Rohdoksia moneen lähtöön

of 7 JULKAISTU NUMEROSSA 3/2016 TEEMAT Rohdoksia moneen lähtöön Eeva Sofia Leinonen Kuva: Kai Widell Huom! Artikkelin painettuun versioon jäi valitettavasti virhe. Perinteisistä kasvirohdosvalmisteista riittää vaatimaton turvallisuusnäyttö ja pitkä käyttöhistoria, ei vaatimattomampi teho- ja turvallisuusnäyttö, kuten painetussa lehdessä virheellisesti kerrotaan (ks. ingressi). Lääkevalmisteen myyntilupaa koskevat samat määräykset riippumatta siitä, onko vaikuttava aine kasviperäinen vai kemiallinen. Perinteisistä kasvirohdosvalmisteista riittää kuitenkin vaatimaton turvallisuusnäyttö ja pitkä käyttöhistoria. Laatuvaatimukset ja haittavaikutusseuranta ovat kaikilla lääkkeillä samantasoiset.

of 7 Kasvirohdosvalmisteet ovat kasveista valmistettuja lääkkeitä, joista osa on todistetusti tehokkaita ja osa pohjaa perinteeseen. Kasviperäisten valmisteiden kenttä on varsin kirjava. Suurin osa kasviperäisistä valmisteista ei ole lääkkeitä vaan ravintolisiä tai kosmetiikkaa. Maallikon ja lääkärinkin voi olla vaikeaa erottaa ravintolisiä, rohdoskosmetiikkaa ja muita kasvipohjaisia valmisteita lääkkeistä. Lääkekasvit kotipihoilta tehtaisiin ja viranomaisten luupin alle Theran freskot minolaiskulttuurin ajalta, kiinalainen kasvirohdoskirja Shénnóng Běn Cǎo Jīng (v. 2800 eaa.) ja Intian Veda-kirjat kertovat kasvihoitojen pitkästä historiasta. Nykyaikaa lähestyttäessä rohdoskasvien kasvatus kotien ja luostarien puutarhoissa antoi tilaa lääkevalmistukselle apteekeissa ja tehtaissa. 1900-luvulla alkaneen lääkkeiden viranomaisvalvonnan tarkoituksena on suojella potilaita myös kasviperäisten lääkkeiden haitoilta. Erilaisten kasviperäisten valmisteiden valvonta jakautuu eri viranomaisille valmisteen käyttötarkoituksen ja koostumuksen mukaan. Kasviruoka ja kasveista valmistetut ravintolisät, kuten monet yrttiteet, kuuluvat Elintarvike-turvallisuusvirasto Eviran vastuualueeseen. Luontaiskosmetiikka ynnä muut kasviperäiset kemikaalit, esimerkiksi teepuuöljy, kuuluvat Turvallisuus- ja kemikaalivirasto Tukesille. Terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet, esimerkiksi pihkasalva, kuuluvat Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviralle ja lääkevalmisteet kuuluvat Fimean valvonnan piiriin. Suomessa on kaupan tuhansia kasvirohdoksista valmistettuja ravintolisiä ja kasvirohdoslääkkeitä vain muutamia kymmeniä. Antaa kaikkien kukkien kukkia? Lääkeviranomaiset arvioivat yksittäisten kasvirohdosvalmisteiden myyntilupa- ja rekisteröintihakemuksia joko kansallisesti, usean maan yhteisprosesseissa tai koko EU:n kattavassa keskitetyssä menettelyssä. Suomen kansallinen lääkelainsäädäntö on harmonisoitu lääkkeitä koskevien EU-direktiivien kanssa. Euroopan lääkeviraston kasvirohdosvalmistekomitean linjaukset ja ohjeistot auttavat kansallisia viranomaisia päätöksenteossa ja helpottavat harmonisointia eri EU-maiden välillä. Yksittäisen valmisteen arviointi on viime kädessä kansallinen asia ja riippuu osin paikallisesta hoitokäytännöstä ja kansallisista ohjeistoista. Ravintolisät tulevat markkinoille ilmoitusmenettelyllä ilman ennakkovalvontaa. Lääkkeillä sen sijaan on ennakkovalvonta, jossa myyntilupaan vaaditaan näyttö tehosta, turvallisuudesta ja laadusta (kuvio 1).

of 7 Euroopassa pitkään käytössä olleille perinteisille kasvirohdosvalmisteille on haluttu säilyttää paikka lääkevalikoimassa niiden tehon puutteesta huolimatta. Valmisteille on säädetty erillinen, yksinkertaistettu rekisteröintimenettely. Vastaavia erityismääräyksiä on säädetty homeopaattisille ja antroposofisille valmisteille. Perinteisten kasvirohdosvalmisteiden katsotaan olevan lääkkeelliseltä teholtaan uskottavia ja turvallisia pitkän käyttöhistorian perusteella. Toisin sanoen ne ovat olleet jatkuvassa käytössä lääkkeenä vastaavaan käyttöaiheeseen vähintään 30 vuotta, josta ainakin 15 vuotta EU-alueella. Mutageenisyyden poissulkemiseksi vaaditaan kuitenkin niin sanottu Amesin testi eli bakteerimutageenisuustesti. Perinteisten kasvirohdosvalmisteiden on sovittava itsehoitoon, jolloin hoidettavan sairauden diagnoosiin ja seurantaan ei tarvita lääkäriä. Valmisteet otetaan suun kautta, inhalaationa tai ulkoisesti annosteltuna. Yleensä nämä valmisteet on tarkoitettu lyhytaikaiseen käyttöön.

of 7 Muut kuin perinteiset kasvirohdosvalmisteet saavat myyntiluvan samoilla perusteilla kuin lääkevalmisteet yleensäkin. Uusilta lääkevalmisteilta, mukaan lukien kasvirohdosvalmisteet, vaaditaan niin sanottu täydellinen myyntilupahakemus, joka sisältää laajat valmistekohtaiset toksikologiset, farmakologiset ja kliiniset tutkimukset. Myyntiluvan saaminen edellyttää, että valmisteen hyöty on haittoja suurempi ehdotetussa käyttöaiheessa ja potilasryhmässä. Vähintään kymmenen vuotta EU:ssa käytetylle lääkeaineelle voi hakea vakiintuneeseen käyttöön (well established use, WEU) perustuvaa myyntilupaa. Myyntiluvan saamiseksi riittää tieteellisestä kirjallisuudesta löytyvä näyttö vaikuttavan aineen tehosta ja turvallisuudesta. Suurin osa Suomessa myyntiluvallisista kasvirohdosvalmisteista kuuluu tähän luokkaan. Kasviperäinen aine, kasvirohdostuote ja kasvirohdosvalmiste Kasviperäisillä aineilla tarkoitetaan prosessoimattomia kuivattuja tai tuoreita kokonaisia tai pilkottuja kasveja tai kasvin osia (kukka, verso, lehti, juuri, siemen), leviä, sieniä tai jäkäliä. Kun kasviperäistä ainetta käsitellään esimerkiksi uuttamalla, tislaamalla, puristamalla, fraktioimalla, puhdistamalla, konsentroimalla tai käymisen avulla, siitä tulee kasvirohdostuote, esimerkiksi uute, haihtuva öljy tai puristemehu. Kasvirohdosvalmisteeseen sisältyy määritelty määrä vaikuttavia aineita (kasviperäisiä aineita tai kasvirohdostuotteita). Kaikkia lääkevalmisteita koskevat samantasoiset laatuvaatimukset riippumatta siitä, onko vaikuttava aine kasviperäinen vai kemiallinen. Valmisteen rekisteröinti joko perinteisenä kasvirohdosvalmisteena, vakiintuneeseen käyttöön perustuvana tai uutena lääkevalmisteena ei muuta valmisteelta vaadittavaa laadun tasoa. Kasvirohdosvalmisteet ovat laadunvalvonnan kannalta omaperäinen ja haastava ryhmä jo kasvien keräilystä tai kasvatuksesta alkaen. Muut kuin perinteiset kasvirohdosvalmisteet saavat myyntiluvan samoilla perusteilla kuin lääkevalmisteet yleensäkin. Kasvin sisältämien lukuisten yhdisteiden mahdolliset hoitavat tai haitalliset vaikutukset ovat harvoin tarkoin tiedossa. Siksi kasvirohdosvalmisteen farmakokinetiikkaa ja -dynamiikkaa ei yleensä voida selvittää kuten muilla lääkkeillä. Esimerkiksi jauhetussa rohtovirmajuuressa on eri määrä bioaktiivisia yhdisteitä kuin rohtovirmajuuren konsentroidussa etanoliuutteessa. Valmistusmenetelmät voivat myös muuttaa kasvin sisältämien yhdisteiden määriä tai suhteita. Esimerkiksi osa lähtökasvin sisältämistä yhdisteistä voi puuttua valmisteesta, jos ne esimerkiksi jäävät uuttumatta. Myös kasvin eri osissa on vaihtelevia määriä erilaisia yhdisteitä.

of 7 Lääkealtistus ja -vaikutukset riippuvat siis sekä kasvirohdostuotteesta, sen määrästä valmisteessa ja lääkeannoksesta että bioaktiivisten yhdisteiden farmakokinetiikasta ja -dynamiikasta. Siksi kukin kasvirohdosvalmiste arvioidaan myyntilupa- tai rekisteröintivaiheessa aina erikseen, vaikka valmistukseen käytetty lähtökasvi olisi sama. Euroopan kirjava ja muuttuva kasvirohdoskartta Lääkärit määräävät perinteisesti paljon kasvirohdosvalmisteita muun muassa saksankielisissä maissa ja joissain Etelä- ja Itä-Euroopan maissa. Meillä Pohjoismaissa kasvirohdosvalmisteita määrätään harvemmin. Myös itsehoitovalmisteiden määrä ja käytön yleisyys vaihtelevat monikymmenkertaisesti eri EU-maissa. Harmonisointi on vaikeaa, ja osin turhaakin. Voi ihmetellä, miksi Euroopassa on päädytty hyväksymään lääkevalmisteiksi perinteisiä kasvirohdosvalmisteita, joilta puuttuu tehonäyttö ja joiden turvallisuus on osoitettu heikommin kuin muiden lääkkeiden. Vahva lääkinnällinen perinne osassa Eurooppaa lienee yksi syy. Lisäksi näin valmisteet saadaan lääkkeiden ennakkovalvonnan ja tiukan laadunvalvonnan piiriin. Kaikkia lääkevalmisteita koskevat samantasoiset laatuvaatimukset riippumatta siitä, onko vaikuttava aine kasviperäinen vai kemiallinen. Euroopan lääkeviraston kasvirohdosvalmistekomitea on tähän asti arvioinut Euroopassa käytössä olleita kasvirohdosvalmisteita. Vuosien saatossa Euroopassa on lisääntynyt myös muualta, kuten Kiinasta tai Intiasta, peräisin olevien valmisteiden määrä, sillä nykyään nekin ovat saattaneet olla käytössä jossain EU-maassa vähintään 15 vuotta ja täyttävät siten perinnevaatimuksen. Muualta tulevien valmisteiden arviointi on vaativaa, sillä käytännöt ja vaatimukset ovat erilaisia eri puolilla maailmaa jo kasvilajin tunnistuksesta alkaen. Lisäksi perinteisen kiinalaisen lääkinnän tai intialaisen Ayurveda-hoidon näkemykset terveydestä ja sairaudesta poikkeavat paljon tieteellisestä tiedosta. Kasvirohdosvalmisteiden haittaepäilyistä kannattaa ilmoittaa Kasvirohdosvalmisteiden haittoja saadaan selville tapausselostusten, haittatapahtumaraportoinnin ja tutkimusten myötä. Esimerkiksi mäkikuismavalmisteiden teho masennuslääkkeinä ja toisaalta niiden laajat yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa ynnä muut haitat ovat selvinneet vasta 2000-luvun taitteessa, vaikka itse lääkekasvia on käytetty antiikin ajoilta alkaen.

of 7 Suomessakin olisi tärkeää saada raportoiduksi kaikki havaitut haitat viranomaisille. Kasvirohdoslääkkeitä koskevat haittavaikutusilmoitukset tehdään Fimeaan samoin kuten lääkkeiden epäiltyjä haittoja koskevat ilmoitukset. Ilmoitusohjeet löytyvät Fimean verkkosivuilta (www.fimea.fisivujen oikopolku Haittavaikutuksista ilmoittaminen ) ja Duodecimin lääketietokannasta. Ravintolisiin liittyvistä haittavaikutusepäilyistä tulisi ilmoittaa Eviraan. Sari Koski Proviisori Erikoistutkija, Fimea Luontaistuote hankala sana Monelle luontaistuote merkitsee luonnollista, luonnonmukaista, luonnosta peräisin olevana vaaratonta tai ainakin turvallisempaa vaihtoehtoa. Toisille se taas on pehmotuote, joka tehottomana on tai voi olla vaarallinen. Viranomaisen näkökulmasta sana luontaistuote on hankala. Luontaistuotteelle ei ole virallista määritelmää lainsäädännössä. Siksi luontaistuotteiden sateenvarjon alle sekoittuvat tahattomasti tai tahallisesti lääkkeet, ravintolisät, kosmetiikka sekä terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet, jos niiden valmistukseen käytetty vaikuttava tai aktiivinen aine on lähtöisin luonnosta. Tällainen aine voi olla kasviperäinen, eläinperäinen, vitamiini tai kivennäisaine. Valmisteista puhuttaessa olisi hyvä luopua kokonaan paitsi luontaistuote-sanasta myös vanhoista, lääkesäädöksistä jo poistuneista termeistä lääkkeenomainen tuote ja rohdosvalmiste. Lääkkeet myös kasvirohdoslääkkeet on tarkoitettu sairauden hoitoon tai ennaltaehkäisyyn, ravintolisät ravitsemuksen ja terveyden edistämiseen ja ylläpitoon. Oikeiden termien käyttö johtaa todennäköisimmin myös näiden valmisteiden tarkoituksenmukaisempaan ja turvallisempaan käyttöön. Eeva Sofia Leinonen LT, sisätautien erikoislääkäri Ylilääkäri, Fimea

of 7 LISÄÄ AIHEESTA Koivunkuoriuute haavojen hoitoon (http://sic.fimea.fi/arkisto/2016/3_2016/palstat/koivunkuoriuute-haavojen-hoitoon) Luonnosta lähtöisin lääke vai jotain muuta? (http://sic.fimea.fi/arkisto/2016/3_2016/luonto-ja-laake/luonnosta-lahtoisin-laake-vai-jotain-muuta) HYVÄ TIETÄÄ EU:n kasvimonografioita on 4/2016 mennessä julkaistu 140. Jäsenmaat käyttävät näitä kasvirohdoskomitean arviointiin perustuvia mallitekstejä hyväksyessään valmisteyhteenvedon vakiintuneeseen käyttöön perustuvalle tai perinteiselle kasvirohdosvalmisteelle. Tekstistä saa jonkin verran poiketa niin harkitessaan. Monografia ei myöskään sido jäsenmaata, joka alun perin äänesti sen hyväksymistä vastaan. Yhteisöluettelo sisältää Euroopan komission hyväksymät valmisteyhteenvetopohjat erittäin turvallisiksi ja itsehoitoon soveltuviksi katsotuille perinteisille kasvirohdosvalmisteille. Yhteisöluettelomerkintöjä on 4/2016 mennessä hyväksytty 13 rohdoskasville. Komission päätös sitoo kaikkia jäsenmaita. KIRJALLISUUTTA Tietoa Euroopan unionin kasvirohdosarvioinneista: Herbal medicines for human use (http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp? curl=pages/medicines/landing/herbal_search.jsp&mid=wc0b01ac058001fa1d) Euroopan unionin kasvimonografioissa arvioitu käyttö lapsilla: HMPC monographs: Overview of recommendations for the uses of herbal medicinal products in the paediatric population (http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/other/2013/08/wc500147372.pdf) Tietoa kasvirohdosvalmisteista Fimean sivuilla: Kasvirohdoslääkkeet ja homeopaattiset valmisteet (http://www.fimea.fi/myyntiluvat/kasvirohdoslaakkeet_ja_homeopaattiset_valmisteet) KIRJALLISUUTTA Koski S. Monimuotoinen kasvirohdoslääke. Sic! 2011; 1(2): 44 5. (http://sic.fimea.fi/monimuotoinen_kasvirohdoslaake) Leinonen ES. Kasvirohdosvalmisteiden viranomaisvalvonta EU:ssa ja Suomessa. Dosis 2015; 15(3): 137 43. Leinonen ES, Koski S. Kasvirohdoslääkkeiden ja ravintolisien haitat voivat yllättää. Sic! 2012; 2(3): 18 21. (http://sic.fimea.fi/3_2012/kasvirohdoslaakkeiden_ja_ravintolisien_haitat_voivat_yllattaa) Ruokoniemi P, Koski S. Kasviperäisten valmisteiden käyttö järkevöityy vuoropuhelussa potilaan kanssa. Sic! 2016; 6(1). Julkaistu 10.5.2016. sic.fimea.fi (https://hallinta.sic.fimea.vyv.fi/arkisto/2016/1_2016/vain-verkossa/kasviperaisten-valmisteiden-kaytto-jarkevoityy-vuoropuhelussapotilaan-kanssa)