SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISEN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään ja ylläpidetään heikentyneen toimintakyvyn omaavan henkilön toimintamahdollisuuksia, omatoimisuutta ja itsenäistä suoriutumista sekä vahvistetaan pitkäaikaishoidossa olevien ihmisten sosiaalisten verkostojen säilymistä. Kuljetuspalvelun tarve arvioidaan yksilöllisesti. Arviointi perustuu tietoihin hakijan sairaudesta ja/tai vammasta tai tietoihin alentuneesta toimintakyvystä sekä selvitykseen hakijan elämäntilanteesta ja elinolosuhteista. Kuljetuspalvelua myönnetään asiointi- ja virkistysmatkoihin. Kuljetuspalvelua ei voi käyttää lääkäri-, hammaslääkäri-, sairaala- ja kuntoutusmatkoihin, joihin on mahdollisuus saada Kelan korvaus.. Asiakkaalle voidaan perustelluista syistä myöntää oikeus maksuttomaan saattajaan kuljetuspalvelumatkoja varten. Asiakas hankkii itse saattajan. Hakijan sukunimi ja etunimet Henkilötunnus - Hakijan lähiosoite Postinumero ja -paikka Puhelin Ammatti Hakijan kanssa samassa taloudessa asuvat Sosiaaliturvatunnus
2 Vamma tai sairaus Aistitoiminnot (rastita sopiva vaihtoehto) Näkö hyvä heikko sokea Kuulo hyvä heikko kuuro Liikkuminen (rastita sopiva vaihtoehto) itsenäisesti ilman toisen henkilön apua ja ilman apuvälineitä apuvälineiden avulla toisten avustamana liikuntakyvytön Tarvittava apuväline keppi/kepit kyynärsauvat rollaattori/kävelyteline pyörätuoli muu, mikä? Miten liikutte sisällä asunnossanne? Miten liikutte ulkona? Miten selviydytte portaissa? Millaisia vaikeuksia Teillä on liikkumisessa? Kuinka pitkän matkan metreinä pystytte kävelemään ulkona apuvälineiden kanssa? Levähtämättä Välillä levähtäen Mitä liikennevälinettä käytätte asioimis- tai vapaa-ajan matkoilla? Linja-autoa Palvelulinjaa Taksia Invataksia Muuta, mitä?
3 Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa? Mitä erityistarpeita teillä on vammanne/liikkumisvaikeuksienne vuoksi auton koon tai varustelun suhteen? Saattoapu Tarvitsetteko matkoillanne saattajan apua? En tarvitse saattoapua Kyllä, mutta vain autoon nousemisessa ja poistumisessa Kyllä, minut on noudettava asunnostani Miksi? Kyllä, koko matkan ajan Kuljetuspalvelu Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu on sosiaalihuoltolain mukaisin perustein, yksilöllisellä harkinnalla myönnetty tulosidonnainen kuljetuspalvelu, tilanteissa joissa julkinen joukkoliikenne tai palvelulinjojen kulkuneuvot eivät ole riittäviä tai eivät sovellu asiakkaalle. Taksimatkat kohdennetaan pienituloisille, joiden nettotulot eivät ylitä 1-hengen taloudessa 1100 euroa/kk ja 2-hengen taloudessa 1950 euroa/kk. Hakijan tulee toimittaa tositteet tulotiedoistansa hakemuksen liitteenä. Taksikuljetukset toteutetaan matkojenvälityskeskuksen kautta. Matkoja myönnetään enintään kahdeksan (8) yhdensuuntaista matkaa kuukaudessa Nurmijärven kunnan alueelle. Mikäli henkilö asuu kunnan sijoittamana Nurmijärven kunnan ulkopuolella voidaan hänelle myöntää vastaava matkamäärä asuinkuntansa alueella. Asiakas maksaa matkasta omavastuuosuuden, joka on julkisen liikenteen maksun suuruinen. Liitteet Lääkärinlausunto Muu, mikä Allekirjoitus Vakuutan antamani tiedot oikeiksi. Paikka ja aika Allekirjoitus Suostun kuljetuspalveluasian käsittelyssä tarpeellisten tietojen antamiseen/hankintaan muilta viranomaisilta. Kyllä En
4 TULOTIETOLOMAKE NETTOTULOT Kansaneläke Eläkettä saavan hoitotuki Työeläke Perhe-eläke Muut eläkkeet Osinko- ja korkotulot Vuokra- ja metsätulot Muut verolliset/verottomat etuudet VÄHENNYKSET TULOISTA Elatusapu tms. Kiinteistön luovutukseen liittyvä syytinki Hakijan nettotulot /kk Puolison nettotulot /kk Tulot yhteensä vähennysten jälkeen: Huomioitavat tulot: Kuukausituloina otetaan huomioon palvelun käyttäjän sekä hänen kanssaan yhteistaloudessa avioliitossa tai avioliittomaisissa olosuhteissa elävän henkilön veronalaiset ansio- ja pääomatulot, metsätulot sekä verosta vapaat tulot. Jos kuukausittaiset tulot vaihtelevat, kuukausituloina otetaan huomioon viimeksi kuluneen vuoden keskimääräiset kuukausitulot. Veronalaisina tuloina voidaan ottaa huomioon viimeksi toimitetussa verotuksessa vahvistetut vastaavat veronalaiset tulot korotettuina niillä prosenttimäärillä, jotka verohallitus vuosittain antamissaan päätöksissä ennakkoperinnän laskemisperusteista määrää. Metsätulona otetaan huomioon varojen arvostamisesta verotuksessa annetun lain(1142/2005) 7 3 momentin mukaan vahvistettu metsän keskimääräinen vuotuinen tuotto hehtaarilta kerrottuna metsämaan pinta-alalla. Tästä määrästä vähennetään 10 prosenttia ja metsätalouden korot. Metsätuloa on alennettava palvelun käyttäjän vaatimuksesta, mikäli tilakohtaisen vuotuisen hakkuumahdollisuuden nettoraha-arvo on metsähoitoyhdistyksen tai metsäkeskuksen antaman lausunnon perusteella vähintään 10 % alempi kuin metsätulo. Alennus on metsätulon ja hakkuumahdollisuuden nettoraha-arvon erotuksen suuruinen.
5 Tuloina ei oteta huomioon lapsilisää, lapsen hoitotukea, kansaneläkelain mukaista lapsikorotusta, asumistukea, vammaistukea, omaishoidontukea,tapaturmavakuutuksen perusteella suoritettavia sairaanhoito- ja tutkimuskuluja, sotilasavustusta, rintamalisää, opintorahaa, aikuisopintorahaa, opintotuen asumislisää, toimeentulotukena maksettavaa toimintarahaa ja matkakorvausta, kuntoutusrahalain mukaista ylläpitokorvausta, työvoimapoliittisesta aikuiskoulutuksesta annetun lain mukaista ylläpitokorvausta, opintojen johdosta suoritettavia apurahoja ja muita vastaavia avustuksia, perhehoidon kustannusten korvauksia eikä lasten kotihoidon tukea. Tulojen vähennyksenä otetaan huomioon suoritetut elatusavut ja tosiasiallisista perhesuhteista johtuvat muut vastaavat kustannukset sekä kiinteistön luovutuksen yhteydessä määräajaksi tai elinkaudeksi pidätetty rahana suoritettava etuus (syytinki). Palautusosoite: Nurmijärven kunta Vammaispalvelut Keskustie 2 A 01900 NURMIJÄRVI Lisätietoja: 65-vuotta täyttäneet asiakkaat: Sosiaaliohjaaja Jaana Kortesniemi puh. 09 2500 2284 (puhelinaika klo 11-12) Alle 65-vuotiaat asiakkaat: Sosiaalityöntekijä Hilkka Suominen puh. 09 2500 2216 (puhelinaika klo 11-12) Hakemus käsitellään tarvittaessa moniammatillisessa työryhmässä, jossa on viranhaltijoita sosiaali- ja terveystoimesta. tietojärjestel- Asiakastiedot tallennetaan Nurmijärven kunnan sosiaalipalveluiden Efficamään.