelinjan ilmauksen yhteydessä, että moottorin 6. ja 7. laakerin öljyvirtaus on riittävä. Tämän vuoksi hän oli jättänyt paikoilleen öljyn kokoomasumpussa virtauskokeen yhteydessä käyttämänsä muoviputken nähdäkseen, että öljyreikä on auki. Ilmauksen aikana mekaanikko huomasi, että muoviputkesta oli juuri menossa öljyä käynnistingeneraattorin jäähdytysilman sisäänottoon. Hän laittoi polttoaineletkun mutterin kiintoavaimella kevyesti kiinni ja meni estämään öljyn vuotamisen käynnistingeneraattorin päälle. Laitettuaan öljyputken kiinni hän ei enää muistanut, että polttoaineletkun mutteri oli jäänyt kiristämättä momenttiin. Mutteri oli sen verran kiinni, ettei sen löysällä oloa kevyellä tarkastuksella havaittu. Koekäytössä tapahtunut papatus viittaa siihen, että polttoainejärjestelmässä oli mitä todennäköisimmin ilmaa. Myös tästä voidaan päätellä, että järjestelmän ilmaus oli suoritettu huonosti tai prosessi oli keskeytynyt jostain syystä. Kevyesti kiristetty polttoainesuuttimen mutteri mahdollisti moottorin käynnistymisen ja koekäytön. Voidaan olettaa, että maakoekäytössä teho oli korkeintaan 30 %, kun nousuvipu oli alhaalla. Käynnistymisen ja koekäytön aikana moottorin ja helikopterin värinätaso oli alhainen, joten mutteri pysyi todennäköisesti kiinni. Lentoonlähdössä tapahtuneen tehon lisäyksen myötä myös ominaisvärinät lisääntyivät, jolloin mutteri, joka ei ollut loppumomenttiin asti kiristetty, lähti kiertymään auki. Myös polttoaineen virtaus ja paine kasvoivat lentoonlähdössä. Auki pyörineen mutterin kierteen väliin pääsi myös jossain vaiheessa polttoainetta, jonka paine saattoi myös edesauttaa mutterin aukikiertymistä. Tällöin polttoainetta alkoi vuotaa ja polttokammioon menevän polttoaineen määrä vähentyi. Edellä mainittujen tekijöiden vuoksi moottorin seos muuttui liian laihaksi. Seoksen laihentuessa polttokammion ja liekin lämpötila laski, jonka seurauksena polttoainesuuttimesta sumuavan polttoaineen höyrystyminen ja sekoittuminen ilmaan hidastui. Tämä johti lopulta liekin sammumiseen. Tapahtumahetken olosuhteissa tämän voidaan arvioida tapahtuneen, kun seossuhde oli noin 1:30-1:35. Tämä seossuhde tarkoittaa, että polttokammioon meni noin 45-50 % normaalista polttoainemäärästä. Helikopterissa ei ollut uudelleensytytysjärjestelmää (relight), joka olisi antanut kipinää sytytystulpalle noin 4-5 s sammumisen jälkeen. Päällä ollut uudelleensytytysjärjestelmä olisi siis yrittänyt käynnistää moottoria uudelleen. Moottori olisi voinut käynnistyä uudelleen ainakin hetkeksi, koska moottorin polttoainepumpulla on ylikapasiteettia. Moottorin sammuttua ahtimen kierrosluku olisi pienentynyt ja sen tuottama ilmamäärä vähentynyt. Myös hammasratastyyppinen polttoainepumppu on kytketty ahtimen akseliin (N1). Täten myös sen pyöriminen olisi hidastunut, mutta pumpun tuoton ylikapasiteetin ansiosta se olisi pystynyt vielä syöttämään tarpeeksi polttoainetta. Tällöin seos olisi rikastunut ja moottori olisi saattanut käynnistyä hetkeksi. Helikopterin ja moottorin ominaisvärinä ja 15
polttoaineen paine olisivat kuitenkin kiertäneet koko ajan polttoainesuuttimen mutteria auki. Näin ollen polttoaineen määrä polttokammiossa olisi vähentynyt ja mutterin auetessa loppunut pian kokonaan. Ei ole mahdollista päätellä varmasti, olisiko päällä ollut uudelleensytytysjärjestelmä käynnistänyt moottorin uudelleen. Hetkellinen uudelleenkäynnistyminen olisi kuitenkin ollut mahdollista. Moottorin hetkellinenkin käynnistyminen olisi myös lisännyt roottorin kierroksia ja voinut mahdollistaa autorotaatiolaskun onnistumisen ilman vaurioita. 2.2 Autorotaatiolaskun onnistumismahdollisuudet Moottorin sammuttua melko matalalla rantaviivan päällä ohjaajalla oli kaksi vaihtoehtoa. Hän siirtyi välittömästi autorotaatioon ja kaartoi vasemman kautta takaisin myötätuuleen palatakseen lentoonlähtöpaikalle. Hän olisi voinut tehdä autorotaatiolaskun myös suoraan eteenpäin vastatuuleen mereen. Ohjaajalla oli erittäin vähän aikaa toimia ja suoraan eteenpäin mereen laskeutuminen olisi ollut hänen mukaansa katastrofi. Ohjaajan päätöstä kääntyä takaisin voidaan pitää oikeana, koska helikopterin pakkolaskun tekeminen mereen ilman kellukkeita on erittäin vaarallista. Koska autorotaatio alkoi matalalta, helikopteri ei saavuttanut sellaista autorotaatiotilannetta, että roottorin kierrokset olisi voitu säilyttää. Roottorin kierrokset todennäköisesti laskivat koko autorotaation ajan. Tässä tapauksessa loppuloivennukseen ei ollut edes mahdollisuutta roottorin alhaisten kierrosten ja myötätuulen takia, vaan se meni läpi ja laskusta tuli kova. Helikopterin loppuloivennusta ei pysty tekemään kunnolla myötätuuleen, koska tällöin helikopteri jää oman pääroottorinsa virtauksen sisään eli ns. pyörrevirtaustilaan. Tällöin roottorin lapojen synnyttämät kärkipyörteet imeytyvät uudelleen roottoritason läpi ylhäältä alas. Roottorin nostovoima pienenee ja helikopteri vajoaa ilmakuplan sisällä. Tässä tapauksessa moottorin sammumishetkeä voidaan pitää onnekkaana, sillä helikopterin reitin alkuosa kulki meren yläpuolella. Mikäli moottori olisi käynyt hiemankin kauemmin, olisi ohjaaja joutunut tekemään autorotaatiolaskun mereen. Ohjaaja ei ollut tehnyt lentosuunnitelmaa eikä ollut yhteydessä lennonjohtoon, joten pelastuspalvelun nopeaa käynnistymistä voidaan pitää epätodennäköisenä, koska tapauksella ei ollut silminnäkijöitä. 2.3 Johtaminen Huoltotoiminnanjohtaja sai vasta torstaina 28.6.2001 kuulla yrityksen toimitusjohtajalta, että helikopterin 300 tunnin huolto alkaisi samana päivänä. Toimitusjohtaja oli kuitenkin sopinut alustavasti kyseisestä huollosta huoltoon osallistuneen mekaanikon kanssa jo viikolla 25. Huollon tekeminen sovittiin viikon 26 alkupuolella ja huolto aloitettiin torstaina 28.6.2001. Yhtiön huoltotoiminnanjohtajan mukaan tällainen menettely on ollut viime aikoina tavallista. 16
Ansiolentoyrityksen huoltotoiminnan johtajan tehtävänä on huoltotoimintakäsikirjan (HTK) kohdan 3.2 mukaan tilata huollot huolto-organisaatiolta ja toimittaa helikopterit ajallaan huolto-organisaatiolle huollettavaksi. Ansiolentoyrityksen JAR-145 huoltoorganisaation käsikirjan (HOK) mukaan huoltotoiminnan johtaja voi tilapäisesti ottaa töihin mekaanikkoja. Huoltotoiminnan johtaja on vastuussa tilapäisen työvoiman käytöstä. Ansiolentoyrityksen organisaatio ei ole toiminut oman ohjeistuksensa mukaisesti. 2.4 Huollon suorittaminen ja ajankäyttö Mekaanikko aloitti huollon torstaina 28.6.2001 kello 17.00 ja lopetti sen yöllä kello 01.00. Hän oli syönyt hyvin iltapäivällä ennen huollon aloittamista. Huoltoa tehdessään hän piti taukoja ja söi eväitä. Hän meni nukkumaan välittömästi yhden jälkeen huoltotilan edessä olleeseen asuntovaunuun. Huollosta vastaava huoltotoiminnanjohtaja oli torstai-iltana huollossa mukana ainakin kello 20.00 21.00 asti. Huollossa avustaja toiminut henkilö poistui puolen yön aikoihin. Mekaanikko jatkoi huoltoa perjantaiaamuna 29.6.2001 kello 08.00. Huolto oli valmis perjantai-iltana noin kello 22.00 ja mekaanikko lähti pois paikalta kello 22.30. Huoltotoiminnanjohtaja oli paikalla perjantaiaamuna ja teki paperitöitä omassa toimistossaan. Huollon tehnyt mekaanikko totesi, että perjantain 14 tunnin työpäivä oli hänelle normaali työpäivä. Hän söi perjantaina pariin otteeseen kunnon ruokaa ja kylmäkassissa olleita eväitä. Hän kertoi pitäneensä noin viisi taukoa ja nauttineensa kahvia, vettä sekä virvoitusjuomaa. Mekaanikon mielestä hänen ravitsemustilansa oli hyvä. Huoltotoiminnanjohtajan, mekaanikon ja asentajan Agusta-Bell 206 -helikopterin 300 tunnin määräaikaishuoltoon käytetty työaika on ollut riittävä. 2.5 Yhtiön JAR-145-huoltojärjestelmä Yhtiön huoltotoimintakäsikirjassa (HTK) on määritelty johtotason tehtävät ja vastuualueet. Operaattorin huoltotoiminnan johtajan tehtäviin kuuluu tilata huollot ja tarvittavat laitevaihdot JAR-145 mukaiselta huolto-organisaatiolta. Yhtiö on siirtynyt käyttämään omaa JAR-145:n mukaista huolto-organisaatiota 6.7.1995. Tämä huolto-organisaatio määrittelee huoltotoiminnan menettelytavat ja laatujärjestelmät. Kaikki suoritettava huoltotoiminta tehdään sen mukaan. Laatujärjestelmään kuuluu koneen valmistajan ohjeita, ilmailumääräyksiä ja yrityksen omia menetelmiä. JAR-145 -organisaatiossa huolto-organisaatio vastaa siitä, että huollot ja korjaukset suoritetaan siten kuin valmistaja, viranomainen ja yhtiön oma huolto-organisaation käsikirja (HOK) edellyttävät. Samalla JAR-145 -organisaatio velvoitetaan tarkkailemaan omaa toimintaansa sisäisillä auditoinneilla, joissa tulisi käydä läpi kaikki auditoitavan toiminnan osa-alueet vähintään kerran vuodessa. Eräänä alueena auditoinnissa on myös aikavalvonta, mutta viime kädessä vastuu peruskorjausjaksojen ja erityistarkastusten valvonnasta kuuluu ansiolentoyrityksen huoltotoiminnanjohtajalle. Yhtiön omasta JAR-145 organisaation auditoinnista velvoitetaan pitämään pöytäkirjaa. Yhtiön oma auditoija oli pu- 17
hunut toimitusjohtajalle jo vuoden ajan huoltotoiminnanjohtajan asenteesta hänelle kuuluvien tehtävien hoitamisen suhteen. Yhtiön omissa auditoinneissa huoltotoiminnanjohtaja ei aina ollut edes paikalla, vaikka hänen olisi pitänyt olla, ja hän oli yhtiön auditoijan mukaan muutenkin passiivinen auditointiin liittyvissä asioissa. Yhtiön huoltoorganisaation käsikirjan (HOK) mukaan auditoinneista (ajankohdista) pitää sopia auditoijan ja huoltotoiminnan johtajan kesken. Näin ei toimittu kuin poikkeustapauksissa. Yleensä yhtiön toimitusjohtaja ilmoitti milloin auditoija tulee kysymättä huoltotoiminnan johtajalta, onko hän silloin estynyt olemaan paikalla. Ainakin yhden kerran huoltotoiminnan johtaja on yrittänyt siirtää ajankohtaa puhelimitse auditoijan kanssa, mutta se ei sopinut hänelle. Huoltotoiminnan johtajalla ja auditoijalla on ollut erilaiset käsitykset auditointihuomautuksista. Huoltotoiminnan johtajan mielestä auditoijan olisi pitänyt puuttua muun muassa väliaikaisiin huoltotiloihin, aikavalvonnan toimivuuteen sekä työvoiman- ja ajan käyttöön. Koska yhtiöllä on huoltovastuu myös Agusta-Bell-helikopterista, tulisi huoltotoimintakäsikirjassa (HTK) olla maininta siitä, että yhtiö ei noudata Agustan julkaisemaa huolto-ohjeja lentokelpoisuusrajoitusmanuaalia (AWLM), koska se katsoo, että Bellin julkaisema manuaali kattaa samat huoltokohdat. Huoltotoimintakäsikirjan (HTK) tyyppikohtaisen huoltojärjestelmän kohta 4.2 on myös revisioimatta komponenttien (BHT-206A/B Maintenance & Overhaul manuaali) peruskorjaus ja lentokelpoisuusrajoitusten suhteen, koska kyseinen manuaali on uusittu 7.1.1998. Tästä seuraa se, että käytetty huoltojärjestelmä ja huoltotoimintakäsikirjassa (HTK) kuvattu huoltojärjestelmä poikkeavat toisistaan. Valitussa huoltojärjestelmässä esimerkiksi käynnistysgeneraattorin peruskorjausjakso on 1 000 tuntia kun se Agusta-Bellin manuaalin (AWLM) mukaan peruskorjataan kunnon mukaan. Huolto-organisaation käsikirjan (HOK) kirjallisuusluettelon liitteen 12/1 mukaan huoltoorganisaatio on poistanut käytöstä BHT-206A/B Maintenance & Overhaul manuaalin. Samaan luetteloon on käsin kirjoitettu, että käyttöön on otettu BHT-206A/B Series-MM1 manuaali, johon muun muassa huollossa käytetty huoltolista perustuu. Samoin yhtiöltä puuttuu myös Bellin julkaisemat pakolliset huolto-ohjeet (Alert Service Bulletin, ASB). Yhtiö huoltaa kuitenkin myös Bellin valmistamia helikoptereita. Huoltotoiminnanjohtajan mukaan heillä on kyllä käytössä Bellin kaikki julkaisut. 2.5.1 Huoltotoiminnan menettelytavat Huollon asiapapereiden yhteydessä ei ole mukana aikavalvontalistaa. Kyseinen lista saatiin sitä pyydettäessä 17.7.2001 yhtiön toimitusjohtajalta. Huoltotoiminnanjohtajaa kuultaessa 20.7.2001 hän kertoi, että kyseinen aikavalvontalista olisi ollut hänen käytössään mutta sitä ei ole taltioitu, koska se ei ole pakollista. Edellinen aikavalvontalista, joka löytyi helikopterin huoltoasiakirjoista, oli päivätty 5.8.2000 käyntiajalla 8673 h. Aikavalvontalista oli yhdistettynä 100 tunnin huoltodokumentteihin päivättynä 18.9.- 1.10.2000 käyntiajalla 8710 h 35 min eli se oli printattu 33 tuntia aikaisemmin kuin huolto, johon se oli yhdistetty. 18
Bell Helicopter Textron yhdisti 7.1.1998 aiemmat julkaisemansa manuaalit BHT 206- A/B M&O ja BHT-206B3-MM yhdeksi yhteiseksi kirjaksi BHT-206 A/B-Series-MM. Kyseinen manuaali kattaa kyseisten koneiden huolto- ja aikavalvontaohjeet. Normaali tilanne on se, että Agusta julkaisee samat manuaalinsa myöhemmin koskemaan heidän lisenssillä valmistamiaan helikoptereita. Agusta julkaisi samalle päivämäärälle 7.1.1998 oman vastaavan manuaalinsa, joka on kopio Bellin manuaalista, mutta ilmoitti saatekirjeellä, että heidän julkaisemasta manuaalista puuttuu tarkastus-, peruskorjaus- (Chapter 5) ja enimmäiskäyntiaikajaksoja käsittelevät luvut (Chapter 4). Saatekirjeessä käskettiin noudattamaan kyseisissä kohdissa heidän valmistamissaan helikoptereissa Agustan omaa 206 A- ja B-mallien AWLMmanuaalia, joka pohjautuu Bellin manuaaliin. Kyseisen AWLM:n viimeisin revisio on päivätty 3.10.1995. Tutkintalautakunta pitää mahdollisena, että yhtiössä ei osattu tulkita huolto- ja varaosakirjoja, joista komponenttien "statukset" tunnistetaan ja määritellään. Näin oli tulkittu pääroottorin maston osalta, jonka laitekorttiin oli virheellisesti yliviivattu mastoyksikön oikea varaosanumero. Laitekortti sisältää maston, laakerin laakerinkuoren ja muita pienempiä osia ja sillä on peruskorjausjakso 3000 tuntia ja eritystarkastusjakso 1500 tuntia. Yliviivauksen alle oli kirjoitettu maston oma varaosanumero ja muutettu peruskorjausjaksoksi kunnon mukaan. Näin ollen kumpikaan Bellin tai Agustan manuaalin peruskorjausosa ei tuntenut kyseistä suuremman kokonaisuuden alla olevaa yksittäistä osaa. Tutkintalautakunta havaitsi puutteita myös yhtiön huolto-organisaation käsikirjan (HOK) ja huoltotoimintakäsikirjan (HTK) hyväksymien menettelytapojen noudattamisessa muun muassa koekäyttömenetelmien, vanhojen komponenttien hyväksymismenetelmien ja matkapäiväkirjan huomautusten suhteen. Onnettomuuslentoa edeltäneen 300 tunnin huoltoon kuuluvan koekäytön teki ohjaaja onnettomuuspäivän aamuna yksin ilman huoltotoiminnanjohtajan läsnäoloa. Huoltolistan huoltokohteina olevat koekäytön kohteet huoltotoiminnanjohtaja kuittasi ilman, että olisi osallistunut koekäyttöön. Ohjaaja oletti koekäytössä tapahtuneen papatuksen johtuvan polttoainejärjestelmään jääneestä ilmasta. Tästä huolimatta huoltotoiminnanjohtaja ei katsonut koneen moottoritilaan tai yrittänyt selvittää käynnistyksessä ilmenneiden häiriöiden syytä. Hän teki vain koneen ulkopuolisen tarkastuksen avaamatta mitään luukkuja. 2.6 Mekaanikkojen tai asentajien kelpuuttaminen Yhtiön huolto-organisaation käsikirjan (HOK) mukaan huoltotoiminnanjohtaja voi tarvittaessa ottaa tilapäisesti töihin mekaanikkoja tai asentajia, kuitenkin enintään kaksi. Mekaanikolla on oltava voimassa oleva mekaanikon lupakirja ja vähintään yhden helikopterin tyyppikelpuutus. Mekaanikko ja asentaja eivät kuitenkaan voi antaa huoltotodistetta (Certificate for release to service). Ennen huoltotoimintaan hyväksymistä annetaan koulutus huolto-organisaation käsikirjan (HOK) sisällöstä ja ilmailumääräyksistä sekä tyyppikoulutus yhtiön huoltamista helikoptereista. 19