Uudet elvytyssuositukset 2010 Sydänpysähdys ja elvytys Tom Silfvast Ensimmäiset ohjeet 1966 päivitetty noin 6 vuoden välein Suositusprosessit 2000-luvulla kirjallisuuden kattava analysointi kansainväliset konsensuskokoukset niin EBM kuin mahdollista Pähkinänkuoressa - peruselvytys Elvytys aloitetaan painelulla Painallus-puhallussuhde on 30 : 2 Mahdollisimman keskeytyksetön painelu taajuus 100 / min, ilman taukoja kun hengitystie varmistettu painelupaikka keskellä rintaa, syvyys 5 6 cm Defibrillaatiot suoritetaan yksi kerrallaan käsiin menneellä iskut ad x 3 ennen PPE Defibrillaation jälkeen aina 2 minuutin PPE-jakso ennen tuloksen arviointia / rytmin tarkistusta Paineluelvytyksen laatu? Wik L ym; JAMA 2005 176 elvytystä sairaalan ulkopuolella painelutaajuus, -syvyys ja suhde sekä ventilaatiot rekisteröitiin antureilla potilas painamatta 48 % elottomuusajasta 38 % muun syyn kuin defibrillaattorin takia painelutaajuus 64 / min painelut liian pinnallisia 62 %:lla Defibrillaation jälkeen painelu Syke palautuu harvoin heti defibrillaation jälkeen van Alem ym; Ann Emerg Med 2003 syke ei ollut kertaakaan palpoitavissa heti iskun jälkeen 60 % asystolia 20 sek kohdalla, 16 % 60 sek kohdalla Rea ym; Ann Emerg Med 2005 2.5 %:lla syke pian iskun jälkeen, 24.5 % ennen seuraavaa analysointia mediaaniaika sykkeen palpoitumiseen iskun jälkeen oli 149 sekuntia Hengitystie Aikuisen hoitoelvytys Intubaatio gold standard? Ei paranna ennustetta? Stiell ym; NEJM 2004 Käsiin menneen hengitystiehen ei kosketa Vain kokenut intuboi vaihtoehtoiset hengitystien varmistamisvälineet larynxmaski, larynxtuubi, I-gel
Ei itseisarvo Jos intuboit Laryngoskopia paineluvaiheen aikana Tarvittaessa max. 10 s. tauko sisäänviennin aikana ellei 2. kerralla onnistu maskiventilaatio, muu väline Kuffaa heti Vältä PEEP > 8 cm H 2 0 ellei happeutusongelmaa Kapnografia! Alkurytmi Kammiovärinä (VF) Sydänpysähdyspotilaan ensimmäinen rekisteröity rytmi Elottomalla potilaalla kaksi vaihtoehtoa Iskettävä rytmi VF / VT Defibrillaatio(t) + PPE Ei - iskettävä ASY / PEA Adrenaliini + PPE (+ syynmukainen hoito?) Yleisin, ad 70-80 %:lla Koronaaripotilaan rytmi Paras ennuste Usein VT edeltävästi Ainoa korjaava hoito defibrillaatio(t) Takykardiasta värinään Värinästä kohti asystoliaa
Sykkeetön rytmi (PEA) PEA N. 20 %:lla alkurytmi Usein nonkoronaarinen syy keuhkoembolia, aorttaruptuura, sydänpussin tamponaatio, paineilmarinta Ennuste selvästi huonompi, ad 8 % selviää Hoito PPE (+ adrenaliini?) spesifi hoito? Iskun jälkeen PEA Asystolia Loppurytmi, yleensä viiveen aiheuttama Löydetty elottomana + ASY = exitus Harvoin primaari alkurytmi Aivokatastrofi, totaaliblokki, anoksia ASY Ennuste huono, ad 1 % selviää Hoito PPE (+ adrenaliini?) Elvytys käytännössä Elottomuuden toteaminen Ei reagoi, ei hengitä normaalisti Sykettä ei tunnustella Lisäavun hälytys ja pelkän painelun aloitus Kun defibrillaattori paikalla, rytmi? Painelu jatkuu tauotta koko ajan 1. VF isku * Defibrillaatioenergia Elvytys sykli - AED valitsee oikean energiatason * Aina 1 isku jonka jälkeen 2 min PPE 2. Ei-defibrilloitava 2 min PPE + adrenaliini 3. 2 minuutin PPE:n jälkeen uusi arvio * VF uusi isku samalla energialla PPE * ASY / PEA PPE jatkuu
Lääkkeenantoreitti Hoitoelvytys Laskimoreitti aina ensisijainen sentraalinen > perifeerinen v. jugularis externa, kyynärtaive perifeerinen: flush 20 ml, käsi koholla Intubaatioputkeen ei tule annostella lääkkeitä Intraosseaalinen reitti samanveroinen kuin iv samat lääkeannokset kuin iv Hoitoelvytys Lääkehoito adrenaliini edelleen elvytyksen peruslääke vaikka näyttö tehosta puuttuu kerta-annos aikuisella 1 mg annetaan jos VF jatkuu kahden defibrillaatioyrityksen jälkeen annetaan niin pian kuin mahdollista jos eidefibrilloitava alkurytmi toistetaan joka toisen 2 min kestävän PPEsyklin jälkeen (noin 4 min välein) Adrenaliini elvytyksessä? Olasveengen T et al; JAMA 2009 Lääkkeetön elvytys parantaa ennustetta? 5 vuoden prospektiivinen prehospitaali RCT Aikuiset non-trauma potilaat Elvytyksen laadun tarkka arviointi 1183 potilasta arvioitu, 267 eksklusoitu Olasveengen et al; tulokset 433 ei iv lääkitystä vs. 418 normaali hoito Defibrillaation tarve 37 % vs. 47 % (p< 0.08) Ei eroja elvytyksen laadussa ROSC 25 % vs. 40 % (p< 0.001) Tehoadmissio 20 % vs. 30 % (p< 0.002) Ei eroja sairaalainterventioissa 8.1 % vs. 9.8 % suotuisa lopputulos (ns.) Olasveengen et al; tulokset 2 Ennalta määritelty alaryhmäanalyysi Iskettävät alkurytmit Ei eroja lyhyen tai pitkän ajan selviytymisessä Ei-iskettävät alkurytmit Iv-ryhmässä kolminkertainen ROSC vs. ei lääkitty Teholle otetuista ei-lääkityillä kolme kertaa parempi selviytyminen vs. iv-ryhmä Selviytymisessä ei eroja ryhmien välillä Lääkkeet (2) Amiodaroni (Cordarone) Supra- ja ventrikulaariset arytmiat Indikaatio VF uusii sydämen käynnistymisen jälkeen VF uusii toisen defibrillaatioyrityksen jälkeen Annetaan 300 mg bolus adrenaliinin jälkeen Infuusiona jos potilaalla ROSC (sekoittuu vain G5%) Hypotensiivinen Ei näyttöä ennustetta parantavasta tehosta
Lääkkeet (3) Lidokaiini Ellei amiodaronia saatavissa Kammioperäiset haittaavat arytmiat Annos 1,5 mg / kg, toistetusti ad 3 mg / kg Ei hemodynaamista haittaa Ei infuusiota Indikaatio: sama kuin amiodaroni Ei näyttöä ennustetta parantavasta tehosta Lääkkeet (4) Muita lääkkeitä ei suositella Beetasalpaaja: Ei näyttöä elvytyksessä Atropiini: poistunut; ei tehoa Bikarbonaatti: dokumentoidun asidoosin hoito Verikaasujen mukaan Mm. trisykliset antidepressiivat, hyperkalemia Trombolyytit: jos vahva epäily keuhkoemboliasta Lapsipotilaan elvytys Lapsi = alle murrosikäinen Lapsen elvytys alkaa 5 alkupuhalluksella Ammattilaiset elvyttävät lasta rytmityksellä 15 : 2, maallikoille voi opettaa 30 : 2 Adrenaliiniannos 0.01 mg / kg Käypä Hoito suositus edelleen < 1v = 0.1 mg, 1 v kouluikä = 0.2 mg, > 7 v = 1 mg Kun tulet sydänpysähdyspotilaan luo Lääkärin keskeiset kysymykset onko tilanteen alku nähty / kuultu mikä on avun hälyttämisviive mikä on / oli alkurytmi minkä takia hoidossa / sydänpysähdyksen syy kauanko on nyt elvytetty ja mitä on tehty / annettu mikä on potilaan yleinen toimintakyky sairaudet ym. Eettisiä näkökohtia: DNAR Sydämen käynnistäminen ei itseisarvo Do Not Attempt Resuscitation tarkoittaa ei painelua, ei puhallusta pelkkä defibrillaatio? ei tarkoita kärsimystä lievittävästä tai elämänlaatua parantavasta hoido(i)sta luopumista päätös tulisi tehdä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ainakin jokaisesta pitkäaikaispotilaasta tulisi tehdä päätös suuntaan tai toiseen Elvytysyrityksen päättäminen Alkurytmi Etiologia Viiveet Elvytyksen alkuun (tavoittamisviive) Tilanteen alusta (ROSC viive) Trendi elvytyksen aikana Yleiskunto
Käytännön ohjeita Totea tajuttomuus ei reagoi, saattaa hengittää, väri huono Yleensä kannattaa aina aloittaa jos käynnistyy läkkeittä selviytyjä Hälytä lisäapua Defibrillaattori (puoliautomaattinen) paikalle Aloita valmistelut deffaa odotellessasi Hyvä alusta, paljasta rintakehä, aloita painelu Käytännön ohjeita(2) PPE:n aikana selvitä taustat, hoida hengitystie ja kanyloi jos riittävästi henkilöstöä paikalla Kun deffa paikalla Kiinnitä tajuttomalle defibrillaattorin lätkät VF isku yleensä perusteltu Ei-iskettävä rytmi mieti mielekkyyttä ennen adrenaliinia Jos löydetty elottomana ja rytmi asy potilas kuollut Onko sydän käynnistynyt? Monitori on vain sähköä Tuntuuko syke? Kaulavaltimo / reisivaltimo Kuuluvatko läppä-äänet? ROSC = return of spontaneous circulation Aika kirjattava muistiin, pysähdyksen alusta Onko mekaaninen toiminta riittävä? Taajuus, verenpaine Sydämen käynnistyttyä Älä siirrä heti Hoida ventilaatio ja hapetus alkuun hyper-, sitten normoventilaatio (etco2) FiO 2 jotta SpO 2 > 96 % mutta alle 98 % Älä lamaa heti lääkkein adrenaliinin vaikutus? Hoida verenkierto MAP > 70 mmhg, RRs >120, RRd >60 mmhg Pidä kylmänä