1985 vp. - SoVM n:o 16 - Esitys n:o 86 Sosiaali valiokunnan mietintö n:o 16 hallituksen esityksestä laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta Eduskunta on 31 patvana toukokuuta 1985 lähettänyt sosiaalivaliokuntaan valmistelevasti käsiteltäväksi hallituksen esityksen n:o 86 laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta. Sosiaalivaliokunta on tässä yhteydessä ottanut käsiteltäväksi myös eduskunnan 30 päivänä marraskuuta 1984 valiokuntaan lähettämän ed. Helteen ym. lakialoitteen n:o 98/1984 vp. laiksi sairausvakuutuslain 5 :n muuttamisesta. Samoin valiokunta on ottanut käsiteltäväkseen eduskunnan 17 päivänä kesäkuuta 1983 valiokuntaan lähettämän ed. Louvon ym. toivomusaloitteen n:o 131111983 vp. hammashoidon saattamisesta sairausvakuutuksen piiriin ja eduskunnan 29 päivänä maaliskuuta 1985 valiokuntaan lähettämän ed. Surakan ym. toivomusaloitteen n:o 594 työterveyshuoltoon sisältyvän hammashuollon korvaamisesta työnantajille. Sosiaalivaliokunta on eduskunnan päätöksen mukaisesti pyytänyt hallituksen esityksestä talousvaliokunnan lausunnon, joka on tämän mietinnön liitteenä. Asian johdosta ovat valiokunnassa olleet kuultavina sosiaali- ja terveysministeri Eeva Kuuskoski-Vikatmaa, apulaisosastopäällikkö Jarkko Eskola sosiaali- ja terveysministeriöstä, apulaisosastopäällikkö Helmer Nordling lääkintöhallituksesta, sosiaaliturvan tutkimuslaitoksen johtaja Esko Kalimo Kansaneläkelaitoksesta, terveysasiain sihteeri Matti Laiho Suomen Kaupunkiliitosta, toimistopäällikkö Aulis Vintturi Suomen Kunnallisliitosta, jaostopäällikkö Erik Nylund Finlands svenska kommunförbundista, varatuomari Jukka Ahtela Suomen Työnantajain Keskusliitosta, virkaehtoasiain sihteeri Bjarne Andersson Toimihenkilö- ja Virkamiesjärjestöjen Keskusliitosta, järjestöasiamies Keijo Nurmi Suomen Teknisten Toimihenkilöjärjestöjen Keskusliitosta, filosofian kandidaatti Veikko Savela Liiketyönantajain Keskusliitosta, sosiaaliasiain sihteeri Kai Libäck Akavasta, varatuomari Outi Antila Maataloustuottajain Keskusliitosta ja puheenjohtaja Atilla Sama- letdin ja toiminnanjohtaja Teuvo Tuominen Suomen Hammaslääkäriliitosta. Käsiteltyään asian valiokunta esittää seuraavaa. Hallituksen esityksessä ehdotetaan sairausvakuutuslakiin otettavaksi säännökset hammaslääkärin suorittaman suun ja hampaiden hoidon tutkimuksen korvaamisesta eräin poikkeuksin sairausvakuutusjärjestelmän mukaisesti. Korvaus olisi 60 prosenttia peritystä palkkiosta tai, jos peritty palkkio on suurempi kuin vahvistettu taksa, taksan mukaisesta määrästä. Korvausta suoritettaisiin myös lääkärin määräämistä laboratorio- ja röntgentutkimuksista ja lääkkeistä sekä hammashuollon vuoksi tehdyistä matkoista. Korvauksen piiriin tulisivat vuonna 1961 tai sen jälkeen syntyneet vakuutetut. Tähän hallituksen esitykseen liittyy hallituksen esitys n:o 87 laiksi kansanterveyslain voimaanpanosta annetun lain 3 :n muuttamisesta, jonka nojalla terveyskeskusten antama hammashuolto ja tämän lain mukainen yksityisen hammaslääkärin antama hammashuolto toimisivat mahdollisimman tarkoituksenmukaisella tavalla. Lakialaitteessa n:o 98/1984 vp. ehdotetaan, että sairausvakuutuslain nojalla korvattaisiin hammashoidon aiheuttamat kustannukset niissä tapauksissa, joissa hammassairaus on aiheutunut muun sairauden johdosta annetusta hoidosta. Toivomusaloitteessa n:o 1311/1983 vp. ehdotetaan eduskunnan hyväksyttäväksi toivomus, että hallitus ryhtyisi toimenpiteisiin sairausvakuutuslain muuttamiseksi siten, että hammashuolto saatetaan sairausvakuutuksen piiriin kehittämällä korvausjärjestelmää asteittain siten, että erityistä huomiota kiinnitetään ennalta ehkäisevän hoidon tukeen ja hoidon jatkumiseen niillä ikäluokilla, jotka ovat olleet järjestelmällisessä hoidossa. Toivomusaloitteessa n:o 594 ehdotetaan eduskunnan hyväksyttäväksi toivomus, että hallitus ryhtyisi toimenpiteisiin sairausvakuutuslain muuttamiseksi siten, että työnantajalle makset- 428500641A
2 1985 vp. - SoVM n:o 16 - Esitys n:o 86 taisiin työterveyshuollon kustannuksista korvausta myös siltä osin kuin työterveyshuoltoon sisältyy työntekijöille järjestettyä hammashuoltoa. Sosiaalivaliokunta pitää aikuisten hammashuollon korvattavuuden järjestämistä tarkoituksenmukaisena. Hammashuollon järjestämisessä on hammassairauksien ennaltaehkäisevää hoitoa pidettävä erityisen merkittävänä ja myös kustannuksia säästävänä. Suun ja hampaiden tutkimuksen ja ennaltaehkäisevän hoidon kehittämiseen onkin kiinnitettävä erityistä huomiota. Hammashuollon kehittämisessä on tärkeää suunnata painopistettä myös väestöryhmiin, joilla on erityisiä suun ja hampaiston vaurioiden mahdollisuuksia tai joiden hammashuollolla on muutoin erityistä merkitystä. Tällaisia ovat muun muassa odottavat ja imettävät äidit, eräistä sairauksista ja niiden hoidosta aiheutuvat riskiryhmät ja ammatin johdosta hammashuollon tarpeessa olevat työntekijät. Viimeksimainittujen osalta tulee selvittää työterveyshuollon kustannusten korvaamista sairausvakuutuksen kautta jo työsuojelullistenkin näkökohtien perusteella samoin kuin koko työpaikkahammashuollon kehittämistä. Valiokunta edellyttää, että hallitus ryhtyy toimenpiteisiin sairausvakuutuslain 5 :n laajentamiseksi niin, että hammashoidon aiheuttamat kustannukset korvataan myös niissä tapauksissa, joissa hammassairaus on aiheutunut muun sairauden johdosta annetusta hoidosta. Hammashuollon nykyinen järjestäminen on merkinnyt maan eri osien kuntien ja asukkaiden eriarvoisuutta. Terveyskeskuspalvelujen kehittämisellä voidaan varmistaa palvelujen tarjonta maan kaikissa osissa samalla kun sairausvakuutusjärjestelmä tasaa potilaiden kustannuksia niissä osissa maata, joissa terveyskeskuspalveluja ei ole järjestetty. Valiokunta pitää tärkeänä voimavarojen lisäämistä terveyskeskusten hammashuoltoon. Valiokunta pitää myös tärkeänä, että sosiaali- ja terveydenhuollon eri kunnille ja niiden asukkaille aiheuttamaa rasitusta tasataan. Kahta eri menettelytapaa käyttäen järjestetty hammashuolto asettaa erityisiä vaatimuksia järjestelmän kokonaisuuden ohjaamiselle. Lääkintöhallituksen ja kansaneläkelaitoksen asiaa koskevilla ohjeilla voidaan vaikuttaa järjestelmän tarkoituksenmukaiseen toimintaan ja ohjata hammashuoltoa siten, että se toimii hallinnollisesti ja taloudellisesti sekä terveydenhoidollisesti tarkoituksenmukaisella tavalla. Aikuisväestön hammashuollon järjestämisestä sairausvakuutusjärjestelmälle aiheutuvat kustannukset ovat merkittävät. Vuonna 1986 hallituksen esityksestä aiheutuvat kustannukset ovat suuruudeltaan noin yksi prosentti sairausvakuutuksen kokonaiskustannuksesta. Järjestelmä tulee voimaan tämän jälkeen asteittain, joten kustannusvaikutukset eivät muodostune sellaisiksi, että sairausvakuutusjärjestelmän toimivuus vaaramuu hammashuollon järjestelmän piiriin ottamisesta. Valiokunnan käsityksen mukaan on kuitenkin jatkuvasti seurattava kustannusten kehittymistä. Hallituksen esityksen perusteluista ja talousvaliokunnan lausunnosta ilmenevistä syistä valiokunta kunnioittavasti ehdottaa, että lakiehdotus hyväksyttäisiin muuttamattomana. Edelleen sosiaalivaliokunta kunnioittavasti ehdottaa, ettå" lakialoite n:o 9811984 vp. hylå"ttäisiin. Vielä sosiaalivaliokunta kunnioittavasti ehdottaa, että toivomusaloitteet n:ot 13111 1983 vp. ja 594 hylättäisiin. Helsingissä 13 päivänä kesäkuuta 1985 Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa puheenjohtaja Halonen ja varapuheenjohtaja S. Mikkola sekä jäsenet Ahonen, Ikonen, H. Kemppainen, Könkkölä, P. Leppänen, Louvo, Nordman, Paavilainen (osittain), Pesola, Rantanen, Raudaskoski, Skön ja Stenius-Kaukonen sekä varajäsenet von Bell (osittain), Jouppila (osittain) ja Törnqvist.
Hammashuollon korvaaminen 3 Vastalauseita 1 Hallituksen esitys (86/1985 vp.) sairausvakuutuslain muuttamisesta on oikeansuuntainen. Se ei kuitenkaan pohjaudu julkisen ja yksityisen hammashuollon tasavertaisuuteen. Potilaalle aiheutuvat kustannukset ovat merkittävässä määrin suuremmat yksityisessä hammashuollossa kuin julkisessa. Tällainen eriarvoisuus ei takaa valinnanvapautta. Hammashuollon kustannusten tasaamisella voidaan edistää hoitoon hakeutumista. Terveyspoliittiseksi perusteluksi omavastuuosuuden samansuuruisuudelle hoitopaikasta riippumatta on mainittava myös se, että eri sektoreiden keskinäinen kilpailu parantaa paitsi palvelua myös hoidon laatua. Hammaslääkärin suorittamasta suun ja hampaiden tutkimuksesta ja hoidosta perimästä palkkiosta ehdotetaan suoritettavaksi korvausta 60 prosenttia sairausvakuutuksen palautustaksan mukaisesta palkkiosta. Jotta potilas saisi tuon korvausosuuden, on huolehdittava siitä, että uudistuksen voimaan tullessa sairausvakuutuksen korvausperusteen määrittelemä taksoitus vastaa yleisesti perittyjä palkkioita. Tällä hetkellä, jolloin hammaslääkärin hoidosta suoritetaan korvauksia vain poikkeustapauksissa, tämä perustetaksa antaisi vain runsaan 30 prosentin korvauksen potilaalta perityistä hoitopalkkioista. Kokoomuksen mielestä sairausvakuutuksen korvausperustetaksoja on tarkistettava vuosittain palkkausta ja sosiaaliturvaa sekä vastaanoton kulukehitystä vastaavasti. Ainoastaan tällöin, kun myös potilaiden omavastuuosuudet ovat eri sektoreilla suunnilleen samansuuruiset, toteutuu hallituksen esityksen perusteluissa esitetty tavoite, jonka mukaan väestöllä tulee olla suun terveydentilan ylläpitämiseksi ja parantamiseksi tasapuoliset mahdollisuudet käyttää hammashuollon perus- ja erikoispalveluja asuinpaikasta tai taloudellisesta asemasta riippumatta. Vaikka ensivaiheessa korvattava hoito rajataaukio alle 26-vuotiaisiin, olisi ollut järkevää saada jo nyt koko väestölle yhteiskunnan subventoima tarkastus ja ennaltaehkäisevä hoito. Lasten ja nuorten sekä myös työpaikkahammashuollon toteutuksesta saadut tulokset osoittavat selvästi, että säännöllisesti maaraajom hoidossa käyvien potilaiden suun terveydentila pystytään kohtuullisin kustannuksin pitämään jatkuvasti varsin hyvänä. Tarkastuksen ja ennaltaehkäisevän hoidon aiheuttamista kustannuksista sairausvakuutuksen pitäisi kokoomuksen mielestä korvata 80 prosenttia. Hallituksen esityksessä oikomishoitoa ei ole luetteloitu korvattavaksi sairaanhoidoksi. Oikomishoito kohdistuu ensisijaisesti nuoriin. Sairausvakuutukselle aiheutuvat kulut olisivat noin 10 miljoonaa markkaa vuosittain, mutta aikuisiässä säästyy tällöin kustannuksia, jos asentovirheet eivät lisää hammas- ja tukikudossairauksien riskiä. Aikaisemmin hammashuoltopalvelujen tuotanto perustui pääosin hammaslääkärin työpanokseen. Nykyisin palvelut ovat hammaslääkärin johtaman työryhmän aikaansaamia. Esimerkiksi ehkäisevässä hoidossa ja terveyskasvatuksessa hammashoitajien ja erikoishammashoitajien työpanos on merkittävä. Tämän vuoksi ei ole tarkoituksenmukaista rajata hammashuollon korvattavuutta ainoastaan hammaslääkärin suorittamiin, vaan myös hammaslääkärin määräämiin hoitotoimenpiteisiin. Monet työnantajat tai työpaikkakassat osallistuvat työntekijöidensä hammashuoltopalvelujen hoitokustannusten kattamiseen. Usein nämä palvelut toteutetaan yksityisten hammaslääkärien toimesta, jolloin hallituksen esityksen mukaisesti nämä potilaat saavat hoitoonsa sairausvakuutuskorvauksen. Muutama työnantaja on kuitenkin järjestänyt tämän toiminnan omalla vastaanotollaan työsuhteeseen palkatun henkilöstön turvin. Esityksen mukaan tätä työnantajan järjestämää hammashuoltoa, mikä nykyisellään lisäisi esitetyn mukaisen sairausvakuutuksen kustannuksia arviolta noin 600 000 markalla, ei kuitenkaan korvattaisi. Tämä ei kokoomuksen mielestä tunnu perustellulta. Edellä olevan perusteella ehdotamme, että valiokunnan mietintöön sisältyvä lakiehdotus hyväksyttäiszin näin kuuluvana:
4 1985 vp. - SoVM n:o 16 - Esitys n:o 86 Laki sairausvakuutuslain muuttamisesta Eduskunnan päätöksen mukaisesti kumotaan 4 päivänä heinäkuuta 1963 annetun sairausvakuutuslain (364/63) 10 :n 3 momentti, sellaisena kuin se on 15 päivänä kesäkuuta 1973 annetussa laissa (496/73), muutetaan 5 :n 2 momentti (poist.) sekä lisätään lakiin uusi 5 b seuraavasti: 5 (Kuten valiokunnan mietinnössä) 5 b Sairaanhoitona korvataan sen lisäksi, mlta 5 :n 2 momentissa on säädetty, vuonna 1961 ja sen jälkeen syntyneille vakuutetuille: 1) hammaslääkärin suorittama ja määräämä järjestelmällisen hammashuollon periaatteita noudattava suun ja hampaiden tutkimus ja hoito, lukuunottamatta (poist.) proteettisia toimenpiteitä ja sen aiheuttamia hammasteknisiä kustannuksia; (2-4 kohdat kuten valiokunnan mietinnössä) (2 mom. kuten valiokunnan mietinnössä) 10 (Kuten valiokunnan mietinnössä) 29 (Poist.) Voimaantulo- ja soveltamissäännös (Kuten valiokunnan mietinnössä) Edelleen ehdotamme, että valiokunnan mietinnön perusteluissa lausuttaisiin: Valiokunnan mielestä olisi jo tässä vaiheessa ollut perusteltua saada yhteiskunnan subventoima tarkastus ja ennaltaehkäisevä hoito koko väestölle hammashuoltokomitean työtä jatkaneen työryhmän esittämällä tavalla. Myös sairausvakuutuksen tulisi korvata suun ja hampaiden tutkimusta ja ennaltaehkäisevää hoitoa enemmän kuin muuta hoitoa, vähintään 80 prosenttia kustannuksista. Sosiaalivaliokunta edellyttää, että sairausvakuutuksen korvausperustetaksoja tarkistetaan vuosittain palkkausten ja sosiaaliturvaa sekä vastaanoton kulukehitystä vastaavasti. Sosiaalivaliokunta edellyttää myös, että hammashuollossa väestön omavastuuosuudet niin julkisella kuin yksityisellä sektorilla ovat suunnilleen samansuuruiset. Eri järjestelmien tarkoituksenmukainen yhteensovittaminen edellyttää myös, että hammashuollon hallintoa vahvistetaan niin lääkintöhallituksessa kuin kansaneläkelaitoksessa ja että hammashuollon asiantuntemusta saadaan myös lääninhallintoon. Helsingissä 13 päivänä kesäkuuta 1985 Saara Mikkola Helena Pesola Riitta Jouppila Anna-Kaarina Louvo II Valiokunnan enemmistö on asettunut puoltamaan hallituksen esitystä (HE 86/1985 vp.), jolla aikuisväestön hammashuoltoa ryhdyttäisiin tukemaan sairausvakuutusjärjestelmän kautta. Kansanterveyslaki asettaa kunnille selvän velvoitteen kehittää myös hammashuoltoa, johon luetaan valistus- ja ehkäisytoiminta sekä hampai- den tutkimus ja hoito. Kansanterveyslain mukainen lasten ja nuorten hammashoito on osoittautunut hyvin tulokselliseksi. Ehkäisevän työn ja hoidon järjestelmällisyyden johdosta lasten ja nuorten hampaistot ovat erittäin paljon paremmassa kunnossa kuin vastaavan ikäisillä 1970- luvun alussa. Tuloksellisen toiminnan on mah-
Hammashuollon korvaaminen s dollistanut suunnitelmallisuus, joka on toteutunut lääkintöhallituksen ohjauksen, valvonnan ja seurannan alaisena. Hallituksen esitys sairausvakuutuslain muuttamiseksi (HE 86/1985 vp.) merkitsee edellä mainitun kansanterveyslain periaatteen romuttamista. Suuntaamalla pääosa aikuisväestön hammashuollon parantamiseen tarkoitetusta varoista yksityiselle sektorille vaarannetaan vastaavien julkisten palvelujen kehittäminen ja samalla koko kattavan ja järjestelmällisen hoidon periaate. On hyvin kyseenalaista, miten yksityishoidossa kyetään toteuttamaan suunnitelmallista ja järjestelmällistä ehkäisevää työtä valvonnan ja seurannan alaisena. On huomattava, että yksityishammaslääkärit tulevat toimimaan toimenpidepalkkioin, mikä saattaa aiheuttaa hoidon epätarkoituksenmukaista kohdentumista. SKDL:n eduskuntatyhmän käsityksen mukaan hallituksen ratkaisu aikuisväestön hammashuollon kehittämisessä merkitsee toteutuessaan avausta terveyspalvelujen laajemmalle yksityistämiselle ja kaupallistamiselle sekä jarruttaa kansanterveystyön kehittämistä. Hallituksen kansanterveysjärjestelmää koskevan toisen lakiesityksen (HE 87/1985 vp.) käsittelyssä SKDL:n edustajat ovat ehdottaneet lakiehdotuksen muuttamista siten, että kansanterveystyönä toteutettavan aikuisväestön hammashuollon kehitys ja resurssit turvataan. Hallituksen esityksissä esiin tuotujen arvioiden mukaan asianomaisista ikäluokista 23 % :n hoito yksityisellä sektorilla nielisi sairausvakuutuksen kautta julkisia varoja 58 mmk vuodessa, ja 30 %: n hoito terveyskeskuksissa aiheuttaisi 21 mmk:n kustannukset. Aikuisväestön hammashuollon järjestäminen osana kansanterveysjärjestelmää on suunnitelmallisempaa, kattavampaa, tuloksellisempaa, halvempaa ja huomattavasti pienemmällä byrokratialla toteutettavaa kuin sairausvakuutuksen kautta annettava tuki. Terveyskeskushammashuollon kehittämiseksi olisi hallituksen esitystä muutettava siten, että kunnille asetetaan täsmällinen velvoite voimavarojen parantamiseksi ja että hammashuoltoon kunnille myönnettävää valtionosuutta tuntuvasti korotetaan tämän velvoitteen toteuttamiseksi. Nämä ehdotukset on tehty SKDL:n edustajien vastalauseessa talousvaliokunnan mietintöön n:o 10/1985 vp. Ehdotamme, että alle 26-vuotiaiden hammashuolto hoidettaisiin kokonaan kansanterveysjärjestelmän kautta ja että yksityisellä sektorilla tapahtuvan hoidon tukemisesta sairausvakuutusjärjestelmän kautta luovutaan. Sitä vastoin pidämme perusteltuna, että Esko Helteen ym. lakialoitteen n:o 98/1984 vp. mukaisesti sairausvakuutuslain nojalla korvattaisiin hammashoidon aiheuttamat kustannukset niissä tapauksissa, joissa hammassairauden syynä on muun sairauden johdosta annettu hoito. Tällainen koko väestöä koskeva sairausvakuutuslain muutos soveltuu sairausvakuutusjärjestelmän kokonaisuuteen eikä merkitse kansanterveystyön kehittämisen vaarantamista. Mainitun lakialoitteen pohjalta on valiokuntakin hyväksynyt mietintöönsä ponsilausuman, mutta mielestämme asia olisi tullut hoitaa suoraan aloitteen pohjalta. Käsittelyn aikana olemme kannattaneet, että Kalle Könkkölän lakialoite n:o 105/1984 vp. olisi otettu samanaikaisesti valiokunnan käsiteltäväksi. Aloite koskee matkakulujen korvaamista sairausvakuutuslain nojalla silloin, kun kyseessä on sarjana annettu hoito. Edellä sanotun perusteella ehdotamme, että eduskunta hylkäisi hallituksen esitykseen sisältyvän lakiehdotuksen, ja että eduskunta hyväksyisi lakialoitteen n:o 9811984 vp. pohjalta seuraavan lakiehdotuksen: Laki sairausvakuutuslain.5 :n muuttamisesta Eduskunnan päätöksen mukaisesti muutetaan 4 päivänä heinäkuuta 1963 annetun sairausvakuutuslain (364163) 5 :n 2 momentti näin kuuluvaksi: 5 Mitä edellä on säädetty sairaanhoidon korvaamisesta, sovelletaan vastaavasti hammassairauksiin, milloin kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden
6 1985 vp. - SoVM n:o 16 - Esitys n:o 86 1) parantamiseksi välttämätön hoito, tai 2) hoidon aiheuttaman hammassairauden hoito. Tämä laki tulee vozmaan kuuta 198. päivänä Helsingissä 13 päivänä kesäkuuta 1985 Pekka Leppänen Marjatta Stenius-Kaukonen III Hammashuoltoa kehitettäessä olisi painopiste ehdottomasti asetettava terveyskeskustoimintaan. Valtakunnallisten voimavarojen ohjaaminen tasapuolisesti ja oikeudenmukaisesti ei onnistu sairausvakuutuskorvausten avulla. Yksityinen palvelutoiminta terveydenhuollossa on perusteltua täydentävänä osana, mutta ei ole mitään mieltä lähteä määrätietoisesti kehittämään tätä sektoria. Helsingissä 13 päivänä kesäkuuta 1985 Kalle Könkkölä
Hammashuollon korvaaminen 7 EDUSKUNNAN TALOUSVALIOKUNTA Liite Helsingissä, 6 päivänä kesäkuuta 1985 Lausunto n:o 1 Sosiaali valiokunnalle Sosiaalivaliokunta on eduskunnan päätöksen mukaisesti 4 päivänä kesäkuuta 1985 pyytänyt talousvaliokunnan lausunnon hallituksen esityksestä n:o 86 laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta. Asian johdosta ovat valiokunnassa olleet kuultavina osastopäällikkö Markus Onnela ja esittelijä Anja Kairisalo sosiaali- ja terveysministeriöstä, apulaisosastopäällikkö Helmer Nordling lääkintöhallituksesta, lääketieteen ja kirurgian tohtori Arpo Aromaa kansaneläkelaitoksesta, terveysasiain sihteeri Matti Laiho Suomen Kaupunkiliitosta, toimistopäällikkö Aulis Vintturi Suomen Kunnallisliitosta, jaostopäällikkö Erik Nylund Finlands svenska kommunförbundista, osastopäällikkö Jukka Ahtela Suomen Työnantajain Keskusliitosta, asiantuntijalääkäri Markku Toropainen Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestöstä, virkaehtoasiain sihteeri Bjarne Andersson Toimihenkilö- ja Virkamiesjärjestöjen Keskusliitosta, johtaja Pekka Merenheimo Liiketyönantajain Keskusliitosta, järjestöasiamies Keijo Nurmi Suomen Teknisten Toimihenkilöjärjestöjen Keskusliitosta, sosiaaliasiain sihteeri Kai Libäck Akavasta, agronomi Pentti Saarimäki Maataloustuottajain Keskusliitosta, puheenjohtaja Atilla Samaletdin ja toiminnanjohtaja Teuvo Tuominen Suomen Hammaslääkäriliitosta, vastaava terveyskeskushammaslääkäri Olli Lähteenoja Terveyskeskushammaslääkäriyhdistyksestä, hammaslääkäri Asko Kaartinen, lääketieteen ja kirurgian tohtori Mari Antti-Poika Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistyksestä ja talouspäällikkö Juha Pelkonen Nilsiän ja Rautavaaran kansanterveystyön kuntainliitosta. Käsiteltyään asian valiokunta esittää seuraavaa. Hallituksen esityksen mukaan sairausvakuutuslakiin lisättäisiin säännökset hammaslääkärin suorittaman suun ja hampaiden tutkimuksen ja hoidon korvaamisesta sairausvakuutuslain mukaan. Korvaamiseen nähden noudatettaisiin eräitä poikkeuksia. Korvaus olisi 60 prosenttia peritystä palkkiosta tai vahvistetusta taksasta silloin, kun peritty palkkio on vahvistettua taksaa suurempi. Korvausta voitaisiin suorittaa myös hammaslääkärin määräämistä laboratorio- ja röntgentutkimuksista sekä lääkkeistä ja hammashuollon vuoksi tehdyistä matkoista. Korvausta maksettaisiin kuitenkin vain niille vakuutetuille, jotka ovat syntyneet vuonna 1961 tai sen jälkeen. Hallituksen esitys liittyy kansanterveyslain voimaanpanosta annetun lain 3 :n muuttamista koskevaan hallituksen esitykseen, jotka muodostavat kokonaisuuden hammashuollon tarkoituksenmukaiseksi järjestämiseksi. Talousvaliokunta pitää hallituksen esityksen terveyspoliittisia tavoitteita tärkeinä ja merkittävinä. Valiokunta korostaa hampaiden järjestelmällisen tutkimuksen ja ehkäisevän hoidon merkitystä ennaltaehkäisyn sekä sen ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin kohdistuvien että kansanterveydellisten ja yhteiskunnallisten vaikutusten vuoksi. Hallituksen esitykseen n:o 86 liittyy hallituksen esitys n:o 87 laiksi kansanterveyslain voimaanpanosta annetun lain 3 :n muuttamisesta, jotka yhdessä muodostavat vuonna 1961 ja sen jälkeen syntyneiden hammashuoltoa koskevan
8 1985 vp. - SoVM n:o 16 - Esitys n:o 86 kokonaisuuden. Julkisen, terveyskeskusten järjestämän hammashuollon ja yksityisen sairausvakuutusjärjestelmän kautta tuetun hammashuollon tulee muodostaa sellainen kokonaisuus, että maan kaikissa osissa on saatavana hammashuollon riittävät ja yhtenäiset palvelukset. Valiokunta pitää tärkeänä, että terveyskeskuksessa perittävien maksujen ja sairausvakuutusjärjestelmässä muodostuvan omakustannusosuuden suhde pysyy hallituksen esityksessä asetetussa suhteessa. Ehdotetun järjestelmän kaksijakoisuus korostaa järjestelmän ohjauksen merkitystä. Kunnille on annettava mahdollisuus vaikuttaa hammashuollon kokonaisuuteen. Asiasta annettavat ohjeet tulee valmistella siten, että sekä kansanterveystyönä että sairausvakuutuksen kautta korvattava hammashuolto toimivat riittävän yhdenmukaisin perustein ja että lääkintöhallitus ja kansaneläkelaitos voivat yhteistyössä seurata hammashuollon kehitystä ja toimeenpanoa. Talousvaliokunta kiinnittää huomiota siihen, että uusi järjestelmä edellyttää hallinnon vahvistamista myös aluehallinnossa. Samoin uudistuksen taloudelliset vaikutukset ovat erilaiset eri kunnille ja niiden asukkaille. Hallituksen esityksen mukaan työterveyshuoltona annettu hammashuolto ei kuulu sairausvakuutusjärjestelmän kautta korvattaviin kustannuksiin. Työterveyshuollon tulee koskea myös hammashuoltoa erityisesti siltä osin, kun suun ja hampaiston sairaudet ja vauriot voivat syntyä ammattitautina tai muutoin on perusteltua järjestää hammashuolto työterveyshuoltona. Edellä esitetyn perusteella talousvaliokunta kunnioittavasti ehdottaa, että sosiaalivaliokunta ottaisi tässä lausunnossa esitetyn huomioon laatiessaan mietintöään. Talousvaliokunnan puolesta: Maija Rajantie Pentti Arajärvi Asian ratkaisevaan käsittelyyn valiokunnassa ovat ottaneet osaa puheenjohtaja Rajantie ja jäsenet Alho, Helle, Ikonen,Jouppila, H. Kemp- painen, Kietäväinen, Lehtinen, Lähdesmäki, Ratu, Tykkyläinen ja Vihriälä sekä varajäsenet Louvo ja Renlund. Eriäviä mielipiteitä 1 Hammashuolto ei tällä hetkellä ole tasavertainen muun terveydenhuollon kanssa. Varsinkin aikuisväestö on palvelujen saatavuuden ja kustannusten suhteen eriarvoisessa asemassa asuinpaikasta riippuen. Kokoomuksen eduskuntaryhmä esitti jo vuonna 1980 tekemässään hammashuoltoa koskevassa ryhmäaloitteessa, että hallitus ryhtyisi toimenpiteisiin sairausvakuutuslain muuttamiseksi siten, että hammashuolto saatetaan sairausvakuutuksen piiriin kehittämällä korvausjärjestelmää asteittain. Erityistä huomiota haluttiin kiinnitettävän ennaltaehkäisevän hoidon tukeen ja hoidon jatkumiseen niillä ikäluokilla, jotka ovat olleet
Hammashuollon korvaaminen 9 järjestelmällisessä hoidossa. Tätä mieltä ovat olleet myös hammashuoltokomitea ja aikuishammashuollon työryhmä. Hallituksen esitys n:o 86 sairausvakuutuslain muuttamisesta on oikeansuuntainen. Se ei kuitenkaan pohjaudu julkisen ja yksityisen hammashuollon tasavertaisuuteen. Potilaalle aiheutuvat kustannukset ovat suuremmat yksityisessä hammashuollossa kuin julkisessa. Tällainen eriarvoisuus ei takaa valinnanvapautta. Hammashuollon kustannusten tasauksella voidaan edistää hoitoon hakeutumista. Terveyspoliittiseksi perusteluksi on mainittava myös se, että hoitomuotojen keskinäinen kilpailu parantaa laatua ja palvelua. Yksityisen hammashuollon syrjimistä ei voi perustella edes taloudellisuudella. Tutkimusten mukaan eri sektorien välillä ei ole merkittävää eroa hammaslääkärien tuottavuudessa. Tutkimustulosten mukaan voidaan kuitenkin päätellä, että kokonaistuottavuus on korkeampi yksityissektorilla. Katsommekin, ettemme voi hyväksyä valiokunnan enemmistön kantaa, jonka mukaan terveyskeskuksissa perittävien maksujen ja sairausvakuutusjärjestelmässä muodostuvan omakustannusosuuden suhde pysyy hallituksen esityksessä asetetussa suhteessa, vaan siten, että potilaalta perittävät maksut julkisen terveyskeskusten järjestämän hammashuollon ja yksityisen sairausvakuutusjärjestelmän kautta tuetuo hammashuollon piirissä ovat suunnilleen samansuuruiset. Tässä yhteydessä olisi pitänyt valiokunnan lausuntoon liittää huomautus myös palautustaksojen jälkeenjääneisyyden korjaamisesta. Helsingissä 6 päivänä kesäkuuta 1985 Riitta Jouppila Anna-Kaarina Louvo II Kansanterveyslain 14 :ssä todetaan mm.: ''Kansanterveystyöhön kuuluvina velvollisuuksina 19 :ssä tarkoitetun toimintasuunnitelman rajoissa kunnan tulee: 4) ylläpitää hammashuoltoa, johon luetaan valistus- ja ehkäisytoiminta sekä kunnan asukkaiden hampaiden tutkimus ja hoito.'' Hallituksen esitys n:o 86 laiksi sairausvakuutuslain muuttamiseksi merkitsee em. kansanterveyslain periaatteiden kumoamista. Lainmuutos sisältää vuonna 1961 ja sen jälkeen syntyneiden yksityishammashoidon korvaamisen sairausvakuutuksen kautta. SKDL:n eduskuntaryhmän mielestä käsiteltävänä oleva esitys merkitsee toteutuessaan avausta terveyspalvelujen laajempaan yksityistämiseen ja kaupallistamiseen sekä jarruttaa kansanterveystyön kehittämistä. Kansanterveyslain mukainen lasten ja nuorten hammashoito on osoittautunut hyvin tulokselliseksi. Ehkäisevän työn ja hoidon järjestelmällisyyden johdosta lasten ja nuorten hampaistot ovat erittäin paljon paremmassa kunnossa kuin 1970- luvun alun vastaavan ikäisten. Tuloksellisen toiminnan on mahdollistanut suunnitelmallisuus, joka on toteutunut lääkintö- hallituksen ohjannan, valvonnan Ja seurannan alaisena. On hyvin kyseenalaista, miten nyt esitetyssä yksityishoidossa kyetään toteuttamaan suunnitelmallista ja järjestelmällistä ehkäisevää työtä sekä ohjantaa, valvontaa ja seurantaa. On huomattava, että yksityishammaslääkärit tulevat toimimaan toimenpidepalkkioin, mikä saattaa aiheuttaa hoidon kohdentumista epätarkoituksenmukaiseen suuntaan. Hallituksen esitys perustuu kuluvan vuoden valtion tulo- ja menoarvion perusteluissa esitettyyn lausumaan, jonka mukaan ''Eduskunnalle annetaan tarvittavat lakiesitykset järjestelmällisen hammashuollon laajentamiseksi vuoden 1986 alusta alle 26-vuotiaisiin. Uudistus toteutetaan siten, että suoritettavan selvityksen perusteella myös sairausvakuutus osallistuu sen rahoittamiseen." Perustelulausuman edellyttämää selvitystä ei ole tehty. Siitä ei ainakaan ole annettu tietoja. Muutenkin valiokuntakäsittelyssä on tullut esiin se, että uudistuksen käytännön toteuttamisen edellyttämiä selvityksiä ei ole juurikaan tehty. Pelkkä nyt esitetty lain pykälien muutos ei anna mitään tietoa siitä, miten uudistus aiotaan käytännössä toteuttaa puhumattakaan siitä, miten 2 42850064IA
10 1985 vp. - SoVM n:o 16 - Esitys n:o 86 turvataan perusteluissa esitettyjen tavoitteiden toteutuminen. Mm. Seuraavien ennakoitavissa olevien ongelmien ratkaisuja ei ole esitetty: 1. lääkintöhallituksen ja kansaneläkelaitoksen toimivaltasuhteiden selvittely, niiden välisen tiedonvaihdon järjestelyt, 2. käytettävät tietojärjestelmät ja niiden hallinto, 3. toimenpidenimikkeistä ja korvaustaksataso, 4. terveyskeskusten ja alueensa yksityishammaslääkäreitten välinen yhteistoiminta, 5. uudistuksen talousrasitteiden kohdentumisen erilaiset vaikutukset kuntiin, 6. hallinnon monimutkaistuminen ja sen aiheuttama lisähenkilöstötarve. Jo edellä oleva selvittämättömien asioiden luettelo osoittaa, että muutoksen kitkaton voimaanpano ensi vuoden alusta on mahdotonta. Hallituksen esityksen mukaan uusi sairausvakuutusjärjestelmä aiheuttaisi ensi vuonna 58 miljoonan markan lisäkulut. Kyseisellä rahalla alennettaisiin yksityishammashoidon kuluja ao. ikäluokkien noin 23 % :n osalta eli noin 160 000 alle 26-vuotiasta saisi sairausvakuutuskorvauksia. Hallituksen esityksen n:o 87 perusteluissa taas todetaan, että 30 % kyseisistä ikäluokista aiheuttaa terveyskeskushoidossa 21 mmk:n lisäkulut nykyiseen (10 mmk valtiolle ja 11 mmk kunnille). Toisaalta kun lasketaan, mitä 58 mmk:n lisäyksellä kansanterveystyön hammashoitoon saadaan aikaan, todetaan, että kyseisellä summalla saataisiin terveyskeskuksiin yli 150 uutta vastaanottoa henkilöstöineen vuodessa. Nuo 150 vastaanottoa pystyisivät hoitamaan suunnilleen saman verran nuoria aikuisia kuin vastaavalla summalla hoidettaisiin nyt esitetyn yksityishammashoidon sairausvakuutuskorvauksen puitteissa. Huomattavat lisäkulut muodostuisivat hankalasta ja lisättävästä hallinnosta. Lisäksi tulevat myös hammashoitomatkoista maksettavat korvaukset, joista lakiesityksessä ei ole esitetty laskelmia. Näin ollen kansanterveystyön hammashoidon kehittäminen on myös taloudellisesti edullisinta. Kuten aiemmasta käy ilmi, terveyskeskushammashoito on suunnitelmallisempaa, kattavampaa, tuloksellisempaa ja huomattavasti pienemmällä hallinnolla, byrokratialla, toimeentulevaa kuin aiottu sairausvakuutusjärjestelmä. Edellä olevan perusteella kansandemokraatit ovat sitä mieltä, että hallituksen esitys n:o 86 on hylättävä. Niin hoidolliset, hallinnolliset kuin taloudellisetkin syyt puoltavat hammashoidon kehittämistä terveyskeskusjärjestelmän puitteissa. Esitän kunnioittaen, että sosiaalivaliokunta' ehdottaisi hallituksen esityksen hylå"ttävå"ksi. Helsingissä 6 päivänä kesäkuuta 1985 Esko Helle